甲狀腺結(jié)節(jié)一、概述二、分類及病因三、臨床表現(xiàn)四、實驗室和輔助檢查五、治療一、概述 甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。甲狀腺結(jié)節(jié)在不同檢查方法中的表現(xiàn)不同，如觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)們及到的腫塊;甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為局灶性回聲異常的區(qū)域。兩種檢查方法的結(jié)果有時不一致，如體檢時們及到了甲狀腺腫塊，但甲狀腺超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，或體檢時沒有觸及到甲狀腺結(jié)節(jié)，而甲狀腺超聲儉查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)存在。 甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%-7% ，高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)30%~60% 。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5% -10%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵是鑒別良、惡性。二、分類及病因 1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫:碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。 2.腫瘤性結(jié)節(jié):甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hurthle細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。 3.囊腫:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。4.炎癥性結(jié)節(jié):急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。三、臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，常常是通過體檢或自身觸摸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)時，可出現(xiàn)甲亢相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心悸，多汗、手抖等。詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)很重要。病史采集的要點是患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查治療史、結(jié)節(jié)的大小及變化和增長的速度、有無局部癥狀、有無甲亢及甲狀腺功能減退(甲減)的癥狀，有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner綜合征等家族性疾病史等。體格檢查的重點是結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結(jié)腫大等。提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床證據(jù)包括:(1)有頸部放射線檢查治療史;（2）有甲狀腺髓樣癌或MEN2型家族史;(3)年齡小于20歲或大于70歲;(4)男性 ;(5)結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2cm;(6)伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難;(7)結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定;(8)伴頸部淋巴結(jié)腫大。四、實驗室和輔助檢查1.血清促甲狀腺素(TSH) 和甲狀腺激素:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)迸行血清TSH 和甲狀腺激素水平測定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TsH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性。2.甲狀腺自身抗體:血清甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb )和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 水平是檢測僑本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一，特別是血清TSH水平增高者。85% 以上橋本甲狀腺炎患者血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。 3.甲狀腺球蛋白(Tg) 水平測定:血清Tg對鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒有幫助。4.血清降鈣素水平的測定:血清降鈣素水平明顯升高提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。 5.甲狀腺超聲檢查:高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別，也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAc)檢查。檢查報告應(yīng)包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。 提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有:(l)微小鈣化;(2)結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則;(3)結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂;三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，在29%~77.5%不等。因此，單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%~93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于lcm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見;與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān);與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān);與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。 6.甲狀腺核素顯像:甲狀腺核素顯像的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為 "熱結(jié)節(jié)"、"溫結(jié)節(jié)"和 "冷結(jié)節(jié)"。"熱結(jié)節(jié)"占結(jié)節(jié)的10%，"冷結(jié)節(jié)"占結(jié)節(jié)的80%。值得注意的是，當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者行甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"。此時，結(jié)合甲狀腺超聲檢查有助診斷。"熱結(jié)節(jié)"申99%為良性的，惡性者極為罕見。"冷結(jié)節(jié)"中5% -8%為惡性。因此，如果甲狀腺核素顯像為 "熱結(jié)節(jié)"者，兒乎可判斷為良性。而通過 "冷結(jié)節(jié)"來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。 7.磁共振成像(MRI)和計算機(jī)斷層掃描(CT) 檢查:MRI或CT對幫助發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如甲狀腺超聲檢查敏感，且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但對評估甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系，特別是發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。8. FNAC檢查:FNAC檢查是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻(xiàn)報道其敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)92%，準(zhǔn)確性達(dá)95%。懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC檢查。術(shù)前FNAC檢查有助于術(shù)前明確癌癥的細(xì)胞學(xué)類型，確定正確的手術(shù)方案。值得注意的是，F(xiàn)NAC檢查不能E分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。FNAC檢查方法、結(jié)果分析參見本指南甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查"部分。五、治療1.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理:絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時即己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在，單純于術(shù)難以達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應(yīng)采用化療或放療。2.良性結(jié)節(jié)的處理:絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者不需要治療，需每6~12個月隨診I次。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺FNAC檢查。少數(shù)患者需要治療。目前的治療方法有以下幾種。(1) 左甲狀腺素(L-T4)抑制治療:L-T4治療的目的是使已有的結(jié)節(jié)縮小;但研究發(fā)現(xiàn)L-T4治療患者中，只有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，同時發(fā)現(xiàn)縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)停藥后可以重新變大。同時，由于長期L-T4治療可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如絕經(jīng)后婦女骨密度顯著降低、心房顫動發(fā)生的危險性明顯增加。因此，目前認(rèn)為L-T4治療只適用于少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不推薦廣泛使用，特別不適于血清TSH水平

甲狀腺功能減退癥一、概述二、分類三、診斷.四、治療五、預(yù)防六、亞臨床甲減七、妊娠與甲減八、黏液性水腫昏迷九、中樞性甲減十、甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH).十一、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征( ESS)十二、新生兒甲減一、概述甲狀腺功能減退癥( hypothyroidism，簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1%左右，女性較男性多見，隨年齡增加患病率上升。二、分類1．根據(jù)病變發(fā)生的部位分類:(1) 原發(fā)性甲減(primary hypothyroidism):由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，此類甲減占全部甲減的95%以上。原發(fā)性甲減的病因中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥( 甲亢)l3lI治療三大原因占90%以上。(2) 中樞性甲減( central hypothyroidsm ) 或繼發(fā)性甲減( secondary hypothyroidism ):由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)或者促甲狀腺素(TSH)產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，其中由下丘腦病變引起TRH缺乏的甲減稱為三發(fā)性甲減(tertiary hypothyroidism) 。垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是申樞性甲減的較常見原因，(3)甲狀腺激素抵抗綜合征(resistance to thyroid hormones):由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。2．根據(jù)病變的原因分類:例如藥物性甲減;手術(shù)后或l3l I治療后甲減;特發(fā)性甲減;垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。3．根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類:臨床甲減( overt hypothyroidism ) 和亞臨床甲減 ( subclinical hypothyroidsm )。三、診斷1.病史:詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療;Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。 2.臨床表現(xiàn):本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕。 3.體格檢查:典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和(或) 眼撿水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟健反射時間延長，脈率緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)腔前黏液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫昏迷。 4 實驗室診斷:血清TSH和總T4 (TT4)、游離(FT4)是診斷甲減的第一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)。血清總T3(TT3)、游離T3(FT3)早期正常，晚期減低。因為T3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常。 甲狀腺過氧化物酶抗體(TpoAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定。日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實，TPOAb陽性者的甲狀腺均有淋巴細(xì)胞浸潤。如果TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞己經(jīng)發(fā)生損傷。我國學(xué)者經(jīng)過對甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的個體隨訪5年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初訪時TPOAb>50IU/ml和TgAb>40IU/ml者，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。5 其他檢查:輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶譜可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體催乳素瘤鑒別。四、治療1、治療目標(biāo):臨床甲減癥狀和體征消失，TSH, TT4, FT4值維持在正常范圍。左甲狀腺素(L-T4)是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代;也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報道。近年萊一些學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將血清TsH的上限控制在=300ug/L) 可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和亞臨床甲減患病率和發(fā)病率的顯著增加，促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減;碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。所以，維持碘攝入量在尿碘100~199ug/L 安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。六、亞臨床甲減 文獻(xiàn)報道各國普通人群中亞臨床甲減的患病率4%~10%。美國為4.0%~8.5%，我國為0.91%~6.05%?；疾÷孰S年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。本病一般不具有特異的臨床癥狀和體征。因為本病主要依賴實驗室診斷，所以首先要排除其他原因引起的血清TsH增高:(1) TSH測定干擾:被檢者存在抗TSH自身抗體可以引起血清TSH測定值假性增高; 2 )低T3綜合征的恢復(fù)期:血清TSH可以增高至5~20mIU/L;機(jī)制可能是機(jī)體對應(yīng)激的一種調(diào)整;(3) 20%的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH增高(5-10mIU/L);(4)腎功能不全:10.5%的終末期腎病患者有TSH增高，可能與TSH清除減慢、過量碘攝入、結(jié)合于蛋自的甲狀腺激素的丟失有關(guān);(5)糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高;(6)生理適應(yīng):暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30%~50%。 本病的主要危害是:(1)血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化:部分學(xué)者認(rèn)為，亞臨床甲減是缺血性心臟病發(fā)生的危險因素，它可以引起脂類代謝紊亂和心臟功能異常。鹿特丹研究認(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨立危險因素;對13篇與亞臨床甲減干預(yù)治療相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn):L-T4 替代治療可以減少亞臨床甲減患者血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平分別降低0.21mmol/L ( 8mg/dl)和0.26mmol/L (10mg/dl)]，增加高密度脂蛋白膽固醇0.26mmol/L (10mg/dl) 。所以，從亞臨床甲減的角度切入防治缺血性心臟病是一個被關(guān)注的問題。(2)發(fā)展為臨床甲減:英國Whickham前瞻性研究證實，單純甲狀腺自身抗體陽性、單純亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陽性合并亞臨床甲減每年發(fā)展為臨床甲減發(fā)生率分別為2%. 3%和5%;我國學(xué)者隨訪100例末接受甲狀腺激素治療的亞臨床甲減患者5年，29%仍維持亞臨床甲減;5%發(fā)展為臨床甲減;其余66%患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。Logstic回歸分析顯示，初訪時TSH>6mIU/L ( OR=3.4 )、甲狀腺自身抗體陽性(OR=5.3)、原碘缺乏補(bǔ)碘至碘超足量(OR=8.0)是亞臨床甲減患者甲狀腺功能不易恢復(fù)正常的影響因素。(3)妊娠期亞臨床甲減影響后代的神經(jīng)智力( 見后述) 。對亞臨床甲減的治療問題一直存在爭論。2004年，美國甲狀腺學(xué)會(ATA)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)和美國內(nèi)分泌學(xué)會(TES)召開專門會議，達(dá)成以下共識:將本病劃分為兩種情況，第一種是TSH>10mIU/L，主張給予L-T4替代治療;治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致，替代治療中要定期監(jiān)測血清TsH濃度，因為L-T4過量可以導(dǎo)致心房顫動和骨質(zhì)疏松。第二種是TSH處于4.0~10mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4~10mIU/L伴TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化，因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減。目前對于亞臨床甲減的篩查意見也不一致。部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病，即60歲以上人群，有甲狀腺手術(shù)或131I治療史者，有甲狀腺疾病既往史者，有自身免疫疾病個人史和家族史者。七、妊娠與甲減 臨床甲減患者生育能力減低。妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒的發(fā)生有關(guān)。一項40年的回顧性調(diào)查顯示，正常對對照組和臨床甲減組妊娠高血壓的發(fā)病率分別為3.8%，11.6%;自然流產(chǎn)發(fā)生率分別為3.3%, 8.0%；早產(chǎn)分別為3.4%, 9.3%;圍產(chǎn)期胎兒死亡分別為0.9%，8.1%;低出生體重兒分別為6.8%, 22%。亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無足夠的臨床資料。近年來，妊娠早期母體亞臨床甲減對胎兒腦發(fā)育第一階段的影響備受關(guān)注。在胎兒甲狀腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎兒腦發(fā)育所需的甲狀腺激素主要來源于母體，母體的甲狀腺激素缺乏可以導(dǎo)致后代的智力發(fā)育障礙。胎兒的初期腦發(fā)育直接依賴于母體循環(huán)中的T4水平，而不依賴T3水平。美國學(xué)者Haddow等首次發(fā)現(xiàn)，妊娠17周患甲減的母親，未給予L-T4治療組母親的后代在7~9歲時的智商(IQ)較正常對照組母親的后代降低7分;而給予L-T4治療組的后代IQ與正常對照組后代沒有區(qū)別。妊娠期間由于受多種因素的影響，TsH和甲狀腺激素的參考范圍與普通人群不同。目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍。一般認(rèn)為在妊娠早期TsH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30%~50%，目前國際上部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，超過這個上限可以診斷為妊娠期甲減。由于妊娠期FT4波動較大，國際上推薦應(yīng)用TT4評估孕婦的甲狀腺功能。妊娠期間TT4濃度增加，大約為非妊娠時正常值的1.5倍。如 妊娠期間TSH正常(0.3~2.5mIU/L),僅TT4低于100nmol/L ( 7.8ug/dl)，可以診斷為低T3血癥。 治療:妊娠前己經(jīng)確診的甲減，需要調(diào)整L-T4劑量，使血清TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi)， 再考慮懷孕。妊娠期間，L-T4替代劑量通常較非妊娠狀態(tài)時增加30%~50%。既往無甲減病史，妊娠期間診斷為甲減，應(yīng)立即進(jìn)行L-T4治療，目的是使血清TsH盡快達(dá)到妊娠時特異性正常值范圍。國外部分學(xué)者提出這個范圍應(yīng)當(dāng)是0.3-2.5mIU/L。達(dá)標(biāo)的時間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi)) 。每2~4周測定I次TSH. FT4. TT4，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整L-T4劑量。TSH達(dá)標(biāo)以后，每6~8周監(jiān)測I次TSH. FT4和TT4。對亞臨床甲減、低T4血癥和TPOAb陽性孕婦的前瞻性干預(yù)研究正在數(shù)個國家進(jìn)行，目前尚無一致的治療意見。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會主張對妊娠婦女進(jìn)行TsH常規(guī)篩查，以及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。育齡婦女亞臨床甲減的患病率5%左右。一些學(xué)者主張對可能患甲減的高危人群做妊娠前的篩查。甲減的高危人群包括具有甲狀腺疾病個人史和家族史者;甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者;有自身免疫性疾病個人史和家族史者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等。要加強(qiáng)對已患甲減育齡婦女的教育，讓她們了解甲減對妊娠和胎兒腦發(fā)育的不良影響。八、黏液性水腫昏迷 黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重癥，多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病預(yù)后差，病死率達(dá)20%。治療:(1)去除或治療誘因:感染誘因占35%。(2)補(bǔ)充甲狀腺激素:L-T4 300-400 ug立即靜脈注射，繼之L-T4 50-100ug/d，靜脈注射，直至患者可以口服后換用片劑。如果沒有L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后由胃管鼻飼。如果癥狀無改善，改用T3(liothyronine)靜脈注射，10 ug，每4小時1次，或者25 ug，每8小時1次。黏液性水腫昏迷時T4向T3轉(zhuǎn)換受到嚴(yán)重抑制，口服制劑腸道吸收差，補(bǔ)充甲狀腺激素過急、過快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。(3)保溫:避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足。(4)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素:靜脈滴注氫化可的松200~400mg/d。( 5 )對癥治療:伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施。(6)其他支持療法。九、中樞性甲減 本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少。典型病例的血清TsH和甲狀腺激素的表現(xiàn)是TsH減低、TT4減低;但約20%的患者基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高(l0mlU/L) 。 本病的患病率為0.005%。高發(fā)年齡在兒童和30~60歲成人。先天性原因多由于垂體、下丘腦發(fā)育不全等;兒童的病因多源于顱咽管瘤;戊人的病因大多是垂體的大腺瘤，垂體接受手術(shù)和放射治療，頭部損傷、希恩綜合征( Sheehan syndrome)、淋巴細(xì)胞性垂體炎等。接受多巴胺治療時，由于多巴胺抑制垂體產(chǎn)生TSH, TSH和T4的產(chǎn)生量可以減少60%和56%;在長期L-T4替代治療的患者，撤除L-T4后，垂體TSH抑制的狀態(tài)可以持續(xù)6周。本病常有性腺、腎上腺受累，應(yīng)該注意詢問相關(guān)癥狀，如女性產(chǎn)后無乳及閉經(jīng)、男性性功能減退、皮膚色素變淺、腋毛和陰毛脫落等。應(yīng)當(dāng)同時檢查性腺和腎上腺皮質(zhì)功能。 中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別:依靠基礎(chǔ)TSH即可鑒別，前者減低，后者升高。當(dāng)中樞性甲減(主要是下丘腦原因所致的甲減)表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH刺激試驗鑒別。典型的下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)(注射后的60~90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至l20min;垂體性甲減TRH刺激后的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線(增高小于2倍或者增加

依據(jù)我國慢性膽囊疾病的流行趨勢、最近的研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并參照《消化疾病診療指南》（第3版）及國際相關(guān)指南和最新研究成果，共同討論制訂了本共識意見，旨在為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療提供合理與規(guī)范的診治策略。流行病學(xué)個別文獻(xiàn)報道，我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%。根據(jù)國外資料，在接受膽囊切除術(shù)的患者中，慢性膽囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4% vs 20.6%），發(fā)病高峰在50歲左右，各年齡段所占比例分別為：0～30歲占12.1%，30～40歲占18%，40～50歲占30.7%，50～60歲占20.4%，60～70歲占12.2%。膽囊結(jié)石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%；慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見，占所有慢性膽囊炎的4.5%～13%。主要病因和發(fā)病機(jī)制慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制 （1）膽囊結(jié)石：結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度與結(jié)石最大徑呈正相關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年齡呈負(fù)相關(guān)，孤立的大結(jié)石是慢性膽囊炎的高風(fēng)險預(yù)測因素。（2）細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染。慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細(xì)菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌（23.9%）、不動桿菌（32.7%）、奇異變形桿菌（19.3%）等。近年來的研究提示，H.pylori感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制（1）膽囊動力學(xué)異常：膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因，在無結(jié)石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像（cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA）的膽囊噴射指數(shù)降低（＜35%），則高度提示慢性非結(jié)石性膽囊炎。但是該檢查方法在國內(nèi)開展甚少。（2）膽囊缺血：常見原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。（3）其他：病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。診斷與評估臨床表現(xiàn)（1）腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見的癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)、患者常表現(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時后緩解。（2）消化不良：是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。（3）體格檢查：約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征。（4）常見并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。（5）無癥狀膽囊結(jié)石：隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石常可在常規(guī)健康體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀。影像學(xué)診斷超聲檢查超聲檢查是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結(jié)石。慢性膽囊炎的超聲特點主要是膽囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。診斷時還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。CT CT的敏感度為79%，特異度為99%，準(zhǔn)確度為89%。CT能良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病。磁共振成像（MRI） 在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面，MRI均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影（MRCP）可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。治療對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進(jìn)行個體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療對于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察等。對某些高風(fēng)險患者可采取預(yù)防性膽囊切除。預(yù)防性膽囊切除指證（1）易患膽囊癌的高危人群；（2）器官移植后免疫抑制的患者；（3）體質(zhì)量迅速下降的患者；（4）“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險增加者。有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。解痙止痛用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時的膽絞痛?？捎孟跛岣视痛?.6mg舌下含服，1次/3～4h，或阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，1次/4h，可同時用異丙嗪25mg肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時停藥。緩解膽源性消化不良癥狀 慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，以提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平?？垢腥局委煾鶕?jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。而相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中的地位慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療：（1）疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者；（2）膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上；（3）膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙；（4）膽囊壁呈陶瓷樣改變。常見并發(fā)癥與處理原則慢性膽囊炎急性發(fā)作，或出現(xiàn)并發(fā)癥如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診及處理。如暫時不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。急性膽囊炎伴急性腹膜炎 急性膽囊炎發(fā)作時，會導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積并合并感染，臨床上會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜炎癥狀；如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現(xiàn)壞疽，最終可導(dǎo)致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。外科治療原則上采用膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；如果炎性反應(yīng)時間較長，膽囊周圍粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。無結(jié)石性膽囊炎也常因血運障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。膽源性胰腺炎膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的3種常見病因，膽源性胰腺炎仍是我國急性胰腺炎的主要原因。針對急性膽源性胰腺炎患者的治療，除了常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)+藥物敏感試驗結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體可參見《中國急性胰腺炎診治指南》。對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。Mirizzi綜合征其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行。Mirizzi綜合征占膽囊切除術(shù)患者的0.3%～3.0%，其會增加膽囊切除術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險（高達(dá)22.2%）。對于此類患者，不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開腹手術(shù)。結(jié)石性腸梗阻占所有小腸梗阻的1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管（以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%），因結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻。輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻。除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但CT可見膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石。治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。