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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

簡稱: 上海岳陽醫(yī)院
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疾?。? 腰椎間盤突出
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行醫(yī)日記5—不開刀、不微創(chuàng)摘除脫出游離的髓核，童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療腰痛讓您的腰像天安門儀仗隊(duì)軍人一樣自古以來對春季河岸邊楊柳的贊美詩句眾多；比較知名的唐.賀知章【詠柳】中詩句：碧玉妝成一樹高，萬條垂下綠絲條，不知細(xì)葉誰裁出，二月春風(fēng)似剪刀。春季來臨，人們在河岸邊看著被贊美的向河面彎曲傾斜的儀態(tài)萬方，顧影自憐的柳樹樹干，望著如瀑布似下垂的干萬條垂柳，隨著春風(fēng)輕舞，柳絲搖曳，宛如仙子翩翩起舞的，往往會(huì)陶醉在大自然的風(fēng)光里。在生活中浪漫不能當(dāng)飯吃，當(dāng)一個(gè)患者的腰彎曲的也像岸邊彎曲楊柳樹干一樣，帶給你的不是浪漫，而是痛苦和煩惱。2025.4.21下午13:00剛剛開診，大門被推開，一個(gè)聲音比人先進(jìn)門；童醫(yī)生，你好，你把我的腰看好了，我給你帶一個(gè)病人過來，話音剛落，從這個(gè)人的背后閃出了一個(gè)人；男性，年齡看上去約60歲左右，斜著身體一瘸一拐走進(jìn)診室，行走時(shí)腰部始終向左側(cè)彎曲約30度角，臉上露出痛苦的表情看此情景我連忙起身拉出桌前的椅子請患者入座，患者立刻拒絕說；童醫(yī)生，我不能坐，坐下反而痛的厲害。2024.4.21初診病史主述；腰痛、右下肢放射性疼痛2周病史；近2周來出現(xiàn)右側(cè)腰痛，右下肢放射性疼痛，（右側(cè)環(huán)跳，大小腿外側(cè)），理療、靜脈用藥等保守治療后，自覺癥狀明顯緩解。查體；1，走路明顯跛行2，脊柱明顯左側(cè)彎曲（約30度）3，后、左、右彎腰右側(cè)腰痛4，L4，5棘突壓痛5，雙側(cè)髖氏實(shí)驗(yàn)陰性6，直腿抬舉均90度7，雙側(cè)肌力正常影像學(xué)檢查；1，?腰椎MR平掃+增強(qiáng)檢查2，X光腰椎正側(cè)位，側(cè)位過伸過曲位診斷；腰突癥2025.4.21；在腰椎MR平掃檢查，L4，5脫出游離的髓核像一條小蝸牛似的趴在L5椎體的后緣右側(cè)（圖1，2）。L4，L5椎體終板炎，L4，5椎間隙狹窄，L4，5椎管狹窄。在腰椎MR增強(qiáng)檢查上，注射造影劑后，L5椎間盤后緣及小蝸牛的周圍出現(xiàn)一圈強(qiáng)烈的白色信號(hào)（圖3，4），醫(yī)學(xué)術(shù)語為強(qiáng)化或者增強(qiáng)。這是無菌性炎癥吸收了造影劑后組織出現(xiàn)強(qiáng)烈對比反應(yīng)的結(jié)果，考題知識(shí)點(diǎn)一；腰椎MR平掃與增強(qiáng)檢查區(qū)別腰椎MR平掃檢查依賴組織自身信號(hào)差異成像，掃描出來的圖像好像一幅幅黑白照片腰椎MRI增強(qiáng)檢查是通過注射含釓噴酸葡胺、/馬根維顯的對比劑來進(jìn)一步提升組織對比度，造影劑對人體內(nèi)炎癥和腫瘤具有非常敏感的親和力，注射造影劑后體內(nèi)的炎癥或者腫瘤會(huì)明顯貪夢的吸收造影劑，炎癥或者腫瘤通過增強(qiáng)/強(qiáng)化的方式被充分暴露無疑，檢查出來的圖像好比是色彩艷麗的一幅幅彩色照片考題知識(shí)點(diǎn)二；無菌性炎癥是引起患者腰痛，坐骨神經(jīng)疼痛的罪魁禍?zhǔn)讎鈱＜襇ashall等認(rèn)為，退變椎間盤纖維環(huán)撕裂后，髓核的液體從纖維環(huán)撕裂口溢出，沿著椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴(kuò)散，髓核液和B蛋白質(zhì)及大量組織胺的釋放對神經(jīng)根產(chǎn)化學(xué)性刺激，因而出現(xiàn)化學(xué)性神經(jīng)根炎癥狀國外專家Murphy認(rèn)為大量組織胺釋放易致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性白蛋白而增加神經(jīng)的壓力，引起局部缺血、電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。椎管內(nèi)小蝸牛（游離的髓核），神經(jīng)根和周圍組織被強(qiáng)烈的無菌性炎癥侵潤導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腰疼，坐骨神經(jīng)疼痛，為了避免加劇劇烈的腰腿痛，人體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，腰桿子會(huì)不由自主的像河邊柳樹干那么向健側(cè)彎曲?？碱}知識(shí)點(diǎn)3；治療方法；腰椎間盤突出、游離治療方法除了手術(shù)、微創(chuàng)還有精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療傳統(tǒng)治療；手術(shù)或者微創(chuàng)治療取出脫出，游離的髓核來達(dá)到治療目的，手術(shù)治療對腰部組織和坐骨神經(jīng)的創(chuàng)傷大，破壞性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高；患者還必須過三關(guān)；麻醉關(guān)、手術(shù)關(guān)、康復(fù)關(guān)；微創(chuàng)治療除了對表面組織損傷小，對椎間盤的破壞和手術(shù)治療不相上下。精準(zhǔn)治療；通過消除患者椎管內(nèi)脫落髓核，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥來達(dá)到治愈的目的，精準(zhǔn)、靶向給藥、無創(chuàng)、CT導(dǎo)航是關(guān)鍵俗話說；細(xì)節(jié)決定成敗精準(zhǔn)治療的成功與否決定于細(xì)節(jié)；細(xì)節(jié)之一；臨床病史；患者提供的臨床癥狀是精準(zhǔn)治療第一手主要和重要來源，通過詳細(xì)詢問了解患者發(fā)病的時(shí)間，原因，腰痛的性質(zhì)、疼痛部位、下肢疼痛是否是放射性，使用過什么治療方法等，詢問病史的技巧也是每一個(gè)醫(yī)生必須掌握的技能。通過針對性的咨詢，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)患者提供的病史，已經(jīng)八九不離十的明確是那一節(jié)段的椎間盤出問題了。細(xì)節(jié)之二查體；查體是比不可少第二手主要和重要來源，，椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核液流入椎管內(nèi)，必然引起相對應(yīng)部位的腰部，下肢病理性體征，通過查體來客觀的獲取患者陽性病癥的的嚴(yán)重程度，而且通過不帶醫(yī)生和患者的主觀思想來獲取診斷和鑒別診斷的一手客觀、公正的資料通過查體可以引導(dǎo)出患者是第幾節(jié)退變椎間盤出現(xiàn)撕裂口，還可以判斷患者病情的嚴(yán)重程度，預(yù)測治療次數(shù)。細(xì)節(jié)之三影像學(xué)檢查，腰椎影像學(xué)檢查首選MR，腰椎MR又有平掃和增強(qiáng)二種方法平掃好像黑白照片，MR增強(qiáng)檢查好像彩色照片人體被注射造影劑后，腰椎的各種組織像被涂上不同的色彩，而炎癥和腫瘤最喜歡在色彩中展現(xiàn)自己，把自己打扮光彩奪目，把自己的彩色暴露在閃光燈之下，一目了然。細(xì)節(jié)之四精準(zhǔn)，靶目標(biāo)給藥；精準(zhǔn)治療必須在CT精準(zhǔn)導(dǎo)航下才算得上精準(zhǔn)，在可視的狀態(tài)下1mm粗細(xì)穿刺針精準(zhǔn)無誤直接到達(dá)狹小的只留下2-3mm間隙的椎間孔口部，藥液通過穿刺針、椎間孔精準(zhǔn)注射到椎管內(nèi)的靶目標(biāo)；椎間盤撕裂口表面、炎癥坐骨神經(jīng)和脫出游離的髓核周圍，讓藥液直接作用在無菌性炎癥的源頭上，這個(gè)精準(zhǔn)度就像狙擊手使用狙擊槍讓對方聞風(fēng)喪膽，足可以讓1公里以外的敵人一槍斃命。。四個(gè)細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一都構(gòu)不成一個(gè)完整的精準(zhǔn)、靶目標(biāo)給藥、無創(chuàng)治療的鏈接，達(dá)不到精準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療結(jié)果患者2個(gè)月左右的時(shí)間，做了五次童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療來消除椎管內(nèi)，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥，在第一次和第三次精準(zhǔn)治療同時(shí)穿插給損傷椎間盤做了修復(fù)術(shù)PRP，當(dāng)椎間盤的髓核脫出游離后，椎間盤就像一只被放了氣的壓癟汽車輪胎，其高度下降、椎間隙變窄，更要命的是避震功能也丟失，以后及其容易復(fù)發(fā)。作為一個(gè)醫(yī)生，不僅要為患者解除痛苦，還要為患者將來的生活考慮，幫助患者找回椎間盤的避震功能，讓椎間盤重振雄風(fēng)是醫(yī)生的責(zé)任，我們?yōu)榛颊哌€留有后手，對被破壞的椎間盤進(jìn)行PRP修補(bǔ)術(shù)的治療。利用患者的自體血經(jīng)過高速離心后轉(zhuǎn)變成富血小板血漿（PRP），其含有大量生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-B（TGF-B）等。這些生長因子就像身體的“維修工”，能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、減輕炎癥、能讓細(xì)胞增生、組織修復(fù)，在CT導(dǎo)航下，1mm粗細(xì)穿刺針插入損傷的椎間盤髓核內(nèi)，注射1ml造影劑+1ml生理鹽水+0.5ml激素后，通過CT掃描不僅僅清晰看到造影劑在髓核內(nèi)均勻彌散并且從纖維環(huán)撕裂口流入到椎管內(nèi)，還復(fù)制了患者的疼痛癥狀，隨即注射富血小板血漿，整個(gè)過程不過5分鐘左右，椎間盤修復(fù)治療完美漂亮成功結(jié)束。在不開刀，不微創(chuàng)取出髓核的情況下，童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療不僅讓患者毫發(fā)無損的消除腰腿痛臨床癥狀，也讓患者挺直了腰桿子做人童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療不僅不破壞椎間盤，相反去修復(fù)被破壞的椎間盤，重啟椎間盤避震功能，對被破壞的椎間盤進(jìn)行修補(bǔ)，國內(nèi)還很少有人去開展這個(gè)椎間盤修復(fù)治療項(xiàng)目，???在沒有CT和MR的年代里·，我們只能相信手術(shù)醫(yī)生告訴你是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛???當(dāng)CT和MR問世了，就不是手術(shù)醫(yī)生能夠一家獨(dú)大，一言堂武斷的說椎間盤突出壓迫神經(jīng)。對已經(jīng)破壞的椎間盤是去通過再破壞來達(dá)到治療目的，還是以毫發(fā)無傷去修復(fù)椎間盤為目的，這是一個(gè)天壤之別的治療理念和治療方法。???????????細(xì)節(jié)決定成敗????認(rèn)知決定選擇，選擇決定命運(yùn)
椎間孔鏡手術(shù)與UBE手術(shù)哪個(gè)更好同樣的一個(gè)病，有些醫(yī)生說做椎間孔鏡好，有些醫(yī)生說做UBE或者OSE或者AUSS手術(shù)好（UBE、OSE/AUSS是同一種類型手術(shù)），到底有什么樣的區(qū)別？說句實(shí)話，只有同時(shí)掌握兩種手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生才會(huì)根據(jù)患者的病情去選擇具體的手術(shù)方式，只會(huì)一種技術(shù)的醫(yī)生基本不會(huì)去給你去做選擇。腰椎退變性疾病是臨床的常見病多發(fā)病，微創(chuàng)解決是目前的大趨勢，那么隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)、UBE技術(shù)，還有OSE等各種微創(chuàng)技術(shù)在國內(nèi)各位專家的努力下推陳出新，層出不窮，那么到底有什么區(qū)別？哪種微創(chuàng)技術(shù)更好呢？腰椎微創(chuàng)技術(shù)有許多類別，常見的有內(nèi)鏡、顯微鏡、通道的技術(shù)等等。許多患者就有這樣的疑問，“經(jīng)常說的椎間孔鏡手術(shù)是不是微創(chuàng)？”、“醫(yī)生建議我做UBE，有沒有椎間孔鏡好？”等。其實(shí)，椎間孔鏡與UBE都屬于借助內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)，至于這兩種技術(shù)如何，為大家詳細(xì)講講。一、椎間孔鏡技術(shù)1、什么是椎間孔鏡技術(shù)？椎間孔鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù)。它里面有一個(gè)“鏡”，一個(gè)“椎間孔”，就是把內(nèi)鏡通過椎間孔的天然腔隙，放到我們出現(xiàn)問題的椎間盤位置，并對已有的椎間盤突出、疝出或者游離，在無損傷的或者最低限度損傷的情況之下，進(jìn)行髓核的摘除。借助天然的椎間孔位置，可以最大程度地避免神經(jīng)的牽拉，避免前方血管的損傷與后方骨骼、肌肉系統(tǒng)過多的切除，達(dá)到對椎間盤突出、疝出的地方進(jìn)行減壓。2、椎間孔鏡技術(shù)有什么優(yōu)勢？①在皮膚上的切口非常小，僅7毫米左右。②避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾。通過這種介入穿刺的方式，從后方或者側(cè)方入路達(dá)到目的位置，然后進(jìn)行一系列地減壓。后側(cè)入路，又把它定義為椎板間入路，仍然借助的是自然間隙；側(cè)方入路，經(jīng)過椎間孔的位置達(dá)到目的間隙。③不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性沒有影響。在這個(gè)通道建立過程中，仍然是一個(gè)很小的7毫米的通道，沒有過多地?fù)p傷在通道的后邊的一些軟組織肌肉、椎旁肌肉和韌帶。④到達(dá)位置之后，進(jìn)行小范圍的清理，看到目的間盤是否有脫出，還是包容性的、游離性的，還是疝出的，可以根據(jù)不同的情況來明確下一步進(jìn)行怎樣的減壓方式、深部的操作。⑤出血量少、住院時(shí)間短，患者術(shù)后感覺好、康復(fù)時(shí)間短。3、椎間孔鏡技術(shù)適合什么樣的患者？80%的或者更多的退變性患者都可以進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)治療，比如椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、中央管或者神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄等。這些都可以通過椎間孔鏡來達(dá)到跟傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣的手術(shù)效果，而且更加微創(chuàng)。二、椎間孔鏡技術(shù)是不是萬能的？在外科醫(yī)生不斷地進(jìn)行手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和體會(huì)中，椎間孔鏡技術(shù)解決了很多患者的脊柱退變問題，但是在一些比較復(fù)雜、需要減壓范圍比較廣泛的病例當(dāng)中，就會(huì)體現(xiàn)出內(nèi)鏡技術(shù)的局限性。正是在這樣的背景下，出現(xiàn)了現(xiàn)在新興的UBE技術(shù)。三、UBE技術(shù)1、什么是UBE技術(shù)？UBE也是一種內(nèi)鏡技術(shù)。原有的椎間孔鏡技術(shù)是單一的通道，而UBE技術(shù)是單側(cè)的雙通道技術(shù)。2、UBE的雙通道比椎間孔的單通道好在哪里？雙通道是什么？一個(gè)通道代表的是內(nèi)鏡的通道（觀察通道）；另外一個(gè)通道是器械通道（實(shí)際操作通道）。一個(gè)通道看，一個(gè)通道做，就跟人的眼和手一樣，配合起來相對比較靈活一些。不像原來的椎間孔鏡，在一個(gè)通道下既要看，還要做，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一些相互矛盾的地方，所以有了UBE技術(shù)，視野就更加開闊了，操作更加的靈活，解決的問題就會(huì)更加廣泛。3、UBE適合哪些患者？自從有了UBE技術(shù)之后，我們就可以通過這種方式來解決椎間孔鏡手術(shù)指征的局限性問題，適應(yīng)癥擴(kuò)大到一些復(fù)雜的、前方或者后方的減壓。比如復(fù)雜的整個(gè)中央管狹窄、雙側(cè)的神經(jīng)根管狹窄，還有一些其他需要在椎管內(nèi)進(jìn)行一個(gè)廣泛的、靈活的操作的手術(shù)，UBE都可以實(shí)現(xiàn)。哈爾濱市第五醫(yī)院開展椎間孔鏡及UBE比較早的一個(gè)單位，我們通過前期的一些摸索，現(xiàn)在已經(jīng)做得非常成熟了。針對UBE技術(shù)，我們覺得它是在內(nèi)鏡技術(shù)之上的一個(gè)拓展，包括對一些原有的、傳統(tǒng)的椎間孔鏡、椎板間入路的內(nèi)鏡技術(shù)的補(bǔ)充和豐富。四、學(xué)習(xí)曲線與醫(yī)生操作體驗(yàn)對于醫(yī)生來說，掌握一種新的手術(shù)技術(shù)需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。椎間孔鏡技術(shù)由于操作空間狹小、器械特殊，學(xué)習(xí)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長。醫(yī)生需要經(jīng)過長時(shí)間的培訓(xùn)和實(shí)踐，才能熟練掌握這門技術(shù)，而且在學(xué)習(xí)過程中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高。UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對平緩，對于有開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或者會(huì)操作孔鏡的醫(yī)生來說，能夠快速上手。它可以使用常規(guī)的手術(shù)器械，醫(yī)生在操作時(shí)更加得心應(yīng)手，總之，這兩種技術(shù)均屬于內(nèi)鏡技術(shù)，要根據(jù)患者的病情去選擇治療手段，而不能局限在某一種技術(shù)上。