有兩個乙肝媽媽或者說準媽媽來傾訴苦惱，一個因為乙肝不敢懷孕，一個生了寶寶也不敢哺乳，網(wǎng)絡上甚至醫(yī)生們莫衷一是的意見讓她們進退維谷，做出了一些不應該的選擇。相信也有很多人面臨跟她們一樣的問題，那么就在這里針對乙肝媽媽關(guān)心的問題。乙肝的全稱是乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒感染引起的疾病。中國是乙肝大國，大約有8000萬到1億人受困于乙肝，隨之而來的肝硬化、肝癌治療都是非常棘手的，所以人們談乙肝而色變。中國的乙肝之所以高發(fā)，曾經(jīng)長期落后的醫(yī)療衛(wèi)生水平是罪魁禍首。消毒不嚴格的各種醫(yī)療器械和沒有監(jiān)控的輸血獻血均會帶來大面積的醫(yī)源性、血源性感染。當然這是以前的問題，隨著衛(wèi)生條件的改善，這種傳播方式已經(jīng)少之又少，但是已經(jīng)存在的大批乙肝病人仍然是病毒擴散的源泉，還一樣會通過母嬰垂直傳播的方式感染下一代。如何切斷這一條傳播路線就是現(xiàn)在乙肝防控的重中之重。今天我只談乙肝的這一小部分內(nèi)容，所以像其他“乙肝不會共餐感染、廚師就業(yè)不必檢查乙肝、性生活防止乙肝傳播套套與抗體一樣重要、不要因為乙肝疫苗的微小風險性而拒絕接種、乙肝攜帶并不需要治療也沒有什么中草藥偏方神藥、乙肝抗病毒治療需要時機也需要耐心”等等問題這里就不再啰嗦了，也許有機會以后再說。OK，進入正題。1.媽媽有乙肝，會通過生育傳給孩子嗎？答案：會。乙肝媽媽不管是乙肝病人還是攜帶者，不管是大三陽還是小三陽，大都會在分娩過程中和分娩后將乙肝病毒傳給子代，只有很少一部分是在子宮內(nèi)就感染孩子的。即便是傳染性低的小三陽，甚至一些乙肝DNA陰性的媽媽一樣會在產(chǎn)程出現(xiàn)新生兒感染。所以這就意味著乙肝媽媽必須通過后續(xù)的免疫預防來防止這些病毒在寶寶體內(nèi)引起病變，而既然都有感染風險，也就不需要對孕期的乙肝病毒情況做不必要的關(guān)注和擔心，不必因為單純病毒量高就不能生育。那就引出第二個問題了。2.乙肝媽媽在任何時候都能懷孕嗎？答案：并非如此，要考慮肝功水平和抗病毒藥物的影響。乙肝媽媽孕前需要常規(guī)檢查肝功，有乙肝感染但沒有肝功能異常就可以懷孕，但如果正在接受抗病毒治療，不管是干擾素還是口服抗病毒藥物，都可能影響胎兒發(fā)育，而也不建議妊娠。懷孕之后還要隨訪肝功，建議是1-2個月一次，出現(xiàn)輕度的肝功異常并不需要藥物治療，只需要觀測復查。懷孕之后，第三個問題又來了。3 .乙肝媽媽懷孕期間需要接受乙肝免疫球蛋白注射和抗病毒治療嗎？答案：都不需要。很多醫(yī)生會建議乙肝媽媽注射免疫球蛋白，號稱可以減少乙肝的傳播，現(xiàn)在的百度百科也是這么提到的，事實上，這是沒有作用的，包括動物試驗和研究都證實孕期注射乙肝免疫球蛋白，不會對新生兒乙肝抗體的產(chǎn)生有影響，屬于不必要的治療。另外，雖然同樣正規(guī)免疫預防，病毒陽性的大三陽媽媽還是比病毒陰性的小三陽媽媽出現(xiàn)的新生兒預防失敗率要高一些，但并非顯著差異（分別約5%和2%），再加上抗病毒藥的副作用，目前也不建議在孕中晚期實施抗病毒治療。那準媽媽們耐心等到了生產(chǎn)，馬上是病毒傳播的關(guān)鍵時刻了，第四個問題就到了。4.為了減少乙肝母嬰傳播，需要剖宮產(chǎn)嗎？答案：不需要。以前認為自然生產(chǎn)會導致宮內(nèi)以及分娩期感染的增加，建議乙肝媽媽剖宮產(chǎn)。但實際上，研究表明，只要經(jīng)過產(chǎn)后的正規(guī)免疫預防，剖宮產(chǎn)跟自然生產(chǎn)引起的新生兒乙肝感染率一樣低，所以，大可不必以減少母嬰傳播為理由實施剖宮產(chǎn)。好的，最激動人心的時刻到了，孩子出生了，我們該怎么辦？5.新生兒如何進行免疫預防呢？答案：接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。你不要緊張，這一步在正規(guī)醫(yī)院基本是駕輕就熟的，先恭喜英雄母親，讓我們一起看看醫(yī)生們在怎么做。首先要在12小時以內(nèi)給寶寶注射免疫球蛋白，很快，保護性抗體就會產(chǎn)生并且持續(xù)存在1個月以上，僅僅只需要這么一次注射，而不是一些醫(yī)院建議的一個月后再來一次，因為保護性抗體在消失之前，體內(nèi)的主動免疫已經(jīng)產(chǎn)生，第二次已無意義。當然特殊情況下，比如體重在2000g以內(nèi)的早產(chǎn)兒，還是建議1個月以后再來一次的。乙肝免疫球蛋白注射以后，跟其他寶寶一樣，再接受0、1、6個月三針乙肝疫苗接種就可以了。這里啰嗦一句，我們對抗乙肝的有力武器乙肝疫苗是轉(zhuǎn)基因技術(shù)的產(chǎn)物，如同其他轉(zhuǎn)基因技術(shù)帶來的藥物、食物一樣安全。哈哈，寶寶安全了，那媽媽們就要考慮第六個問題嘍。6.乙肝媽媽能哺乳嗎？答案：能。盡管乙肝媽媽的乳汁中也能檢查到少量病毒，有時幼兒還可能在吮吸乳頭時出現(xiàn)乳頭破裂出血導致相對多量病毒進入幼兒口內(nèi)。但是，接受了正規(guī)免疫預防的新生兒都存在保護抗體，再加上口腔與胃腸道的環(huán)境問題，病毒很難進入幼兒體內(nèi)，也有多項的研究證據(jù)，乙肝媽媽完全可以正常的母乳喂養(yǎng)，根本沒有必要再去做什么乳汁乙肝DNA檢查，也沒必要因為是大三陽就停止哺乳，母乳是嬰兒最安全的食品，即使是乙肝媽媽的。新生兒那一少部分的乙肝免疫失敗并不發(fā)生在哺乳的過程。當然，在可以的前提下，少讓幼兒接觸到病毒量更多的血液、陰道分泌物還是有必要的。要注意乳頭不要有大的創(chuàng)傷，內(nèi)褲應與寶寶衣物分別放置清洗等。等等，孩子好像還需要檢查一下吧？7.何時去給寶寶做乙肝隨訪化驗呢？答案：7個月以后。新生兒早期由于母體各種相關(guān)抗體可以通過胎盤影響化驗檢查結(jié)果，一般建議只要沒有肝炎癥狀，沒有必要在6個月以前檢查乙肝標記物。寶寶根據(jù)7個月時檢查的乙肝表面抗原情況還有抗體情況，就知道是不是一次成功的免疫預防了。如果是表面抗原陰性、表面抗體陽性的成功預防，10歲以前再隨訪1-2次就可以了，萬一抗體滴度減低，還可以再補種一次疫苗，10歲以后就不需要了。在這里多說一句，很多人會因為檢查發(fā)現(xiàn)乙肝抗體滴度減低或者轉(zhuǎn)陰而要求進行補種，事實上并沒有太大必要，人體產(chǎn)生乙肝抗體后還會有“免疫記憶”的產(chǎn)生，即便是抗體轉(zhuǎn)陰了，一旦又接觸到了乙肝病毒，也會很快再次產(chǎn)生抗體保護安全。當然，你是壕的話，請隨意。說了這么多，都是講的乙肝媽媽，要是乙肝爸爸，那又如何呢？8.乙肝爸爸的孩子應該如何處理呢？答案：一樣的。乙肝爸爸呢，精液里會有乙肝病毒，但是通過精液內(nèi)的病毒造成胎兒宮內(nèi)感染的可以說極為罕見，這么說乙肝爸爸的孩子們就不需要再接受乙肝免疫球蛋白注射了嗎？答案是否定的，這是因為，新生兒特殊的皮膚結(jié)構(gòu)易破損，親密接觸的老爸也有可能把自己的病毒傳給寶寶，所以乙肝爸爸的孩子不能像其他孩子一樣只接受乙肝疫苗接種，必須同乙肝媽媽的孩子一樣再加乙肝免疫球蛋白注射。另外，開始說過，乙肝媽媽在應用抗病毒治療期間不可以妊娠，但是爸爸們可以在抗病毒治療期間生育，抗病毒藥物并不會影響精子活性也沒有致精子突變作用，我見過有人為了生育，非要停掉好好的抗病毒治療，非?？上?，這是沒有好處的。總結(jié)：1）如果乙肝媽媽正在進行乙肝抗病毒治療，目前還是建議繼續(xù)治療結(jié)束療程再受孕，恩替卡韋和替比夫定都是妊娠B級用藥，相對算是比較安全，但為安全起見，除非你實在非懷孕不可，那就換這兩種之一，否則不建議妊娠。乙肝爸爸沒有限制，抗病毒期間一樣可以要寶寶。2）乙肝免疫球蛋白在阻斷母嬰傳播方面僅僅只需要在出生12小時以內(nèi)注射，低體重早產(chǎn)兒可以再強化一次，其余不管是孕媽媽，還是已經(jīng)過了出生首日的新生兒，都完全沒必要。3）乙肝爸爸要孩子要不要中斷抗病毒治療的問題，目前國內(nèi)確實沒有明確標準，但是以抗病毒藥物對精子的影響基本沒有來看，我認為沒有任何問題，中斷來之不易的抗病毒機會，實在是影響更大。4）文中提到的所有乙肝媽媽是指的所有乙肝慢性感染者，既包括乙肝病人也包括乙肝攜帶者。摘自：泰安市中心醫(yī)院 魏瑋

小兒傳染病之——手足口病手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型(EV71)和A組柯薩奇病毒(CoxA)、?？刹《?Echo)的某些血清型。EV71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強，易引起流行或暴發(fā)流行。[病原學]引起手足口病的病毒主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒和腸道病毒71型，其中以EV71及CoxAl6型最為常見。腸道病毒71型是最晚發(fā)現(xiàn)的新型腸道病毒，是一種耐熱、耐酸的小RNA病毒，能引起乳鼠病變。該疾病毒首先于1969年自美國加利福尼亞的1名腦膜腦炎患兒的腦脊液中分離出來，1992年確定其血清型。此后在紐約、墨爾本同時發(fā)現(xiàn)類似病例，并呈聚集性出現(xiàn)，迄今已分離出數(shù)株不同型的毒株，交叉中和試驗證實有一定相同抗原性腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%甲酚皂溶液(來蘇)不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。[流行病學]1．流行概況1)手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該疾病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxAl6型，1969年EV71在美國被首次確認。此后EV71感染與CoxAl6感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。2)手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。該疾病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。2．傳染源人是腸道病毒惟一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。3．傳播途徑腸道病毒主要經(jīng)糞-口和(或)呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強?；颊呒S便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。4．易感性人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以年齡≤3歲組發(fā)病率最高。[發(fā)病機制與病理]1)還沒有完全明確手足口病的發(fā)病機制與病理，一種學說認為：病毒從咽部或腸道侵入，在局部黏膜或淋巴組織中繁殖，并由局部排出，此時可引起局部癥狀。繼而病毒又侵入局部淋巴結(jié)，并由此進入血液循環(huán)導致第一次病毒血癥。病毒經(jīng)血循環(huán)侵入網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖并由此進入血液循環(huán)，引起第二次病毒血癥。病毒可隨血流進入全身各器官，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜、心臟等處，進一步繁殖并引起病變。2)易感者感染EV71后，出現(xiàn)血管變態(tài)反應和組織炎癥病變。當病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，組織炎癥較神經(jīng)毒性作用更加強烈，中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管內(nèi)皮最易受到損害。細胞融合、血管炎性變、血栓形成可導致缺血和梗死。在脊髓索、腦干、間腦、大腦和小腦的局部組織中，除嗜神經(jīng)性作用外，還存在廣泛的血管周圍和實質(zhì)細胞炎癥。[臨床表現(xiàn)]潛伏期2-5d。l．一般表現(xiàn)感染初期患者表現(xiàn)為低熱、流涕、食欲下降、口痛、嘔吐、腹瀉等?？谇火つこ霈F(xiàn)小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。在口腔病變的同時皮膚可以出現(xiàn)斑丘疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，呈離心性分布，直徑3-7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個至數(shù)十個不等，2-3d自行吸收，不留痂。大多數(shù)為良性過程，多自愈，但可復發(fā)，有時伴發(fā)無菌性腦膜炎、心肌炎等。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。無后遺癥。2．重癥患者表現(xiàn)少數(shù)患者(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。(1)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)變化多樣，病情輕重不一，一般表現(xiàn)為陣攣、嘔吐、共濟失調(diào)、意向性震顫、眼球震顫及情感淡漠等；查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；頭顱MRI及腦電圖檢查有助于明確疾病的嚴重性。(2)呼吸系統(tǒng)呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及痰鳴音或濕啰音。(3)循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺促、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺，血壓升高或下降。[實驗室檢查]1．常規(guī)檢查血常規(guī)顯示淋巴細胞和單核細胞增多，白細胞正?；蛴兴龈?，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。2．血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。3．病原學檢查自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液，特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。4．血清抗體的檢查腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實驗，LMB組合血清可大大簡化鑒定過程，但是有些毒株的中和作用不穩(wěn)定，仍需由單價血清來鑒定，另一要注意的是病毒顆粒的集聚會影響中和效果，如EV71的中和實驗就需要使用單個分散的病毒?；颊哐逯刑禺愋訧gM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高，具有診斷意義。5．胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。6．磁共振以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。7．腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。8．心電圖無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩、ST—T改變。[診斷]在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。1．診斷依據(jù)1)以發(fā)熱，手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。2)部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3)重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、磁共振、胸部X線檢查可有異常。2．確診依據(jù)在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV711gM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。[鑒別診斷]1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。對人雖然可致病，但不敏感。一般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見，四季均有。口腔黏膜疹易融合成較大潰瘍，手背及指、趾間有疹子，有癢痛感。2)皰疹性口炎四季均可發(fā)病，以散在為主。一般無皮疹，偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹。3)皰疹性咽頰炎，可由CoxA組病毒引起，病變在口腔后部；如扁桃體、軟腭、腭垂，很少累及頰黏膜、舌、齦。不典型、散在性HFMD很難與出疹發(fā)熱性疾病鑒別，須做病原學及血清檢查。[治療]在治療方面，本病如無并發(fā)癥，預后一般良好，多在1周內(nèi)痊愈。治療原則主要為對癥治療。1．手足口?。捳钚匝蕧{炎階段(1)一般治療注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。(2)對癥治療發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。2．神經(jīng)系統(tǒng)受累階段該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌痙攣、抽搐或急性弛緩性麻痹等。(1)控制顱內(nèi)高壓限制液體入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg，每4-8h1次，20-30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整用藥間隔時間及劑量。必要時加用呋塞米。(2)靜脈注射免疫球蛋白總量為2g/kg，分2-5d給予。(3)酌情應用糖皮質(zhì)激素參考劑量：甲潑尼龍l-2mg/(kg

WHO就HBV感染的母親是否能母乳喂養(yǎng)給出了一個肯定的答案，目前沒有實驗證明母乳喂養(yǎng)導致垂直傳播。相反，母乳中存在多種具有不同生物學作用的蛋白質(zhì)如乳鐵傳遞蛋白，對HCV、腺病毒、HIV、單純皰疹病毒、輪狀病毒和巨細胞病毒都有抗病毒活性。有研究表明乳鐵傳遞蛋白、鐵和鋅飽和乳鐵蛋白可以顯著減少HBV感染的HepG2細胞中HBVDNA的載量。AAP（美國兒科學會）推薦，對于接受HBIG和HBV疫苗的嬰兒而言，HBV感染的母親母乳喂養(yǎng)并非禁忌。另外，母乳喂養(yǎng)也不會對乙肝疫苗的免疫反應有影響。有一項研究入組了230名嬰兒，在僅接受乙肝疫苗接種的嬰兒中，80.9％接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒在1歲時產(chǎn)生了表面抗體，人工喂養(yǎng)的嬰兒有73.2％產(chǎn)生表面抗體；而同時接種乙肝疫苗和HBIG的嬰兒，母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)產(chǎn)生表面抗體率分別為90.9％和90.3％。當然，口服核苷（酸）類抗病毒藥物的哺乳期女性還是建議其不要采取母乳喂養(yǎng)，因為乳汁中藥物濃度對嬰兒的安全性研究尚不充分。 是否應該使用核苷（酸）類似物阻斷HBV母嬰傳播，降低HBVDNA水平，必須考慮到潛在的風險。一般來說，妊娠早期的風險大于妊娠中晚期，肝炎發(fā)作時治療利益大于單純阻斷HBV母嬰傳播的預防，妊娠B級藥物的安全性可能大于妊娠C級藥物。臨床實踐中應當告誡使用這類藥物的育齡女性患者采取可靠的避孕措施，對于有抗病毒治療指征的妊娠患者在經(jīng)過權(quán)衡后確定利益大于風險時可選擇安全性較高的藥物治療，盡量避免為了單純預防HBV母嬰傳播目的而使用這類藥物。今后，隨著這類臨床研究的增多，對于育齡期抗病毒治療的安全性的評估必將更加規(guī)范和可靠。摘自：祁丹,易建華,沈貴月.育齡期慢性乙型肝炎女性患者的抗病毒治療.世界華人消化雜志2011;19(15):1634-1638。