治療前 春夏交接之際，診室來了一位被肥胖困擾十五年的男性患者。從青年時期起，患者體重較常人偏重。八年前，患者因橋本甲狀腺炎伴甲狀腺機能減退開始服用左甲狀腺素鈉(每日50ug)，甲狀腺功能維持在正常范圍，但胃口和體重很難控制，最高體重達100kg。隨著體重增加，腰部贅肉增多，體力和精力不能維持。并且血壓也逐漸升高，兩年前被迫服用厄貝沙坦(每日150mg)控制血壓，血壓仍有波動。成為養(yǎng)老扶幼的家庭支柱后，患者意識到健康的重要，幾次嘗試控制飲食和增加鍛煉，都由于體重下降不明顯而放棄了。健身教練告訴他服用＆amp;amp;amp;amp;＃34;激素藥＆amp;amp;amp;rdquo;(左甲狀腺素鈉)是體重下降的最大阻礙。兩年前體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝后，曾短暫服用保肝降酶藥物，但自此再也不敢服用奧利司他等減肥西藥了。 了解患者的情況和需求后，我們安排檢查評估，設計了中藥為主、行為療法為輔的治療策略。 治療后 治療后90天 患者對療效很滿意，不僅體重、腰圍、體脂率降低了，糖脂、尿酸、血壓、高胰島素血癥、胰島素抵抗等心血管危險因素極大改善，連脂肪肝和打呼嚕的問題也一并解決了。每天醒來，神清氣爽，精力旺盛，仿佛年輕了好幾歲。唯一的遺憾是體重下降幅度大了，腹部皮膚出現(xiàn)皺褶，給洗浴后擦干身體帶來些麻煩。 診后交流中，患者感謝之余，也表達出來自己的疑惑：他這個＆amp;ldquo;特殊＆amp;rdquo;的胖子，只是接受我們的治療方式，沒有特殊的飲食替代和運動加持，怎么瘦下來了呢? 臨證中，幾乎每一位來院就診的肥胖患者，都認為自己是一種特殊類型的肥胖。在減肥產(chǎn)品鋪天蓋地的影響下，多次失敗的減肥經(jīng)歷，讓患者們堅定自己是一種特殊類型、難治性肥胖；既希望醫(yī)生認同自己的判斷，又希望醫(yī)生為他設計一種特殊的方案(例如，強效化濕的藥物治療濕胖，通補元氣的藥物治療虛胖，等)?，F(xiàn)代醫(yī)學將肥胖分為兩大類：單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖(藥物、內(nèi)分泌、遺傳等)。很多病人覺得自己是內(nèi)分泌失調(diào)引起的肥胖，與內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性肥胖混為一談。但是，客觀上，大多數(shù)患者都是單純性肥胖。通過檢查評估，可以明確做出判斷。以這個病人為例，盡管病史和用藥相當復雜，但檢查結(jié)果還是單純性肥胖。這個判斷，為療效提供了前提保障。 飲食和鍛煉的確是有效的減肥手段，尤其是基礎代謝率低下的病患；但難以堅持也是普遍現(xiàn)象，并不是患者沒有毅力，更多的原因是能達到減重目的的飲食和運動干預所需要的時間、精力和金錢，不是普通人能負荷的。何況，減肥是一件徐圖緩進的事，除非危急生命，不主張快速短期減重；從國外醫(yī)學指南的角度，療程小于3個月的減肥，是不科學的。減肥必然伴隨肌肉的丟失，療程越短、速度越快，肌肉丟失比例越多，體重反彈也越大；而體重反彈過程中，只長脂肪不長肌肉，導致＆amp;ldquo;越減越肥＆amp;rdquo;的尷尬。這個患者在治療開始之前，通過交流，接受了醫(yī)生的觀點，并安心執(zhí)行了三個月的診療方案。接受治療三個月，為療效提供了扎實的基礎。 減肥是一個體內(nèi)能量負平衡的過程。其中，內(nèi)臟代謝帶來的能量減法，非常重要。肥胖患者普遍存在代謝能力減弱，這個患者合并甲減，代謝能力弱的問題更為嚴重。這方面，中醫(yī)中藥還是獨特的方法和手段的。和其它疾病相似，肥胖也是正虛邪湊的結(jié)果。很多患者會說正虛就是氣虛，邪湊就是有濕氣。但是，他們自己也承認，服用補氣藥、祛濕藥沒有帶來效果。實際上，虛有氣血津液之別，有五臟虛餒之異，邪有六淫七情不內(nèi)外傷之分；這些因素，在肥胖個體中，或單獨存在，或夾雜互擾，需辨而治之；脾氣虛，既可能是先天腎氣不足、后天服用酷熱藥物(激素類)的后遺，也可能為社交應酬、貪圖肥甘導致的脾運失健，又可能是家庭壓力、職場節(jié)奏引起心肝之火銷鑠元氣，個體差異極大；越是體重大，合并代謝異常組分多(血糖、血脂等)，用藥難度和復雜度越大，不是簡單的補氣或祛濕能奏效的?；颊咴谥委熯^程中安心接受醫(yī)生藥物安排，沒有加服其它草藥或保健品，也是療效的重要保證。 還有一個小插曲，在整個治療過程中，患者母親全程陪同，每次就診都參與。從國外同行的經(jīng)驗反饋，家人支持和陪伴是肥胖患者治療成功重要助力。減肥過程中總會一些不順或彷徨，家人或朋友的鼓勵能很好地幫助患者克服這些阻礙。

研究表明，未經(jīng)控制的甲減母親的胎兒以后孩子的智能比較低，而且約80%的這類孩子的智商低于85（非甲減母親的孩子僅5% 智商低于85），這種情況與甲減的程度成正比。雖然早孕婦女的甲減對胎兒的影響不大，但如果在懷孕12周甲減仍未得到良好控制的孕婦，其胎兒的大腦發(fā)育就會受到明顯影響。孕期胎兒的大腦一直在發(fā)育，孕3-8周的胎兒器官分化后腦的容量在迅速增加，至懷孕5個月時胎兒大腦已得到充分發(fā)育。這期間母親甲狀腺素水平對胎兒大腦的發(fā)育至關(guān)重要。甲減的孕婦口服甲狀腺素的劑量常常需要增加，具體的劑量調(diào)節(jié)需要參考TSH測定值，整個孕期TSH測定每2個月一次，分娩以后，甲狀腺素片需要量又會下降（降至懷孕前的劑量），具體可根據(jù)分娩2個月后的TSH水平進行調(diào)整。

人人珍愛的“美麗蝴蝶”甲狀腺是身體重要的一個內(nèi)分泌腺體，形同一只展翅的蝴蝶停立在頸部前方，緊貼于甲狀軟骨下方的氣管的前面。它產(chǎn)生的甲狀腺激素與人體的發(fā)育、成長以及各種器官的正常機能有著極為重要的關(guān)聯(lián)，值得人人珍愛它！正常的甲狀腺約重10克，小而柔軟，雖位置較為淺表，但不易在體表觸及。甲狀腺腫大通常是疾病的表現(xiàn)，醫(yī)生可以通過望診和觸診檢查出腫大的甲狀腺，而腫大的甲狀腺常常長有“結(jié)節(jié)”，這是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病，更多見于女性。甲狀腺結(jié)節(jié)指哪些疾病實際上“甲狀腺結(jié)節(jié)”本身包含了性質(zhì)迥異的一大組甲狀腺疾病，其病變特性常不一致?？梢哉f，“甲狀腺結(jié)節(jié)”不是一個最終診斷，這不僅因為它是一個描述性的名稱，不完全能反映疾病的本質(zhì)；而且，某些結(jié)節(jié)本身也可隨著時間的進行而病變性質(zhì)在變化。所以定期就診隨訪是十分必要的。所有“甲狀腺結(jié)節(jié)”中良性病變占了絕大多數(shù)，甲狀腺癌的發(fā)生率僅占所有結(jié)節(jié)的5％以下。也有長在頸前方的脂肪瘤、淋巴結(jié)、甲狀舌骨囊腫等誤為甲狀腺結(jié)節(jié)的，需要排除。甲狀腺惡性腫瘤除了未分化癌與甲狀腺淋巴瘤發(fā)展較快外，一般發(fā)展較慢，為低度惡性。哪些結(jié)節(jié)考慮惡變可能一些實質(zhì)性的質(zhì)地較硬的“結(jié)節(jié)”，特別是直徑超過1厘米；或臨床檢查、影像學與細胞學檢查不足以證實為良性病變的任何較大的結(jié)節(jié)，特別有進展性增大的，需要考慮為惡性腫瘤可能。臨床上?？紤]下列因素與癌的可能性增加有關(guān)：（1）罹病年齡較輕，（2）男性病人，（3）孤立結(jié)節(jié)，（4）核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”，（5）嬰幼兒期，頭頸部或上胸部有過放射史（如CT、X線檢查或放射治療），（6）最近結(jié)節(jié)顯著增大，（7）結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬如石，（8）X線片見到細沙狀或點狀鈣化（提示乳頭狀癌），或片狀均質(zhì)鈣化（提示髓樣癌）。上述各點常需結(jié)合臨床加以全面分析，不能機械套用。甲狀腺結(jié)節(jié)如何產(chǎn)生不同的甲狀腺結(jié)節(jié)的成因不同，有些甲狀腺結(jié)節(jié)成因還不完全清楚。甲狀腺炎癥性疾病常與自身免疫有關(guān)，常多見于青年女性，開始時病情隱蔽，炎癥病變進展至一定程度，可以因組織增生而形成結(jié)節(jié)。惡性腫瘤常與細胞基因異常有關(guān)，可有家族史或兒童期頭頸局部或全身受到放射性外照射的病史，也受環(huán)境因素影響，如長期進食碘含量高的食物；良性腫瘤雖也可有家族傾向，但常受環(huán)境因素重要影響，如發(fā)育期的碘攝取不足，或長期高碘的攝入，或長期進食大量白菜、卷心菜、蘿卜、木薯等富含硫氰酸鹽或氰基糖苷類的蔬菜或根莖，或服用某些黃酮類（與異黃酮不同，兩者是兩類不同的化合物）物質(zhì)含量高的中草藥，或長期食用海藻（海藻富含碘和其他致甲狀腺腫物質(zhì)，對甲狀腺產(chǎn)生雙重不利的作用）。近年來發(fā)現(xiàn)水源的化學品與細菌污染也可引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。食物或中草藥因素的影響，并不對每個人盡然，在很大程度上與個體的易感性（如那些有家族史的人員）關(guān)系密切，所以常人不必害怕這類蔬菜或草藥。甲狀腺結(jié)節(jié)的康復除非像亞急性炎癥所引起“結(jié)節(jié)”在炎癥消除后?？上猓谞钕俳Y(jié)節(jié)患者需要?？漆t(yī)生長期定時隨訪，并予以妥當?shù)奶幚恚T應根據(jù)醫(yī)生的指導，選擇性地進行定期的生化、免疫以及影像學的測定與檢查，必要時需進行細胞學檢查，并適當進行藥物治療。一般甲狀腺結(jié)節(jié)病員均需限制碘的攝取（包括碘含量高的食物和藥物），以免加重甲狀腺的自身免疫或促進癌腫和甲狀腺功能的發(fā)展。有易感性體質(zhì)的需調(diào)整飲食?；加凶陨砻庖呒膊〉男枵{(diào)整生活方式，戒除不良嗜好等，抽煙者吸入的有害物質(zhì)對甲狀腺細胞有不良影響。患者不必背負心理重擔絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變，無礙于健康；即使是惡性腫瘤，多數(shù)情況惡性程度較低，這些低惡性的癌腫可以認為是一種性質(zhì)溫和的癌腫，如及時發(fā)現(xiàn)并經(jīng)積極治療，可以獲得十分良好的療效。所以甲狀腺長有結(jié)節(jié)的病員，完全不必心存疑慮，影響情緒。但是甲狀腺癌決不是稀罕的癌癥，普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌發(fā)病率多于乳癌，但死亡率卻僅是乳癌的1/6，所以比較不引人注目；另外，也有在良性腺瘤的附近長有小的乳頭狀癌，也有良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榘┠[等等。凡此種種，說明也不要把甲狀腺結(jié)節(jié)置之度外、不聞不問，請每位患者至少隔半年看一次?？漆t(yī)生，做一次正規(guī)的檢查并接受適當?shù)闹委煱?。[附言]甲狀腺結(jié)節(jié)治療原則 根據(jù)不同的病變性質(zhì)和病因，醫(yī)生會制定內(nèi)科治療或手術(shù)治療方案。對于慢性甲狀腺炎，主要使用適量甲狀腺激素和/或其他的藥物抑制甲狀腺淋巴細胞浸潤形成結(jié)節(jié)，抑制致甲狀腺腫物質(zhì)的作用，以及降低病人的自身免疫反應性，此類病人不適于手術(shù)治療。有囊腫的結(jié)節(jié)可以在抽盡囊液后注入高純度酒精促使腺瘤萎縮，效果常使人滿意；高功能的結(jié)節(jié)可用放射性碘治療。除此之外，綜合分析判斷有高度可能為癌腫的結(jié)節(jié)，并已經(jīng)除外單純炎癥性病變，或已明確為甲狀腺癌的則需手術(shù)治療。但在放射性碘或手術(shù)治療之后，均需繼以藥物治療，為了防止復發(fā)，可以給予甲狀腺素服用。(此文曾刊于新民晚報)