黃褐斑是困擾很多患友們的常見問題，其成因復雜，發(fā)病機制尚未完全明確，具有難治愈、易復發(fā)的特點。需要根據(jù)每個人的不同情況進行個體化綜合治療，且長期堅持，方能有較好效果。本文以2021年發(fā)表于《中華皮膚科雜志》的《中國黃褐斑診療專家共識》（以下簡稱《共識》）為依據(jù)，對其重點內(nèi)容進行摘錄和個人解讀，供朋友們參考。本文中加粗部分為《共識》原文，其它為個人解讀。黃褐斑（melasma）是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對稱分布于面頰、前額及下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%。典型表現(xiàn)如下圖：遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化是黃褐斑三大主要發(fā)病因素，黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應及皮膚屏障受損均參與了黃褐斑的發(fā)生——遺傳易感性：多見于Fitzpatrick分型Ⅲ~Ⅴ型深膚色人種，約40%患者有家族史，容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈。日光照射：日光中長波紫外線（UVA）、中波紫外線（UVB）、藍光直接刺激黑素細胞合成色素；紫外線導致基底膜帶損傷，使黑素進入真皮，彈性纖維變性，引起皮膚光老化......并促進黑色素合成。性激素：妊娠、口服避孕藥及激素替代治療可誘發(fā)和加重育齡期女性黃褐斑。此外，睡眠障礙、使用汞、鉛含量超標等劣質(zhì)化妝品、烹飪等熱輻射接觸、甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病和肝臟疾病等也可誘發(fā)或加重黃褐斑。遺傳、妊娠以及各類疾病對黃褐斑的影響通常難以避免。但養(yǎng)成日常防曬、充足且規(guī)律睡眠、避免刺激物等良好習慣，有助于黃褐斑的預防以及緩解。（一）分期黃褐斑臨床分期分為活動期和穩(wěn)定期——活動期：近期有皮損面積擴大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅，玻片壓診大部分褪色......穩(wěn)定期：近期皮損面積無擴大，顏色無加深，皮損無泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅，玻片壓診大部分不褪色......臨床分期對治療選擇有參考意義。具體見后文。（二）臨床分型1.根據(jù)血管參與情況分2型：①單純色素型（melanizedtype，M型）：玻片壓診皮損不褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加；②色素合并血管型（melanizedwithvascularizedtype，M+V型）：玻片壓診皮損部分褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加不明顯。該分型對治療藥物及方法的選擇有指導意義。2.根據(jù)色素所在位置分2型：表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細胞）。該分型對治療效果判定有指導意義。3.根據(jù)皮損發(fā)生部位分3性：面中部型、頰型及下頜型，該分型對中醫(yī)治療有指導意義。個人認為，從臨床治療的角度來看，分期的意義大于分型。根據(jù)患者的病史、典型的臨床表現(xiàn)即可診斷。聯(lián)合玻片壓診、Wood燈等無創(chuàng)檢測技術可進一步分期、分型。多數(shù)情況下病史+查體即可做出臨床診斷。LAB值測定、皮膚鏡、皮膚檢測儀，亦可提供一定客觀依據(jù)。1.炎癥后色素沉著：繼發(fā)于急性或慢性炎癥性皮膚病的淡褐色、紫褐色或深褐色的色素沉著斑，局限于皮膚炎癥部位，界限清楚。根據(jù)既往有炎癥性皮膚病史及隨后出現(xiàn)的色素沉著可鑒別。既往病史是最重要的鑒別點。但從臨床實際來看，二者的治療大同小異。2.褐青色痣：好發(fā)于20~30歲青年女性，臨床多表現(xiàn)為對稱分布于雙側顴部及顳部的圓形、散在不融合灰青色斑點。褐青色痣與黃褐斑鑒別要點一是散在不融合，二是額部好發(fā)于兩側，且可以累及鼻部、下眼瞼。3.太田痣：常于出生時或出生不久發(fā)生，臨床多表現(xiàn)為單側分布于顴部、顳部、眼結膜的深青色融合性斑片。發(fā)生年齡更早，典型病例是梁山好漢——青面獸楊志。4.黑變病：可有長期焦油、劣質(zhì)化妝品等接觸史或炎癥性皮膚病史，早期臨床表現(xiàn)為紅斑、脫屑等皮炎樣改變，久之出現(xiàn)網(wǎng)狀或彌漫性色素沉著，常呈灰色，伴毛細血管擴張，皮疹常累及面頸部，也可泛發(fā)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，較易鑒別。（一）治療原則以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復皮膚屏障、抗光老化為指導原則。避免誘發(fā)因素，注重防曬，配合使用修復皮膚屏障的功效性護膚品、美白類護膚品，結合臨床分期與分型，聯(lián)合系統(tǒng)及外用藥物、化學剝脫、激光和中醫(yī)藥治療。個人總結為：注重基礎，科學護膚，長期堅持，綜合治療。（二）治療目標色斑變淡或恢復正常，面積縮小或消失，減少復發(fā)。黃褐斑的治療是持久戰(zhàn)，要有充分的心理準備，合理的預期，和足夠的耐心。（三）基礎治療1.避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：避免日照，減少烹飪熱/職業(yè)熱接觸，避免使用汞、鉛含量超標等劣質(zhì)化妝品；避免服用引起性激素水平變化的藥物及光敏藥物；保證睡眠充足，勞逸結合；保持良好的心態(tài)。此外，根據(jù)葛西健一郎的觀點，要盡一切可能避免揉搓，盡可能避免任何物理、化學和其它刺激。對于面部皮膚，日常能不碰就不碰，必須觸碰時（如洗臉、卸妝）要盡可能動作輕柔！避免過度清潔！2.修復皮膚屏障：黃褐斑患者存在皮膚屏障受損......使用具有科學依據(jù)的功效性護膚品對黃褐斑的防治有益。個人推薦嘗試使用華西醫(yī)院皮膚科專利研發(fā)的碧綻美山椒素保濕修護系列產(chǎn)品。3.防曬：應貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議長期使用日光防護指數(shù)（sunprotectionfactor，SPF）≥30、UVA防曬指數(shù)（protectiongradeofUVA，PA）+++的廣譜（UVA+UVB+藍光）防曬劑，對控制黃褐斑的發(fā)生發(fā)展更有效。每2小時涂搽1次，每次2mg/cm2，以減少由日光照射引起的色素增加；在外用防曬霜的基礎上加強遮擋性（規(guī)避性）防曬，有利于黃褐斑的防治，減少復發(fā)。防曬不足是最為常見的護膚誤區(qū)，對于黃褐斑患友們更需注意。個人推薦使用物理性防曬霜或物理化學結合性防曬霜，以減少刺激。此外需注意足量應用。一個簡單的判斷方法是：假如全臉每日涂防曬一次，60ml一支的防曬產(chǎn)品可供使用一個半月左右。4.美白類護膚品：......建議在醫(yī)生指導下選擇有功效性及安全性，經(jīng)過臨床驗證的美白類護膚品。個人認為意義不大。5.治療相關疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或加重黃褐斑的相關慢性疾病。主要是一些對激素水平造成影響的疾病。（四）分期分型治療1.活動期：避免光電治療及化學剝脫術，應選擇基礎治療配合系統(tǒng)藥物治療。系統(tǒng)藥物：①氨甲環(huán)酸：......可口服用藥，250~500mg/次，每日1~2次，用藥1~2個月起效，建議連用3~6個月；常見不良反應包括胃腸道反應、月經(jīng)量減少等，既往有血栓、心絞痛、卒中病史者禁用；口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑在世界范圍內(nèi)得到廣泛認可，也是葛西健一郎推薦的唯一用藥。個人推薦劑量為250mg一次，每日2次。②甘草酸苷：......可靜脈滴注，40~80mg/次，2次/周；不良反應包括低鉀血癥、高血壓和極少見的橫紋肌溶解；個人不推薦靜脈用藥。③維生素C和維生素E：......推薦維生素C0.2g/次，3次/d，維生素E0.1g/次，1次/d；個人認為通過合理飲食補充即可，如果愿意口服補充，建議到醫(yī)院門診開藥即可，無需購買昂貴的營養(yǎng)品。④谷胱甘肽：......可口服或靜脈滴注，常與維生素C聯(lián)用。個人無太多使用經(jīng)驗。外用藥物：①氫醌及其衍生物：為黃褐斑的一線外用治療藥物，常用濃度2%~5%，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激性也越大。通常每晚使用1次，治療4~6周可有明顯效果，6~10周效果最佳......主要不良反應：刺激性接觸性皮炎、永久性色素脫失等。氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方），每晚1次，連續(xù)5~7周。熊果苷和脫氧熊果苷是氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小，主要適用于單純色素型。氫醌刺激性較大，建議在醫(yī)生指導下使用。②維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應；主要適用于單純色素型。長痘痘的朋友們都知道，維A酸類是治療痤瘡的一線外用藥。其實它對黃褐斑亦有療效。這個藥使用時容易出現(xiàn)刺激癥狀，一開始可酌情降低涂藥頻率，待皮膚耐受后再逐漸恢復。③壬二酸：臨床上常用15%~20%乳膏，每日2次，療程約6個月。1%~5%患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，＜1%患者可出現(xiàn)紅斑、干燥、脫屑，可引起接觸性皮炎。主要適用于單純色素型。壬二酸和氫醌比起來，刺激性要小一些，但還是有引起接觸性皮炎的風險。建議在醫(yī)生指導下使用。④氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%~5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。又見到了老朋友。對口服氨甲環(huán)酸心存疑慮的朋友們，可以考慮外用試試。大部分外用藥物對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復皮膚屏障功能的功效性護膚品。重中之重。外用藥一方面需配合屏障修復，另一方面要和醫(yī)生保持聯(lián)系，監(jiān)測不良反應，及時調(diào)整。2.穩(wěn)定期：在系統(tǒng)及外用藥物治療基礎上聯(lián)合果酸化學剝脫術、光電等綜合治療。（1）化學剝脫術：常見的化學剝脫劑包括果酸、水楊酸、復合酸等，其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法......一般以20%為起始濃度，可增至35%，每2周1次，4~6次為1個療程，第4~6周效果較為明顯。主要不良反應：暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感，治療3~7d可能出現(xiàn)結痂或脫屑。禁忌證：擬治療區(qū)有過敏性或感染性疾?。痪植繛閯?chuàng)面或近期擬做其他手術；近3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術者；術后不能嚴格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。該療法對皮膚有一定刺激性，可導致炎癥后色素沉著，尤其深膚色患者應慎重。刷酸是近年來比較流行的皮膚美容項目。對于本身膚質(zhì)偏油的朋友們，不妨一試。（2）光電治療：主要包括Q開關激光、皮秒激光、非剝脫點陣激光、射頻及強脈沖光等。單純色素型（M型）：①Q(mào)開關激光：常見波長有694nm、755nm和1064nm，2~4周1次，治療6~10次；臨床實踐表明，大光斑（6~10mm）、低能量（＜3J/cm2）的1064nmQ開關Nd：YAG激光可以通過亞細胞選擇性光熱作用治療黃褐斑......黃褐斑的激光治療強調(diào)溫和，避免過強的能量對疾病造成刺激誘發(fā)加重，因而很難通過一兩次治療就見到明顯效果。選擇激光治療的朋友們一定要有耐心堅持下去。②皮秒激光：脈寬更短，對色素的機械性破壞能力更強；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導的光破壞效應并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；盡管皮秒（包括超皮秒）激光對大多數(shù)色素性皮膚病的治療具有更精準的優(yōu)勢，但在黃褐斑的治療上，個人認為使用Q開關激光足以，皮秒（超皮秒）似乎性價比不高。③非剝脫點陣激光：常見波長有1450nm、1540nm、1550nm和1927nm，非剝脫點陣激光靶色基為水，治療時可不破壞角質(zhì)層，直接穿透表皮作用于真皮，同時利于藥物透皮吸收。個人沒有使用過，希望有經(jīng)驗的朋友們不吝賜教。色素合并血管型（M+V型）：倍頻Nd：YAG/高能磷酸鈦氧鉀晶體（potassiumtitanylphosphate，KTP）激光（波長532nm）、脈沖染料激光（波長585nm或595nm）、強脈沖光（波長500~1200nm）針對色素的同時可改善毛細血管增生；每月1次，3~5次為1個療程。個人沒有使用過，希望有經(jīng)驗的朋友們不吝賜教。單一、反復光電治療易導致色素沉著、色素減退/脫失以及復發(fā)等，因此不推薦光電治療作為臨床長期維持手段，連續(xù)光電治療次數(shù)不超過15次，間隔1年后可考慮重復治療。光電治療的參數(shù)設定均要求強度溫和，起始能量不宜過高，治療間隔不宜過短，治療終點為輕微紅斑反應。3.黃褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并癥：應改善黃褐斑后再考慮治療其他合并皮膚病。其中道理不言自明。黃褐斑本身易受激惹，因此當合并其他種類色斑時，要考慮到這一層因素，先治療黃褐斑，再治療其它。（五）中醫(yī)中藥治療......中醫(yī)科就診即可，不贅述。再次強調(diào)一下黃褐斑的治療原則：注重基礎，科學護膚，長期堅持，綜合治療。葛西健一郎觀點：黃褐斑首選保守治療：嚴格避免揉搓+口服氨甲環(huán)酸。綜合治療并非手段越多越好，要根據(jù)個人具體情況來選擇。（完）