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2016-07-19 希波克拉底醫(yī)療圈 如果價(jià)格不降下來(lái)，國(guó)家很難有財(cái)力進(jìn)行免費(fèi)接種。所以，炒作得炙熱的HPV疫苗的獲準(zhǔn)上市，只是滿足了一些“先富起來(lái)”的人的需求，能減少這些人到港臺(tái)地區(qū)或者韓國(guó)的消費(fèi)而已。要將HPV疫苗注射像百白破結(jié)核疫苗一樣真正作為國(guó)家免疫計(jì)劃，估計(jì)還需要等待國(guó)產(chǎn)疫苗研制成功?！白粤Ω?、“自主創(chuàng)新”不是口號(hào)，革命尚未成功，同志仍需努力！ 譚先杰醫(yī)生系北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師；來(lái)源：微信公號(hào)協(xié)和譚先杰 一、簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)人乳頭瘤病毒（HPV） 1. HPV是人乳頭瘤病毒的英文縮寫(xiě)。HPV是有一百多種亞型的大家族，其中有些與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)，稱(chēng)為高危型HPV，論證HPV與癌癥之間有因果關(guān)系的德國(guó)科學(xué)家祖爾. 豪森因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。 2. HPV16和18亞型與惡性腫瘤的發(fā)生最為密切，導(dǎo)致了70%以上的宮頸癌、80%的肛門(mén)癌、60%的陰道癌、40%的外陰癌。 3. 目前認(rèn)為，口咽部位的癌癥和部分乳房癌也可能與高危型HPV感染有關(guān)。 二、HPV感染很常見(jiàn)嗎？ 1. 非常常見(jiàn)，和感冒差不多常見(jiàn)。據(jù)估計(jì)，有性生活的婦女一生中至少感染一種HPV的可能性達(dá)40%~80%。換句話說(shuō)，只要您敢去查，它就敢陽(yáng)性！ 2. 所幸的是，絕大多數(shù)（超過(guò)80%）HPV感染在8個(gè)月內(nèi)自然清除。只有少數(shù)持續(xù)性的高危型HPV感染才有可能致癌。 3. HPV的致癌過(guò)程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持續(xù)感染——癌前病變——癌癥的時(shí)段通常十年左右，中間過(guò)程中既有可能自行好轉(zhuǎn)也可以通過(guò)治療癌前病變而阻斷。 3. HPV感染絕大多數(shù)通過(guò)性行為感染，避孕套是預(yù)防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。 三、簡(jiǎn)單介紹HPV疫苗 1. 對(duì)于宮頸癌，HPV疫苗是一級(jí)預(yù)防，防治宮頸病變是二級(jí)預(yù)防。 2. HPV疫苗是全球第一個(gè)腫瘤疫苗，人類(lèi)首次嘗試通過(guò)疫苗消滅一種癌癥。 3. “不傷害和有利”的原則促成歐美盡快批準(zhǔn)疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要堅(jiān)持等待，至少2020年才能有確切數(shù)據(jù)?？梢钥闯觯唤虠l有多么重要！ 四、HPV疫苗接種會(huì)造成病毒感染的危險(xiǎn)嗎？ 目前的HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，沒(méi)有病毒的功能，不會(huì)造成病毒感染。 五、目前都有幾種類(lèi)型的HPV疫苗？ 全世界、包括中國(guó)正在研究的HPV疫苗有N種，但最流行的只有以下三種。 1. 二價(jià)疫苗“Cervarix” 由GSK生產(chǎn)，可以預(yù)防由HPV16及HPV18型病變引起的宮頸癌。這可以說(shuō)是雪中送炭，因?yàn)?，超過(guò)70%的宮頸癌都是由這兩種病毒引起的！日前幸運(yùn)獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的就是這位同學(xué)，它的中文名子叫"希瑞適"。 2. 四價(jià)疫苗“Gardasil” 由默克公司生產(chǎn)，可以預(yù)防由HPV 6、11、16和18型引起的宮頸癌和癌前病變。四價(jià)疫苗只是錦上添花而已，因?yàn)镠PV6和HPV11并不屬于高危型致宮頸癌HPV病毒，它可以引起尖銳濕疣和外陰癌，而后者相比宮頸癌少見(jiàn)得多。 3. 九價(jià)疫苗“Gardasil-9” 針對(duì)HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九種亞型，據(jù)稱(chēng)能預(yù)防90%的宮頸癌。理論上似乎更具有誘惑性，但目前還沒(méi)有獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。 六、什么年齡接種HPV疫苗最好？ 1. 一般認(rèn)為，HPV疫苗最佳開(kāi)始接種年齡是11～12歲。 2. 美國(guó)食品與藥品管理局FDA批準(zhǔn)的是9～26歲。 3. 但全球范圍內(nèi)一般認(rèn)為可以在9～45歲之間。 4. 日前獲準(zhǔn)在中國(guó)上市的“希瑞適?是推薦為9到25歲女性的接種 4. 其實(shí)可以說(shuō)，如果需要，如果有錢(qián)，任何年齡都可接種。 5. 多晚都不晚！ 七、有性生活后還可以接種嗎？ 1. 以前認(rèn)為，只要沒(méi)有性生活，都可接種疫苗。 2. 目前認(rèn)為，即使有過(guò)性生活之后，照樣可以接種疫苗。 八、為什么以前接種HPV疫苗總要提有無(wú)性生活？ 1. 女性有性生活后，接觸到HPV的機(jī)會(huì)急劇增加。從國(guó)家層面、從免費(fèi)接種的宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，對(duì)于這些婦女進(jìn)行HPV接種疫苗“不太合算”。 2. 但請(qǐng)?zhí)貏e注意，只是不太合算，而并非沒(méi)有醫(yī)學(xué)價(jià)值。國(guó)家出錢(qián)接種疫苗，當(dāng)然希望最少的錢(qián)辦最大的事兒。如果是自己出錢(qián)去接種，可以不去考慮這種經(jīng)濟(jì)效益。 3. 也就是說(shuō)，即使有了性行為，也可以接種疫苗。 4. 當(dāng)然，如果終生不打算有性生活，接種HPV疫苗的必要性很小。 九、疫苗通常需要打幾針才能有效？ 1. HPV疫苗通常分3次注射給藥，共6個(gè)月。分別是第1、2、6月給藥。 2. 為了減少衛(wèi)生花費(fèi)，西方國(guó)家的研究認(rèn)為兩次注射也可達(dá)到預(yù)防宮頸癌的效果。 3. GSK的希瑞適?推薦的仍是采用3劑免疫接種程序， 十、HPV疫苗都有哪些副作用？ 1. 報(bào)告過(guò)的副作用主要包括：發(fā)燒、惡心、暈眩，肌肉無(wú)力及麻痹； 2. 大部分個(gè)案都是輕微的諸如注射部位出現(xiàn)紅疹、腫脹及疼痛。 3. 與所有疫苗一樣，其副作用的弊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能掩蓋其預(yù)防疾病的利。 十一、HPV疫苗對(duì)中國(guó)大陸婦女有效嗎？ 1. 根據(jù)規(guī)則和意見(jiàn)，來(lái)源于歐美、對(duì)歐美婦女已經(jīng)證實(shí)有效的疫苗，需要在中國(guó)婦女身上重新試驗(yàn)，才能說(shuō)它有效無(wú)效。 2. 從韓國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這些疫苗對(duì)亞洲的婦女是有效的。 3. 從臺(tái)灣和香港的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，疫苗對(duì)中國(guó)大陸之外的中國(guó)婦女也是有效的。 4. 后來(lái)發(fā)現(xiàn)大陸婦女的生殖器官解剖結(jié)構(gòu)和生理功能與世界婦女差不太多，感人HPV的狀況也基本類(lèi)似，所以HPV疫苗也應(yīng)該有效。 5. 2016年中國(guó)必須有HPV疫苗的傳聞終于成為真實(shí)了。 6. 作為婦產(chǎn)科臨床大夫，我手工點(diǎn)32個(gè)贊！ 十二、男性或男童是否可以接種HPV疫苗？ 1. “男人為萬(wàn)惡之源”，在HPV的傳播中有重要作用。因此，理論上對(duì)男童進(jìn)行HPV疫苗接種，可以減少HPV的傳播。 2. 同樣考慮到投入收益比，大部分國(guó)家及世界衛(wèi)生組織WHO的官方文件尚未推薦男性接種疫苗。但澳洲很有錢(qián)，男孩也免費(fèi)注射。 3. 目前沒(méi)有明確證據(jù)顯示，男性接種對(duì)女性宮頸癌有明確的預(yù)防的作用。 4. 一般認(rèn)為男性接種HPV疫苗的獲益是預(yù)防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，這些疣可以讓這些家伙對(duì)性亂有所顧忌。 十三、接種HPV疫苗前需要進(jìn)行HPV檢測(cè)嗎？ 1. 一般認(rèn)為不需要?？紤]到HPV可以反復(fù)感染，通常認(rèn)為接種前無(wú)需檢測(cè)體內(nèi)有無(wú)HPV感染。 2. 但如果曾經(jīng)感染過(guò)HPV或者由此造成了宮頸病變，則另當(dāng)別論，還是治療轉(zhuǎn)陰后再接種更好。 3. 反正疫苗都已經(jīng)進(jìn)入中國(guó)了，一時(shí)半會(huì)兒也不會(huì)被溜掉！ 十四、接種疫苗后還需要接受篩查嗎？ 1. 答案是肯定的！無(wú)論接種2價(jià)疫苗、4價(jià)疫苗還是9價(jià)疫苗，接種疫苗后仍然需要定期篩查。 2. 原因很簡(jiǎn)單，現(xiàn)有疫苗，包括9價(jià)疫苗并不能預(yù)防所有的高危型HPV。 3. 可能還有一小波高危型HPV目前沒(méi)有得到鑒定，當(dāng)然更沒(méi)有針對(duì)性疫苗。 十五、懷孕期間和哺乳期間能否接種HPV疫苗？ 1. 和其它大多數(shù)藥物和疫苗一樣，由于沒(méi)有足夠的人體數(shù)據(jù)，目前不推薦對(duì)于已經(jīng)懷孕的孕婦和哺乳婦女進(jìn)行接種疫苗。 2. 其實(shí)HPV的危害并沒(méi)有想象的那么大，等個(gè)一年半載，等胎兒出生和斷奶后再接種HPV疫苗，也不遲。 十六、接種HPV疫苗后懷孕了怎么辦？ 1. 目前的資料未顯示疫苗對(duì)胎兒有不利影響，所以，在疫苗接種的6個(gè)月內(nèi)如果意外懷孕，可以繼續(xù)妊娠，似乎沒(méi)有必須因此而做流產(chǎn)。（引起胎兒畸形的原因千千萬(wàn)萬(wàn)，即使采取了所有的優(yōu)生優(yōu)育措施，也不能保證胎兒沒(méi)有問(wèn)題，所以此段僅供參考，強(qiáng)烈握手?。?2. 但也不建議迎著困難上，已經(jīng)懷孕后再去完成沒(méi)有完成的接種。 十七、本來(lái)準(zhǔn)備注射疫苗，但來(lái)月經(jīng)了，怎么辦？ 目前的資料顯示月經(jīng)期接種疫苗沒(méi)有任何影響。即使大姨媽到訪，也沒(méi)必要爽約。 十八、感染過(guò)HPV/得過(guò)宮頸病變但治愈了，還可以接種疫苗嗎？ 1. 應(yīng)該是可以的，尤其是以前所感染的型別不是現(xiàn)有疫苗所涵蓋的幾種型別的婦女。 2. 韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，感染過(guò)HPV或因?qū)m頸病變進(jìn)行過(guò)治療的婦女，在治愈后進(jìn)行HPV疫苗接種可以減少疾病的復(fù)發(fā)。 十九、在哪里可以注射HPV疫苗？ 1. 目前“希瑞適”Cervarix只是獲得國(guó)家食藥監(jiān)總局的上市許可，估計(jì)在明年年初正式上市，中國(guó)才有地方可以注射。 2. 很遺憾，目前人們還得需要蜂擁而至香港、臺(tái)灣等地，或者到韓國(guó)去注射。 二十、注射HPV疫苗需要多少錢(qián)？ 1. 尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射價(jià)格3000港幣，所以完成接種需要接近1萬(wàn)港幣。價(jià)格不菲。 2. 如果不降價(jià)，對(duì)于很多普通女性，尤其是非小資、非外企的婦女而言，HPV疫苗還是聽(tīng)起來(lái)很好（sounds good）的事兒。 3. 如果價(jià)格不降下來(lái)，國(guó)家很難有財(cái)力進(jìn)行免費(fèi)接種。所以，炒作得炙熱的HPV疫苗的獲準(zhǔn)上市，只是滿足了一些“先富起來(lái)”的人的需求，能減少這些人到港臺(tái)地區(qū)或者韓國(guó)的消費(fèi)而已。 4. 要將HPV疫苗注射像百白破結(jié)核疫苗一樣真正作為國(guó)家免疫計(jì)劃，估計(jì)還需要等待國(guó)產(chǎn)疫苗研制成功?！白粤Ω?、“自主創(chuàng)新”不是口號(hào)，革命尚未成功，同志仍需努力！

2016-03-01生殖醫(yī)學(xué)空間 作者：廣州南方醫(yī)院 張廣亮 1. 畸胎瘤是怎么發(fā)生的？ 畸胎瘤是一種來(lái)源于卵巢生殖細(xì)胞的卵巢腫瘤，它并非是婦女懷了怪胎以后演變而來(lái)，而是來(lái)源于生殖細(xì)胞異常增生所至，屬于一種生長(zhǎng)在卵巢組織中由生殖細(xì)胞異常增生、集聚形成的腫瘤。 因?yàn)樯臣?xì)胞中含有人體外胚層、中胚層和內(nèi)胚層三種組織成分，以外胚層組織為多見(jiàn)，所以瘤子里會(huì)有毛發(fā)、油脂、皮膚、牙齒、骨片等外胚層組織，也可能含有中胚葉或內(nèi)胚葉組織如肌肉、胃腸、甲狀腺組織等。卵巢畸胎瘤病因尚未明確。 背景知識(shí) 1658年Johann Sculteus 首先發(fā)表了一篇卵巢畸胎瘤的詳細(xì)描述，報(bào)道了一名德國(guó)婦女死亡前下腹疼痛的病歷。尸體解剖發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)有一內(nèi)含頭發(fā)及“腐敗”物質(zhì)的腫塊?！捌幽夷[”一詞由Lebert于1857年首創(chuàng)描述“組織與皮膚相似”的囊腫。Virchow最早采用“畸胎瘤”一詞描述在這些腫瘤中所見(jiàn)的各種組織類(lèi)型。 古代認(rèn)為，畸胎瘤起源于營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)、鬼神或不自然的性活動(dòng)。19世紀(jì)后，多數(shù)報(bào)道提議異常受精是這些腫瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相當(dāng)流行。一名青春期前幼女，擁有“完整的處女膜”卻發(fā)生畸胎瘤，否定了這一說(shuō)法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人類(lèi)組織支持這些腫瘤發(fā)生在卵巢中的觀點(diǎn)。 現(xiàn)在相信，2/3的成熟畸胎瘤來(lái)自第二次成熟分裂失敗的單個(gè)生殖細(xì)胞，或來(lái)自一成熟卵的核內(nèi)復(fù)制。其余的成熟畸胎瘤和多數(shù)不成熟畸胎瘤來(lái)自成熟分裂前生殖細(xì)胞的異常有絲分裂，或由于第一次成熟分裂的失敗。某些不成熟畸胎瘤也可由兩個(gè)卵子的融和而發(fā)生。多數(shù)畸胎瘤的核型為46，XX：少數(shù)核型異常。異常核型最常見(jiàn)于較高級(jí)別的未成熟畸胎瘤。 2. 畸胎瘤是良性腫瘤嗎？ 卵巢畸胎瘤分為成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（惡性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又稱(chēng)為皮樣囊腫。 皮樣囊腫是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，占所有卵巢腫瘤的10％－20％，占生殖細(xì)胞腫瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它與妊娠無(wú)關(guān)，所以卵巢畸胎瘤可發(fā)生在任何年齡，新生兒、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％為20－40歲的育齡期女性，約占卵巢腫瘤的1/ 4－1/3。 多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)者約10％～17％。 未成熟畸胎瘤為惡性腫瘤，含2～3個(gè)胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見(jiàn)腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡變程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。 3. 畸胎瘤有些什么癥狀？ 多數(shù)沒(méi)有癥狀，當(dāng)畸胎瘤過(guò)大時(shí)，就會(huì)有腹脹、輕度腹痛及壓迫癥狀。當(dāng)畸胎瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)下腹的絞痛、惡心、嘔吐等癥狀。壓迫到輸卵管時(shí)可造成不孕。多數(shù)病人是在健康查體或婚檢、孕檢行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。 4. 畸胎瘤的應(yīng)做哪些檢查？ B超檢查為最經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單和特異的方法?；チ龅腂超圖象非常特異，典型的圖象為一側(cè)附件區(qū)的囊性包塊，內(nèi)呈面團(tuán)征、脂液分離征，診斷畸胎瘤就八九不離十了。盆腔的X光檢查、CT檢查和MRI可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊內(nèi)有鈣化點(diǎn)。抽血測(cè)定腫瘤標(biāo)志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等對(duì)診斷和鑒別診斷都有意義。 5. 畸胎瘤應(yīng)該如何治療嗎？ 卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通過(guò)吃藥、打針也消不掉了，但是不等于馬上需要做手術(shù)。當(dāng)畸胎瘤的直徑小于3cm，建議動(dòng)態(tài)觀察，定期行B超檢查。因?yàn)榛チ鎏?，一是怕診斷錯(cuò)誤，二是腫瘤太小，手術(shù)治療時(shí)尋找腫瘤困難，對(duì)正常的卵巢組織損傷太大。如果大于3cm，應(yīng)及早手術(shù)。 6. 采用何種手術(shù)方式為最好？ 畸胎瘤的手術(shù)方式采用腹腔鏡治療為最佳方法，不但剝除徹底，而且手術(shù)微創(chuàng)，腹部不會(huì)遺留手術(shù)疤痕。腹腔鏡下畸胎瘤剝除手術(shù)不大，但技術(shù)要求很高。術(shù)中操作的熟練和精細(xì)水平，與以后的妊娠關(guān)系密切。 如果鏡下剝除破裂，就有發(fā)生腹膜種植和化學(xué)性腹膜炎的可能，所以建議患者本著對(duì)自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，要慎重選擇就診醫(yī)院和手術(shù)醫(yī)生。卵巢畸胎瘤手術(shù)多數(shù)情況下可以保留患側(cè)的正常卵巢組織(絕經(jīng)期患者建議切除患側(cè)附件），對(duì)側(cè)的卵巢如果術(shù)前B超檢查和術(shù)中探查未見(jiàn)異常，原則上不剖視。 對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女的畸胎瘤，建議行患側(cè)附件或子宮加雙側(cè)附件的切除術(shù)。本醫(yī)療組腹腔鏡手術(shù)治療年齡最小的患者為7歲，腹腔鏡下剝除雙側(cè)卵巢畸胎瘤最多的病人為11個(gè)。某些患者的畸胎瘤非常大，直徑大于13cm，實(shí)性成份非常多，可能行開(kāi)腹手術(shù)為好。 7. 卵巢畸胎瘤會(huì)惡變嗎？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？不及時(shí)治療有什么后果？ 良性的卵巢成熟畸胎瘤有惡變的可能，惡變率約2～3％。極少部分病人手術(shù)后同側(cè)或?qū)?cè)再度出現(xiàn)畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因腫瘤為不均質(zhì)性，容易發(fā)生腫瘤的扭轉(zhuǎn)，一旦扭轉(zhuǎn)必須急診手術(shù)治療，多數(shù)情況下需切除扭轉(zhuǎn)一側(cè)的附件，造成身體不可逆的損害。臨床上的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多數(shù)為畸胎瘤所致。 8. 妊娠合并畸胎瘤如何處理？ 如孕期發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，在妊娠的頭3個(gè)月，暫時(shí)觀察，待12周后再行腹腔鏡手術(shù)處理?；チ鲎钊菀壮霈F(xiàn)扭轉(zhuǎn)，發(fā)生急腹癥，所以妊娠合并畸胎瘤原則上應(yīng)腹腔鏡手術(shù)治療。孕中晚期發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，可等待在分娩結(jié)束時(shí)一起處理。孕前發(fā)現(xiàn)的畸胎瘤最好先手術(shù)治療，避免孕期腫瘤長(zhǎng)大，而需手術(shù)?；チ鍪中g(shù)后不需避孕。