小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)性較高，不少醫(yī)院因?yàn)槁樽磲t(yī)生不敢實(shí)施此類(lèi)麻醉而無(wú)法開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)！我們?cè)?jīng)接診拉薩發(fā)生氣管異物后飛到成都緊急手術(shù)的病例！有的醫(yī)院麻醉醫(yī)生拒絕麻醉，ENT 醫(yī)生只有采取“按麻”。這中清醒狀態(tài)下放置支氣管鏡取異物的并發(fā)癥較全身麻醉更高！因此，麻醉醫(yī)生有必要掌握此類(lèi)手術(shù)的麻醉方法！今天希望借助小兒麻醉論壇，大家一起來(lái)討論討論這類(lèi)病人的麻醉！請(qǐng)戰(zhàn)友們將有趣的病例按照我提供的病例模板發(fā)上來(lái)，請(qǐng)實(shí)施過(guò)此類(lèi)麻醉臨床研究的也將文章發(fā)上來(lái)，尤其請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的戰(zhàn)友上來(lái)交流經(jīng)驗(yàn)！下面是我最近遇到的一個(gè)病例：患兒, 女，1歲9個(gè)月，10 Kg, 因氣管切開(kāi)異物取出術(shù)后20天疑氣管內(nèi)異物殘留，擬行支氣管鏡探查和異物取出術(shù)。20天前因吃花生米時(shí)突發(fā)咳嗽，呼吸困難。1周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)施了氣管異物取出術(shù)，取出少量花生米（家屬述第一次手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，出手術(shù)室時(shí)已經(jīng)行氣管切開(kāi)）。之后一直咳痰，輸液消炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來(lái)本院就醫(yī)。體格檢查：患兒端坐呼吸，頻繁咳嗽，呼吸困難，三凹征明顯。帶著4號(hào)氣管切開(kāi)金屬導(dǎo)管，患兒還能講話。左上肺呼吸音完全消失。其余呼吸音基本正常。胸片檢查發(fā)現(xiàn)：左主支氣管及左肺上葉支氣管內(nèi)高密度影，左肺上葉不張，左肺下葉肺氣腫。臨床診斷：支氣管內(nèi)異物殘留。擬行手術(shù)：支氣管鏡探查和異物取出術(shù)。本例小兒術(shù)前必須考慮的問(wèn)題：1.支氣管鏡是經(jīng)口還是經(jīng)氣管造瘺口？這點(diǎn)需要與ENT醫(yī)生協(xié)商。方案：本例協(xié)商結(jié)果是經(jīng)口放置支氣管鏡。2.如果經(jīng)口放置支氣管鏡，就需要將氣管切開(kāi)的金屬導(dǎo)管取出，何時(shí)??？如果取出后，由于氣管狹窄等原因支氣管鏡不能順利經(jīng)過(guò)已被切開(kāi)的氣管段順利插入怎么辦？方案：麻醉誘導(dǎo)后，ENT醫(yī)生經(jīng)口放置支氣管鏡過(guò)聲門(mén)后再取出金屬導(dǎo)管。在金屬導(dǎo)管取出之前，放入一引導(dǎo)管。萬(wàn)一支氣管鏡不能順利置入，立即將原金屬氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)管置入或者置入一氣管導(dǎo)管。3.麻醉誘導(dǎo)如何實(shí)施？是否使用吸入麻醉？本例患兒已經(jīng)行氣管切開(kāi)，吸入麻醉如何實(shí)施？經(jīng)口鼻還是經(jīng)造瘺口？經(jīng)造瘺口如何實(shí)施？氣管異物取出術(shù)的麻醉在我院的常規(guī)處理是：吸入七氟烷，建立靜脈通道，靜脈給予咪唑安定（0.075mg/kg）,芬太尼（1ug/kg），丙泊酚（1mg/kg），保留自主呼吸。充分口咽及喉部局部麻醉后置入支氣管鏡。停止七氟烷吸入改為間斷推注或者持續(xù)泵注丙泊酚維持麻醉。同時(shí)將支氣管鏡連接一國(guó)產(chǎn)心肺復(fù)蘇機(jī)實(shí)施高頻輔助通氣。方案：盡管患兒已經(jīng)行氣管切開(kāi)，但還能講話；帶著氣管導(dǎo)管，還有三凹征，說(shuō)明現(xiàn)有的金屬導(dǎo)管可能不通暢，金屬導(dǎo)管與氣管之間有縫隙。麻醉誘導(dǎo)前先清理金屬導(dǎo)管（充分吸痰），然后經(jīng)口鼻吸入麻醉。同時(shí)在吸入時(shí)，可以嘗試堵住金屬導(dǎo)管。如果吸入效果差，則經(jīng)造瘺口吸！由于患兒所帶金屬導(dǎo)管不能直接連接螺紋管，普通的面罩又太大，便準(zhǔn)備了一個(gè)1.5#喉罩。4.患兒左上肺不張，我們有無(wú)辦法在異物取出后讓復(fù)張?方案：很簡(jiǎn)單，只需要在支氣管鏡取出異物之后，將支氣管鏡連接螺紋管接頭，擠壓呼吸囊使肺膨脹！5.氣管異物取出后，重新經(jīng)造瘺口置入金屬導(dǎo)管，如果置入困難怎么辦？方案：可以先置入引導(dǎo)管，再將氣管導(dǎo)管置入。6.置入金屬管如果呼吸不佳如發(fā)生了支氣管痙攣什么的，經(jīng)口鼻面罩通氣效果不好如何辦？方案：用喉罩經(jīng)金屬導(dǎo)管通氣，必要時(shí)用普通氣管導(dǎo)管替換金屬導(dǎo)管！有了上述的預(yù)案，除常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和心肺復(fù)蘇急救機(jī)外，我們還做了如下準(zhǔn)備工作：3號(hào)、3.5號(hào)、4號(hào)氣管導(dǎo)管各一根，小兒面罩，袖帶，喉鏡片，螺紋管，小兒SPO2探頭，吸痰管等。另備8號(hào)吸痰管（剪掉手握頭）一根作為引導(dǎo)管，1.5號(hào)喉罩一個(gè)！麻醉過(guò)程：患兒入室，見(jiàn)已行氣切并戴4號(hào)金屬氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑4mm，8號(hào)吸痰管剛好可以置入），充分吸引氣管內(nèi)分泌物。靜脈通道已經(jīng)建立。取坐位，靜脈予咪唑安定0.5毫克，芬太尼10微克，3%七氟醚緩誘導(dǎo)入睡后取平臥位，背部墊薄枕，大概5分鐘后再予丙泊酚10毫克，芬太尼5微克，地塞米松5毫克。由ENT醫(yī)生用2%利多卡因?qū)嵤┭屎聿勘砻媛樽恚缓笾萌胗操|(zhì)支氣管鏡，過(guò)聲門(mén)看見(jiàn)金屬導(dǎo)管時(shí)，取8號(hào)吸痰管（已經(jīng)剪掉手握端）放入金屬導(dǎo)管（按預(yù)案2準(zhǔn)備，預(yù)防金屬氣管導(dǎo)管取出后不能通氣時(shí)可以馬上重新置入金屬氣管導(dǎo)管）退出金屬導(dǎo)管后，支氣管鏡順利通過(guò)，便取出引導(dǎo)管。將氣管鏡連接心肺復(fù)蘇急救機(jī)高頻通氣。當(dāng)支氣管鏡深入左側(cè)支氣管時(shí)，發(fā)現(xiàn)異物，在取異物過(guò)程中，因左肺不張此時(shí)高頻率射流噴氧無(wú)法滿(mǎn)足氧合?；純篠PO2下降至80%。一般情況下，我們會(huì)要求ENT 醫(yī)生將支氣管鏡退到主氣管，緩解癥狀。由于本例患兒有氣管造瘺口，麻醉主治醫(yī)生靈機(jī)一動(dòng)便將 1.5號(hào)喉罩蓋住氣管切開(kāi)口，手控輔助呼吸，通過(guò)支氣管鏡與氣管間隙氧氣進(jìn)入右肺！SPO2迅速回升到至95%！ENT醫(yī)生可以不慌不忙取異物，終于取出花生米一塊，并吸出大量分泌物！異物取出后，麻醉醫(yī)生要求ENT醫(yī)生重新將支氣管鏡置入左主支氣管，將螺紋管接到支氣管鏡尾端，手控通氣予擴(kuò)張左肺！將支氣管鏡退出氣切口，金屬氣管導(dǎo)管直接置入困難，取剛才使用過(guò)的引導(dǎo)管經(jīng)氣切口置入后，順利導(dǎo)入金屬管。取出支氣管鏡，患兒出現(xiàn)發(fā)紺， SPO2降至75%，像誘導(dǎo)開(kāi)始前一樣經(jīng)口鼻面罩通氣效果不佳。主治醫(yī)生又在頸部用喉罩罩住金屬氣管導(dǎo)管給氧，效果很好！SPO2恢復(fù)至100%！此時(shí)聽(tīng)診：雙肺呼吸音基本對(duì)稱(chēng)，左肺呼吸音略增粗,提示：左肺復(fù)張。大概15分鐘后患兒完全清醒，金屬氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出少量分泌物，予充分吸引?；純?jiǎn)芄?，予少?%利多卡因噴入氣切口?；純汉芸鞆拇采献⒑驼玖⑵饋?lái)，緊緊抱住麻醉主治醫(yī)生不松手，直到送回到其母親手中。本例麻醉要點(diǎn)總結(jié)：1.喉罩使用非常巧妙，用喉罩通過(guò)造瘺口正壓通氣，解決了取異物時(shí)全肺不能通氣，給外科醫(yī)生操作贏得時(shí)間完成手術(shù)；也解決了手術(shù)結(jié)束氣管鏡取出后置入金屬導(dǎo)管發(fā)生的憋氣缺氧。2. 8號(hào)吸痰管作為引導(dǎo)，保證了金屬氣管導(dǎo)管的取出和重新置入。3. 手術(shù)結(jié)束，退出支氣管鏡前，通過(guò)支氣管鏡對(duì)患側(cè)正壓通氣促進(jìn)肺復(fù)張！思考：1.如果該例患兒未行氣管切開(kāi)，術(shù)中出現(xiàn)支氣管鏡進(jìn)入左支氣管后高頻射流通氣無(wú)法給氧，患兒SPO2下降，術(shù)者需反復(fù)退至主支氣管通氣后再入左支氣管取異物，反復(fù)多次是否會(huì)造成氣道的創(chuàng)傷加重？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第一次手術(shù)或許就是發(fā)生這樣情況才行氣切，如何有效避免這樣情況？一方面麻醉要足夠深，盡量減少嗆咳，另一方面可以在支氣管鏡進(jìn)入氣管甚至支氣管后再?lài)娨恍┚植柯樽硭幬铩?.很多醫(yī)院沒(méi)有那么小的喉罩，取最小號(hào)面罩能否達(dá)到同樣效果？可能還是偏大了。3.術(shù)前考慮到各種可能發(fā)生的情況做好預(yù)案，對(duì)麻醉手術(shù)成功有極大的幫助。本文轉(zhuǎn)載自中華麻醉在線，版權(quán)歸中華麻醉在線所有。

1 病例資料患者，女, 21歲, 體重 51kg, Bp l0l/78mmHg , 心率80 次/min, 呼吸平穩(wěn)20 次/分。因“ 鼻塞打鼾 3 年” 入院。查體示雙下鼻甲肥大, 慢性充血, 未見(jiàn)分泌物, 鼻中隔高位右偏, 雙側(cè)總鼻道狹窄, 雙扁桃體1” 腫大稍充血。聽(tīng)診心臟律齊, 無(wú)雜音, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。胸部X線攝片提示心肺無(wú)異常, 心電圖, 血、尿、糞常規(guī)均正常,ASA I級(jí)。既往有14年支氣管炎, 無(wú)過(guò)敏史、無(wú)心肺疾病。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備, 行“內(nèi)窺鏡鼻中隔矯正及下鼻甲成形術(shù)”。予以靜吸復(fù)合麻醉, 誘導(dǎo)時(shí)以咪達(dá)哇侖2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚l00 mg、順式阿曲庫(kù)銨14 mg靜脈注射, 麻醉維持以丙泊酚和雷米芬太尼微量泵入, 以及1%七氟烷吸入, 手術(shù)總時(shí)間 lh5min, 期間輸液約 1000 ml。手術(shù)經(jīng)過(guò)為取出偏曲鼻中隔軟骨及骨、骨折內(nèi)移雙中鼻甲、并切除部分外側(cè)組織、骨折外移雙下甲等離子消融肥大部分、海綿填塞雙側(cè)鼻腔(中鼻隔一小塊, 總鼻道一大塊), 進(jìn)展順利。術(shù)中BP 83~140/50~95 mmHg, HR 50~88 次/min, R 12 次/min, 術(shù)畢停藥10 min 后喚醒,BP 120/95 mmHg, HR 85 次/min, Sp02 1O0%, 患者神智清楚, 突然呼吸困難,SPO2進(jìn)行性下降至80%左右, 遂輔助通氣, 發(fā)現(xiàn)托下領(lǐng)困難, 牙關(guān)較緊,待SPO2 升至正常后常規(guī)給氧, 再次呼吸困難,SPO2下降至30%, 輔助通氣困難, 牙關(guān)緊閉, 遂給與芬太尼0.05 mg、異丙酚l00 mg 靜脈推注, 然后行氣管插管, 給與地塞米松10 mg 靜脈推注。在手術(shù)間觀察30 min 后, 待清晰良好, 呼吸平穩(wěn), 肌張力恢復(fù), 能夠完全配合指令, 吸盡分泌物后拔出氣管導(dǎo)管, 送人麻醉后蘇醒室。入室后即刻發(fā)現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)不清、紫給、躁動(dòng), 立即面罩給氧, 輔助通氣, 發(fā)現(xiàn)牙關(guān)緊閉,SPO2尚能升至97%, 待病人自主呼吸恢復(fù), 神智清楚, 遂普通面罩給氧,20 秒后再次呼吸困難、牙關(guān)緊閉, 無(wú)法給氧,SPO2降至測(cè)不出, 全身紫紺, 遂強(qiáng)行氣管插管, 成功后經(jīng)輔助通氣SPO2升至98%, 自主呼吸很快恢復(fù)。查體示, 雙上肺布滿(mǎn)濕羅音, 吸出血性分泌物, 鼻腔重新填塞海綿。經(jīng)間斷吸引、半臥位、叩擊雙肺、激素治療等措施。觀察100 min 后, 患者能自行咳嗽, 通過(guò)上探條先拔出氣管導(dǎo)管, 待吸空氣 10min SPO2能維持95%以上后拔出探條, 再觀察10 min后, 即108/63mmHg, HR 95次/分,R 18 次/分送病人安返病房, 在病房經(jīng)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎激素治療, 一周后出院。2 討 論牙關(guān)緊閉是一種臨床癥狀。其主要臨床表現(xiàn)是上下牙列緊密閉鎖, 不能啟動(dòng), 以致患者不能開(kāi)口。然而鼻中隔偏曲手術(shù)由于鼻腔填塞, 無(wú)法用鼻呼吸, 麻醉蘇醒期出現(xiàn)牙關(guān)緊閉, 可導(dǎo)致病人吸氣困難甚至無(wú)法吸氣, 病人會(huì)因缺氧而窒息。如搶救不當(dāng), 病情迅速惡化甚至導(dǎo)致死亡?；颊哐狸P(guān)緊閉的原因是可能是疾病本身也可能是手術(shù)因素還有可能是麻醉藥引起。麻醉藥咪達(dá)哩侖過(guò)量會(huì)引起病人難以喚醒, 本來(lái)患者給氧后很快蘇醒, 可以排除咪哇安定過(guò)量; 芬太尼過(guò)量會(huì)引起呼吸抑制, 瞳孔縮小, 常為一過(guò)性呼吸抑制; 肌肉松弛劑過(guò)量病人肌張力低, 肌無(wú)力, 本例病人呼吸恢復(fù)后, 肌張力良好, 病人可以抬頭5秒以上, 因而也可以排除。經(jīng)深人分析可能是鼻腔填塞海綿的一部分經(jīng)鼻孔掉人聲門(mén), 病人吸氣時(shí)堵塞聲門(mén), 并且鼻腔的血性分泌物經(jīng)海綿流人氣道, 加重聲門(mén)的堵塞, 引起吸氣呼吸困難, 病人越是用力吸氣越是堵塞, 惡性循環(huán)從而造成牙關(guān)緊閉。當(dāng)氣管插管成功后, 解除了聲門(mén)口的堵塞, 病人的缺氧也得到改善, 呼吸也因此很快恢復(fù)。經(jīng)拔出鼻腔海綿重新填塞后, 病人就沒(méi)再發(fā)生呼吸困難。緊急插管的時(shí)候也證實(shí)了這一點(diǎn), 看見(jiàn)聲門(mén)口有白色的東西, 但由于時(shí)間緊迫沒(méi)有夾出來(lái)。比較遺憾的是, 插管成功后沒(méi)有使用纖維支氣管鏡檢查口腔和氣道情況。本病例給與的啟示是病人第一次出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候就應(yīng)該高度重視, 和外科醫(yī)師一道檢查呼吸道, 方可避免后來(lái)出現(xiàn)的緊急情況。本文轉(zhuǎn)載自中華麻醉在線，版權(quán)歸屬中華麻醉在線。