【陳建明教授】精準(zhǔn)保胎之：早孕期超聲檢查精準(zhǔn)解讀 原創(chuàng) 2018-02-07 陳建明 陳建明精準(zhǔn)保胎 臨床實(shí)用早孕超聲參考值 以下內(nèi)容為綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道及本人多年臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)匯總而成，具有很高的實(shí)用價值。 一、國內(nèi)文獻(xiàn)參考標(biāo)準(zhǔn) 1、孕囊：β-HCG＞1000IU陰超可見孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可顯示孕囊，2周后可見胎心；孕5周孕囊直徑約4-12mm，孕6周孕囊直徑約14-18mm，孕9周前，孕囊直徑每天增長約1mm。 2、卵黃囊：孕囊平均直徑＞8mm，陰超可見卵黃囊；孕囊平均直徑＞18mm，腹超可見卵黃囊；孕囊直徑＞10mm未見卵黃囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黃囊直徑3-6mm，卵黃囊大小隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達(dá)最大徑5-6mm。卵黃囊＞6.1mm提示發(fā)育異常，＞7mm胚胎停育可能性較大，＞8mm胚胎停育。大卵黃囊與胚胎染色體異常有關(guān)。 3、胚胎：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見胚芽（CRL），孕囊直徑≥18mm未見CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直徑≥22mm未見CRL，胚胎停育的概率極大。孕囊直徑＞25mm經(jīng)腹超應(yīng)見CRL。CRL的生長速度每天1mm。 孕齡的天數(shù)等于平均孕囊直徑mm＋30； 孕齡的天數(shù)等于CRL長度mm＋42； 孕齡的周數(shù)等于CRL長度cm＋6.5（±4天）； 孕6-12周，以CRL預(yù)測胎齡最準(zhǔn)確。 4、胎心管搏動：經(jīng)陰超檢查正常CRL任何大小都應(yīng)顯示胎心搏動；經(jīng)腹超檢查CRL＜5mm就應(yīng)顯示胎心搏動。 二、美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① CRL≥7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊孕囊2周后不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊孕囊11d仍不見有心跳的胚胎。 還有8種情況“可疑但不能確定妊娠失敗” ① CRL長度＜7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑為16-24mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊的孕囊7-13d內(nèi)不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊的孕囊7-10d后仍不見有心跳的胚胎； ⑤ 末次月經(jīng)≥6周后未見胚胎； ⑥ 空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無胚胎）； ⑦ 卵黃囊直徑＞7mm； ⑧ 孕囊較小，即孕囊平均直徑和頭臀長度差距＜5mm。 專家組指出，若發(fā)現(xiàn)上述一種或多種情況，應(yīng)進(jìn)一步評估。 三、超聲檢查結(jié)果臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 國內(nèi)早孕期超聲參考值與美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)相比有所區(qū)別。國內(nèi)超聲參考值較為嚴(yán)格，比較敏感；通過超聲數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確的預(yù)測胚胎發(fā)育情況，但可能過早下結(jié)論、造成部分病例誤判而停止保胎。 美國超聲標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，反應(yīng)滯后，不容易提前下結(jié)論，造成誤判的機(jī)會較少，但可能會導(dǎo)致不必要的保胎時間過長。 例如國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見CRL和胎心，孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心，提示胚胎停育。而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰超檢查孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心者，部分病例保胎或觀察數(shù)日后胚胎停止發(fā)育，但多數(shù)孕婦經(jīng)積極保胎處理后胚胎正常發(fā)育。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，若醫(yī)生輕易放棄保胎而胚胎繼續(xù)發(fā)育至正常，可能造成醫(yī)患糾紛。 例如美國標(biāo)準(zhǔn)：CRL≥7mm且無心跳，或孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎，提示胚胎停育。過于寬松的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致孕婦繼續(xù)保胎，多數(shù)孕婦結(jié)局是胚胎停育，僅有少數(shù)保胎成功；按照美國標(biāo)準(zhǔn)雖然浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源和患者的保胎費(fèi)用，但避免了過早下結(jié)論造成醫(yī)患糾紛。 四、早孕實(shí)用陰超診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果將國內(nèi)早孕期陰道超聲參考值放寬，可能更適合臨床實(shí)際，如： 孕囊平均直徑8-10mm，陰超可見卵黃囊，孕囊直徑＞10mm陰超未見卵黃囊，提示空孕囊。 正常卵黃囊直徑＜6mm，卵黃囊直徑＞6.1mm提示胚胎發(fā)育異常、卵黃囊直徑＞7mm提示胚胎停育可能，卵黃囊直徑＞8mm提示胚胎停育。 正常孕囊平均直徑14-18mm經(jīng)陰超應(yīng)見CRL，孕囊直徑19-20mm未見胚芽提示胚胎發(fā)育不良，孕囊直徑≥21mm未見CRL，提示胚胎停育。 CRL長度3-4mm未見胎心，提示可疑胚胎停育，CRL長度≥5mm未見胎心，提示胚胎停育。 孕囊平均直徑與CRL長度之差約為14-18mm，在孕9周前超出此范圍提示胚胎發(fā)育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后參考價值明顯變小。 小孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差＜14mm為小孕囊，10-13mm為輕度小孕囊，6-9mm為中度小孕囊，≤5mm為重度小孕囊。 孕囊平均直徑與CRL長度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的風(fēng)險較大，＜5mm多數(shù)胚胎停育，＜3mm胚胎停育。 小孕囊多數(shù)在檢查后1-2周左右出現(xiàn)宮腔積液或陰道出血；小孕囊保胎成功率較大孕囊明顯降低。 大孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差大于18mm為大孕囊，19-21mm為輕度大孕囊，22-24mm為中度大孕囊、≥25mm為重度大孕囊。 大孕囊部分在檢查后1-2周出現(xiàn)宮腔積液；經(jīng)保胎治療后多數(shù)大孕囊預(yù)后良好。 孕囊直徑：[（長＋寬）÷2] 孕囊直徑：[（長＋寬＋厚）÷3] 正常孕囊與胚芽之差：孕囊平均直徑－胚芽長度＝14-18mm HCG＞7500IU/L可見卵黃囊。 當(dāng)CRL直徑1-4mm已見胎心時，HCG水平大約為30000-50000IU/L。若此時HCG ＜30000IU/L，提示HCG上升緩慢。HCG＞50000IU/L未見胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能較大。 早孕期精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)保胎理論是建立在將各種檢查結(jié)果綜合分析的基礎(chǔ)上，不能憑一張超聲報告單或者一張激素檢驗(yàn)單輕易下結(jié)論。判斷胚胎發(fā)育情況一般需要對血清學(xué)檢測指標(biāo)和陰道超聲結(jié)果橫向縱向綜合評估，才能得出相對比較準(zhǔn)確的診斷，單憑陰道超聲或血清學(xué)檢測指標(biāo)難以做到準(zhǔn)確判斷。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)早孕期陰超檢查符合預(yù)期，但血清學(xué)檢測指標(biāo)異常，反之亦然，所以解讀血清學(xué)指標(biāo)與超聲檢查結(jié)果一般選擇縱向比較和橫向比較。 縱向比較即本次血清學(xué)檢查結(jié)果與上次血清學(xué)檢查結(jié)果比較，本次超聲與上次超聲結(jié)果比較； 橫向比較即血清學(xué)檢查與超聲結(jié)果比較，尤其是初次檢查無法縱向比較，只能選擇橫向比較。 通過縱向比較和橫向比較可以較為準(zhǔn)確的分析、評估胚胎發(fā)育情況。 早孕期檢測單一指標(biāo)如陰超符合孕周，但血清學(xué)指標(biāo)較差，或陰超指標(biāo)不正常，但血清學(xué)指標(biāo)正常，妊娠失敗的概率增加，必須采取有效的保胎措施。 如早孕期血清學(xué)檢測指標(biāo)和陰超都提示正常，無臨床不適表現(xiàn)，對病史簡單無自然流產(chǎn)史的孕婦，無需保胎處理，可僅做孕期觀察；但對有過自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦，積極主動保胎可以明顯提高妊娠成功率。 五、胚胎發(fā)育不良檢查 1、陰超提示胚胎發(fā)育不良如大孕囊或小孕囊，多數(shù)與遺傳因素、內(nèi)分泌異常、免疫異常、血栓前狀態(tài)、代謝異常有關(guān)，根據(jù)以往流產(chǎn)病史、流產(chǎn)原因，孕后選擇性檢查以下項(xiàng)目： ① 內(nèi)分泌因素：HCG、P、E2、TSH； ② 免疫因素：抗磷脂抗體（APA）3項(xiàng)（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗體（ANA）、抗可提取性核抗原抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）； ③ 凝血功能：D-聚體（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）； ④ 代謝功能：同型半胱氨酸（HCY）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、空腹血糖； ⑤ 其它：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或孕期病情復(fù)雜孕婦備選項(xiàng)目：風(fēng)濕5項(xiàng)、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）、抗組蛋白抗體（AHA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA亞型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗體（AKA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、NK細(xì)胞、B細(xì)胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓彈力圖（TEG）。 六、胚胎發(fā)育不良治療 1、早孕期激素水平不足： ① HCG8000IU以內(nèi)，隔日增長少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支），一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 ② 陰超顯示胚芽2-4mm見胎心時，如HCG＜30000IU，為HCG上升緩慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支；一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 ③ HCG＞50000IU未見胚芽胎心，提示胚胎生長緩慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天復(fù)查陰超，如見胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未見胚芽胎心，提示胚胎停育。 2、早孕期胚胎發(fā)育不良 小孕囊：輕度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 早孕期如果激素、DD檢查正常，小孕囊妊娠失敗的概率較低，中度小孕囊妊娠失敗的概率略增；重度小孕囊激素水平多數(shù)異常，妊娠失敗率較高。 3、胚胎發(fā)育不良與免疫及凝血異常有關(guān)者，通常需要使用免疫抑制劑和抗凝劑等，如甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)孢素、巰唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林、氯吡格雷等。具體用法及療程見后續(xù)篇：孕期抗磷脂綜合征的治療、孕期未分化結(jié)締組織病的診治、孕期紅斑狼瘡診治原則、血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用、婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治。 注：本文2016年已在醫(yī)聯(lián)APP發(fā)表，此為修改版。 陳建明 2018年2月7日

郁琦教授：聊聊關(guān)于圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充那些事 2016-11-30 安心之選健康加芬 導(dǎo)語 圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能開始減退，直至絕經(jīng)后1 年內(nèi)的一段時期，整個過程大約持續(xù) 3-5 年。處于絕經(jīng)期的女性，卵巢功能逐漸衰退、喪失，出現(xiàn)潮熱、失眠、易怒等不適癥狀，且絕經(jīng) 10-15 年后患骨質(zhì)疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也會大大增加。 所以，當(dāng)圍絕經(jīng)期綜合征給女性帶來種種困擾時，需要補(bǔ)充激素緩解癥狀，并為老年性疾病做預(yù)防。丁香園特邀北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦教授，跟大家聊聊關(guān)于圍絕經(jīng)期管理以及激素補(bǔ)充治療的那些事。 郁琦 教授 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科教授，博士生導(dǎo)師 婦產(chǎn)科副主任，婦科內(nèi)分泌專業(yè)組長，輔助生殖中心總負(fù)責(zé)人 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組委員 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組組長 畢業(yè)于8年制的中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位 多年來從事婦科內(nèi)分泌工作，擔(dān)任多本國內(nèi)外權(quán)威雜志編委 Q 當(dāng)女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期時，體內(nèi)雌孕激素水平的變化是怎樣的呢？ 郁琦教授：絕經(jīng)是一個自然過程，但它也是很多老年慢性疾病的一個誘因，主要原因就是激素的變化，在眾多的卵巢所產(chǎn)生的激素里面，大家總認(rèn)為雌激素是第一個消失的，其實(shí)首先消失的應(yīng)該是孕激素。雌激素在圍絕經(jīng)期是變化無常的，有時升高，有時降低，有時波動，但總的趨勢是越來越低，而第一個消失的激素應(yīng)該是孕激素。 Q 那這些激素的變化會引起什么樣的疾病或者怎樣的相關(guān)癥狀呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一個問題就是月經(jīng)紊亂，所以我們把月經(jīng)紊亂作為一個更年期或絕經(jīng)過渡期或圍絕經(jīng)期的標(biāo)志，實(shí)際上這三個名詞所體現(xiàn)的起始點(diǎn)是一樣的。我們把月經(jīng)紊亂作為這三個名詞的起始點(diǎn)，也就是說孕激素缺乏所造成的第一個大的癥狀是月經(jīng)紊亂。 月經(jīng)紊亂的確切定義是相鄰兩個月經(jīng)周期長度的變化在一個星期以上，比如說這個月的周期是 21 天，那么下個周期可能會在 28 天以上，這個就有超過七天的變化，就稱為進(jìn)入了更年期或圍絕經(jīng)期。 Q 那么處在圍絕經(jīng)期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常見 AUB-O（排卵障礙型異常子宮出血）。這樣的患者，在止血后經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，該如何處理呢？ 郁琦教授：大家一定要記住進(jìn)入更年期或圍絕經(jīng)期以后的月經(jīng)紊亂是因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，缺乏孕激素所造成的。這種狀況幾乎是不可逆的，也就是說這個月治好了，補(bǔ)充一些孕激素，將其月經(jīng)調(diào)整過來了，但是這種狀態(tài)本身是不可能徹底加以糾正的，所以每個月都可能發(fā)生類似的 AUB-O 的狀態(tài)。因此，發(fā)生了一次之后，就意味著以后可能越來越易發(fā)生，這就要長期的進(jìn)行定期孕激素補(bǔ)充了。 那具體補(bǔ)充多少呢？按照我們絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療的經(jīng)驗(yàn)，一個月有至少 10 天以上的孕激素作用才能夠充分地保護(hù)子宮內(nèi)膜，因此我們應(yīng)該每個月要補(bǔ) 10 天以上的孕激素。 這又牽扯到了在圍絕經(jīng)期可能發(fā)生了除了月經(jīng)紊亂以外另一個重要的問題，就是子宮內(nèi)膜的病變。內(nèi)膜的病變說白了就是內(nèi)膜癌，因?yàn)闆]有了孕激素，而雌激素沒有完全消失，此時就特別容易發(fā)生內(nèi)膜的病變。內(nèi)膜癌主要發(fā)生在四十多歲的女性，這個時候就需要定期地補(bǔ)充孕激素，不僅是為了規(guī)律月經(jīng)，治療月經(jīng)紊亂，還要保護(hù)子宮內(nèi)膜，讓子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率下降，這是確實(shí)可以實(shí)現(xiàn)的。 Q 在圍絕經(jīng)期用孕激素來調(diào)整周期治療的時候，您選擇地屈孕酮的原因是什么？您會推薦患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多種，其實(shí)對于調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和保護(hù)子宮內(nèi)膜的效果來說，各種孕激素差不多，但是我們要考慮幾個問題。圍絕經(jīng)期的患者由于雌激素水平在波動性地下降，可能會有一些高雄激素的癥狀和代謝的問題，因?yàn)榈搅藝^經(jīng)期普遍發(fā)胖，各種代謝問題都會增加，而且在圍絕經(jīng)期的時候有些更年期癥狀比如睡眠障礙本身的發(fā)生率都很高，所以我們應(yīng)該盡量選擇對代謝紊亂影響小孕激素。 而地屈孕酮應(yīng)該是在這個方面相對來說比較優(yōu)越的一種孕激素，它對代謝影響比較小，又有一點(diǎn)抗鹽皮質(zhì)激素的作用，也就是減少水鈉的滯留，同時又沒有雄激素的作用，甚至還有一點(diǎn)點(diǎn)抗雄激素的作用，對于可能有高雄激素的病人是比較好的，同時也不會產(chǎn)生對中樞的一些不良反應(yīng)，如嗜睡、頭暈等，所以相對來說比較適合四十多歲圍絕經(jīng)期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮調(diào)整周期的時候，出現(xiàn)點(diǎn)滴出血是什么原因呢？應(yīng)該如何處理？ 郁琦教授：通常我們用這些藥就是為了防治點(diǎn)滴出血，否則，點(diǎn)滴出血的發(fā)生率會更高。在開始用藥的期間，還沒有完全調(diào)整過來時，可能還會有一點(diǎn)滴狀的出血，甚至有的時候每個月用 10 天或者 14 天，沒用完藥就已經(jīng)開始出血了，這些其實(shí)挺常見的，也就是說這些人在圍絕經(jīng)期的月經(jīng)紊亂是非常頑固的，在開始用藥期間總是會遇到一些這樣的問題，不要特別擔(dān)心，堅持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能夠有效地控制月經(jīng)時，要高度懷疑或者警惕是否已經(jīng)發(fā)生了內(nèi)膜的病變。 很多人選擇用刮宮的方法來解決圍絕經(jīng)期出血的問題，我們一定要記住這不是一個常規(guī)的止血方法，那么什么時候適合用診刮？什么時候要去做內(nèi)膜的活檢？最合適就是用藥物控制不好的患者，此時，我們要去做內(nèi)膜的病理組織的檢查，原因就是應(yīng)該懷疑有內(nèi)膜的病變。 如果一年之內(nèi)做過的，就不需要再去做，對于這些人來說，只要我們做過內(nèi)膜的活檢，內(nèi)膜的病理也沒問題，當(dāng)中有些點(diǎn)滴出血也不用太在意；對于那些很長時間沒有做過內(nèi)膜的病理檢查，藥物也控制不好的患者，確實(shí)需要做一個活體的病理檢查。 Q 有些臨床醫(yī)生會建議患者服避孕藥來進(jìn)行圍絕經(jīng)期 AUB-O 的治療，那您覺得服避孕藥是否適用于圍絕經(jīng)期 AUB-O 的患者？長期使用會增加血栓風(fēng)險嗎？ 郁琦教授：所謂的圍絕經(jīng)期患者都是指四十歲以上的人，四十歲以上并不是口服避孕藥的絕對禁忌癥，但是需要慎用。 避孕藥確實(shí)含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，這也是為什么其血栓形成的風(fēng)險比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以對于圍絕經(jīng)期的人，雖然不是說不能用，但是不要把它作為一個首選的應(yīng)用和治療方法，而是用孕激素定期撤退療法或者孕激素全周期療法。 所謂孕激素定期撤退就是每個月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素來調(diào)整月經(jīng)；所謂全周期療法就是有的時候定期撤退，但仍有點(diǎn)滴狀出血，擔(dān)心存在內(nèi)膜病變，做內(nèi)膜的活檢也沒問題，那這個時候就要用孕激素全周期療法，一個月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，從月經(jīng)第 5 天開始服用，一天一片或者兩片，連續(xù)服用至 20 天后停藥，停藥以后來月經(jīng)，然后到月經(jīng)第 5 天再開始服用，服用 20 天，這個可能比每個月只服用 10 天控制月經(jīng)會更好。 Q 剛才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否適用于圍絕經(jīng)期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的種類實(shí)在是太多了，每種孕激素又有各種各樣的特性。其實(shí)我們希望的孕激素就是單純的孕激素，沒有別的激素的活性，但是也不是說所有的其他激素的活性都是不好的，比如說抗鹽皮質(zhì)激素的活性，這個是一個好的激素活性，我們也希望它有，以及抗雄激素的活性，這也是一個好的方面。 但是有的孕激素本身帶有一些糖皮質(zhì)激素的活性，比如說強(qiáng)的松、皮質(zhì)醇的活性；還有可能相當(dāng)多的合成的孕激素都帶有一定的雄激素的活性，這個就不好了。所以我們不希望有的孕激素有這些激素的活性，而希望它有抗鹽皮質(zhì)激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比較好的。 Q 圍絕經(jīng)期女性當(dāng)雌激素水平開始下降的時候，會出現(xiàn)潮熱盜汗，失眠等圍絕經(jīng)期綜合征。治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方法是激素替代治療，但是提到激素還是有很多醫(yī)生和患者會擔(dān)心乳腺癌的風(fēng)險，對此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的醫(yī)療措施，完全沒有風(fēng)險是不可能的，我們需要權(quán)衡利弊關(guān)系。比如一個長久存在的誤區(qū)是認(rèn)為乳腺癌跟雌激素有關(guān)，但是現(xiàn)在通過大量的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)都非常明確地證明了乳腺癌實(shí)際上跟雌激素尤其是低劑量天然的雌激素關(guān)系不大。 大量的研究，特別是近期的這些大規(guī)模的前瞻性的循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)雙盲對照的研究，都證實(shí)單用雌激素用到九年十年的人都沒有乳腺癌風(fēng)險的增加，甚至還略有降低。 使用孕激素或許有一定程度的乳腺癌風(fēng)險的增加，但不是所有的孕激素都會增加乳腺癌的風(fēng)險，循證醫(yī)學(xué)表明合成的孕激素特別是以前常用的醋酸甲羥孕酮可能會增加乳腺癌風(fēng)險的；而像地屈孕酮、天然黃體酮、替勃龍、屈螺酮這些孕激素目前來看應(yīng)該是不增加乳腺癌風(fēng)險的。 Q 在您看來圍絕經(jīng)期的女性如果使用激素補(bǔ)充治療的話，您建議使用什么樣的治療方案呢？ 郁琦教授：這取決于兩個問題。第一是患者的意愿，有的患者六十多歲還想來月經(jīng)，那么我們就用序貫的方法。通常大多數(shù)真正完全絕經(jīng)了的患者是不想來月經(jīng)的，這個時候就用連續(xù)聯(lián)合就好了。 第二個重要的問題取決于患者絕經(jīng)的階段，如果是處于圍絕經(jīng)期的患者，即使不想來月經(jīng)，采用連續(xù)聯(lián)合方案，患者還是會來月經(jīng)的。因?yàn)檫@時患者體內(nèi)還是有雌激素的，水平還是在波動的，所以我們一般建議圍絕經(jīng)期包括在絕經(jīng)早期的人群用序貫的方法來進(jìn)行激素補(bǔ)充治療為好。直至調(diào)整用到最后一次來（自然）月經(jīng)一年以后，再換成連續(xù)聯(lián)合的不來月經(jīng)的方案，這樣相對來說會比較好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治療圍絕經(jīng)期綜合征的時候，病人有點(diǎn)滴出血是什么原因呢？應(yīng)該如何處理？ 郁琦教授：補(bǔ)充雌激素目的就是為了解決病人的更年期癥狀，規(guī)律月經(jīng)，并預(yù)防老年慢性代謝性疾病。我們的目的不是要恢復(fù)到絕經(jīng)前狀態(tài)，而是為了預(yù)防這些疾病。 那這樣就帶來一個問題，雌激素水平不夠高，當(dāng)然大多數(shù)患者是沒有問題的，但是在少數(shù)患者中可能不足以維持內(nèi)膜處于一種恒定的增殖或者分泌的狀態(tài)，會出現(xiàn)一些突破性出血，這也是很常見的。 但如果患者頻繁發(fā)生這種狀態(tài)，而且出血量很多，難以控制，那還是要懷疑是否有內(nèi)膜病變的風(fēng)險。如果在一年之內(nèi)做過內(nèi)膜的活檢病理，發(fā)現(xiàn)沒問題，那出現(xiàn)這種突破出血的狀態(tài)時，我們也不必?fù)?dān)心。這是因?yàn)槲覀冄a(bǔ)充的雌激素沒有達(dá)到育齡期婦女的激素水平，所以出現(xiàn)一些突破性出血是常見現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心

要說子宮腺肌癥（adenomyosis，AM），我們就不得不提子宮肌瘤，子宮腺肌癥和子宮肌瘤是一對歡喜冤家，它們均為子宮的包塊，特別是子宮腺肌癥中的子宮腺肌瘤與子宮肌瘤長的很像，它們的癥狀雖然有差異，但是臨床上其實(shí)不好區(qū)分，治療上更是大不一樣。 ” 子宮腺肌癥與子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)可根據(jù)如下表格進(jìn)行鑒別： 為什么單純的子宮腺肌癥病人的子宮很少超過孕12周大小子宮，給大家出一個思考題？ 除了臨床表現(xiàn)，我們需要做什么檢查來協(xié)助診斷？ CA125 CA125是來源于體腔上皮的表面抗原，是一種大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜。有報道血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宮腺肌癥的CA125增多是由肌間異位的子宮內(nèi)膜所分泌，異位的子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明顯增高的子宮包塊，我們應(yīng)該可以協(xié)助診斷子宮腺肌癥而不是子宮肌瘤。當(dāng)然，如果子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤導(dǎo)致的CA125升高我們也要綜合考慮，做出正確的診斷。 超聲學(xué)聲像圖 王玉慶【3】將二維聯(lián)合三維超聲應(yīng)用于診斷子宮腺肌癥取得了滿意的效果。 具體內(nèi)容如下：子宮腺肌癥的聲像圖表現(xiàn)直接征象為：①子宮外形飽滿或呈球形增大，肌壁呈彌漫性或局限性增厚，肌層回聲不均，其內(nèi)散在斑點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀高回聲，有時可見片狀高回聲與內(nèi)膜相連之處，偶可見小的無回聲區(qū)；②彩色多普勒超聲高回聲內(nèi)可見星點(diǎn)狀血流信號；③三維超聲成像，內(nèi)膜與肌層分界不清，形態(tài)失常，可見以內(nèi)膜為中心的不規(guī)則樹枝狀、禮花狀、扇貝狀或蘑菇狀等高回聲，向肌層內(nèi)延伸，周邊呈毛刺狀或蟹足狀，統(tǒng)稱為“珊瑚征”。間接征象為：①子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)不均，與肌層分界不清；② 卵巢與子宮粘連；③卵巢內(nèi)可見含細(xì)密光點(diǎn)的囊性包塊。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宮腺肌癥的CT和MRI的圖像特點(diǎn)后得出：12例子宮腺肌癥的CT征象表現(xiàn)為子宮體積不同程度增大,增強(qiáng)后延遲期示較明顯強(qiáng)化的子宮肌壁內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影,診斷準(zhǔn)確率75.0%;MRI征象表現(xiàn)為T2WI序列中子宮結(jié)合帶均勻或不均勻增厚,其中見多發(fā)斑點(diǎn)狀及小囊狀高信號灶,T1WI和DWI序列可見子宮肌壁多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號出血影,增強(qiáng)后病灶與子宮肌層分界不清,病變內(nèi)散在多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號無強(qiáng)化影,診斷準(zhǔn)確率94.4%。故而CT和MRI對子宮腺肌癥診斷具有重要的臨床診斷價值,尤其是MRI診斷更有優(yōu)勢。但是因其費(fèi)用較貴，限制了其在子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用。 宮腔鏡 夏恩蘭【5】老師研究宮腔鏡診治子宮腺疾病時指出：宮腔鏡下檢查，在黏膜菲薄時，宮腔可見異位腺體的開口，呈點(diǎn)狀憩室，小積血腔呈紫藍(lán)色斑點(diǎn)，增粗的薄壁血管和粘連、瘢痕等變化。宮腔鏡下單一后壁取材不僅能診斷腺肌病，而且能同時判斷腺肌病的侵及深度。 病理的區(qū)別就不講了，畢竟那是病理科醫(yī)生的專長。 可選擇的治療方案？ 子宮腺肌癥傳統(tǒng)上根治的方法是切除子宮，然而，現(xiàn)在可選擇的替代治療方案包括口服避孕藥、達(dá)那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù)、子宮動脈栓塞、磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一個T 形裝置，白色筒狀藥物核心架在裝置縱臂上，含左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天釋放20yg的LNG進(jìn)入宮腔，可維持5年有效。在我國，經(jīng)批準(zhǔn)的應(yīng)用指征包括避孕以及非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG濃度低，但子宮內(nèi)膜及臨近組織中LNG局部濃度高，可抑制子宮內(nèi)膜生長，使子宮內(nèi)膜變薄、蛻膜化，處于非活動狀態(tài)，從而達(dá)到避孕和減少出血的目的。 LNG -IUS是治療子宮腺肌癥痛經(jīng)、月經(jīng)過多的有效方法，為患者提供了一種子宮切除之外的長期有效的替代方法【6，7】。 譚紅【8】通過meta分析得出結(jié)論：曼月樂與孕三烯酮在減少子宮體積、月經(jīng)改善率、不規(guī)則陰道流血不良反應(yīng)發(fā)生率及長期降低子宮內(nèi)膜厚度等方面的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。曼月樂較孕三烯酮在治療子宮腺肌病患者痛經(jīng)及短期降低子宮內(nèi)膜厚度方面優(yōu)勢明顯。因受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量所限,曼月樂的遠(yuǎn)期療效仍需更多高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）來加以驗(yàn)證。 宮腔鏡手術(shù) 1998年McCausland等指出子宮腺肌病侵及深度2.5mm者預(yù)后較差。2000年Keckstein報道經(jīng)宮頸電凝或切除子宮內(nèi)膜足以治療有癥狀的淺表腺肌病，但是可以導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病，后者在術(shù)后二探時可以治療。 子宮腺肌病也可因子宮內(nèi)膜切除或去除不全而致病。對有選擇的病例宮腔鏡有可能治療局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病，既解決了患者單一放置曼月樂引起的不規(guī)則出血及依從性差的問題，又彌補(bǔ)了子宮內(nèi)膜切除術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。兩者結(jié)合可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。子宮內(nèi)膜切除同時腹腔鏡阻斷子宮動脈，或術(shù)后用汽化電極再次電凝切面，均可以加強(qiáng)手術(shù)效果【5】。 內(nèi)生性子宮腺肌癥的手術(shù)治療，可參考宮腔鏡電切肌瘤手術(shù)技巧，僅僅參考而已，畢竟腺肌癥沒有明顯的邊界。具體的宮腔鏡電切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用環(huán)行電極在肌瘤游離最大徑線的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出X的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤>4 cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數(shù)條，以利鉗夾。(2)鉗夾：在B超引導(dǎo)下將卵圓鉗置入宮腔內(nèi)鉗夾肌瘤，并向下牽拉。在向下牽拉時如B超聲像圖顯示子宮隨之下移，術(shù)者手中有沉重感，這提示肌瘤已被夾住；如肌瘤較大，難以夾住或夾住又滑脫，則需繼續(xù)電切，縮小肌瘤體積。(3)捻轉(zhuǎn)：順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動卵圓鉗的手柄，以使肌瘤自其基底分離。(4)牽拉：基本與捻轉(zhuǎn)肌瘤同時進(jìn)行，只是在開始階段捻轉(zhuǎn)的成分多，牽拉的成分少，在后期則牽拉的成分多，捻轉(zhuǎn)的成分少。(5)娩出：在向下牽拉的過程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。 腹腔鏡保留子宮的手術(shù) 子宮腺肌癥的腹腔鏡保守性手術(shù)，效果絕對沒有子宮肌瘤剔除術(shù)好，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故而我們總在尋找提高療效減少復(fù)發(fā)的保守治療方案。目前主要有如下幾種： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔鏡下局灶切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a藥物治療可以改善子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀,與單純行腹腔鏡下局灶切除術(shù)相比,聯(lián)合治療的妊娠率更高,短期內(nèi)減少復(fù)發(fā)。 2、彭存旭【11】比較腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)（UAB）、子宮腺肌病痛灶切除術(shù)、子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA））聯(lián)合應(yīng)用治療子宮腺肌?。ˋM）的臨床效果后得出結(jié)論：UAB、病灶切除術(shù)、LUNA聯(lián)合治療AM近期安全有效，可提高痛經(jīng)緩解率，延緩復(fù)發(fā)。 3、黃瓊施【12】采用改良雙瓣法病灶切除術(shù)切除彌漫性子宮腺肌病獲得了良好的效果（具體方案請查閱相關(guān)文獻(xiàn)）。 4、劉祿斌【13】采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合子宮體三角形切除術(shù)治療子宮腺肌病取得了良好的效果。具體操作如下：雙側(cè)子宮動脈阻斷方法：于闊韌帶后葉近子宮頸2mm、輸尿管上方0.5cm處打開腹膜，暴露子宮動脈后，采用雙極電凝將雙側(cè)子宮動脈阻斷，術(shù)中最好能游離開輸尿管以保障其安全。三角形子宮切除方法：用超聲刀在兩側(cè)子宮角內(nèi)側(cè)約lcm處向子宮峽部方向，三角形切除子宮體部。三角形的下角在子宮膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宮兩側(cè)壁厚度約0.8～1cm。創(chuàng)面用雙極電凝止血，然后用1-0可吸收線由三角形的下角開始，將子宮前、后壁分別間斷縫合，重建子宮，縫合后形成小子宮形狀。切除的宮體部分用子宮旋切器取出。 聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療為近年來興起的一項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)。HIFU治療AM的機(jī)制是將超聲波能量通過腹壁軟組織后聚集于治療的腺肌病灶靶區(qū)．主要利用其熱效應(yīng)，使超聲能量在組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為分子熱運(yùn)動能量并被其吸收，導(dǎo)致靶區(qū)組織蛋白質(zhì)變性并出現(xiàn)凝固性壞死即細(xì)胞死亡，而聲通道內(nèi)的組織及靶區(qū)周圍組織不損傷或損傷很小【14】。HIFU治療AM時使病灶組織能夠瞬間升溫達(dá)60℃以上，致使蛋白質(zhì)變性，組織凝固壞死，從而達(dá)到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對子宮腺肌癥靶病灶進(jìn)行一次性超聲消融治療。具體治療方案為：治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”(注射用六氟化硫微泡)，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，劑量為每次2ml。在超聲實(shí)時監(jiān)測下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點(diǎn)掃描，掃描速度3 mm/s，層厚5mm。治療過程中，根據(jù)腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強(qiáng)視為治療有效。治療范圍：對稱彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過30mm，前后壁均需要進(jìn)行消融；非對稱彌散型，僅消融厚度超過30mm的子宮壁；局限型。僅消融局部病灶。將治療效果與腹腔鏡下子宮腺肌癥的保守手術(shù)相比較：采用超聲消融技術(shù)和腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病可以達(dá)到同等的治療效果。 目前對于HIFU治療AM的適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：同意超聲消融治療；出現(xiàn)以痛經(jīng)為主的臨床癥狀；MRI檢查顯示單層子宮壁增厚≥ 30 mm：無實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的禁忌證：CA125值增高；年齡>18周歲至絕經(jīng)前；無再生育要求。禁忌證：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官嚴(yán)重粘連者：下腹部多次大手術(shù)及盆腔內(nèi)有金屬植入物；病灶可疑惡變者：下腹部惡性疾病放療史，放射劑量大于45GY者；嚴(yán)重心肺疾病史及患者不能俯臥2h以上者：AM患者合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。 總之，子宮腺肌癥的診斷較子宮肌瘤復(fù)雜的多，部分只有通過術(shù)后病理檢查明確診斷。治療療效較差，如保留子宮，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，建議手術(shù)聯(lián)合藥物或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療為近年來興起的一項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)，有較好的應(yīng)用前景，但其安全性及精準(zhǔn)性還需要進(jìn)一步的臨床觀察。