微創(chuàng)超小傷口，細不可尋......無內(nèi)固定鋼板、不截斷骨頭......傳統(tǒng)裹小腳法、術(shù)后即刻行走......對身體創(chuàng)傷小、下地早恢復(fù)快......微創(chuàng)的新理念，讓傳統(tǒng)的“裹小腳陋習(xí)”重?zé)ㄇ啻?.....

脛腓骨骨折治療方式的選擇--附196例病例報告 鄭永智，孫永強(河南省中醫(yī)院 河南 鄭州 450002)【摘 要】 目的 探討脛腓骨骨折治療過程中手術(shù)時機、方法及內(nèi)固定物的選擇。方法 觀察及分析196例脛腓骨骨折的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的療效。結(jié)果 所有患者均得到隨訪,時間6～24個月，傷口愈合可,骨折無延遲愈合、畸形愈合。經(jīng)臨床隨訪顯示手術(shù)治療和非手術(shù)治療的療效在不同類型的脛腓骨中下段骨折治療中均有自己的優(yōu)缺點。結(jié)論 治療方式的選擇,應(yīng)根據(jù)骨折類型、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機、軟組織損傷度、內(nèi)固定的合理選擇等因素綜合考慮?！娟P(guān)鍵詞】脛骨; 腓骨; 骨折; 內(nèi)固定；外固定器；交鎖髓內(nèi)釘 中圖分類號:R683.42 文獻標識碼:A The Choice of Treating-type for the complicated tibia and fibula fracture ZHENG Yong-zhi，SUN Yong-qiang【Abstract】 Objective To investigate the appropriate timing, methods and type of internal fixation of surgical operation in the treatment of the complicated tibia and fibula fractures. Methods 196 cases were treated by operative or non-operative measures. The effects were followed-up by clinical observation after therapy. Results All the patients were followed up for 6～24 months. There were no wound problems or fractures nonunion or delayed union were found. The effects indicate that both operative and non-operative treatment for the complicated tibia and fibula fracture showed own andvantage and defect. Conclusions The choice of treatment-type must be make according to many factors, for example, the type of fracture, The proper choices of timing methods,the injury state of soft tissue, type of internal fixation of surgical intervention, and so on. 【Key Words】 tibia; fibular; fracture; internal fixation; external fixation frame; locked intramedullary nail fracture fixation脛腓骨骨折是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位,約占全身骨折的13.7%[1],其中骨折部位以中下1/3較多見。由于營養(yǎng)血管損傷,軟組織覆蓋少,血運較差, 如果內(nèi)固定術(shù)式不當(dāng)或內(nèi)固定器材選擇欠妥,常致骨折不愈合、創(chuàng)口感染或骨髓炎的發(fā)生,并且可累及踝關(guān)節(jié)功能。對此類骨折選擇什么方法治療,臨床一直存有爭議。作者自2003年8月～2010年11月間對196例脛腓骨骨干骨折分別采用AO加壓鋼板、外固定架、交鎖髓內(nèi)釘及保守治療等方式治療。由于手術(shù)時機、內(nèi)固定器材的不同,經(jīng)隨訪其療效也不盡一致,為脛腓骨骨折內(nèi)固定器材的選擇提供了一定的臨床依據(jù),現(xiàn)總結(jié)報道如下:1 臨床資料1.1一般資料 本組196例,男105例,女91例。年齡15～63歲,平均年齡37歲。其中交通傷153例,壓砸傷32例,其他傷11例。閉合骨折167例，開放性骨折29例。骨折部位:上段28側(cè),中段57側(cè),中下段98側(cè),多段骨折13側(cè)。其中粉碎性骨折163側(cè),占83.2%。合并顱腦外傷27例,合并內(nèi)臟損傷12例,合并其他部位骨折34例。骨折按Gustilo-Anderson法分類Ⅰ°14例,Ⅱ°29例,Ⅲ°72例,Ⅳ°81例。受傷至手術(shù)時間1～7h,平均3.2h。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------作者單位：河南省中醫(yī)院骨二科，鄭州，450002作者簡介：鄭永智，男，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。電話：15838066078 Email：zyz15838066078@126.com1.2 治療方法 196例分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。①AO加壓鋼板螺釘內(nèi)固定96例，多用于上1/3及下1/3的骨折、斜行或蝶形骨折塊的粉碎性骨折；②交鎖髓內(nèi)釘固定59例，多用于橫行、中段或中上段骨折、多段骨折及粉碎不嚴重者；③外固定架治療29例，多用于軟組織損傷重, 開放性、粉碎性骨折；④傳統(tǒng)保守治療12例：局麻下手法復(fù)位，石膏托、小夾板與跟骨牽引固定。多用于錯位不顯著、身體條件差或嚴重粉碎性骨折合并軟組織嚴重損傷者。2 結(jié) 果所有196例均獲得6～24月的隨訪,平均10個月。療效根據(jù)Johner Wruhs的評分標準進行評定:（1）優(yōu):3個月內(nèi)骨折愈合或呈I期愈合,創(chuàng)口無感染,踝、膝關(guān)節(jié)活動正常,計174例,占88.7%;（2）良:4～6個月骨折愈合,創(chuàng)口無感染,無骨髓炎發(fā)生,踝、膝關(guān)節(jié)活動正常,負重?zé)o疼痛,計11例,占5.6%;（3）可:6～8個月骨折愈合,創(chuàng)口無感染,膝關(guān)節(jié)活動正常,負重踝關(guān)節(jié)輕度疼痛或部分功能障礙,計8例,占4.1%;（4）差:骨折延期愈合,骨髓炎發(fā)生,改用外固定支架或其他治療方式后經(jīng)換藥、植骨,傷口閉合,骨折愈合,計3例,占1.5%。其中1例鎖釘釘眼有膿性分泌物,經(jīng)創(chuàng)面換藥10天后痊愈; 2例下段鋼板置于內(nèi)側(cè)者出現(xiàn)皮瓣壞死,待壞死區(qū)域清楚后行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣治療。3 討論3.1 脛腓骨的解剖與生物力學(xué)特性 正常情況下,脛腓骨通過上下脛腓韌帶及骨間膜將其連結(jié)在一起,形成一個完整的力學(xué)結(jié)構(gòu),身體的重量通過這一力學(xué)結(jié)構(gòu)傳遞到足部。其中脛骨負擔(dān)了85%以上載荷,是小腿的主要負重結(jié)構(gòu)。脛骨骨干并非完全平直,而是有一向前內(nèi)側(cè)形成的10°左右的生理弧度,其髓腔上下寬、中間窄,狹部相對較短。正是由于這一特殊解剖結(jié)構(gòu),從而形成了脛骨前內(nèi)側(cè)為張力面,一旦骨折由于應(yīng)力不平衡,極易導(dǎo)致移位和成角畸形。同時小腿肌肉均位于小腿后外側(cè),骨折后在脛骨的前內(nèi)側(cè)存在著張應(yīng)力,由于受肌力不平衡和重力的影響,脛腓骨骨折是極不穩(wěn)定的骨折,位置越低,穩(wěn)定性越差。另外脛骨的營養(yǎng)血管由其上1/3后外側(cè)滋養(yǎng)孔穿入髓腔,所以中下段骨折時,營養(yǎng)血管極易受損,導(dǎo)致下段骨折供血不足,發(fā)生延遲愈合或不愈合。對于脛腓骨骨折內(nèi)固定器材選擇欠妥,手術(shù)不當(dāng)都極易導(dǎo)致失敗。3.2 手術(shù)時機的選擇 脛腓骨骨折多為高能量損傷,常伴有全身情況的改變。機體處于應(yīng)激狀態(tài),生理條件往往不穩(wěn)定,生物儲備降低,對手術(shù)耐受力較低而不宜進行長時間的外科手術(shù)。創(chuàng)傷后早期手術(shù)可使嚴重損傷的軟組織灌注進一步減少,發(fā)生筋膜間隔綜合征的可能增大。但是,骨折的穩(wěn)定也是早期創(chuàng)傷處理的一個重要環(huán)節(jié),利于骨折的治療、創(chuàng)面的處理。在減低病死率和病殘率方面也大有意義[2]。我們的體會是，對于創(chuàng)傷早期，如肢體腫脹尚未嚴重，軟組織張力不大的情況下，應(yīng)該在冰敷、脫水、消腫等措施的前提下，盡早選擇合適固定方式手術(shù)治療。如果患肢腫脹較重、局部皮膚條件不好、復(fù)合其他臟器嚴重損傷等，可以先采用保守治療穩(wěn)定病情，二期待條件成熟后，選擇合適的內(nèi)固定手術(shù)治療,這樣,既減少了早期手術(shù)的風(fēng)險,又發(fā)揮了內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢,以最少的并發(fā)癥達到最終的治療目的[3]。二期手術(shù)時機的選擇主要取決于全身及軟組織損傷的恢復(fù)程度。符合下列條件即可考慮二期手術(shù):①全身無明顯感染及急性創(chuàng)傷表現(xiàn),包括體溫正常、血液動力學(xué)穩(wěn)定等等。②傷口無紅腫、滲出。③水皰干結(jié),腫脹消退,能觸及骨性標記。④皮膚皺折,出現(xiàn)皮紋。3.3 傳統(tǒng)治療方法 對于手法復(fù)位、骨折復(fù)位對線,對位良好后用小夾板或石膏固定,如為粉碎性骨折或重疊移位或復(fù)位不穩(wěn)定,局部腫脹嚴重,則先行跟骨牽引,待腫脹消退,擇期手術(shù)。但對腫脹厲害,影響血液循環(huán),運動、感覺,有早期骨筋膜室綜合征癥狀者,用20%甘露醇等治療,未見好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時切開小腿筋膜室減壓,待消腫后行二期縫合。本組12例均收到良好效果。3.4 內(nèi)固定方式的選擇 脛腓骨骨折是四肢骨折中常見骨折,治療方法各不相同，如處理不當(dāng)易出現(xiàn)感染、骨外露、骨不連、內(nèi)外固定失效。故內(nèi)固定方式的選擇是非常重要的。對于內(nèi)固定的選擇,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、骨折類型、軟組織損傷程度及傷口開放情況,選擇合適的內(nèi)固定,才能取得最佳的治療效果。通過這196例患者的治療，我們的體會如下：①鋼板螺釘內(nèi)固定：是一種非常普遍的生物力學(xué)固定方法, 其適用于脛骨中上段骨折或臨近關(guān)節(jié)面的骨折。斜行、橫斷或粉碎性骨折均可。生物力學(xué)研究表明骨折造成的骨斷端應(yīng)力狀態(tài)的改變是影響骨折愈合最根本的力學(xué)因素,只有糾正這種改變,使其恢復(fù)到正常骨骼的應(yīng)力水平,骨折才能良好的愈合[4]。此種內(nèi)固定多能達到直視下解剖復(fù)位、固定確實、操作及術(shù)后護理方便，臨近關(guān)節(jié)不受影響等優(yōu)點。但此固定方式對組織損傷大、剝離面寬，偏心固定不牢固[5],易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋、再骨折、筋膜間室綜合征、感染、皮膚壞死等因素影響骨折愈合；②交鎖髓內(nèi)釘固定：是一種軸心性、彈性內(nèi)固定裝置,屬于生物學(xué)固定[6，7], 其適用于各種類型脛骨骨折及多段骨折,但骨折遠端至踝關(guān)節(jié)面最短距離應(yīng)>5cm,骨折近端至髁間最短距離應(yīng)>6cm[8,9，10]。研究表明帶鎖髓內(nèi)釘固定力軸位于髓腔, 作為內(nèi)部支架,可與骨分擔(dān)載荷, 使下肢骨干骨折斷端均勻地承受軸向壓力[11],避免剪切、扭轉(zhuǎn)、彎曲等有害應(yīng)力,最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[12]。其雖在不同程度上破壞髓腔血供,但可引起骨外膜及周圍組織血供增加,而出現(xiàn)豐富的外骨痂,且髓內(nèi)定的放置猶如管中之管,更符合生物力學(xué)要求，為骨折的愈合提供了良好的力學(xué)環(huán)境[13]，較髓外固定方式更符合正常管狀骨生物力學(xué)特性[14,15]。對患者全身及骨折塊骨膜和骨折端軟組織血運干擾小[16]，術(shù)后不需外固定。膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，可明顯縮短骨折愈合時間。然而脛骨的解剖特點是其髓腔在近1/3和遠1/3比較寬大,此處用髓內(nèi)釘內(nèi)固定不太可靠[17],加上擴髓與脂肪、骨髓碎片進入血液,造成脂肪栓塞,ARDS及術(shù)中猝死,使一些人懷疑擴髓是否弊大于利,尤其遇到多發(fā)傷患者時應(yīng)想到這些問題[18]。③外固定架固定：外固定架技術(shù)更加強調(diào)保留局部血運, 不以犧牲局部血供來強求達到堅強內(nèi)固定，克服了AO技術(shù)上的局限性,在某些情況下往往是唯一的選擇。尤其對于開放性骨折，固定螺釘可放置于遠離創(chuàng)口的部位，并便于觀察和處理軟組織損傷為創(chuàng)面的修復(fù)和日后處理提供極大的方便，成為開放性骨折的首選固定方法。其適用于(1)軟組織條件差,不宜行切開復(fù)位者;(2)危重多發(fā)傷患者;(3)嚴重粉碎骨折或骨折靠近關(guān)節(jié)面者（4）急性開放性骨折及軟組織嚴重損傷,多段粉碎性脛腓骨骨折或合并骨缺損的延遲處理[19]。外固定架具有操作簡便、固定準確牢固、損傷小、術(shù)后可調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，活動時不受肌肉限制,無疼痛,可早期進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,甚至可帶支架起床行走，避免關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮的發(fā)生[20],能貫徹“筋骨并重、動靜結(jié)合”的治療原則,有利于骨愈合和肢體早期功能的恢復(fù)。但其外固定架穩(wěn)定性不足、較笨重、裸露螺釘易發(fā)生松動和釘?shù)栏腥臼瞧淙秉c?？傊?對于脛腓骨骨折,方法較多,用什么方法最好,一直是爭議較多的[21], 根據(jù)筆者這196例脛腓骨骨折的臨床觀察。我們認為上述任何一種治療方式,均有自己的優(yōu)缺點。骨折內(nèi)固定治療并非一成不變。正確平衡穩(wěn)定與血供、力學(xué)與生物學(xué)兩者之間的關(guān)系至關(guān)重要。無論選擇手術(shù)治療和非手術(shù)治療,均應(yīng)不干涉骨折處的生物學(xué)環(huán)境,為骨折的愈合創(chuàng)造有利的條件。在臨床實踐中, 對于脛腓骨骨折的手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、骨折部位、類型、軟組織損傷程度及傷口污染程度和開放時間的長短,靈活選擇合適的固定方式,才能取得最佳的治療效果。參考文獻[1] 胥小汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:731.[2] 張伯松,王軍強,王滿宜.開放性骨折的治療[J].中華骨科雜志, 2002, 22(1): 53-57.[3] Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et a.l External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics [J]. 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