【陳建明教授】精準保胎之：早孕期超聲檢查精準解讀 原創(chuàng) 2018-02-07 陳建明 陳建明精準保胎 臨床實用早孕超聲參考值 以下內容為綜合國內外文獻報道及本人多年臨床實踐數據匯總而成，具有很高的實用價值。 一、國內文獻參考標準 1、孕囊：β-HCG＞1000IU陰超可見孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可顯示孕囊，2周后可見胎心；孕5周孕囊直徑約4-12mm，孕6周孕囊直徑約14-18mm，孕9周前，孕囊直徑每天增長約1mm。 2、卵黃囊：孕囊平均直徑＞8mm，陰超可見卵黃囊；孕囊平均直徑＞18mm，腹超可見卵黃囊；孕囊直徑＞10mm未見卵黃囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黃囊直徑3-6mm，卵黃囊大小隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達最大徑5-6mm。卵黃囊＞6.1mm提示發(fā)育異常，＞7mm胚胎停育可能性較大，＞8mm胚胎停育。大卵黃囊與胚胎染色體異常有關。 3、胚胎：孕囊平均直徑＞16mm經陰超應見胚芽（CRL），孕囊直徑≥18mm未見CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直徑≥22mm未見CRL，胚胎停育的概率極大。孕囊直徑＞25mm經腹超應見CRL。CRL的生長速度每天1mm。 孕齡的天數等于平均孕囊直徑mm＋30； 孕齡的天數等于CRL長度mm＋42； 孕齡的周數等于CRL長度cm＋6.5（±4天）； 孕6-12周，以CRL預測胎齡最準確。 4、胎心管搏動：經陰超檢查正常CRL任何大小都應顯示胎心搏動；經腹超檢查CRL＜5mm就應顯示胎心搏動。 二、美國超聲放射醫(yī)師學會關于妊娠失敗4項診斷標準： ① CRL≥7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊孕囊2周后不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊孕囊11d仍不見有心跳的胚胎。 還有8種情況“可疑但不能確定妊娠失敗” ① CRL長度＜7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑為16-24mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊的孕囊7-13d內不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊的孕囊7-10d后仍不見有心跳的胚胎； ⑤ 末次月經≥6周后未見胚胎； ⑥ 空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無胚胎）； ⑦ 卵黃囊直徑＞7mm； ⑧ 孕囊較小，即孕囊平均直徑和頭臀長度差距＜5mm。 專家組指出，若發(fā)現上述一種或多種情況，應進一步評估。 三、超聲檢查結果臨床經驗總結 國內早孕期超聲參考值與美國超聲放射醫(yī)師學會關于妊娠失敗4項診斷標準相比有所區(qū)別。國內超聲參考值較為嚴格，比較敏感；通過超聲數據可以準確的預測胚胎發(fā)育情況，但可能過早下結論、造成部分病例誤判而停止保胎。 美國超聲標準較為寬松，反應滯后，不容易提前下結論，造成誤判的機會較少，但可能會導致不必要的保胎時間過長。 例如國內標準：孕囊平均直徑＞16mm經陰超應見CRL和胎心，孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心，提示胚胎停育。而臨床實踐中發(fā)現經陰超檢查孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心者，部分病例保胎或觀察數日后胚胎停止發(fā)育，但多數孕婦經積極保胎處理后胚胎正常發(fā)育。臨床經驗證實國內標準過于嚴格，若醫(yī)生輕易放棄保胎而胚胎繼續(xù)發(fā)育至正常，可能造成醫(yī)患糾紛。 例如美國標準：CRL≥7mm且無心跳，或孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎，提示胚胎停育。過于寬松的標準導致孕婦繼續(xù)保胎，多數孕婦結局是胚胎停育，僅有少數保胎成功；按照美國標準雖然浪費了有限的醫(yī)療資源和患者的保胎費用，但避免了過早下結論造成醫(yī)患糾紛。 四、早孕實用陰超診斷標準 如果將國內早孕期陰道超聲參考值放寬，可能更適合臨床實際，如： 孕囊平均直徑8-10mm，陰超可見卵黃囊，孕囊直徑＞10mm陰超未見卵黃囊，提示空孕囊。 正常卵黃囊直徑＜6mm，卵黃囊直徑＞6.1mm提示胚胎發(fā)育異常、卵黃囊直徑＞7mm提示胚胎停育可能，卵黃囊直徑＞8mm提示胚胎停育。 正常孕囊平均直徑14-18mm經陰超應見CRL，孕囊直徑19-20mm未見胚芽提示胚胎發(fā)育不良，孕囊直徑≥21mm未見CRL，提示胚胎停育。 CRL長度3-4mm未見胎心，提示可疑胚胎停育，CRL長度≥5mm未見胎心，提示胚胎停育。 孕囊平均直徑與CRL長度之差約為14-18mm，在孕9周前超出此范圍提示胚胎發(fā)育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后參考價值明顯變小。 小孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差＜14mm為小孕囊，10-13mm為輕度小孕囊，6-9mm為中度小孕囊，≤5mm為重度小孕囊。 孕囊平均直徑與CRL長度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的風險較大，＜5mm多數胚胎停育，＜3mm胚胎停育。 小孕囊多數在檢查后1-2周左右出現宮腔積液或陰道出血；小孕囊保胎成功率較大孕囊明顯降低。 大孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差大于18mm為大孕囊，19-21mm為輕度大孕囊，22-24mm為中度大孕囊、≥25mm為重度大孕囊。 大孕囊部分在檢查后1-2周出現宮腔積液；經保胎治療后多數大孕囊預后良好。 孕囊直徑：[（長＋寬）÷2] 孕囊直徑：[（長＋寬＋厚）÷3] 正常孕囊與胚芽之差：孕囊平均直徑－胚芽長度＝14-18mm HCG＞7500IU/L可見卵黃囊。 當CRL直徑1-4mm已見胎心時，HCG水平大約為30000-50000IU/L。若此時HCG ＜30000IU/L，提示HCG上升緩慢。HCG＞50000IU/L未見胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能較大。 早孕期精準診斷、精準保胎理論是建立在將各種檢查結果綜合分析的基礎上，不能憑一張超聲報告單或者一張激素檢驗單輕易下結論。判斷胚胎發(fā)育情況一般需要對血清學檢測指標和陰道超聲結果橫向縱向綜合評估，才能得出相對比較準確的診斷，單憑陰道超聲或血清學檢測指標難以做到準確判斷。臨床上經常發(fā)現早孕期陰超檢查符合預期，但血清學檢測指標異常，反之亦然，所以解讀血清學指標與超聲檢查結果一般選擇縱向比較和橫向比較。 縱向比較即本次血清學檢查結果與上次血清學檢查結果比較，本次超聲與上次超聲結果比較； 橫向比較即血清學檢查與超聲結果比較，尤其是初次檢查無法縱向比較，只能選擇橫向比較。 通過縱向比較和橫向比較可以較為準確的分析、評估胚胎發(fā)育情況。 早孕期檢測單一指標如陰超符合孕周，但血清學指標較差，或陰超指標不正常，但血清學指標正常，妊娠失敗的概率增加，必須采取有效的保胎措施。 如早孕期血清學檢測指標和陰超都提示正常，無臨床不適表現，對病史簡單無自然流產史的孕婦，無需保胎處理，可僅做孕期觀察；但對有過自然流產或復發(fā)性流產孕婦，積極主動保胎可以明顯提高妊娠成功率。 五、胚胎發(fā)育不良檢查 1、陰超提示胚胎發(fā)育不良如大孕囊或小孕囊，多數與遺傳因素、內分泌異常、免疫異常、血栓前狀態(tài)、代謝異常有關，根據以往流產病史、流產原因，孕后選擇性檢查以下項目： ① 內分泌因素：HCG、P、E2、TSH； ② 免疫因素：抗磷脂抗體（APA）3項（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗體（ANA）、抗可提取性核抗原抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）； ③ 凝血功能：D-聚體（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）； ④ 代謝功能：同型半胱氨酸（HCY）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、空腹血糖； ⑤ 其它：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。 復發(fā)性流產或孕期病情復雜孕婦備選項目：風濕5項、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）、抗組蛋白抗體（AHA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA亞型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗體（AKA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、NK細胞、B細胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓彈力圖（TEG）。 六、胚胎發(fā)育不良治療 1、早孕期激素水平不足： ① HCG8000IU以內，隔日增長少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支），一周復查HCG，HCG恢復正常后再注射1周停藥。 ② 陰超顯示胚芽2-4mm見胎心時，如HCG＜30000IU，為HCG上升緩慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支；一周復查HCG，HCG恢復正常后再注射1周停藥。 ③ HCG＞50000IU未見胚芽胎心，提示胚胎生長緩慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天復查陰超，如見胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未見胚芽胎心，提示胚胎停育。 2、早孕期胚胎發(fā)育不良 小孕囊：輕度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢復正常后再注射1周停藥。 早孕期如果激素、DD檢查正常，小孕囊妊娠失敗的概率較低，中度小孕囊妊娠失敗的概率略增；重度小孕囊激素水平多數異常，妊娠失敗率較高。 3、胚胎發(fā)育不良與免疫及凝血異常有關者，通常需要使用免疫抑制劑和抗凝劑等，如甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)孢素、巰唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺達肝癸鈉、阿司匹林、氯吡格雷等。具體用法及療程見后續(xù)篇：孕期抗磷脂綜合征的治療、孕期未分化結締組織病的診治、孕期紅斑狼瘡診治原則、血栓前狀態(tài)與復發(fā)性流產、低分子肝素在復發(fā)性流產中的應用、婦產科靜脈血栓栓塞癥的防治。 注：本文2016年已在醫(yī)聯APP發(fā)表，此為修改版。 陳建明 2018年2月7日

郁琦教授：聊聊關于圍絕經期激素補充那些事 2016-11-30 安心之選健康加芬 導語 圍絕經期是指女性卵巢功能開始減退，直至絕經后1 年內的一段時期，整個過程大約持續(xù) 3-5 年。處于絕經期的女性，卵巢功能逐漸衰退、喪失，出現潮熱、失眠、易怒等不適癥狀，且絕經 10-15 年后患骨質疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也會大大增加。 所以，當圍絕經期綜合征給女性帶來種種困擾時，需要補充激素緩解癥狀，并為老年性疾病做預防。丁香園特邀北京協和醫(yī)院婦產科郁琦教授，跟大家聊聊關于圍絕經期管理以及激素補充治療的那些事。 郁琦 教授 北京協和醫(yī)院婦產科教授，博士生導師 婦產科副主任，婦科內分泌專業(yè)組長，輔助生殖中心總負責人 中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組委員 中華醫(yī)學會婦產科分會絕經學組組長 畢業(yè)于8年制的中國協和醫(yī)科大學，獲醫(yī)學博士學位 多年來從事婦科內分泌工作，擔任多本國內外權威雜志編委 Q 當女性進入圍絕經期時，體內雌孕激素水平的變化是怎樣的呢？ 郁琦教授：絕經是一個自然過程，但它也是很多老年慢性疾病的一個誘因，主要原因就是激素的變化，在眾多的卵巢所產生的激素里面，大家總認為雌激素是第一個消失的，其實首先消失的應該是孕激素。雌激素在圍絕經期是變化無常的，有時升高，有時降低，有時波動，但總的趨勢是越來越低，而第一個消失的激素應該是孕激素。 Q 那這些激素的變化會引起什么樣的疾病或者怎樣的相關癥狀呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一個問題就是月經紊亂，所以我們把月經紊亂作為一個更年期或絕經過渡期或圍絕經期的標志，實際上這三個名詞所體現的起始點是一樣的。我們把月經紊亂作為這三個名詞的起始點，也就是說孕激素缺乏所造成的第一個大的癥狀是月經紊亂。 月經紊亂的確切定義是相鄰兩個月經周期長度的變化在一個星期以上，比如說這個月的周期是 21 天，那么下個周期可能會在 28 天以上，這個就有超過七天的變化，就稱為進入了更年期或圍絕經期。 Q 那么處在圍絕經期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常見 AUB-O（排卵障礙型異常子宮出血）。這樣的患者，在止血后經常出現復發(fā)，該如何處理呢？ 郁琦教授：大家一定要記住進入更年期或圍絕經期以后的月經紊亂是因為卵巢功能衰退，缺乏孕激素所造成的。這種狀況幾乎是不可逆的，也就是說這個月治好了，補充一些孕激素，將其月經調整過來了，但是這種狀態(tài)本身是不可能徹底加以糾正的，所以每個月都可能發(fā)生類似的 AUB-O 的狀態(tài)。因此，發(fā)生了一次之后，就意味著以后可能越來越易發(fā)生，這就要長期的進行定期孕激素補充了。 那具體補充多少呢？按照我們絕經激素補充治療的經驗，一個月有至少 10 天以上的孕激素作用才能夠充分地保護子宮內膜，因此我們應該每個月要補 10 天以上的孕激素。 這又牽扯到了在圍絕經期可能發(fā)生了除了月經紊亂以外另一個重要的問題，就是子宮內膜的病變。內膜的病變說白了就是內膜癌，因為沒有了孕激素，而雌激素沒有完全消失，此時就特別容易發(fā)生內膜的病變。內膜癌主要發(fā)生在四十多歲的女性，這個時候就需要定期地補充孕激素，不僅是為了規(guī)律月經，治療月經紊亂，還要保護子宮內膜，讓子宮內膜病變的發(fā)生率下降，這是確實可以實現的。 Q 在圍絕經期用孕激素來調整周期治療的時候，您選擇地屈孕酮的原因是什么？您會推薦患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多種，其實對于調節(jié)月經周期和保護子宮內膜的效果來說，各種孕激素差不多，但是我們要考慮幾個問題。圍絕經期的患者由于雌激素水平在波動性地下降，可能會有一些高雄激素的癥狀和代謝的問題，因為到了圍絕經期普遍發(fā)胖，各種代謝問題都會增加，而且在圍絕經期的時候有些更年期癥狀比如睡眠障礙本身的發(fā)生率都很高，所以我們應該盡量選擇對代謝紊亂影響小孕激素。 而地屈孕酮應該是在這個方面相對來說比較優(yōu)越的一種孕激素，它對代謝影響比較小，又有一點抗鹽皮質激素的作用，也就是減少水鈉的滯留，同時又沒有雄激素的作用，甚至還有一點點抗雄激素的作用，對于可能有高雄激素的病人是比較好的，同時也不會產生對中樞的一些不良反應，如嗜睡、頭暈等，所以相對來說比較適合四十多歲圍絕經期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮調整周期的時候，出現點滴出血是什么原因呢？應該如何處理？ 郁琦教授：通常我們用這些藥就是為了防治點滴出血，否則，點滴出血的發(fā)生率會更高。在開始用藥的期間，還沒有完全調整過來時，可能還會有一點滴狀的出血，甚至有的時候每個月用 10 天或者 14 天，沒用完藥就已經開始出血了，這些其實挺常見的，也就是說這些人在圍絕經期的月經紊亂是非常頑固的，在開始用藥期間總是會遇到一些這樣的問題，不要特別擔心，堅持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能夠有效地控制月經時，要高度懷疑或者警惕是否已經發(fā)生了內膜的病變。 很多人選擇用刮宮的方法來解決圍絕經期出血的問題，我們一定要記住這不是一個常規(guī)的止血方法，那么什么時候適合用診刮？什么時候要去做內膜的活檢？最合適就是用藥物控制不好的患者，此時，我們要去做內膜的病理組織的檢查，原因就是應該懷疑有內膜的病變。 如果一年之內做過的，就不需要再去做，對于這些人來說，只要我們做過內膜的活檢，內膜的病理也沒問題，當中有些點滴出血也不用太在意；對于那些很長時間沒有做過內膜的病理檢查，藥物也控制不好的患者，確實需要做一個活體的病理檢查。 Q 有些臨床醫(yī)生會建議患者服避孕藥來進行圍絕經期 AUB-O 的治療，那您覺得服避孕藥是否適用于圍絕經期 AUB-O 的患者？長期使用會增加血栓風險嗎？ 郁琦教授：所謂的圍絕經期患者都是指四十歲以上的人，四十歲以上并不是口服避孕藥的絕對禁忌癥，但是需要慎用。 避孕藥確實含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，這也是為什么其血栓形成的風險比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以對于圍絕經期的人，雖然不是說不能用，但是不要把它作為一個首選的應用和治療方法，而是用孕激素定期撤退療法或者孕激素全周期療法。 所謂孕激素定期撤退就是每個月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素來調整月經；所謂全周期療法就是有的時候定期撤退，但仍有點滴狀出血，擔心存在內膜病變，做內膜的活檢也沒問題，那這個時候就要用孕激素全周期療法，一個月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，從月經第 5 天開始服用，一天一片或者兩片，連續(xù)服用至 20 天后停藥，停藥以后來月經，然后到月經第 5 天再開始服用，服用 20 天，這個可能比每個月只服用 10 天控制月經會更好。 Q 剛才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否適用于圍絕經期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的種類實在是太多了，每種孕激素又有各種各樣的特性。其實我們希望的孕激素就是單純的孕激素，沒有別的激素的活性，但是也不是說所有的其他激素的活性都是不好的，比如說抗鹽皮質激素的活性，這個是一個好的激素活性，我們也希望它有，以及抗雄激素的活性，這也是一個好的方面。 但是有的孕激素本身帶有一些糖皮質激素的活性，比如說強的松、皮質醇的活性；還有可能相當多的合成的孕激素都帶有一定的雄激素的活性，這個就不好了。所以我們不希望有的孕激素有這些激素的活性，而希望它有抗鹽皮質激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比較好的。 Q 圍絕經期女性當雌激素水平開始下降的時候，會出現潮熱盜汗，失眠等圍絕經期綜合征。治療絕經相關癥狀最有效的方法是激素替代治療，但是提到激素還是有很多醫(yī)生和患者會擔心乳腺癌的風險，對此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的醫(yī)療措施，完全沒有風險是不可能的，我們需要權衡利弊關系。比如一個長久存在的誤區(qū)是認為乳腺癌跟雌激素有關，但是現在通過大量的循證醫(yī)學的證據都非常明確地證明了乳腺癌實際上跟雌激素尤其是低劑量天然的雌激素關系不大。 大量的研究，特別是近期的這些大規(guī)模的前瞻性的循證醫(yī)學的隨機雙盲對照的研究，都證實單用雌激素用到九年十年的人都沒有乳腺癌風險的增加，甚至還略有降低。 使用孕激素或許有一定程度的乳腺癌風險的增加，但不是所有的孕激素都會增加乳腺癌的風險，循證醫(yī)學表明合成的孕激素特別是以前常用的醋酸甲羥孕酮可能會增加乳腺癌風險的；而像地屈孕酮、天然黃體酮、替勃龍、屈螺酮這些孕激素目前來看應該是不增加乳腺癌風險的。 Q 在您看來圍絕經期的女性如果使用激素補充治療的話，您建議使用什么樣的治療方案呢？ 郁琦教授：這取決于兩個問題。第一是患者的意愿，有的患者六十多歲還想來月經，那么我們就用序貫的方法。通常大多數真正完全絕經了的患者是不想來月經的，這個時候就用連續(xù)聯合就好了。 第二個重要的問題取決于患者絕經的階段，如果是處于圍絕經期的患者，即使不想來月經，采用連續(xù)聯合方案，患者還是會來月經的。因為這時患者體內還是有雌激素的，水平還是在波動的，所以我們一般建議圍絕經期包括在絕經早期的人群用序貫的方法來進行激素補充治療為好。直至調整用到最后一次來（自然）月經一年以后，再換成連續(xù)聯合的不來月經的方案，這樣相對來說會比較好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治療圍絕經期綜合征的時候，病人有點滴出血是什么原因呢？應該如何處理？ 郁琦教授：補充雌激素目的就是為了解決病人的更年期癥狀，規(guī)律月經，并預防老年慢性代謝性疾病。我們的目的不是要恢復到絕經前狀態(tài)，而是為了預防這些疾病。 那這樣就帶來一個問題，雌激素水平不夠高，當然大多數患者是沒有問題的，但是在少數患者中可能不足以維持內膜處于一種恒定的增殖或者分泌的狀態(tài)，會出現一些突破性出血，這也是很常見的。 但如果患者頻繁發(fā)生這種狀態(tài)，而且出血量很多，難以控制，那還是要懷疑是否有內膜病變的風險。如果在一年之內做過內膜的活檢病理，發(fā)現沒問題，那出現這種突破出血的狀態(tài)時，我們也不必擔心。這是因為我們補充的雌激素沒有達到育齡期婦女的激素水平，所以出現一些突破性出血是常見現象，不必擔心

要說子宮腺肌癥（adenomyosis，AM），我們就不得不提子宮肌瘤，子宮腺肌癥和子宮肌瘤是一對歡喜冤家，它們均為子宮的包塊，特別是子宮腺肌癥中的子宮腺肌瘤與子宮肌瘤長的很像，它們的癥狀雖然有差異，但是臨床上其實不好區(qū)分，治療上更是大不一樣。 ” 子宮腺肌癥與子宮肌瘤的臨床表現可根據如下表格進行鑒別： 為什么單純的子宮腺肌癥病人的子宮很少超過孕12周大小子宮，給大家出一個思考題？ 除了臨床表現，我們需要做什么檢查來協助診斷？ CA125 CA125是來源于體腔上皮的表面抗原，是一種大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宮內膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜。有報道血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宮腺肌癥的CA125增多是由肌間異位的子宮內膜所分泌，異位的子宮內膜有較強的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明顯增高的子宮包塊，我們應該可以協助診斷子宮腺肌癥而不是子宮肌瘤。當然，如果子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥或惡性腫瘤導致的CA125升高我們也要綜合考慮，做出正確的診斷。 超聲學聲像圖 王玉慶【3】將二維聯合三維超聲應用于診斷子宮腺肌癥取得了滿意的效果。 具體內容如下：子宮腺肌癥的聲像圖表現直接征象為：①子宮外形飽滿或呈球形增大，肌壁呈彌漫性或局限性增厚，肌層回聲不均，其內散在斑點狀或不規(guī)則片狀高回聲，有時可見片狀高回聲與內膜相連之處，偶可見小的無回聲區(qū)；②彩色多普勒超聲高回聲內可見星點狀血流信號；③三維超聲成像，內膜與肌層分界不清，形態(tài)失常，可見以內膜為中心的不規(guī)則樹枝狀、禮花狀、扇貝狀或蘑菇狀等高回聲，向肌層內延伸，周邊呈毛刺狀或蟹足狀，統(tǒng)稱為“珊瑚征”。間接征象為：①子宮內膜回聲增強不均，與肌層分界不清；② 卵巢與子宮粘連；③卵巢內可見含細密光點的囊性包塊。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宮腺肌癥的CT和MRI的圖像特點后得出：12例子宮腺肌癥的CT征象表現為子宮體積不同程度增大,增強后延遲期示較明顯強化的子宮肌壁內見多發(fā)斑點狀低密度影,診斷準確率75.0%;MRI征象表現為T2WI序列中子宮結合帶均勻或不均勻增厚,其中見多發(fā)斑點狀及小囊狀高信號灶,T1WI和DWI序列可見子宮肌壁多發(fā)斑點狀高信號出血影,增強后病灶與子宮肌層分界不清,病變內散在多發(fā)斑點狀低信號無強化影,診斷準確率94.4%。故而CT和MRI對子宮腺肌癥診斷具有重要的臨床診斷價值,尤其是MRI診斷更有優(yōu)勢。但是因其費用較貴，限制了其在子宮腺肌癥的臨床應用。 宮腔鏡 夏恩蘭【5】老師研究宮腔鏡診治子宮腺疾病時指出：宮腔鏡下檢查，在黏膜菲薄時，宮腔可見異位腺體的開口，呈點狀憩室，小積血腔呈紫藍色斑點，增粗的薄壁血管和粘連、瘢痕等變化。宮腔鏡下單一后壁取材不僅能診斷腺肌病，而且能同時判斷腺肌病的侵及深度。 病理的區(qū)別就不講了，畢竟那是病理科醫(yī)生的專長。 可選擇的治療方案？ 子宮腺肌癥傳統(tǒng)上根治的方法是切除子宮，然而，現在可選擇的替代治療方案包括口服避孕藥、達那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宮內膜消融/切除術、子宮動脈栓塞、磁共振引導聚焦超聲等。 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一個T 形裝置，白色筒狀藥物核心架在裝置縱臂上，含左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天釋放20yg的LNG進入宮腔，可維持5年有效。在我國，經批準的應用指征包括避孕以及非器質性病變引起的月經過多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG濃度低，但子宮內膜及臨近組織中LNG局部濃度高，可抑制子宮內膜生長，使子宮內膜變薄、蛻膜化，處于非活動狀態(tài)，從而達到避孕和減少出血的目的。 LNG -IUS是治療子宮腺肌癥痛經、月經過多的有效方法，為患者提供了一種子宮切除之外的長期有效的替代方法【6，7】。 譚紅【8】通過meta分析得出結論：曼月樂與孕三烯酮在減少子宮體積、月經改善率、不規(guī)則陰道流血不良反應發(fā)生率及長期降低子宮內膜厚度等方面的療效差異無統(tǒng)計學意義。曼月樂較孕三烯酮在治療子宮腺肌病患者痛經及短期降低子宮內膜厚度方面優(yōu)勢明顯。因受納入研究的數量和質量所限,曼月樂的遠期療效仍需更多高質量、大樣本隨機對照試驗（RCT）來加以驗證。 宮腔鏡手術 1998年McCausland等指出子宮腺肌病侵及深度2.5mm者預后較差。2000年Keckstein報道經宮頸電凝或切除子宮內膜足以治療有癥狀的淺表腺肌病，但是可以導致醫(yī)源性腺肌病，后者在術后二探時可以治療。 子宮腺肌病也可因子宮內膜切除或去除不全而致病。對有選擇的病例宮腔鏡有可能治療局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宮內膜切除術聯合曼月樂治療子宮腺肌病，既解決了患者單一放置曼月樂引起的不規(guī)則出血及依從性差的問題，又彌補了子宮內膜切除術后復發(fā)的問題。兩者結合可起到優(yōu)勢互補的作用。子宮內膜切除同時腹腔鏡阻斷子宮動脈，或術后用汽化電極再次電凝切面，均可以加強手術效果【5】。 內生性子宮腺肌癥的手術治療，可參考宮腔鏡電切肌瘤手術技巧，僅僅參考而已，畢竟腺肌癥沒有明顯的邊界。具體的宮腔鏡電切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用環(huán)行電極在肌瘤游離最大徑線的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出X的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤>4 cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數條，以利鉗夾。(2)鉗夾：在B超引導下將卵圓鉗置入宮腔內鉗夾肌瘤，并向下牽拉。在向下牽拉時如B超聲像圖顯示子宮隨之下移，術者手中有沉重感，這提示肌瘤已被夾?。蝗缂×鲚^大，難以夾住或夾住又滑脫，則需繼續(xù)電切，縮小肌瘤體積。(3)捻轉：順時針或逆時針方向轉動卵圓鉗的手柄，以使肌瘤自其基底分離。(4)牽拉：基本與捻轉肌瘤同時進行，只是在開始階段捻轉的成分多，牽拉的成分少，在后期則牽拉的成分多，捻轉的成分少。(5)娩出：在向下牽拉的過程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時，用常規(guī)手術刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。 腹腔鏡保留子宮的手術 子宮腺肌癥的腹腔鏡保守性手術，效果絕對沒有子宮肌瘤剔除術好，術后復發(fā)率高，故而我們總在尋找提高療效減少復發(fā)的保守治療方案。目前主要有如下幾種： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔鏡下局灶切除術后聯合GnRH-a藥物治療可以改善子宮腺肌病患者的痛經癥狀,與單純行腹腔鏡下局灶切除術相比,聯合治療的妊娠率更高,短期內減少復發(fā)。 2、彭存旭【11】比較腹腔鏡下子宮動脈阻斷術（UAB）、子宮腺肌病痛灶切除術、子宮神經去除術（LUNA））聯合應用治療子宮腺肌?。ˋM）的臨床效果后得出結論：UAB、病灶切除術、LUNA聯合治療AM近期安全有效，可提高痛經緩解率，延緩復發(fā)。 3、黃瓊施【12】采用改良雙瓣法病灶切除術切除彌漫性子宮腺肌病獲得了良好的效果（具體方案請查閱相關文獻）。 4、劉祿斌【13】采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷結合子宮體三角形切除術治療子宮腺肌病取得了良好的效果。具體操作如下：雙側子宮動脈阻斷方法：于闊韌帶后葉近子宮頸2mm、輸尿管上方0.5cm處打開腹膜，暴露子宮動脈后，采用雙極電凝將雙側子宮動脈阻斷，術中最好能游離開輸尿管以保障其安全。三角形子宮切除方法：用超聲刀在兩側子宮角內側約lcm處向子宮峽部方向，三角形切除子宮體部。三角形的下角在子宮膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宮兩側壁厚度約0.8～1cm。創(chuàng)面用雙極電凝止血，然后用1-0可吸收線由三角形的下角開始，將子宮前、后壁分別間斷縫合，重建子宮，縫合后形成小子宮形狀。切除的宮體部分用子宮旋切器取出。 聚焦超聲 高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療為近年來興起的一項無創(chuàng)技術。HIFU治療AM的機制是將超聲波能量通過腹壁軟組織后聚集于治療的腺肌病灶靶區(qū)．主要利用其熱效應，使超聲能量在組織內轉化為分子熱運動能量并被其吸收，導致靶區(qū)組織蛋白質變性并出現凝固性壞死即細胞死亡，而聲通道內的組織及靶區(qū)周圍組織不損傷或損傷很小【14】。HIFU治療AM時使病灶組織能夠瞬間升溫達60℃以上，致使蛋白質變性，組織凝固壞死，從而達到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重慶海扶技術有限公司生產的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對子宮腺肌癥靶病灶進行一次性超聲消融治療。具體治療方案為：治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”(注射用六氟化硫微泡)，經肘正中靜脈團注，劑量為每次2ml。在超聲實時監(jiān)測下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點掃描，掃描速度3 mm/s，層厚5mm。治療過程中，根據腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強視為治療有效。治療范圍：對稱彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過30mm，前后壁均需要進行消融；非對稱彌散型，僅消融厚度超過30mm的子宮壁；局限型。僅消融局部病灶。將治療效果與腹腔鏡下子宮腺肌癥的保守手術相比較：采用超聲消融技術和腹腔鏡下病灶剔除聯合子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病可以達到同等的治療效果。 目前對于HIFU治療AM的適應證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標準。適應證：同意超聲消融治療；出現以痛經為主的臨床癥狀；MRI檢查顯示單層子宮壁增厚≥ 30 mm：無實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的禁忌證：CA125值增高；年齡>18周歲至絕經前；無再生育要求。禁忌證：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官嚴重粘連者：下腹部多次大手術及盆腔內有金屬植入物；病灶可疑惡變者：下腹部惡性疾病放療史，放射劑量大于45GY者；嚴重心肺疾病史及患者不能俯臥2h以上者：AM患者合并子宮外臟器內膜異位者。 總之，子宮腺肌癥的診斷較子宮肌瘤復雜的多，部分只有通過術后病理檢查明確診斷。治療療效較差，如保留子宮，術后復發(fā)幾率高，建議手術聯合藥物或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)。高強度聚焦超聲治療為近年來興起的一項無創(chuàng)技術，有較好的應用前景，但其安全性及精準性還需要進一步的臨床觀察。