重視兒童脂肪肝 避免惡性結(jié)局 葉榮森 近年來，兒童非酒精性脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱脂肪肝）越來越多，已經(jīng)成為繼病毒性肝炎后影響兒童健康最重要的慢性肝臟疾病。 盡管經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣不同，但全國各地兒童脂肪肝的發(fā)病率均在5%-7%左右，而且有逐年上升的趨勢(shì)，以上海為例，2008年上海地區(qū)6-14歲學(xué)生脂肪肝的發(fā)生率僅2.1%，而2011年、2014年則分別上升至6.5%和8.9%，2001年和2009年對(duì)本市某校483、459名高中生調(diào)查也發(fā)現(xiàn)脂肪肝的發(fā)病率由4.8%上升到7.0%。而在肥胖兒童中，脂肪肝的發(fā)病率可達(dá)60%-70%，甚至80%，日本報(bào)告一組310名肥胖兒童脂肪肝的發(fā)病率更高達(dá)83%，其中24%出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高為標(biāo)志的肝功能異常。 成年后隱匿性肝硬化 雖然多數(shù)患兒臨床表現(xiàn)為肝功能正常的單純性脂肪肝，但有國外學(xué)者報(bào)告，100名2-18歲臨床脂肪肝患兒肝組織學(xué)檢查的結(jié)果顯示，單純性肝脂肪浸潤者僅占16%，其余84%均存在不同程度的炎癥和/或纖維化，即使單純性脂肪肝，如不能及時(shí)控制，同樣可以進(jìn)展為脂肪性肝炎，再進(jìn)展到肝硬化，最終出現(xiàn)與其他原因肝硬化相同的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需要肝移植。 有美國學(xué)者對(duì)66名平均年齡13歲的脂肪肝患兒進(jìn)行了長達(dá)20年的追訪，有5例在3-5年內(nèi)進(jìn)行了1-2次肝活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4名兒童肝纖維化明顯進(jìn)展，其中2名分別從無纖維化進(jìn)展的纖維化3級(jí)（接近肝硬化）和肝硬化，還有2名11歲和18歲女孩在診斷脂肪肝后9年、7年因肝硬化肝功能衰竭而進(jìn)行了肝移植，后者最終于27歲時(shí)因脂肪肝相關(guān)肝硬化復(fù)發(fā)及并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。證實(shí)了兒童脂肪肝同樣可以進(jìn)展到不可逆性終末期肝病，其過程可能短至10-20年而非以往認(rèn)為的需要30年或更長。而且大多數(shù)脂肪肝患兒可以無明顯癥狀，但部分患者肝臟的病理損傷仍然持續(xù)存在并悄悄地進(jìn)展，成為成年后隱匿性肝硬化的重要原因。 與代謝性疾病伴發(fā) 與成人一樣，兒童脂肪肝與高血脂、高血壓、高血糖等代謝性疾病常常伴發(fā)。脂肪肝患兒與同齡非脂肪肝兒童相比，其胰島素敏感指數(shù)可以下降50%，而胰島素抵抗指數(shù)則增高3倍左右,近10%的患兒可以合并糖尿病、糖耐量減退等糖代謝障礙，明顯高于一般兒童。同樣，脂肪肝患兒心血管疾病的發(fā)生率也可以顯著高于正常健康兒童。我國浙江學(xué)者發(fā)現(xiàn)，110名脂肪肝患兒與30名同齡健康兒童高血壓的發(fā)生率分別是39.7%和4.2%，相差近10倍；美國有學(xué)者報(bào)告，123名2-19歲脂肪肝患兒與684名同齡非脂肪肝兒童動(dòng)脈硬化（周圍動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈斑塊形成或狹窄）的發(fā)生率分別為30%和19%，而對(duì)800余名意外死亡兒童病理檢查也證實(shí)，脂肪肝患兒動(dòng)脈硬化的發(fā)生率2倍于無脂肪肝兒童。這些資料顯示，脂肪肝兒童不僅是心血管疾病的高危人群，而且脂肪肝可能就是心血管疾病的早期標(biāo)志。更讓人揪心的是，在美國66例脂肪肝患兒中，隨訪期間竟然有2名兒童因嚴(yán)重心血管疾病而死亡，再次提供了脂肪肝患兒因心血管疾病而非肝病過早死亡的臨床證據(jù)。 大量資料證明，兒童脂肪肝不僅本身是一種潛在的進(jìn)展性疾病，而且可以同時(shí)或者成年后并發(fā)多種嚴(yán)重疾病，特別是糖尿病及其并發(fā)癥以及心血管疾病，嚴(yán)重威脅著他們當(dāng)前和成年后的健康甚至生命，成為其預(yù)期壽命縮短的重要原因。 早防早治避免惡性結(jié)局 有國外學(xué)者呼吁：兒童脂肪肝就像一枚滴答作響的定時(shí)炸彈,必須引起人們的高度重視，早防早治，以盡量阻斷、避免脂肪肝向惡性結(jié)局進(jìn)展。 除非進(jìn)展到晚期，一般脂肪肝可防可治。無論成人或者兒童，絕大多數(shù)脂肪肝的發(fā)生與不科學(xué)的生活方式有關(guān)，因此《美國非酒精性脂肪肝防治指南》特別推薦，強(qiáng)力改變生活方式應(yīng)作為兒童脂肪肝的一線治療，控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)是脂肪肝最重要也是最有效的防治措施，即使在脂肪性肝炎甚至脂肪肝相關(guān)肝硬化階段需要藥物治療時(shí)，也應(yīng)在糾正生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則將事倍功半。只是兒童處于身心發(fā)育的特殊階段，在調(diào)整生活方式方面有所特殊要求。 其一，在控制總熱量、適當(dāng)減少高脂高糖食品的原則基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)平衡飲食，避免從過度營養(yǎng)一個(gè)極端轉(zhuǎn)向營養(yǎng)缺乏的另一個(gè)極端，以充分保證兒童和青少年生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 其二，防治兒童脂肪肝要早。國內(nèi)有5-6歲、國外有2歲兒童患脂肪肝，8歲兒童患脂肪肝性肝硬化的報(bào)告，澳大利亞學(xué)者對(duì)178名17歲脂肪肝孩子與800名同齡非脂肪肝孩子的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青少年脂肪肝的發(fā)生與3-4歲時(shí)肥胖密切相關(guān)，可見“大阿福”并非好事，防治兒童脂肪肝要從娃娃抓起。 其三，多數(shù)兒童獨(dú)立生活能力尤其是自控能力不足，因而在兒童脂肪肝的防治上，家長以及學(xué)校老師負(fù)有更多的引導(dǎo)、指導(dǎo)、督促和管理的責(zé)任，只有家庭、學(xué)校甚至全社會(huì)共同重視，才可能抑制兒童脂肪肝發(fā)病率越來越高的趨勢(shì)，把脂肪肝對(duì)兒童的危害降低到最小程度。 （作者為上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任醫(yī)師） （刊登于2015-6-29“新民晚報(bào)”）

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其起病往往比較隱匿，惡性程度高，進(jìn)展較快，預(yù)后不良。雖然目前我國肝癌最常見的原因仍然是乙型肝炎，但是隨著非酒精性脂肪肝（簡(jiǎn)稱脂肪肝）的發(fā)病率急劇上升，病程逐漸增長，脂肪肝相關(guān)肝癌也有逐漸增多的趨勢(shì)，而老年人由于機(jī)體免疫功能的下降、脂肪肝病程相對(duì)更長，發(fā)生脂肪肝相關(guān)肝癌的可能性也更大，必須引起充分的重視。近二年，本人曾接診三例老年脂肪肝相關(guān)肝癌患者，其主要特點(diǎn)十分相似，現(xiàn)歸納于下，希望老年脂肪肝患者從中可以對(duì)此病的風(fēng)險(xiǎn)有所了解。1.高齡長病程：三例患者年齡都超過80歲，脂肪肝病程都已超過過12年。2.身體“良好”，偶然發(fā)現(xiàn)：三名患者除脂肪肝外，身體狀況良好，均無包括病毒性肝炎、日本吸血蟲感染等各種肝病史，也無長期大量飲酒史，更無長期使用損肝藥物史：以往多次體檢肝功能都正常，B超均無肝硬化的表現(xiàn)。其中二位仍在原單位工作，“發(fā)揮余熱”，另一位離休干部自認(rèn)身體狀況良好，近三年未進(jìn)行常規(guī)體檢。三例患者均無肝臟疾病的一般癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、疲乏無力，也無皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛等癥，更無一般惡性腫瘤體重明顯下降等表現(xiàn)。三例患者中二人為單位例行體檢中發(fā)現(xiàn)，另一例因服用感冒藥后肝功能異常來院，作腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其劍突下堅(jiān)硬如石拳大腫塊（患者從未發(fā)覺），經(jīng)B超、核磁共振等檢查確定診斷。3.瘤體巨大、均屬晚期三例均為巨塊型腫瘤，瘤體直徑均超過10厘米。其中一例手術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，并廣泛轉(zhuǎn)移，已無法作根治性治療。非酒精性脂肪肝一般分為單純性脂肪肝、脂肪肝性肝炎和脂肪肝性肝硬化，但是，近年來發(fā)現(xiàn)，脂肪肝相關(guān)肝癌的發(fā)生率越來越高，有學(xué)者綜合分析了全球流行病學(xué)資料后顯示，脂肪肝相關(guān)肝癌的年發(fā)生率（即每年的發(fā)生率）為萬分之四（4/萬/年），而高發(fā)地區(qū)可達(dá)到萬分之七（7/萬/年），而更為嚴(yán)重的是，大約80-90%的脂肪肝相關(guān)肝癌可以從非肝硬化甚至無明顯肝纖維化的脂肪肝直接進(jìn)展而來，從而多數(shù)脂肪肝相關(guān)肝癌患者都無明顯癥狀，僅僅在體檢或者其他疾病檢查肝臟時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，很多患者也因此而耽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)甚至喪失了根治性治療的機(jī)會(huì)。為此，歐洲肝病學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病學(xué)會(huì)、歐洲肥胖病學(xué)會(huì)于2016年聯(lián)合發(fā)布的歐盟國家非酒精性脂肪肝診療指南中明確指出：原發(fā)性肝癌是非酒精性脂肪肝自然疾病譜的一部分。越來越多的資料顯示，原發(fā)性肝癌是脂肪肝惡性結(jié)局的一部分，因此，脂肪肝患者，特別是老年患者，必須糾正“脂肪肝不是病”等模糊甚至錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，重視脂肪肝的防治，除了調(diào)整生活方式（適當(dāng)控制飲食、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)）、必要時(shí)適當(dāng)用藥外，應(yīng)盡可能定期進(jìn)行體格檢查，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)治療，力爭(zhēng)較好的治療效果。（作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任醫(yī)生）（本文發(fā)表于2018-8-30上海老年報(bào)）

葉榮森“轉(zhuǎn)氨酶會(huì)傳染嗎？”這是很多剛剛拿到檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高者甚至其家人都十分擔(dān)憂的問題。要解答這個(gè)問題，首先要了解轉(zhuǎn)氨酶是什么，它為什么會(huì)升高。酶是有機(jī)體體內(nèi)各種物質(zhì)代謝的催化劑，它們是機(jī)體維持生命活動(dòng)不可或缺的重要物質(zhì)。人體有許多酶，僅肝臟就有近千種，而我們平時(shí)所說的“轉(zhuǎn)氨酶”只是其中二種，它們是谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GPT）和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶、GOT），這二種轉(zhuǎn)氨酶，尤其是ALT，雖然也存在于心肌、骨骼肌等組織，但在肝細(xì)胞中含量最豐富，正常情況下，血液中僅有微量轉(zhuǎn)氨酶存在（大多數(shù)醫(yī)院檢測(cè)正常值為0-40u/ml），只有肝臟遭到損傷時(shí)，肝細(xì)胞破損或者細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶才會(huì)不同程度地釋放到血液，導(dǎo)致血液中轉(zhuǎn)氨酶濃度相應(yīng)升高，利用這種變化，醫(yī)學(xué)上采取檢查血液轉(zhuǎn)氨酶活性來判斷肝細(xì)胞受損的程度。雖然它并非肝細(xì)胞損傷有無以及嚴(yán)重程度唯一和絕對(duì)的指標(biāo)，但是在大多數(shù)情況下，特別是在它明顯升高的時(shí)候，它與肝臟組織學(xué)檢查的結(jié)果是完全符合的。引起血液轉(zhuǎn)氨酶升高的原因很多，常見的大致有以下幾類：1. 感染最常見的是肝炎病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎），在我國，目前主要為乙型肝炎，其次為丙型肝炎，甲型肝炎和戊型肝炎大多為散發(fā)，偶爾局部暴發(fā)。其它感染性因素有非肝炎病毒（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒），細(xì)菌（如傷寒桿菌、結(jié)核桿菌等），寄生蟲（如日本血吸蟲、肝吸蟲等）。與肝炎病毒相比，其它微生物導(dǎo)致的肝損傷要少得多。2. 毒物、藥物很多毒物進(jìn)入人體后，首當(dāng)其沖傷害肝臟，形成中毒性肝炎，而藥物對(duì)于肝臟的損害往往不為人們所重視，實(shí)際上，藥物性肝損傷相當(dāng)常見，而且還有越來越多的趨勢(shì)，常見的藥物如抗結(jié)核藥、部分化療藥、降糖藥、降脂藥，甚至磺胺藥、紅霉素都有潛在的肝損可能，特別要注意的是，一般人認(rèn)為中草藥完全無毒無害最安全，而事實(shí)上，對(duì)肝細(xì)胞有損傷的中草藥并不少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%以上的藥物性肝損傷由中草藥引起，如土三七、何首烏等都可以導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷而轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。3.酒精酒精進(jìn)入人體后，在肝臟代謝轉(zhuǎn)化成乙醛，乙醛直接對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，大量或者長期攝入酒精可以導(dǎo)致酒精性肝損傷，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、甚至酒精性肝硬化。4.代謝性、免疫性以及遺傳性疾病非酒精性脂肪肝（簡(jiǎn)稱脂肪肝），近年來發(fā)病率顯著增加，已經(jīng)成為病毒性肝炎外引起轉(zhuǎn)氨酶升高的第二大原因，其它如糖尿病、妊娠期肝損傷、自身免疫性肝炎以及肝豆?fàn)詈俗冃缘榷伎梢猿霈F(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的表現(xiàn)。5. 肝臟腫瘤肝臟惡性腫瘤，無論是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性，惡性腫瘤在肝臟內(nèi)向周圍浸潤時(shí)不同程度破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高。6.鄰近組織炎癥或病變波及肝臟如膽道系統(tǒng)疾病、胰腺炎，甚至消化性潰瘍、急性胃腸炎都可能導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶上升。由此可見，引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因多種多樣，其中只有病原微生物導(dǎo)致肝損傷的疾病才有傳染性，目前在我國主要是病毒性肝炎，最常見的是乙型肝炎和丙型肝炎，其傳染性也只是病原微生物（如肝炎病毒）在人群中傳播而并非轉(zhuǎn)氨酶在傳播，轉(zhuǎn)氨酶本身沒有任何傳染性無論何種原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高都反映肝細(xì)胞受損，應(yīng)引起足夠的重視，特別是初次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常者，更應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)一步檢查，盡量明確原因，才有可能制定有針對(duì)性的治療方案，如果確系傳染性疾病，必要時(shí)應(yīng)該隔離治療，這不僅對(duì)本人，更是對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的負(fù)責(zé)，當(dāng)然，如果是非傳染性疾病引起的肝功能異常，則完全不必?fù)?dān)心其有沒有傳染性的問題，更不必采取任何消毒隔離措施。（作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心 主任醫(yī)生）（發(fā)表于5.16上海新民晚報(bào)）