小兒氣管異物取出術的麻醉風險性較高，不少醫(yī)院因為麻醉醫(yī)生不敢實施此類麻醉而無法開展此類手術！我們曾經(jīng)接診拉薩發(fā)生氣管異物后飛到成都緊急手術的病例！有的醫(yī)院麻醉醫(yī)生拒絕麻醉，ENT 醫(yī)生只有采取“按麻”。這中清醒狀態(tài)下放置支氣管鏡取異物的并發(fā)癥較全身麻醉更高！因此，麻醉醫(yī)生有必要掌握此類手術的麻醉方法！今天希望借助小兒麻醉論壇，大家一起來討論討論這類病人的麻醉！請戰(zhàn)友們將有趣的病例按照我提供的病例模板發(fā)上來，請實施過此類麻醉臨床研究的也將文章發(fā)上來，尤其請經(jīng)驗豐富的戰(zhàn)友上來交流經(jīng)驗！下面是我最近遇到的一個病例：患兒, 女，1歲9個月，10 Kg, 因氣管切開異物取出術后20天疑氣管內(nèi)異物殘留，擬行支氣管鏡探查和異物取出術。20天前因吃花生米時突發(fā)咳嗽，呼吸困難。1周后在當?shù)蒯t(yī)院實施了氣管異物取出術，取出少量花生米（家屬述第一次手術歷時3小時，出手術室時已經(jīng)行氣管切開）。之后一直咳痰，輸液消炎治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來本院就醫(yī)。體格檢查：患兒端坐呼吸，頻繁咳嗽，呼吸困難，三凹征明顯。帶著4號氣管切開金屬導管，患兒還能講話。左上肺呼吸音完全消失。其余呼吸音基本正常。胸片檢查發(fā)現(xiàn)：左主支氣管及左肺上葉支氣管內(nèi)高密度影，左肺上葉不張，左肺下葉肺氣腫。臨床診斷：支氣管內(nèi)異物殘留。擬行手術：支氣管鏡探查和異物取出術。本例小兒術前必須考慮的問題：1.支氣管鏡是經(jīng)口還是經(jīng)氣管造瘺口？這點需要與ENT醫(yī)生協(xié)商。方案：本例協(xié)商結(jié)果是經(jīng)口放置支氣管鏡。2.如果經(jīng)口放置支氣管鏡，就需要將氣管切開的金屬導管取出，何時??？如果取出后，由于氣管狹窄等原因支氣管鏡不能順利經(jīng)過已被切開的氣管段順利插入怎么辦？方案：麻醉誘導后，ENT醫(yī)生經(jīng)口放置支氣管鏡過聲門后再取出金屬導管。在金屬導管取出之前，放入一引導管。萬一支氣管鏡不能順利置入，立即將原金屬氣管導管沿引導管置入或者置入一氣管導管。3.麻醉誘導如何實施？是否使用吸入麻醉？本例患兒已經(jīng)行氣管切開，吸入麻醉如何實施？經(jīng)口鼻還是經(jīng)造瘺口？經(jīng)造瘺口如何實施？氣管異物取出術的麻醉在我院的常規(guī)處理是：吸入七氟烷，建立靜脈通道，靜脈給予咪唑安定（0.075mg/kg）,芬太尼（1ug/kg），丙泊酚（1mg/kg），保留自主呼吸。充分口咽及喉部局部麻醉后置入支氣管鏡。停止七氟烷吸入改為間斷推注或者持續(xù)泵注丙泊酚維持麻醉。同時將支氣管鏡連接一國產(chǎn)心肺復蘇機實施高頻輔助通氣。方案：盡管患兒已經(jīng)行氣管切開，但還能講話；帶著氣管導管，還有三凹征，說明現(xiàn)有的金屬導管可能不通暢，金屬導管與氣管之間有縫隙。麻醉誘導前先清理金屬導管（充分吸痰），然后經(jīng)口鼻吸入麻醉。同時在吸入時，可以嘗試堵住金屬導管。如果吸入效果差，則經(jīng)造瘺口吸！由于患兒所帶金屬導管不能直接連接螺紋管，普通的面罩又太大，便準備了一個1.5#喉罩。4.患兒左上肺不張，我們有無辦法在異物取出后讓復張?方案：很簡單，只需要在支氣管鏡取出異物之后，將支氣管鏡連接螺紋管接頭，擠壓呼吸囊使肺膨脹！5.氣管異物取出后，重新經(jīng)造瘺口置入金屬導管，如果置入困難怎么辦？方案：可以先置入引導管，再將氣管導管置入。6.置入金屬管如果呼吸不佳如發(fā)生了支氣管痙攣什么的，經(jīng)口鼻面罩通氣效果不好如何辦？方案：用喉罩經(jīng)金屬導管通氣，必要時用普通氣管導管替換金屬導管！有了上述的預案，除常規(guī)準備麻醉機、監(jiān)護儀和心肺復蘇急救機外，我們還做了如下準備工作：3號、3.5號、4號氣管導管各一根，小兒面罩，袖帶，喉鏡片，螺紋管，小兒SPO2探頭，吸痰管等。另備8號吸痰管（剪掉手握頭）一根作為引導管，1.5號喉罩一個！麻醉過程：患兒入室，見已行氣切并戴4號金屬氣管導管（內(nèi)徑4mm，8號吸痰管剛好可以置入），充分吸引氣管內(nèi)分泌物。靜脈通道已經(jīng)建立。取坐位，靜脈予咪唑安定0.5毫克，芬太尼10微克，3%七氟醚緩誘導入睡后取平臥位，背部墊薄枕，大概5分鐘后再予丙泊酚10毫克，芬太尼5微克，地塞米松5毫克。由ENT醫(yī)生用2%利多卡因?qū)嵤┭屎聿勘砻媛樽?，然后置入硬質(zhì)支氣管鏡，過聲門看見金屬導管時，取8號吸痰管（已經(jīng)剪掉手握端）放入金屬導管（按預案2準備，預防金屬氣管導管取出后不能通氣時可以馬上重新置入金屬氣管導管）退出金屬導管后，支氣管鏡順利通過，便取出引導管。將氣管鏡連接心肺復蘇急救機高頻通氣。當支氣管鏡深入左側(cè)支氣管時，發(fā)現(xiàn)異物，在取異物過程中，因左肺不張此時高頻率射流噴氧無法滿足氧合?；純篠PO2下降至80%。一般情況下，我們會要求ENT 醫(yī)生將支氣管鏡退到主氣管，緩解癥狀。由于本例患兒有氣管造瘺口，麻醉主治醫(yī)生靈機一動便將 1.5號喉罩蓋住氣管切開口，手控輔助呼吸，通過支氣管鏡與氣管間隙氧氣進入右肺！SPO2迅速回升到至95%！ENT醫(yī)生可以不慌不忙取異物，終于取出花生米一塊，并吸出大量分泌物！異物取出后，麻醉醫(yī)生要求ENT醫(yī)生重新將支氣管鏡置入左主支氣管，將螺紋管接到支氣管鏡尾端，手控通氣予擴張左肺！將支氣管鏡退出氣切口，金屬氣管導管直接置入困難，取剛才使用過的引導管經(jīng)氣切口置入后，順利導入金屬管。取出支氣管鏡，患兒出現(xiàn)發(fā)紺， SPO2降至75%，像誘導開始前一樣經(jīng)口鼻面罩通氣效果不佳。主治醫(yī)生又在頸部用喉罩罩住金屬氣管導管給氧，效果很好！SPO2恢復至100%！此時聽診：雙肺呼吸音基本對稱，左肺呼吸音略增粗,提示：左肺復張。大概15分鐘后患兒完全清醒，金屬氣管導管內(nèi)涌出少量分泌物，予充分吸引?；純簡芄?，予少量2%利多卡因噴入氣切口?；純汉芸鞆拇采献⒑驼玖⑵饋恚o緊抱住麻醉主治醫(yī)生不松手，直到送回到其母親手中。本例麻醉要點總結(jié)：1.喉罩使用非常巧妙，用喉罩通過造瘺口正壓通氣，解決了取異物時全肺不能通氣，給外科醫(yī)生操作贏得時間完成手術；也解決了手術結(jié)束氣管鏡取出后置入金屬導管發(fā)生的憋氣缺氧。2. 8號吸痰管作為引導，保證了金屬氣管導管的取出和重新置入。3. 手術結(jié)束，退出支氣管鏡前，通過支氣管鏡對患側(cè)正壓通氣促進肺復張！思考：1.如果該例患兒未行氣管切開，術中出現(xiàn)支氣管鏡進入左支氣管后高頻射流通氣無法給氧，患兒SPO2下降，術者需反復退至主支氣管通氣后再入左支氣管取異物，反復多次是否會造成氣道的創(chuàng)傷加重？當?shù)蒯t(yī)院第一次手術或許就是發(fā)生這樣情況才行氣切，如何有效避免這樣情況？一方面麻醉要足夠深，盡量減少嗆咳，另一方面可以在支氣管鏡進入氣管甚至支氣管后再噴一些局部麻醉藥物。2.很多醫(yī)院沒有那么小的喉罩，取最小號面罩能否達到同樣效果？可能還是偏大了。3.術前考慮到各種可能發(fā)生的情況做好預案，對麻醉手術成功有極大的幫助。本文轉(zhuǎn)載自中華麻醉在線，版權歸中華麻醉在線所有。

1 病例資料患者，女, 21歲, 體重 51kg, Bp l0l/78mmHg , 心率80 次/min, 呼吸平穩(wěn)20 次/分。因“ 鼻塞打鼾 3 年” 入院。查體示雙下鼻甲肥大, 慢性充血, 未見分泌物, 鼻中隔高位右偏, 雙側(cè)總鼻道狹窄, 雙扁桃體1” 腫大稍充血。聽診心臟律齊, 無雜音, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。胸部X線攝片提示心肺無異常, 心電圖, 血、尿、糞常規(guī)均正常,ASA I級。既往有14年支氣管炎, 無過敏史、無心肺疾病。常規(guī)術前準備, 行“內(nèi)窺鏡鼻中隔矯正及下鼻甲成形術”。予以靜吸復合麻醉, 誘導時以咪達哇侖2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚l00 mg、順式阿曲庫銨14 mg靜脈注射, 麻醉維持以丙泊酚和雷米芬太尼微量泵入, 以及1%七氟烷吸入, 手術總時間 lh5min, 期間輸液約 1000 ml。手術經(jīng)過為取出偏曲鼻中隔軟骨及骨、骨折內(nèi)移雙中鼻甲、并切除部分外側(cè)組織、骨折外移雙下甲等離子消融肥大部分、海綿填塞雙側(cè)鼻腔(中鼻隔一小塊, 總鼻道一大塊), 進展順利。術中BP 83~140/50~95 mmHg, HR 50~88 次/min, R 12 次/min, 術畢停藥10 min 后喚醒,BP 120/95 mmHg, HR 85 次/min, Sp02 1O0%, 患者神智清楚, 突然呼吸困難,SPO2進行性下降至80%左右, 遂輔助通氣, 發(fā)現(xiàn)托下領困難, 牙關較緊,待SPO2 升至正常后常規(guī)給氧, 再次呼吸困難,SPO2下降至30%, 輔助通氣困難, 牙關緊閉, 遂給與芬太尼0.05 mg、異丙酚l00 mg 靜脈推注, 然后行氣管插管, 給與地塞米松10 mg 靜脈推注。在手術間觀察30 min 后, 待清晰良好, 呼吸平穩(wěn), 肌張力恢復, 能夠完全配合指令, 吸盡分泌物后拔出氣管導管, 送人麻醉后蘇醒室。入室后即刻發(fā)現(xiàn)呼吸困難、意識不清、紫給、躁動, 立即面罩給氧, 輔助通氣, 發(fā)現(xiàn)牙關緊閉,SPO2尚能升至97%, 待病人自主呼吸恢復, 神智清楚, 遂普通面罩給氧,20 秒后再次呼吸困難、牙關緊閉, 無法給氧,SPO2降至測不出, 全身紫紺, 遂強行氣管插管, 成功后經(jīng)輔助通氣SPO2升至98%, 自主呼吸很快恢復。查體示, 雙上肺布滿濕羅音, 吸出血性分泌物, 鼻腔重新填塞海綿。經(jīng)間斷吸引、半臥位、叩擊雙肺、激素治療等措施。觀察100 min 后, 患者能自行咳嗽, 通過上探條先拔出氣管導管, 待吸空氣 10min SPO2能維持95%以上后拔出探條, 再觀察10 min后, 即108/63mmHg, HR 95次/分,R 18 次/分送病人安返病房, 在病房經(jīng)吸氧、心電監(jiān)護、抗炎激素治療, 一周后出院。2 討 論牙關緊閉是一種臨床癥狀。其主要臨床表現(xiàn)是上下牙列緊密閉鎖, 不能啟動, 以致患者不能開口。然而鼻中隔偏曲手術由于鼻腔填塞, 無法用鼻呼吸, 麻醉蘇醒期出現(xiàn)牙關緊閉, 可導致病人吸氣困難甚至無法吸氣, 病人會因缺氧而窒息。如搶救不當, 病情迅速惡化甚至導致死亡。患者牙關緊閉的原因是可能是疾病本身也可能是手術因素還有可能是麻醉藥引起。麻醉藥咪達哩侖過量會引起病人難以喚醒, 本來患者給氧后很快蘇醒, 可以排除咪哇安定過量; 芬太尼過量會引起呼吸抑制, 瞳孔縮小, 常為一過性呼吸抑制; 肌肉松弛劑過量病人肌張力低, 肌無力, 本例病人呼吸恢復后, 肌張力良好, 病人可以抬頭5秒以上, 因而也可以排除。經(jīng)深人分析可能是鼻腔填塞海綿的一部分經(jīng)鼻孔掉人聲門, 病人吸氣時堵塞聲門, 并且鼻腔的血性分泌物經(jīng)海綿流人氣道, 加重聲門的堵塞, 引起吸氣呼吸困難, 病人越是用力吸氣越是堵塞, 惡性循環(huán)從而造成牙關緊閉。當氣管插管成功后, 解除了聲門口的堵塞, 病人的缺氧也得到改善, 呼吸也因此很快恢復。經(jīng)拔出鼻腔海綿重新填塞后, 病人就沒再發(fā)生呼吸困難。緊急插管的時候也證實了這一點, 看見聲門口有白色的東西, 但由于時間緊迫沒有夾出來。比較遺憾的是, 插管成功后沒有使用纖維支氣管鏡檢查口腔和氣道情況。本病例給與的啟示是病人第一次出現(xiàn)呼吸困難的時候就應該高度重視, 和外科醫(yī)師一道檢查呼吸道, 方可避免后來出現(xiàn)的緊急情況。本文轉(zhuǎn)載自中華麻醉在線，版權歸屬中華麻醉在線。