氣道內(nèi)超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用The Clinical Application Of Endobronchial Ultrasonography韓紀(jì)昌河南大學(xué)淮河醫(yī)院呼吸科，河南開封，475000氣道內(nèi)超聲技術(shù)( endobronchial ultrasonography, EBUS)是用超聲氣管鏡或超聲探頭( ultrasonicrobe,USP) probe,USP) 通過氣管鏡進(jìn)入氣管，支氣管管腔，通過適時(shí)超聲掃描獲得氣管、支氣管管壁各層次及周圍相鄰組織的掃描圖像，從而提高診斷水平[1]。1992年Hurter和Hanrath首次報(bào)道應(yīng)用帶球囊的微型探頭通過支氣管鏡進(jìn)行氣道內(nèi)超聲檢查，分析了正常肺組織和肺腫瘤的超聲表現(xiàn)。而Gehlin則在1993年通過血管內(nèi)超聲對中央型肺癌進(jìn)行了術(shù)前診斷。隨著技術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，圖像的分辨率不斷改善，經(jīng)過近20年的臨床研究，逐步建立和完善氣道和縱隔的超聲圖譜后，該技術(shù)在臨床上得以推廣應(yīng)用[2]。由于氣道和含氣的肺組織影響，體表超聲和經(jīng)食管腔內(nèi)超聲都無法了解腫瘤在氣道壁上的生長范圍和氣道旁淋巴結(jié)的情況。經(jīng)氣道超聲能有效地避開這些含氣器官的干擾，通過緊貼氣道壁進(jìn)行超聲，并結(jié)合該超聲引導(dǎo)下的組織活檢或穿刺針吸活檢技術(shù)，可有以下作用：(1)清楚顯示氣道周圍及縱隔內(nèi)各大血管和心臟的結(jié)構(gòu)；(2)了解腫瘤外侵的深度以及腫瘤與周圍組織和器官的關(guān)系；(3)判斷腫瘤在氣道壁上浸潤的范圍；(4)了解鄰近的肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)；(5)對肺癌進(jìn)行診斷和TN分期[3,4]。一、肺癌的診斷及TNM分期：對于中心型肺癌，經(jīng)纖維支氣管鏡下活檢后，用超聲探頭對氣道腫瘤段進(jìn)行掃描，主要了解腫瘤外侵的深度、腫瘤與周圍器官的關(guān)系，以及腫瘤在粘膜下浸潤的范圍。對于周圍型肺癌，通過胸片和CT大致了解腫瘤位于肺的哪個(gè)亞段，然后，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔將小型超聲探頭盡量送到腫瘤相應(yīng)的部位，向探頭周圍的水囊注1～3ml水后，行超聲掃描檢查，在強(qiáng)回聲的肺實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)低回聲的軟組織影時(shí)，除外血管后，則為腫瘤部位，再對相應(yīng)的部位進(jìn)行刷片或者活檢。在氣管鏡不能觀察到的周圍型肺癌中，有70.6%～84.7%的患者通過這種小型超聲探頭能清楚地顯示腫瘤[4-6]。實(shí)施氣道內(nèi)超聲EBUS引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢，先對可疑的肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行定位，再在纖維支氣管鏡下經(jīng)氣道壁穿刺行淋巴結(jié)活檢術(shù)。可采用多普勒超聲區(qū)別血管，可有效穿刺淋巴結(jié)病灶而可以避免出血等并發(fā)癥發(fā)生[7]。有效提高淋巴結(jié)穿刺成功率，大約為86%，比單純TBNA有效率提高約10-20%[12]；評估放射影像學(xué)縱膈正常的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)縱膈轉(zhuǎn)移率為17%，6例胸腔鏡檢查陰性的患者中1例因EBUS檢查而改變了診斷[8]。EBUS掃描可以清楚顯示患者的肺門淋巴結(jié)，而且能夠很清楚地觀察到其有沒有侵犯肺動(dòng)脈，其對肺門淋巴結(jié)侵犯肺動(dòng)脈的診斷總準(zhǔn)確率達(dá)到94%；對部分肺癌患者（27例）CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，EBUS檢查卻發(fā)現(xiàn)了11例肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中9例直徑 10mm，2例 10mm。用EBUS檢查肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，其靈敏度和特異度為92%，與CT聯(lián)合應(yīng)用，能達(dá)到100%[9]。胸部CT和EBUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷大多建立在對其大小的判斷上。但由于相對EBUS而言，CT對血管結(jié)構(gòu)和肺門淋巴結(jié)的鑒別能力要差，所以用CT來鑒別肺癌的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常不可靠。目前認(rèn)為在直徑 10mm的肺門淋巴結(jié)的鑒別上，EBUS明顯的優(yōu)于CT。目前研究發(fā)現(xiàn)，EBUS對T分期的敏感性為89%，特異性為100%，優(yōu)于CT的結(jié)果（敏感性25%，特異性80%），EBUS引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（Transbronchial needle aspiration TBNA）對N 分期的正確率可提高到86%[10 ]。二、氣道內(nèi)病變的診斷：EBUS對氣管、支氣管壁層次的有效分辨，可作診斷一般病變和癌前病變：多位研究者通過動(dòng)物和人體的體外標(biāo)本觀察到中央氣道軟骨部有5-7層結(jié)構(gòu)[11 ]，從里到外分別為高回聲的黏膜層，低回升的黏膜下層，高回聲的軟骨內(nèi)膜，低回聲的軟骨本身和軟骨間結(jié)締組織高回聲的軟骨外膜，低回聲的結(jié)締組織層和高回聲的外膜層。中央氣道膜部為3層結(jié)構(gòu)，由里至外分別為：黏膜層、肌肉層和外膜層。對黏膜水腫與否的鑒別診斷也有報(bào)道[12]。肺部CT、核磁對腔內(nèi)扁平型或沿黏膜下呈浸潤型生長未引起明顯官腔狹窄的病灶往往容易漏診，軟體支氣管鏡能觀察到的支氣管肺癌約有25%的病例放射學(xué)檢查為陰性。但對于局限于管壁的小病灶和癌前病變，軟體支氣管鏡的陽性率僅為30%，國內(nèi)的李靜等研究報(bào)道氣道內(nèi)超聲掃描對于支氣管和肺內(nèi)占位性病變對管壁的侵犯深度準(zhǔn)確度較高，但對肺周圍型病變，判斷是否侵犯軟骨可能出現(xiàn)假陽性[13]。三、肺外周結(jié)節(jié)的鑒別診斷根據(jù)肺周圍型病灶的超聲圖像內(nèi)部結(jié)構(gòu)（包括內(nèi)部回聲、血管支氣管是否通暢 、高回聲區(qū)域的形態(tài)）將病灶分為3個(gè)類型，6個(gè)亞型[14]：I 型:均質(zhì)型（Ia：血管通暢且細(xì)支氣管通暢；Ib：沒有血管和細(xì)支氣管）；II型：點(diǎn)狀或弧線型強(qiáng)回聲（IIa：沒有血管；IIb：伴有通暢的血管）；III型：異質(zhì)型（III a：點(diǎn)狀或短線狀的強(qiáng)回聲；III b：沒有點(diǎn)狀或短線狀的強(qiáng)回聲）。結(jié)果：I 型92%為良性，II型和III型99%為惡性。另有研究發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)超聲圖像中病灶邊界清晰、內(nèi)部低回聲、無點(diǎn)線狀高回聲及鄰近血管移位、狹窄或中斷對周圍型肺癌有診斷價(jià)值[15]。四、介入治療中的應(yīng)用指導(dǎo)氣道內(nèi)介入治療：近年來，氣道內(nèi)介入治療發(fā)展迅速，方法多樣，如激光消融術(shù)、支架置入、術(shù)電消融術(shù)、冷凍療法、腔內(nèi)放療、光動(dòng)力學(xué)治療、氬激光凝固法等。隨之而來的問題是實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)如何進(jìn)行選擇。氣道內(nèi)光動(dòng)力學(xué)治療前應(yīng)用氣道內(nèi)超聲評估中央型早期肺癌浸潤深度，超聲判斷為病變局限于黏膜下，經(jīng)軟體氣管鏡行光動(dòng)力學(xué)治療，患者均獲得完全緩解；超聲判斷為病灶累及軟骨以外層次的患者，改為手術(shù)治療效果較好，后經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)超聲對腫瘤浸潤深度的判斷完全正確[16]?？傊S著EBUS與氣管鏡近10年的迅猛發(fā)展，在介入肺臟病學(xué)的應(yīng)用越來越廣泛，絕不不局限于肺癌的TNM分期，在其它介入領(lǐng)域也會(huì)有更大發(fā)展空間。但它也有一定局限性：價(jià)格昂貴，難以普及；操作難度大，必須熟練掌握超聲醫(yī)學(xué)和呼吸解剖知識，嚴(yán)格規(guī)范的操作訓(xùn)練；還要求有相應(yīng)的氣管鏡與之配套，目前正處于研發(fā)之中，內(nèi)徑更粗，外徑更細(xì)的超聲氣管鏡即將面世，這大大促進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1 Bolliger CT, Mathur PN. Interventional Bronchoscopy. 1st ed. Switzerland: Karger, 2000, 80-93.2. Sheski FD and Mathur PN. Endobronchial Ultrasound. Chest, 2008; (133):264-270.3 Steiner R,Liu J,Cohn L,et al.Ultrasound-assisted fiberoptic bronchoscopy utilizing miniature transducer catheters for the diagnosis of peripheral and central pulmonary mass.Lung Cancer,1994,11(Suppl 2):169-174.4 Ryosuke Ono,Keiichi Suemasu,Toshiyki Matsunaka,et al.Bronchoscopic ultrasonography in the diognosis of lung cancer.Jpn J Clin Oncol,1993(23):34-40.5 Steiner R,Liu J,Cohn L,et al.Ultrasound-assisted fiberoptic bronchoscopy utilizing miniature transducer catheters for the diagnosis of peripheral and central pulmonary mass.Lung Cancer,1994,11(Suppl 2):169-174.6 Hurter T,Hanrath P.Endobronchial sonography:feasibility and preliminary results.Thorax,1992(47): 565-567.7 Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, et al. 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一、肺功能測定的內(nèi)容（一）靜息肺功能：指在靜息狀態(tài)下，對受試者的肺通氣功能（肺容積、肺通氣量、小氣道功能、呼吸動(dòng)力學(xué)、吸入氣體分布、呼吸肌功能）和肺換氣功能（彌散功能、通氣血流比值）進(jìn)行測定和評估。（二）、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：指在負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中對受試者的能量代謝、心、肺功能進(jìn)行同步測定和綜合評估。（三）其它：呼吸調(diào)節(jié)功能、氣道反應(yīng)性測定、肺血流量測定等。 二、常用肺功能指標(biāo) （一）、肺通氣功能肺通氣指肺與外界環(huán)境所進(jìn)行的氣體交換。1．肺容積 肺容積指肺在不同呼吸水平所能容納的氣體量。由八部分構(gòu)成，即潮氣量（TV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、殘氣量（RV）、深吸氣量（IC）、功能殘氣量（FRC）、肺活量（VC）和肺總量（TLC）。 （1）肺活量（VC）：指最大吸氣后所能呼出的最大氣量。正常VC％＞80％。反映肺臟的擴(kuò)張能力。降低見于：肺擴(kuò)張受限（如間質(zhì)性肺疾?。⑿乩獢U(kuò)張受限（如脊柱側(cè)突）、呼吸肌疲勞（如重度COPD）和神經(jīng)肌肉病變（如脊髓灰質(zhì)炎）等。 （2）殘氣量（RV）:指最大呼氣后剩余在肺內(nèi)的氣量。正常RV％為80%～120%。增加見于阻塞性肺疾?。ㄈ鏑OPD），降低見于限制性肺疾?。ㄈ玳g質(zhì)性肺疾?。?。（3）肺總量（TLC）：指最大吸氣后肺內(nèi)所含的氣體量。正常TLC％為80%～120%。增加見于阻塞性肺疾病，降低見于限制性肺疾病。 4．殘總比值（RV/TLC）:指殘氣量與肺總量的比值，正常RV/TLC＜35%。肺氣腫時(shí)RV/TLC增加。 2．通氣量：（1）用力肺活量(FVC) 、一秒量（FEV1.0）和一秒率（FEV1.0%）：FVC指最大吸氣后以最大的努力和最快的速度呼氣所得到的呼氣肺活量。FEV1.0指做FVC時(shí)第一秒內(nèi)所呼出的氣量，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之比>80%為正常。FEV1.0與FVC之比為一秒率（FEV1.0%），F(xiàn)EV1.0%是反映氣道是否阻塞的指標(biāo)，正?！?0%，降低見于氣道阻塞和/或肺氣腫。 （2）最大自主通氣量（MVV）：在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量。正常MVV％＞80％。它是反映肺通氣功能的綜合指標(biāo)，降低見于：肺擴(kuò)張受限、胸廓擴(kuò)張受限、呼吸肌疲勞、神經(jīng)肌肉病變、氣道阻塞和肺氣腫等。3．小氣道功能小氣道功能的主要測定方法為最大呼氣流量-容積曲線。即受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積和相應(yīng)的呼氣流量描記成的一條曲線。它主要反映在用力呼氣過程中，胸內(nèi)壓、肺彈性回縮壓、氣道阻力對呼氣流量的影響。曲線升支的最大呼氣流量與受試者的呼氣用力有關(guān)，降支的最大呼氣流量則取決于肺泡彈性回縮力和周圍氣道阻力，而與用力無關(guān)。根據(jù)曲線形態(tài)和不同肺容積水平的呼氣流速評價(jià)小氣道功能。正常流速-容量曲線升支陡直，降支斜行下降，最大流量逐漸降低。小氣道病變時(shí)，曲線降支凹向容量軸，坡度變小。在COPD患者，隨慢支→肺氣腫→肺心病的發(fā)展，最大呼吸流量進(jìn)行性降低，曲線降支的坡度進(jìn)行性減小。常用指標(biāo)為：①.V50：呼出50%肺容積時(shí)的最大呼氣流量。②.V75：呼出75%肺容積時(shí)的最大呼氣流量。其實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之比>80%為正常。V50和V75降低提示小氣道功能減退，見于吸煙、COPD早期、職業(yè)病早期和空氣污染等。4．呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)測定呼吸過程中的壓力、容積和流量，從而研究呼吸過程中的動(dòng)力和阻力。（1）呼吸肌功能呼吸的動(dòng)力來自呼吸肌。常用最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）評價(jià)呼吸肌功能。正常男性MIP最低值為7.25kPa，MEP最低值為9.67 kPa；正常女性MIP最低值為4.84kPa，MEP最低值為7.74kPa。其中，MIP是評價(jià)吸氣肌功能的指標(biāo)，當(dāng)其小于正常預(yù)計(jì)值的30%時(shí)，易于出現(xiàn)呼衰。此外，它也是機(jī)械通氣撤機(jī)的重要指標(biāo)之一。MEP可評價(jià)咳痰能力。二指標(biāo)降低提示呼吸肌功能減退或呼吸肌疲勞，常見于COPD。（2）呼吸阻力（R） 按物理性質(zhì)，將呼吸阻力分為粘性、彈性和慣性阻力，三者之和稱為呼吸總阻抗。其中，粘性阻力來自氣道和肺組織，以氣道阻力為主；彈性阻力分布于肺組織和可擴(kuò)展的細(xì)支氣管。慣性阻力主要分布于大氣道和胸廓。按解剖部位將呼吸阻力分為氣道阻力、肺阻力和胸廓阻力。 氣道阻力通常用體描儀法測定。正常值為0.0196~0.196kPa/L/s 。呼吸總阻抗及其組成成分通常用脈沖震蕩法測定。正常人呼吸總阻抗(Zrs)和氣道總阻力（R5）的實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比〉120%；上氣道阻力（R35）的實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比〉130%。粘性阻力或氣道阻力增高見于各種原因所致氣道阻塞或狹窄及肺氣腫。肺彈性阻力增高見于各種原因所致的肺擴(kuò)張受限和肺氣腫。上述任一種阻力增高均可致呼吸總阻抗增高。 （3）順應(yīng)性（C）呼吸器官的順應(yīng)性指單位壓力改變所引起的肺容積的改變。包括肺順應(yīng)性、胸壁順應(yīng)性和總順應(yīng)性。臨床常測定肺順應(yīng)性，它是指經(jīng)肺壓的單位壓力變化引起的肺容積變化，通過同步測定呼吸流速和食道內(nèi)壓而測得。其中，在呼吸周期中，氣流暫時(shí)阻斷所測的的肺順應(yīng)性稱為靜態(tài)肺順應(yīng)性。氣流未阻斷時(shí)所測得的肺順應(yīng)性稱為動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。正常男性動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性為1.7±0.6L/kPa,靜態(tài)肺順應(yīng)性為2.3±0.6L/kPa；正常女性動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性為1.1±0.3L/kPa，靜態(tài)肺順應(yīng)性為1.5±0.6L/kPa。肺順應(yīng)性反映肺的彈性狀況。肺氣腫時(shí)，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。彌漫性肺纖維化時(shí)，動(dòng)、靜態(tài)肺順應(yīng)性均降低。（二）、肺換氣功能肺換氣功能指肺泡與肺毛細(xì)血管間所進(jìn)行的氣體交換。1．肺彌散功能彌散是指分子從高濃度區(qū)移向低濃度區(qū)的一種傾向。肺彌散指氧和二氧化碳通過肺泡毛細(xì)血管膜的過程。常用評價(jià)指標(biāo)為：①DLCO：指單位時(shí)間內(nèi)、單位壓力差下通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管血液中的CO量，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比>80%為正常。②彌散系數(shù)（DLCO/VA）：一氧化碳彌散量與肺泡氣量之比，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比>80%為正常。肺彌散功能的正常與否主要取決于下列因素： ①呼吸膜的厚度：其增厚使彌散距離延長，導(dǎo)致DLCO和DLCO/VA均降低。常見于間質(zhì)性肺疾病。②呼吸面積：其減少使彌散面積減少，導(dǎo)致DLCO降低，DLCO/VA可正常。常見于肺切除術(shù)后、損毀肺等。③血紅蛋白量：血紅蛋白減少使其與CO或O2的結(jié)合量減少,導(dǎo)致DLCO和DLCO/VA均降低。見于貧血。④通氣血流比值：通氣血流比值失調(diào)或通氣血流分布不均時(shí)，可使肺泡膜兩側(cè)的CO或O2壓力差增加，導(dǎo)致DLCO和DLCO/VA均降低。常見于阻塞性肺疾患。⑤肺毛細(xì)血管血容量：肺毛細(xì)血管血容量減少，使呼吸面積減少，從而導(dǎo)致DLCO和DLCO/VA均降低。常見于肺動(dòng)脈栓塞。 ２．通氣血流比值（V/Q） 通氣血流比值指肺通氣量與肺血流量的比值，正常值為0.8，也有文獻(xiàn)報(bào)道接近于１。臨床上，一般通過生理死腔和分流量的測定間接評價(jià)通氣血流比值。(1).生理死腔：指進(jìn)入呼吸道和肺泡內(nèi)但不能與肺毛細(xì)血管血液接觸從而得不到氣體交換的氣量。分為解剖死腔和肺泡死腔，前者指存留在氣道內(nèi)不能進(jìn)行氣體交換的氣量，正常約為150ml，支氣管擴(kuò)張時(shí)增加；后者指已經(jīng)進(jìn)入肺泡但因局部血流量不足不能進(jìn)行氣體交換的氣量，肺動(dòng)脈栓塞等時(shí)增加。一般用生理死腔與潮氣量之比（VD/VT）表示生理死腔的大小，正常為0.25~0.35。其增高提示V/Q增高。就健康人而言，VD/VT反映解剖死腔量的多少；而對V/Q增加的患者而言，VD/VT增高意味著肺泡死腔量增加。(2).生理分流：指靜脈血中未經(jīng)動(dòng)脈化直接進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈段的血流。分為解剖分流和肺內(nèi)分流，前者如心最小靜脈和支氣管靜脈等直接進(jìn)入體循環(huán)的血流；后者指靜脈血流經(jīng)通氣不良的肺泡時(shí)不能被動(dòng)脈化，其與已動(dòng)脈化的血液相混時(shí)就形成靜－動(dòng)脈分流。一般以分流量與心輸出量之比（Qs/Qt）表示。正常為3.65± 1.69%。肺不張、嚴(yán)重的慢性支氣管炎等Qs/Qt增加。Qs/Qt增加意味著V/Q降低。就健康人而言，Qs/Qt 反映解剖分流量的多少；而對V/Q降低的肺部疾病患者而言，Qs/Qt 增高意味著肺泡分流量增加。 （三）、運(yùn)動(dòng)心肺功能測定 運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)是指在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下對受試者的心肺功能進(jìn)行聯(lián)合測定和綜合評估。它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測運(yùn)動(dòng)中12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、能量代謝、肺功能和心功能。其生理基礎(chǔ)為心肺耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)O2和CO2所介導(dǎo)的細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化反應(yīng)，為運(yùn)動(dòng)提供能量。其中，任一個(gè)環(huán)節(jié)異常，均可致受試者運(yùn)動(dòng)能力下降、運(yùn)動(dòng)心肺功能異常。常用評價(jià)指標(biāo)為：1．能量代謝參數(shù) （1）最大氧耗量（VO2max）：指負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)中，達(dá)最大負(fù)荷時(shí)每分鐘被吸入體內(nèi)并被機(jī)體所利用的最大氧量，實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之比＞84%為正常。反映機(jī)體氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（心血管、肺、血紅蛋白）及肌肉細(xì)胞有氧代謝是否正常，機(jī)體氣體運(yùn)輸系統(tǒng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常，均可使VO2max降低。 （2）公斤氧耗量（VO2/kg)：指單位體重的最大氧耗量。正常>20ml/min/kg。>15ml/min/kg可行肺切除術(shù)。（3）代謝當(dāng)量（MET）：表示作功量的基本單位，1MET相當(dāng)于3．5ml/min/kg的VO2/kg，正常〉7MET。常作為評價(jià)心功能的指標(biāo)。（4）無氧閾（AT）：運(yùn)動(dòng)中，血乳酸濃度急劇升高之前的最大氧耗量。正常大于最大氧耗量預(yù)計(jì)值的的40%。到達(dá)無氧閾時(shí)，有氧代謝已不能滿足運(yùn)動(dòng)肌肉的能量需求，需要?jiǎng)佑脽o氧代謝補(bǔ)充有氧代謝的能量不足，心肺功能異常均可致無氧閾提前出現(xiàn)。2．心功能參數(shù) （1）心率儲(chǔ)備（HRR）：指運(yùn)動(dòng)中預(yù)計(jì)最大心率與受試者達(dá)最大負(fù)荷時(shí)的最大心率的差值。正常情況下，HRR〈15次/分。冠心病、肺部疾病等因提前終止運(yùn)動(dòng)，HRR增高。病-竇綜合癥的患者HRR也增高。 （2）氧脈搏（VO2/HR）：指VO2與HR的比值。代表心臟每次射血的供氧能力和心臟的儲(chǔ)備功能，間接反映心輸出量。正常實(shí)測／預(yù)計(jì)〉80%。心臟病變、嚴(yán)重的肺部病變、代謝異常的病變均可使VO2/HR降低。3．肺功能參數(shù)：（1）運(yùn)動(dòng)中的通氣量（VE）：指運(yùn)動(dòng)中的每分通氣量。最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)100L/min。VE的增加取決于肺的代償能力，因而VE是呼吸疾病患者運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)鍵指標(biāo)。（2）呼吸儲(chǔ)備（BR）：指MVV與運(yùn)動(dòng)中VE的差值。正常BR應(yīng)〉15ml/min。肺部疾病患者BR降低。（3）呼吸頻率（f）：在最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中，正?！?0次/分。限制型肺疾患時(shí)，呼吸頻率〉50次/分。（4）呼吸困難指數(shù)（DI）：指運(yùn)動(dòng)中VE與MVV的比值，正常50次/分正常死腔/潮氣量↑↑↑↑動(dòng)脈血氧分壓正常不定↓↓肺泡動(dòng)脈氧分壓差常正常不定，常↑↑↑ （四）、氣道反應(yīng)性測定 氣道反應(yīng)性是指氣道對于各種物理、化學(xué)、藥物或生物刺激的收縮反應(yīng)。 （一）．支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)系用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，用肺功能做指標(biāo)判定支氣管狹窄的程度，從而測定氣道反應(yīng)性。臨床常用乙酰甲膽堿或組織胺激發(fā)試驗(yàn)。氣法用PC20-FEV1（使FEV1降低20%所需激發(fā)藥物濃度）作為評價(jià)指標(biāo)，PC20-FEV1〈8mg/ml為氣道反應(yīng)性增高。計(jì)量法用PD20-FEV1（使FEV1降低20%所需藥物累計(jì)量）作為評價(jià)指標(biāo)，組織胺PD20-FEV171>94>8794>87肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、支擴(kuò)、矽肺等。VC↓↓N↓RV↓↓↑↑不定TLC↓↓N或↑不定RV/TLC不定↑↑不定FEV1.0%N或↑↓↓↓MVV%↓↓↓↓RN↑↑↑C↓↑不定表３．肺通氣功能障礙程度的分級標(biāo)準(zhǔn)(1).限制型 （2）．阻塞型TLC%FEV1.0%輕度

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。老年人隨著年齡的增長, 與呼吸有關(guān)的很多解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，包括胸廓、肺容量、支氣管及肺和血管壁均發(fā)生了改變進(jìn)而影響了呼吸功能。因此，老年人更易患COPD 或者患COPD 后臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重。近年來國內(nèi)外對COPD 的研究及臨床診治日益重視。2001 年世界衛(wèi)生組織制定了關(guān)于COPD 的全球防治創(chuàng)議（GOLD），明確提出治療的目標(biāo)是：防止病情進(jìn)展，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀況，防治合并癥，防治急性發(fā)作，以及降低病死率。至今，所有治療COPD 的方法都不能阻止肺功能的持續(xù)降低。因此，藥物治療的重點(diǎn)在于改善癥狀和減少并發(fā)癥。除大力倡導(dǎo)戒煙、避免職業(yè)和環(huán)境污染及宣傳教育外，治療方面有以下進(jìn)展：呼吸肌鍛煉是COPD 緩解期康復(fù)治療的有效手段一.COPD 發(fā)病機(jī)制及病理和生理特征COPD 是以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞的增多。激活的炎性細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)α和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD 發(fā)病中起重要作用。吸人有毒顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。COPD 特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。中央氣道，氣管、支氣管及內(nèi)徑>2-4mm 的細(xì)支氣管，炎性細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞數(shù)量增多與黏液過度分泌有關(guān)。外周氣道中，內(nèi)徑疫苗。3．藥物治療藥物治療可用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，改善健康狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐力。（1）支氣管擴(kuò)張劑此為緩解COPD 癥狀的主要措施。與哮喘治療相似，首選吸入的方法，可應(yīng)用短效或長效β2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物或茶堿類，聯(lián)合應(yīng)用以上作用機(jī)制不同的藥物可提高療效，降低不良反應(yīng)?？鼓憠A能藥的新品種噻托溴銨選擇性作用于副交感神經(jīng)M1、M3 受體，長效，每日吸入一次即可，能顯著改善夜間癥狀和睡眠期氧合，改善肺內(nèi)氣體分布，降低急性發(fā)作次數(shù)，與沙美特羅或福莫特羅聯(lián)用有明顯協(xié)同作用。（2）皮質(zhì)激素目前對COPD 病人長期吸入皮質(zhì)激素的量－效關(guān)系及安全性尚不清楚，正進(jìn)行全球性多中心臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)有資料提示長期吸入皮質(zhì)激素并不能阻止一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）下降，故只適用于有癥狀且試驗(yàn)性吸入治療后肺功能有改善或氣道反應(yīng)性增高的病人。急性加重期可短期（10~15 天）全身應(yīng)用皮質(zhì)激素，長期服用除眾所周知的副作用外，類固醇肌病可加重呼吸肌疲勞和肌萎縮。（3）疫苗有證據(jù)表明流感病毒疫苗能降低COPD 病人的急性發(fā)作和病死率，可每年秋冬注射1~2 次。肺炎球菌疫苗（含23 個(gè)血清型）的療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。一種含8 類呼吸系感染常見致病菌抗原的口服疫苗泛福舒（Broncho-vaxom）可顯著減少COPD 急性加重的次數(shù)，可于入秋時(shí)服用。研究認(rèn)為，接種流感疫苗可減少COPD 嚴(yán)重發(fā)作并降低50％的死亡率。（4）抗氧化劑吸煙及COPD 病人氧應(yīng)激增強(qiáng)，導(dǎo)致分子氧化和組織損傷。N 乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（GSH）的前體，有強(qiáng)力抗氧化作用，還可通過抑制NF－κB 來減輕炎癥反應(yīng)。有報(bào)道口服NAC 600mg,每日3 次，血GSH 可顯著升高，急性發(fā)作減少，肺功能惡化減緩。NAC 還是一種黏液裂解劑，具有良好的化痰作用。Nascysthlyn（NAL）是NAC 的賴氨酸鹽，可吸入而無明顯副作用，能提高肺泡上皮GSH 含量，抑制中性粒細(xì)胞釋放過氧化氫和超氧陰離子。更有效的抗氧化劑α苯基叔丁基硝酮（α-phenyl-N-tertburyl nitrone）能阻斷細(xì)胞內(nèi)氧自由基生成，現(xiàn)已開始臨床試驗(yàn)，今后有望用于COPD。5）白三烯B4 拮抗劑LTB4 是中性粒細(xì)胞的強(qiáng)趨化劑。COPD 病人痰中LTB4 明顯增高。已開發(fā)的LTB4 拮抗劑LY293111、SC53228 等具有抑制中性粒細(xì)胞趨化和聚集的作用。齊留通作為上游的脂氧合酶抑制劑，也可抑制LTB4 生成，其對COPD 的作用尚未闡明。N-乙酰半胱氨酸可減少COPD 急性發(fā)作的次數(shù)，對治療反復(fù)發(fā)生急性加重的患者有效，但尚需進(jìn)一步作臨床評價(jià)。（6）磷酸二酯酶（PDE）抑制劑可降低中性粒細(xì)胞的趨化、黏附、激活和脫顆粒。茶堿是作用微弱的非選擇性PDE 抑制劑，己酮可可鹼作用較強(qiáng)，可阻止中性粒細(xì)胞趨肺，但對COPD 尚未作評價(jià)。肺泡巨噬細(xì)胞主要含PDE4，其選擇性抑制劑SB207449 正在試驗(yàn)之中。（7）蛋白酶抑制劑以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞激活后，可釋放多種蛋白酶，導(dǎo)致氣道損傷和肺氣腫。α抗胰蛋白酶（αAT）只能用于嚴(yán)重αAT 缺乏的病人，且價(jià)格昂貴，療效并不理想。彈性蛋白酶抑制劑ICI200355（肽類制劑）和ONO-5046（非肽類制劑）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，無論靜脈注射或吸入，均可抑制中性粒細(xì)胞蛋白酶所致肺損傷。原用于抗腫瘤的藥物蘇拉明，近來發(fā)現(xiàn)也具有抗彈性蛋白酶、組織蛋白酶G 和蛋白酶3（PR-3）的作用。此外，開發(fā)中的尚有絲氨酸蛋白酶抑制劑Serpins和重組分泌型細(xì)胞蛋白酶抑制劑SLPI，可有效抑制中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的蛋白分解。（8）前列腺素抑制劑部分前列腺素和血栓素可介導(dǎo)支氣管收縮和黏液分泌。血栓烷受體阻滯劑塞曲司特及環(huán)氧合酶抑制劑吲哚美辛、美洛昔康在臨床試驗(yàn)中，顯示有降低黏液分泌及減輕氣道炎癥的作用。（9）大環(huán)內(nèi)酯類藥物有獨(dú)立于抗菌之外的抑制中性粒細(xì)胞，可穩(wěn)定細(xì)胞膜。借助這一機(jī)制，紅霉素能有效地治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎，使病人支氣管肺泡灌洗液中中性粒細(xì)胞減少，彈性酶活性降低。（10）肺泡表面活性物質(zhì)可防止小氣道閉陷，增強(qiáng)纖毛清除功能，還具有免疫調(diào)節(jié)作用。吸煙可致表面活性物質(zhì)減少，吸入外源性表面活性物質(zhì)可能有益，但作用短暫，價(jià)格昂貴。氨溴索在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可增加肺表面活性物質(zhì)的分泌，尚待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。（11）其他藥物：①α1－AT 補(bǔ)充治療：僅用于嚴(yán)重的α1－AT 缺乏并有肺氣腫的患者，但價(jià)格昂貴，不推薦用于與α1－AT 缺乏無關(guān)的COPD 患者。②抗生素：除非治療感染引起的COPD 急性加重和其他細(xì)菌感染，不推薦常規(guī)使用。③黏痰溶解劑：雖然少數(shù)患者對黏痰溶解劑治療有效，但總的益處較少，故不推薦廣泛使用。④免疫調(diào)節(jié)劑：免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴(yán)重程度，但據(jù)現(xiàn)有的資料尚不能推薦作為常規(guī)使用。⑤鎮(zhèn)咳藥：咳嗽對COPD 患者有顯著的保護(hù)作用，故穩(wěn)定期COPD 患者禁忌常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥。⑥血管擴(kuò)張劑：穩(wěn)定期COPD患者吸人一氧化氮可損害氣體交換，與通氣-灌注平衡的低氧性調(diào)節(jié)改變有關(guān)，故為禁忌證。⑦呼吸興奮劑：如阿米三嗪(almitrine bismesy1ate)，不主張?jiān)诜€(wěn)定期COPD 患者中常規(guī)使用。⑧麻醉劑：禁止用于COPD 患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血癥。也應(yīng)避免使用可待因和其他麻醉劑。