由于種種原因，現(xiàn)在年輕患者高血壓越來越多。正因為年輕，觀察一下并沒有馬上出現(xiàn)更多的不舒服，很快就滿不在乎。這是不對的。越是年青，玄機越多，應該認真檢查、診斷，排除繼發(fā)性高血壓，找到引起血壓增高的原因，如腎動脈狹窄？嗜鉻細胞瘤？大動脈炎？腎實質(zhì)性高血壓？白大褂高血壓？。。。。。。從而才有切實有效的解決方案?，F(xiàn)實中，許多病友早期并沒有得到正確的診治，而一直拖到出現(xiàn)并發(fā)癥，令人扼腕。

Smile醫(yī)生談華法令的規(guī)范使用華法令作為抗凝藥物在下肢深靜脈血栓、心臟瓣膜置換手術(shù)等病人中廣泛應用。價格低廉、服用方便、抗凝效果確切是華法令的優(yōu)點。但是，不少醫(yī)務人員對華法令缺乏系統(tǒng)的了解，在許多醫(yī)療機構(gòu)存在不規(guī)范的使用情況。不規(guī)范的用藥，可以導致抗凝無效、大出血、肺栓塞、慢性深靜脈血栓后遺癥等并發(fā)癥。在討論規(guī)范使用華法令之前，必須對這個藥物做一個初步的了解。華法令的英文名稱Coumadin，中文翻譯：華法令、華法林?；瘜W結(jié)構(gòu)：3-(a-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。它的作用機制一是通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型（環(huán)氧化物型）維生素K（VK）無法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環(huán)應用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無活性），而達到抗凝的目的。二是華法林在抗凝的同時，還同時抑制抗凝物質(zhì)蛋白C和蛋白S的合成。通俗點講，華法林是通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于機體纖溶系統(tǒng)清除已經(jīng)形成的血栓。華法林本身沒有溶栓作用。華法令的抗凝作用并不是在口服后馬上起效的。華法林的抗栓作用有賴于凝血酶原（因子II）的明顯下降，其半衰期約為72h，因此口服華法林真正起作用至少需要3天。在血漿中主要與白蛋白結(jié)合。胎兒血藥濃度接近母體值，因此妊娠婦女慎用華法令。但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在，因此不影響哺乳。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清楚，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。使用華法令最為關(guān)鍵的是調(diào)整合適的劑量。華法林的劑量反應（國際標準化比值INR）關(guān)系變異很大，受許多因素影響，因此需要嚴密監(jiān)測。按照理論來說，華法令影響與外源性凝血系統(tǒng)有關(guān)的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服華法林后通過監(jiān)測其對外源性凝血系統(tǒng)的影響（凝血酶原時間，PT）來調(diào)整劑量。但是，臨床上使用的凝血活酶試劑有不同的來源，每一個批次的凝血活酶的致凝活性都不同，這樣即便同一份血漿，使用不同的試劑測得的PT不同，無法比較和進行標準化，不便于臨床診斷和用藥監(jiān)測。因此，臨床上使用標準化了的PT，即國際標準化比值(INR)來調(diào)整華法林的用藥劑量。華法林的抗栓作用有賴于凝血酶原（因子II）的明顯下降，其半衰期約為72h，因此口服華法林真正起作用至少需要3天，此時體內(nèi)原有的因子II水平才會明顯減低。由于因子VII和蛋白C的半衰期短（6~8h），應用華法林后，因子VII和蛋白C水平很快下降，此時測定的PT（INR）主要反映血漿因子VII的水平，此時的INR不能反映體內(nèi)真實的抗栓水平。對于首次劑量和何時停用肝素也是很有講究的。增加華法林的初始劑量不能快速達到有效的抗栓水平，因為華法林不能加快原來已經(jīng)合成因子II的清除，高的初始劑量反而會因為蛋白C和蛋白S的合成減少和迅速清除而導致用藥初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。急性抗栓應首先使用低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可停用肝素類（最好維持INR于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法令能達到有效抗栓水平。下面介紹一下華法令的用藥和劑量調(diào)整技巧和經(jīng)驗。華法令使用的目標INR值為2.0~3.0為好。大于75歲的老年人和出血的高?；颊撸瑧獜?~2.5mg開始，每天一次口服，目標INR可以維持在1.6~2.5。華法林的初始劑量一般建議為3mg，不推薦更大的起始劑量，因為大的起始劑量意味著超過了許多病人的維持劑量，要從大劑量逐步減達至達到目標INR的較小劑量，這樣不但風險增大，還增加了調(diào)整劑量的難度，被迫每天測定INR。也不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致皮膚壞死等血栓合并癥。用藥前常規(guī)測定INR，第3天也必須測定INR，如果此時INR在1.5以下，應該增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待7天后INR測定的結(jié)果；如果INR與基礎水平比較變化不大，可以增加1mg/d。經(jīng)驗證明，起始劑量2mg過小，會增加達標需要的時間和增加測定INR的次數(shù)，這會增加病人的心理負擔和經(jīng)濟負擔。根據(jù)INR值確定下次服用的華法令劑量，第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍），每4周查一次INR。如遇INR過高或過低，或由于某種原因改變了華法令的劑量，應根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時間。劑量調(diào)整應依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5~1mg/d。每次調(diào)整劑量之前，應仔細尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應該參考先前一段時間測定的INR數(shù)值。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5~4.0，可以暫時不調(diào)整劑量，3~7天再查INR。INR測定也不宜過勤。影響INR的因素有許多，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會使INR發(fā)生變化，因此為保證用藥的安全和有效，必須對病人的生活和用藥提出指導意見。如果病人認知有問題，用藥必須由身邊的監(jiān)護人或者護理人員掌握，應避免發(fā)生吃錯藥的情況。當有影響用藥反應的因素存在時，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時，應額外多做幾次INR，以便及時調(diào)整藥物劑量，維持INR在治療的目標范圍以內(nèi)。某些藥物可通過抑制VK依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其它止血途徑影響華法令的藥代動力學。這些藥物有：（一）廣譜抗生素：抑制腸道菌群，使體內(nèi)維生素K含量下降，增強口服抗凝藥物的療效；（二）抗血小板藥物如阿司匹林：可與口服抗凝藥物有協(xié)同作用，出血副作用增加；（三）水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，使血漿華法令的濃度增高，作用增強；（四）水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝臟藥酶減少華法令的肝臟代謝，使口服抗凝藥物的作用增強；（五）巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等因誘導肝藥酶，增加華法令的代謝，使其作用減弱；（六）口服避孕藥物有可能增加凝血活性，使華法令的作用減弱。食物中VK的攝入和吸收的波動影響華法令的療效。肝功能不全使VK依賴的凝血因子合成障礙，對華法令的反應增強。高代謝狀態(tài)，如甲狀腺功能亢進，增加凝血因子的代謝，增強華法令的療效。維生素K能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強度，病人有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含VK的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。藥物對華法林的影響舉例如下：老年人對消旋異構(gòu)體R的清除略低于年青人，而異構(gòu)體S的清除不受年齡影響。大于60歲的老年人對華法令的抗凝反應比PT/INR顯示的要強，適當減量可產(chǎn)生一樣的抗凝效果。華法林的應用應該嚴格掌握適應癥，排除可能的禁忌癥，多數(shù)情況應停用阿司匹林。應了解病人的年齡，身體狀況，患病史，治療和用藥史，生活習慣，尤其是否有血液病和出血病史，尤其需要了解是否存在出血的高危因素，如未控制的高血壓、既往腦外傷或者腦出血病史、近期活動性潰瘍病等。用藥前應常規(guī)檢查血常規(guī)，尿和便常規(guī)和潛血，必要時進行其他相關(guān)檢查，如腦CT檢查和胃鏡檢查等。華法林應用得當雖然也很安全，但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具備監(jiān)測INR條件的地方不要用華法林抗凝。固定小劑量不監(jiān)測使用華法林，國外的研究證明這種方法抗凝效果差，但是出血風險并不會降低。INR增高或出血的情況如何處理呢？一下方法供參考：據(jù)觀察，INR中度升高（4.0~10.0），1.0~2.5mg維生素K1口服，可在24小時內(nèi)使升高的INR迅速下降。1．如果INR大于目標值，但小于5.0，無出血，又不需要快速恢復INR（如手術(shù)），那么可只減少劑量或停藥一次，INR恢復目標值后減量應用；輕度INR升高甚至不用減量。2． 如INR在5.0以上，小于9.0，沒有明顯出血，有兩種處理方法：一種方法是，如果沒有其它引起出血的危險因素，停華法林1~2次，INR恢復到目標值后，重新減量口服；如病人存在出血的其它的危險因素，應在停一次華法林的同時，口服維生素K1 1~2.5mg；如果需要快速逆轉(zhuǎn)INR，如手術(shù)或拔牙，可口服維生素K1 2~4mg，以期使INR在24小時內(nèi)明顯下降，如果仍然很高，可再口服維生素K1 1~2mg。3．如果INR超過9.0，臨床沒有出血，應口服大劑量的維生素K1 3~5mg，以期在24~48小時內(nèi)使INR明顯降低，如需要可重復口服維生素K1；如果需要快速逆轉(zhuǎn)INR或出現(xiàn)了嚴重的出血或INR超過20，那么應靜脈注射維生素K1 10mg，適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜注可每12小時重復一次。停華法林（INR 2.0~3.0）后，大約需要4天INR才能恢復至正常水平。雖然華法令是應用最為廣泛的抗凝劑，但是在以下情況仍被視為使用禁忌癥：（1）妊娠華法林可以導致胎兒神經(jīng)發(fā)育畸形和出血，一般情況下，華法令禁用于妊娠或者可能的懷孕的婦女。如確實需要，對此類病人是否應用華法令應根據(jù)病情需要和患者的實際情況，慎重權(quán)衡利弊。一般早孕6周以內(nèi)使用華法林對胎兒影響比較小，6~12周禁忌應用華法林，如必須抗凝，應改為肝素或者低分子肝素，12周以后可以使用華法林。（2）近期或打算進行下列手術(shù)：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)2．眼部手術(shù)3．大的創(chuàng)傷性手術(shù)（3）出血或者出血傾向1．胃腸道、泌尿生殖道和呼吸道2．血液系統(tǒng)疾病3．視網(wǎng)膜疾病4．腦出血5．顱內(nèi)動脈瘤6．主動脈瘤或者主動脈夾層7．心包積液8．細菌性心內(nèi)膜炎（4）先兆流產(chǎn)、先兆子癇和子癇（5）缺乏PT/INR監(jiān)測設備（6）無監(jiān)護的老年人、酒精中毒、精神病和病人不配合（7）經(jīng)常暈厥或不易控制的癲癇，經(jīng)常摔倒或步態(tài)不穩(wěn)，易引起外傷（8）腰椎穿刺、其他不易控制出血的醫(yī)療操作（9）重度高血壓或血壓不能控制（10）對華法令或其他雙香豆素類過敏者（11）從事激烈碰撞運動或是工作環(huán)境者最后要強調(diào)的是：華法令的規(guī)范使用，應該成為血管外科醫(yī)生必須掌握的臨床技能，也是對病人治療效果和用藥安全性的高度負責。

1顱內(nèi)動脈瘤的定義顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎上引起 ，為顱內(nèi)動脈壁上的異常突起，好發(fā)于腦底大動脈上，常伴管壁結(jié)構(gòu)的薄弱和缺損,高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。動脈瘤有先天性(發(fā)育性)動脈瘤，感染性動脈瘤 ，外傷性動脈瘤 ，動脈硬化動脈瘤 ，剝離性動脈瘤。好發(fā)年齡為40－60歲，女性多見。2顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位前循環(huán):85%,大腦前動脈:30%，頸內(nèi)動脈:30%，大腦中動脈:25%，后循環(huán):15%，大腦后動脈:2%，基底動脈:10%，椎動脈:3%。囊狀動脈瘤比較多見，形狀大小不一，直徑 14mm 以下為小型， 15～24mm者為大型， 25mm 以上者為巨型。外傷也可引起動脈瘤，但較少見。3顱內(nèi)動脈瘤破裂原因 動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約有 1/3發(fā)生于劇烈運動中，情緒激動、咳嗽、屏便、負重以及創(chuàng)傷、外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因。4顱內(nèi)動脈瘤的癥狀1壓迫癥狀腦動肪瘤因不其不同的部位而產(chǎn)生相應的壓迫癥狀。瘤體增大后可出現(xiàn)頭痛，位于病側(cè)眼眶，呈搏動性；亦可出現(xiàn)病側(cè)眼球突出、眼瞼下垂、眼球外展受限、輕偏癱、運動性失語、精神障礙、尿崩癥、癲癇發(fā)作和鼻出血等表現(xiàn)。2破裂先兆動脈瘤擴張后，常引起局限性頭痛、眼痛、視力減退、惡心、頸部僵痛、眩暈和動動或感覺障礙等，可能為腦動脈瘤破裂的先兆。當動脈瘤直徑超過2.5厘米時，可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。3出血癥狀腦動脈瘤破裂后，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，如劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征、發(fā)熱，可伴抽搐、意識障礙及動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。腦動脈瘤破裂后常反復出血，再出血后病人癥狀再次加重，意識障礙加深，或又出現(xiàn)新的癥狀體征。5輔助檢查1 CT：24小時內(nèi)SHA的診斷陽性率為92%。應注意有時只表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦室擴大（側(cè)腦室下腳）等。2腰椎穿刺： CT不支持SHA時，可通過腰椎穿刺診斷。血性腦脊液的檢出率為3%。（顱內(nèi)壓亢進時禁穿）3腦動脈造影：是診斷出血源的“金標準”,陽性率為80-85%。優(yōu)點：敏感度及特異性較高，可動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)等。缺點：有創(chuàng)性，DSA中引起再出血的比率為平均1-2%,6小時以內(nèi)4.8%。故建議發(fā)病6小時以后進行。4 CTA：敏感度相當于DSA，優(yōu)點：1.敏感度及特異性較高，可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，開顱手術(shù)時的首選檢查。2.無創(chuàng)性。3.檢查時間短。缺點：1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2小于 5mm 的動脈瘤，陰性率高。5 MRA：敏感度底于DSA，急性期檢查不首選。優(yōu)點：.1無創(chuàng)性。2.可把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造。缺點：1.不能動態(tài)觀察側(cè)枝循環(huán)。2.小于 5mm 的動脈瘤，陰性率高。 3.檢查時間長。6動脈瘤分級（ Hunt-Hess）Grade 0 無破裂Grade I意識清楚，無神經(jīng)功能缺損，有輕度頭痛和頸項強直。Grade Ia意識清楚，神經(jīng)癥狀較固定（慢性期）Grade II意識清楚，中等度以上頭痛，頸項強直，可有神經(jīng)功能缺損。Grade III 嗜睡， 意識錯亂，輕度的局灶性神經(jīng)功能缺損。Grade IV昏迷，中等度以上偏癱，去大腦強直。Grade V深昏迷，去大腦強直。7 鑒別診斷 1存在腦內(nèi)血腫時，應與高血壓性腦出血鑒別。2應與血管畸形、靜脈栓塞鑒別（通過 CTA,DSA造影 ）。8合并癥 1再出血：再出血危險系數(shù)24小時以內(nèi)4.1%，二周內(nèi)19%，半年內(nèi)50%。2急性腦積水：發(fā)生率15-20%，多發(fā)于后循環(huán)動脈瘤。動脈瘤破裂合并腦積水的死亡率較高，發(fā)生腦梗塞的頻率也較高。3肺水腫：神經(jīng)源性肺水腫。4心電圖異常：主要發(fā)生原因為下丘腦缺血，發(fā)生率為50%。表現(xiàn)為心率失常、T波倒置、QT段延長、ST段抬高或降低、出現(xiàn)U波等。一般發(fā)病后5日內(nèi)好轉(zhuǎn)，10%的病人誘發(fā)心肌梗死。5電解質(zhì)紊亂：抗利尿素分泌障礙或耗鹽綜合征導致低鈉、低血容量，嚴重時可引起遲發(fā)性腦梗塞。9腦動脈瘤的治療患者一旦被確診為“顱內(nèi)動脈瘤”后，采取保守治療約 70%病人會死于動脈瘤再出血。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達 30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血，發(fā)生再次出血者的死亡率高達70～80%。目前有顯微鏡下直達手術(shù)（動脈瘤夾閉術(shù)）和神經(jīng)介入手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）兩種方法治療顱內(nèi)動脈瘤。兩種方法的均可達到根治動脈瘤，防止再出血，降低致殘率及死亡率的目的。1. 動脈瘤夾閉術(shù)顯微鏡下開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法，即開顱直達手術(shù)。用特制的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性。2.動脈瘤栓塞術(shù)自從有了神經(jīng)介入腦動脈瘤的救治進入了迅速，微創(chuàng)，安全，有效的革命性階段，使該病的致死致殘率大為降低?！臼中g(shù)適應癥】① 高齡、全身狀況差的病人。② 重癥 SHA（GradeIV-V）行腦脊液外引流術(shù)后有癥狀改善的病人③ 后循環(huán)動脈瘤、眼動脈周圍、直達手術(shù)入路困難的囊狀動脈瘤（頸內(nèi)動脈海面竇段等）④ 腦血管痙攣期的病人，可同時進行介入血管痙攣治療⑤ 急性期行一期栓塞治療后病情好轉(zhuǎn)的病人，二期可行栓塞根治手術(shù)。⑥ 無嚴重動脈硬化、血管扭曲，或破裂出血后血管痙攣不嚴重?！臼中g(shù)方法】通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、種類，采用微導管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，利用球囊或彈簧圈等栓塞物質(zhì)將動脈瘤閉塞，使動脈瘤自行血栓化，以達到治療目的?！緞用}瘤栓塞術(shù)的優(yōu)點】①對全身的低侵蝕性。在大腿根部股動脈進行穿刺，切口 2mm 左右。②對腦組織創(chuàng)傷小。不開顱。③手術(shù)時間短。④不損傷血管周圍的正常穿通血管，可降低手術(shù)并發(fā)癥。⑤動脈瘤破裂時通過一期栓塞術(shù)達到止血目的，危險期度過好再行根治手術(shù)。