一直忙于救治病人，無暇顧及某幾個病人的惡語中傷。突然有一天有朋友打電話問我“有人謠傳您被停診了？”,我很困惑“為什么？”“聽說您病人太多了，看病時間短。”看來，我必須抽出時間來辟謠了。首先聲明，在某幾個病人的辱罵聲中，我依然全身心為他（她）們救治著；在大多數(shù)病友的贊許聲中，我依然含淚對他（她）們微笑著。也就是說，我被停診是惡語中傷。有人說，希望這個大夫天天出門診，我就可以看上病了；希望她每次為我服務(wù)的時間更長一點，不要管其他病人是否能夠得到治療。殊不知病區(qū)還有許多病人需要救治，正在院外等待就診的人還很多很多……。您是一個家庭，他們可能會牽著三個家庭，他們有權(quán)利也得到醫(yī)生的診治指導(dǎo)。何況即使一臺機(jī)器，也需要維修一下。有人說，每天看那么多的病人，就是對付，根本就沒好好看。試想如果是對付，何來療效？沒有療效，何來這么多的病人？大夫很疲憊，實在不想勞累，但時不時病人的下跪、時不時病人的哭訴、下班時外地病人的無助……望著她們期盼的眼神，我們常于心難忍……。我們不得不每天工作近11個小時，累的說不出話來…..然后被病人謾罵不如一個機(jī)器人，因為沒有力氣回答她問了N次的問題。有人說，我來找你看病，你就必須給我看好，如果你敢說盡力去治，我就罵你、罵你的學(xué)生豬狗不如，道德敗壞。醫(yī)療不是萬能的，還有很多疾病我們無法治愈。試想一下，罵像自己妹妹一樣大的學(xué)生，謾罵別人無德的人，自己有德嗎？有人說，我外地的，來一趟不容易，你給開7天藥太少，竟讓我跑趟了，堅決要求開20天的藥。15天藥的價格怎能不比7天的多？20天藥的價格怎能不比15天的多？藥錢多，我就罵你不是醫(yī)生是商人，我想吃大量營養(yǎng)素來保胎，你竟讓我吃保胎中藥，草根煮煮就能治病？指不定就吃流產(chǎn)了?？杀?，一邊求助于大夫給她治病，一邊在不停地謾罵為她救治的醫(yī)生！不知道有沒有聽說過“農(nóng)夫與蛇”的故事？有人說，我抑郁了，我煩躁了，我失控了，我看不了病，我懷不了孕了，都是排這個大夫號給我造成的。為此醫(yī)生很無語………….有人說，我就不想做檢查，你必須給我開藥治好。不做相關(guān)檢查，怎知疾病的關(guān)鍵病因，難道治療不盲目嗎？這叫負(fù)責(zé)任嗎？需要治療你不接受，大夫有責(zé)任告訴你不接受的危害，你有知情權(quán)，你有選擇權(quán)，這叫嚇唬你嗎？你讓我查，我就罵你，你讓我做治療我也罵你，你給我治不好我更罵你…….不知曉有沒有認(rèn)真地看過頭頂?shù)奶欤蚁嘈?，人間自有天理在！衷心感謝為衛(wèi)大夫點贊的病友們！謝謝您們的鼓勵與支持！我將依然堅守我的信念“憑良心與尊嚴(yán)行醫(yī)，為您的健康護(hù)航”！

摘要：中藥可改善卵巢儲備功能，提高卵子質(zhì)量，改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率、臨床妊娠率，減少早期妊娠流產(chǎn)率，預(yù)防及治療卵巢過度刺激征等不良反應(yīng)。衛(wèi)愛武教授圍繞體外受精胚胎移植患者腎虛血瘀的病因病機(jī)，在治療中分三步走：進(jìn)周前補(bǔ)腎活血，調(diào)補(bǔ)沖任，起到護(hù)卵養(yǎng)泡的作用，為進(jìn)周后啟動卵泡生長發(fā)育奠定良好的基礎(chǔ)；進(jìn)周后從腎論治，兼顧養(yǎng)血活血，佐以健脾益氣，為卵泡快速發(fā)育提供有力保障；移植后及時助膜長養(yǎng)，補(bǔ)腎活血安胎，為胚胎的著床、發(fā)育保駕護(hù)航。關(guān)鍵詞：不孕癥；體外受精－胚胎移植；中藥；衛(wèi)愛武 不孕癥是困擾育齡期夫婦常見的生殖疾病，不僅影響人類的身心健康，也影響著家庭幸福與社會穩(wěn)定，據(jù)不完全統(tǒng)計我國的不孕癥患者已占育齡女性的10％～15％，且有上升趨勢［1］。近年來，體外受精胚胎移植（IVF－ET）技術(shù)的應(yīng)用提高了不孕癥的治愈率，但單純IVF－ET技術(shù)的胚胎種植率低、流產(chǎn)率高［2］。導(dǎo)師衛(wèi)愛武教授從事婦科臨床工作近30載，在長期臨床實踐中對不孕癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗，把中藥應(yīng)用于IVF－ET這一先進(jìn)技術(shù)，共奏助孕之功。筆者有幸從師侍診，現(xiàn)將衛(wèi)師經(jīng)驗總結(jié)如下。1 病因病機(jī) 衛(wèi)師認(rèn)為生殖障礙多系腎虛所為，腎藏精，主生殖，為先天之本，元氣之根，腎所藏之精包括腎陰和腎陽，腎陰是卵泡生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是卵泡成熟和順利排出的原動力，故卵泡的生長發(fā)育與腎關(guān)系最為密切。在一個自然的月經(jīng)周期中，一般有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟，但I(xiàn)VF－ET控制性超促排卵的目的是在一個月經(jīng)周期中盡可能募集到多個卵泡，并使募集到的卵泡在短時間內(nèi)迅速發(fā)育成熟。求診中醫(yī)的IVF－ET患者多經(jīng)歷過一次或數(shù)次垂體降調(diào)及超促排卵而耗竭大量精微物質(zhì)，造成腎精匱乏，優(yōu)質(zhì)卵子數(shù)減少，甚至無卵可用。加之IVF－ET患者往往病程較長，久病多虛，臨床上常出現(xiàn)腰膝酸軟、脫發(fā)、耳鳴、五心煩熱等一系列腎虛癥狀。腎為生殖之本，血為養(yǎng)胎之基，腎藏精，精血同源，相互滋生，相互依存。腎陰虧虛，津枯血燥，血液黏滯，不能循經(jīng)暢行而成瘀滯；腎陽不足，溫煦失司，陰寒內(nèi)盛，寒則氣收，血不暢行，致瘀血形成。反之，脈絡(luò)瘀阻，則有礙腎中精氣的生化和腎陰腎陽的平衡，可加重腎虛，故腎虛與血瘀互為因果，腎虛必致血瘀，血瘀加重腎虛。此外，接受IVF－ET助孕的患者常伴有多次人工流產(chǎn)史或盆腹腔手術(shù)史，且IVF－ET本身即為機(jī)械性操作，金刃之邪難免會耗損腎氣、傷及胞脈胞絡(luò)，造成腎虛血瘀。瘀血阻滯沖任、胞宮，影響胞膜血運，阻礙胞膜長養(yǎng)，造成“種植窗”不能適時開放，使受精卵或因“土壤貧瘠”不能種植，或因植入后無“沃土相滋”，胚胎難安于母體，終致育麟無望。 同時，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，可雙相調(diào)節(jié)女性性腺軸，改善下丘腦－垂體－卵巢軸的功能［3］。而補(bǔ)腎藥與活血藥共舉施之，不僅能改善循環(huán)和微循環(huán)，增加卵巢血流量，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，激發(fā)成熟卵泡排卵，還可促進(jìn)黃體及子宮內(nèi)膜的發(fā)育，增加子宮內(nèi)膜的容受性［4］。故腎虛血瘀是IVF－ET患者的主要病機(jī)，補(bǔ)腎活血是治療的關(guān)鍵。2 治療方法 衛(wèi)師遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“不治已病治未病”之旨，中西合參，在中藥介入IVF－ET助孕中分三步進(jìn)行，環(huán)環(huán)相扣，互為基礎(chǔ)。2.1 進(jìn)周前：護(hù)卵養(yǎng)泡 求診中醫(yī)的IVF－ET患者多經(jīng)歷過一次或數(shù)次IVF－ET失敗，患者往往求子心切，但若急于取卵或移植，可進(jìn)一步加劇腎精的虧虛、沖任的瘀阻，從而使受精卵無立足之地，即便幸而著床，也可因腎虛血瘀系養(yǎng)胎無力，致胎漏、胎動不安甚至滑胎，故每逢此類患者，衛(wèi)師必囑其調(diào)理數(shù)月，待根蒂牢固后再行IVF－ET助孕。根據(jù)IVF－ET患者腎虛血瘀的病機(jī)特點，同時結(jié)合中藥人工周期療法，模仿女性月經(jīng)周期，此階段采用補(bǔ)腎填精法和活血調(diào)經(jīng)法交替進(jìn)行，非經(jīng)期調(diào)理以補(bǔ)腎填精為主，常用藥物如熟地黃、紫河車、石斛、菟絲子、桑椹、覆盆子等，偏陰虛者，佐以滋腎養(yǎng)陰藥，如沙參、玉竹等；偏陽虛者，加用溫補(bǔ)腎陽藥，如淫羊藿、巴戟天等。經(jīng)期則乘勢利導(dǎo)，促使經(jīng)血排出。藥選當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、枳殼、紅藤等。按照卵泡的生長發(fā)育周期，IVF－ET患者在進(jìn)周前一般調(diào)理２個月，必要時可適當(dāng)延長調(diào)理時間，為始基卵泡發(fā)育成竇前卵泡做好準(zhǔn)備，即為進(jìn)周后卵泡募集與促排打下良好基礎(chǔ)。2.2 進(jìn)周后：助卵促排 IVF－ET的常規(guī)流程：控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植，其中降調(diào)與促排是IVF－ET的關(guān)鍵［5］，各種促排方案的目的都是為了在1個月經(jīng)周期中盡可能募集到多個卵泡，并使募集到的卵泡在短時間內(nèi)迅速發(fā)育成熟。卵泡的募集，需要先天腎精充實，以有卵泡可以募集；卵泡的發(fā)育，需要后天脾胃健運，供應(yīng)大量精微物質(zhì)，使卵泡液在短時間內(nèi)增多，卵泡生長速度正常，形態(tài)飽滿，以獲得較多優(yōu)質(zhì)卵子［6］。此時中醫(yī)輔助的目的是協(xié)同促性腺激素釋放激素類似物加用促性腺激素釋放激素后超促排卵效應(yīng)，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，以便獲取多個卵細(xì)胞用于IVF；同時減輕超促排卵時患者出現(xiàn)的腹脹、惡心、便秘等不適反應(yīng)［7］。衛(wèi)師在臨床研究中發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加活血藥可與外源性激素發(fā)揮協(xié)同作用，減少外源性激素的用量，提高獲卵數(shù)和卵細(xì)胞質(zhì)量，故此期當(dāng)從腎論治，兼顧養(yǎng)血活血，常用補(bǔ)腎藥物有菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、紫河車、巴戟天、淫養(yǎng)藿等；活血藥多選丹參、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血，潤腸安神，此外，還應(yīng)佐以健脾益氣藥，加強(qiáng)脾胃運化功能，如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等，以后天滋先天，合力共助卵泡生長發(fā)育，提高促排卵的成功率。2.3 移植后：助膜安胎 子宮內(nèi)膜類似土載萬物，以攝胎、載胎、養(yǎng)胎。腎充血旺，載胎之基方可長養(yǎng)，以利于受精卵著床與進(jìn)一步的生長發(fā)育。目前臨床常用的促排卵方案使機(jī)體呈現(xiàn)非生理性高濃度雌二醇水平，排卵前子宮內(nèi)膜發(fā)育超前，排卵后發(fā)育延遲，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低［8］，且體外受精胚胎植入宮腔的時間比自然受孕胚胎進(jìn)入宮腔的時間更早［9］，內(nèi)膜尚未做好容受胚胎的充分準(zhǔn)備，攝胎、載胎之力不足，故而移植后中醫(yī)輔治的目的主要是補(bǔ)腎活血，助膜長養(yǎng)，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率。胚胎著床后還應(yīng)及時補(bǔ)腎活血安胎，防患于未然，否則即便受精卵落地生根，也可因腎虛血瘀無力系胎養(yǎng)胎，而致胎漏、胎動不安甚至滑胎，故臨證以補(bǔ)腎為主，活血為輔，藥選菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、山藥、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、大棗等，諸藥合用，共奏助膜安胎之功。3 典型病例 吳某，女，32歲，已婚，2012年5月初診?；颊咴?007—2009年計劃外懷孕5次，均行人工流產(chǎn)術(shù)，2011年4月因雙側(cè)輸卵管梗阻于外院行IVF－ET助孕，取卵8個，受精6個（受精卵發(fā)育情況不詳），2011年4月新鮮胚胎移植2個，妊娠失敗，2011年6月、2011年11月冷凍胚胎移植2個，均于孕60余天因胚胎停育行清宮術(shù)，現(xiàn)無冷凍胚胎，欲孕求診。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28～30ｄ，經(jīng)期5～7ｄ，經(jīng)行少腹刺痛，夾有少量紫紅血塊。孕7產(chǎn)0，LMP：5月24日?？滔掳Y：腰酸膝軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（IVF－ET后）；中醫(yī)診斷：滑胎病，證屬腎虛血瘀，非經(jīng)期治療以補(bǔ)腎為主（藥選：熟地黃、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、桑椹、紫河車等）；月經(jīng)期因勢利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，引血下行（藥選：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、香附、枳殼、紅藤等），如此隨癥調(diào)理2個月經(jīng)周期。2012年8月患者采取長方案再行IVF－ET助孕，超促排卵期補(bǔ)腎活血，健脾促排（藥選：熟地黃、山藥、女貞子、桑椹、黃精、紫河車、巴戟天、白術(shù)、黨參、丹參、當(dāng)歸等）。2012年9月14日取卵12個，配成10個。2012年9月16日新鮮胚胎移植2個（Ｉ級8細(xì)胞），移植當(dāng)天即開始服用助膜安胎中藥（藥選：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黃芪、山藥、山茱萸、丹參、炙甘草等）。移植后14ｄ，查人絨毛膜促性腺激素：366 IU·L－１，宗前方加減，繼續(xù)保胎。移植后32d，無明顯誘因出現(xiàn)漏紅，刻下癥：陰道出血，量多如經(jīng)行，色暗紅，伴血塊，小腹刺痛，腰酸，夜寐不安，舌淡暗，苔薄白，脈沉滑。當(dāng)日查血人絨毛膜促性腺激素：25024 IU·L－１，雌二醇：235 μg·L－１，孕酮：47 μg·L－１；B超示：宮內(nèi)早孕單活胎；宮腔積血。以“先兆流產(chǎn)，IVF－ET后”于急診收治住院，中醫(yī)診斷：胎動不安，證屬腎虛血瘀，擬補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血安胎（藥選：菟絲子、杜仲、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、黃芩炭、大薊、小薊、丹參等）。服藥1d后出血較前明顯減少，腰酸減輕，1周出血停止，Ｂ超提示已無宮腔積血。隨之復(fù)診遵守原意，中藥隨證加減，保胎至孕3個月，隨訪至足月，順產(chǎn)一子，母子平安。 按語：衛(wèi)師認(rèn)為，此患者素有多次人工流產(chǎn)史及IVF－ET后失敗史，腎氣已虛，瘀留體內(nèi)，不宜急于進(jìn)入IVF－ET后周期，治療應(yīng)分三步進(jìn)行：進(jìn)周前未孕先治，采用補(bǔ)腎填精法和活血調(diào)經(jīng)法交替進(jìn)行，非經(jīng)期調(diào)理以補(bǔ)腎為主，促陰精聚長，月經(jīng)期乘勢利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，如此調(diào)理２個月，起到護(hù)卵養(yǎng)泡的作用，為進(jìn)周后啟動卵泡發(fā)育生長奠定良好基礎(chǔ)；進(jìn)周后以補(bǔ)腎活血為主，同時輔以健脾益氣，以在短期內(nèi)為卵泡的快速發(fā)育提供大量精微物質(zhì)；胚胎移植后及時助膜長養(yǎng)，補(bǔ)腎活血安胎，為胚胎的著床、發(fā)育保駕護(hù)航。4 討論 中醫(yī)學(xué)治療不孕癥歷史悠久，療效確切且安全經(jīng)濟(jì)。目前大量研究及臨床報道均表明中藥可改善卵巢儲備功能，提高卵子質(zhì)量，改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率、臨床妊娠率，減少早期妊娠流產(chǎn)率，預(yù)防及治療卵巢過度刺激征等不良反應(yīng)［10］。基于此，導(dǎo)師衛(wèi)愛武教授衷中參西，結(jié)合臨證實踐，將中醫(yī)藥逐步應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，尋找其應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中的增效作用點，為中醫(yī)藥與輔助生殖技術(shù)相結(jié)合提供新的思路與方法。參考文獻(xiàn)：［1］Branco AC,Acheur Frydman N,Kadoch 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（河南省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南鄭州，450002）摘要：“瘀阻胞宮”是女性輸卵管炎性不孕癥的重要病機(jī)，筆者在臨床工作中體會到無論本病成因如何，治療時均應(yīng)貫徹始終祛瘀思想，辨病辨證結(jié)合，審病機(jī)之輕重緩急，知常達(dá)變，同時結(jié)合必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，方可明顯縮短療程，加快輸卵管功能恢復(fù)，增加最終受孕率。輸卵管炎癥是女性不孕癥的主要原因，臨床主要表現(xiàn)為輸卵管與周圍組織粘連、輸卵管管腔狹窄、不完全梗阻、輸卵管僵硬、輸卵管完全阻塞等。西醫(yī)目前以手術(shù)治療為主，但術(shù)后再次粘連率較高，輸卵管功能恢復(fù)不滿意，妊娠率較低。中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢，尤其是在減輕輸卵管黏膜水腫、滲出、炎癥及修復(fù)輸卵管功能等方面療效顯著?！夺t(yī)宗金鑒》云：“或因宿血積于胞中，新血不能成孕……女子不孕之故，由傷其沖任也”，認(rèn)為瘀血形成，阻塞胞宮脈絡(luò)，是導(dǎo)致女子不孕的重要病機(jī)?；诖?，筆者臨證之時，多謹(jǐn)守“瘀阻胞宮”之論，從瘀辨證施治，每獲良效?，F(xiàn)就從瘀論治本病探討如下，以拋磚引玉。1化瘀為主，貫穿始終本病屬于中醫(yī)“帶下病”、“癥瘕”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，古代醫(yī)家即已認(rèn)識到瘀血是導(dǎo)致不孕癥的致病因素?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“無子者多系沖任淤血，淤血去自能有子也”，西晉《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》亦云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”，很早即提出瘀血可導(dǎo)致不孕。隋《諸病源侯論·卷三十九·結(jié)積無子侯》、《月水不利無子侯》分別謂：“積氣結(jié)搏于子臟，至陰陽氣血不調(diào)和，故病結(jié)積而無子”、“月水不利而無子者，由風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血，則令月水否澀，血結(jié)子臟，陰陽之氣不能施化，所以無子也。”總的來說，中醫(yī)認(rèn)為本病多因經(jīng)前、產(chǎn)后、胞門未閉、房事不潔，濕熱邪毒乘虛侵襲，稽留于沖任及胞宮脈絡(luò)，與氣血相搏結(jié)，致氣血不暢，瘀血內(nèi)停，阻塞胞宮脈絡(luò)，精卵不能結(jié)合而不能受孕；或多次殞墮史，金刃傷及胞脈，沖任受損，血行不暢，停而成瘀；或稟賦虛弱，元陽不足，血流凝澀，阻滯胞脈；或平素臟腑功能失調(diào)，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯而血行不暢，瘀阻胞宮、胞脈，兩精不能相搏受孕。諸多病因皆導(dǎo)致瘀血為患，阻滯胞脈致胎孕難成，故血瘀為本病基本病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性輸卵管炎癥使輸卵管黏膜上皮纖維化、機(jī)化、疤痕形成，導(dǎo)致輸卵管機(jī)械性梗阻、扭曲、變形、纖維結(jié)節(jié)增生、輸卵管壁僵硬，從而影響輸卵管的拾卵、蠕動及運卵功能，成為女性繼發(fā)不孕癥的首要因素[1]，臨床多表現(xiàn)為少腹部疼痛不適或有牽拉痛、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢、月經(jīng)色暗、有血塊等癥狀，均為瘀血內(nèi)停之象?！秼D科經(jīng)綸》曰“天痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之為凝，故治不過破血行氣”。欲治本病，必先瘀血散、氣血暢、胞脈通，方能有子。故活血化瘀為本病的基本治法，化瘀治療需貫穿始終。臨床可依瘀血輕重，酌情選用乳香、沒藥、五靈脂、郁金、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀之品。對于病程較長，輸卵管梗阻或粘連較重者，可佐加蟲類藥物，如水蛭、穿山甲、地龍、全蟲等，取其性善走竄，搜剔絡(luò)中瘀血，使瘀血散盡，同時可酌加軟堅散結(jié)消癥之品，使有形之邪消散，經(jīng)脈通暢。2辨證化瘀，諸法相參治病必求諸本，但形成瘀血的因素較為復(fù)雜，故應(yīng)針對病因辨證施治，或調(diào)氣活血化瘀，或清熱利濕化瘀，或溫腎通脈化瘀，諸法相參，以達(dá)正氣足、病邪去、瘀血散、胞脈通暢，輸卵管蠕動及運送精卵功能正常，使兩精相搏而受孕成功。2.1調(diào)氣活血化瘀，化瘀首重調(diào)氣《不居集》云：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已?！迸R證治療，應(yīng)氣血并重，調(diào)氣意在活血化瘀。氣滯血瘀者，臨床多見少腹脹痛不適，月經(jīng)先后不定，經(jīng)行不暢，色暗，夾血塊，心煩易怒，苔薄、質(zhì)黯，脈細(xì)弦等，因輸卵管位于肝經(jīng)所過之處，且肝主疏泄，調(diào)一身之氣，故治療上宜疏肝理氣、活血化瘀。臨證可選用醋柴胡、香附、赤芍、延胡索、川楝子、枳殼、荔枝核、烏藥等理氣之品，俾氣行則血行，血行則瘀散，氣血周流不休，五臟安和，胞脈通暢，兩精相搏，方可受孕。氣虛血瘀者，臨床多見少腹隱痛，痛勢綿綿，經(jīng)期提前，經(jīng)量多或淋漓不盡，色淡。病程日久，神疲乏力，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄，舌邊有瘀點，脈細(xì)。此多為稟賦體虛或病程日久，過服破血消癥之品，傷及正氣，“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而為瘀”，氣虛則無力運血，血不行則成瘀，故治宜益氣行氣為主、配合活血化瘀之品，可選用黃芪、黨參、山藥、菟絲子等輩，其中以黃芪為補(bǔ)氣要藥，概因黃芪力專性走，“能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無疑瘀壅滯也”，氣充血潤，氣動血行，使瘀血得化，脈絡(luò)得通。2.2清熱利濕化瘀結(jié)合，各依偏重靈活施治盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作者常歸為此類，臨床常見小腹疼痛或墜脹，按壓痛勢未減，月經(jīng)先期色紅，質(zhì)粘稠，帶下量多，色黃，口苦口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此證多因平素飲食不慎、濕熱內(nèi)生或房事不潔、濕熱之邪內(nèi)浸淫沖任，氣血搏結(jié)，濕熱瘀阻滯，胞脈不通而不能受孕。故治療應(yīng)以清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀散結(jié)為法。但臨證時仍需進(jìn)一步辨證，靈活運用具體治法：偏熱盛者，癥見煩躁，唇紅口干，大便密結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等，治宜加強(qiáng)清熱解毒之品應(yīng)用；偏瘀重者，癥見少腹刺痛固定，面色晦暗，舌有瘀點，脈沉澀，月經(jīng)經(jīng)行不暢，痛經(jīng)，血塊多，治法上應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀之力；偏濕重者，癥見體胖，痰多，帶下量多質(zhì)粘或清，月經(jīng)量多或色淡，有粘條，舌質(zhì)淡舌體胖大，脈滑，宜加強(qiáng)健脾利濕之品。日久不愈者，往往濕聚成痰，與瘀血交結(jié)，粘滯胞脈，而成纏綿之勢，使病情頑固難愈，臨證可酌加軟堅散結(jié)、化痰利濕之品，如海藻、浙貝、夏枯草、生牡蠣等，其中夏枯草性寒，宜用于濕熱膠結(jié)者；荔枝核性溫、祛寒散滯，宜于寒濕瘀結(jié)者。對于濕勝困脾之人，可酌加健脾益氣之品，如黃芪、黨參、白術(shù)，以健脾升陽、除濕化瘀。2.3溫腎通脈化瘀中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者系于腎”，《難經(jīng)》謂“命門者女子以系胞”，胞脈與腎相系，而腎經(jīng)又與沖任相關(guān)，故腎氣盛，沖任氣血和暢，胞脈通暢，經(jīng)孕如常。如腎虛則元陽不足，寒從內(nèi)生，血遇寒則凝，停而成瘀，阻塞胞脈。臨床多見少腹隱痛，喜溫喜按，四肢畏寒，腰膝酸軟，帶下量多，質(zhì)稀，月經(jīng)色淡或黯，量少，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“寒獨留則凝泣，血凝泣則脈不通”，因寒而瘀則治寒以熱，即冰凝者溫之，溫則消而去之。然若單溫經(jīng)散寒則瘀血不去，若僅活血化瘀則寒凝難解，瘀不能盡除，是故必溫陽化瘀、溫經(jīng)通脈并用，方能使氣行血暢。臨證多選用菟絲子、紫石英、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、肉蓯蓉、仙靈脾、附子、肉桂等溫腎助陽通脈之品。3內(nèi)服外用，相得益彰“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，在辨證選用內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上，可將藥渣趁熱加入芳香辛透之品，如艾葉、茴香、樟腦，用布包熱熨雙側(cè)少腹部，借助熱力作用，使化瘀之藥作用于局部，直達(dá)病所，使經(jīng)氣條達(dá)，氣血流暢，從而達(dá)到胞脈通暢、順利受孕目的[2]。4病案舉隅患者王某，女，28歲，人流后未避孕，不孕1年余。配偶精液分析示正常，多周期B超監(jiān)測卵泡發(fā)育示卵泡發(fā)育正常。2012年7月子宮輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通而不暢，遠(yuǎn)端粘連，右側(cè)較重，于2012年8月初診?；颊咂剿丶痹暌着诳?，小腹隱痛，痛處固定，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行小腹脹痛，納可，眠可，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷為雙側(cè)輸卵管炎性不孕癥（氣滯血瘀型）。治法：疏肝理氣、活血化瘀。處方：柴胡15g、香附15g、赤芍15g、枳殼20g、丹皮15g、皂刺30g、路路通20g、丹參30g、荔枝核30g、橘核仁30g、穿山甲3g（沖服）、三棱20g、莪術(shù)20g、全蟲10g、連翹30g，10劑。二診：2012年8月20日，患者訴口苦、小腹隱痛稍減，經(jīng)將來潮，繼守前法，酌加益母草、川牛膝等活血引經(jīng)之品。如此調(diào)治3個月，2012年12月復(fù)查輸卵管通液示：雙側(cè)輸卵管通暢。囑次月開始試孕。2013年2月13日復(fù)診，訴自測尿HCG陽性，現(xiàn)已孕6個月，彩超示胎兒發(fā)育正常。5按語從瘀論治不孕，古已有之，近代婦科名家蔡小蓀教授亦主張“瘀阻”、“絡(luò)道不通”是輸卵管因素導(dǎo)致女性不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵，并提出“非通莫達(dá)、以通促孕”的學(xué)術(shù)思想[3]。輸卵管炎性不孕癥無論成因如何，臨床常見少腹部疼痛、不適、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢、月經(jīng)色暗、有血塊等癥狀，均為瘀血內(nèi)阻之象，是故其中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵即在于“瘀”。臨床宜辨病辨證結(jié)合，審病機(jī)之輕重緩急，祛瘀思想貫徹始終，并知常達(dá)變。同時根據(jù)患者輸卵管梗阻輕重，結(jié)合必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法如輸卵管介入再通術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，中西醫(yī)各取所長，可縮短療程，加快輸卵管功能恢復(fù)，增加最終受孕率。