這還是2002年，我院剛引進西門子16層螺旋CT開展心臟成像的研究工作，這在當時算得上全球領先、中國首家。我們張國楨主任的一個朋友就領著一個病人來試機，第一次在CT上做出這么漂亮的心臟和冠狀動脈圖像，不禁讓他也要試一試，結果出來的圖像令人大吃一驚，他的左前降支高度狹窄，必須盡快支架植入，他不相信這個結果，說：那個病人胸痛癥狀明顯，你們說沒事，我平時注意飲食，天天運動，70歲了四層樓一口氣爬上來氣都不喘，你們告訴我有嚴重病變，這反差也太大了。我們張國楨主任就勸他，這叫有圖有真相，你就相信科學，盡快住院治療。后來他聽從我們的勸說，住院后心內(nèi)科冠脈造影的結果與CT一致，放置支架康復出院。事后我們討論有幾點經(jīng)驗：1體型偏瘦，飲食健康和運動并不一定意味血脂正常，某些疾病如甲減、糖尿病、痛風、慢性腎病等會引起血脂代謝異常，該患者的血脂升高是造成冠脈狹窄的重要因素，而引起血脂升高的糖尿病還需進一步治療。2糖尿病使疼痛閾值升高，胸痛感覺不明顯。3雖然冠脈高度狹窄，不過患者平時的運動量并不大，仍處于可耐受階段，如果患者不加注意的話可能帶來急性心肌梗塞的風險，盡早治療絕對有必要。4心臟CT對于冠心病的篩查有極大幫助，能夠減少無癥狀冠心病患者的猝死風險。

胸部影像診斷中應關注的要點復旦大學附屬華東醫(yī)院 張國楨（200040） 循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)是尋求、應用證據(jù)的醫(yī)學。要求明確地將現(xiàn)有的可靠證據(jù)應用于診斷決策中，對病人的權益、價值、期望三結合，以制定出最佳治療方案。而影像學即是尋求和應用證據(jù)的醫(yī)學。在臨床醫(yī)學上有著不可低估的“偵察兵”作用；有著幫助臨床作出決策及影像引導治療的重要價值和很高的地位。因此在醫(yī)學影像診斷與鑒別診斷實踐中，都應以客觀的科學依據(jù)、結果為證據(jù)。對同病異影/異病同影都要進行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進行邏輯推理，細致分析，結合臨床，完善結論。 近年來胸部影像學的飛速進展對臨床醫(yī)學有著高效、智能、直觀的影響，從而使診斷信息模式與價值也發(fā)生了根本的轉變。影像引導治療（image guided procedures, IGP )和外科手術導航(image guided surgery, IGS )是現(xiàn)代醫(yī)學影像技術在臨床上的全方位應用。由此使臨床醫(yī)師對影像信息的解讀有了更深層次的認識。但在解讀時有3個要點在胸部影像診斷中應于以關注。一、關注胸部影像信息的直觀性 直觀性即圖像的可視化，要求尋找出可視化的證據(jù)，應用此可信的證據(jù)。在臨床上對在支氣管、痰液中查到惡性細胞，但影像學或支氣管鏡未見病灶者被稱為隱匿性肺癌（Tx）。在現(xiàn)代CT中可采用極薄的層厚（0.5或0.625mm），作多方位成像的圖像重組（multiplanar reformation,MPR）這種后處理方法是完全能夠發(fā)現(xiàn)或找到這種隱蔽在支氣管腔內(nèi)的毫米級微小病灶的。這種直觀性即圖像的可視化是一個可靠的證據(jù)，為臨床解決了手術部位和方案的確定。舉一個隱匿性肺癌（Tx）病例，作常規(guī)CT橫斷掃描、纖支鏡、PET/CT均未發(fā)現(xiàn)病灶。臨床上對此結果感到束手無策，對下一步如何處理疑惑不決。遂再行一次多層螺旋CT薄層橫斷掃描，多方位成像圖像重組（MPR）及CT仿真支氣管內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy,CTVE）后才發(fā)現(xiàn)右上葉后段管腔明顯狹窄、右上葉后段管壁有增厚的原因是右上葉后段管腔內(nèi)有一個3mm直徑的微結節(jié)存在，由此就明確了手術部位。手術病理是肺小細胞癌（T1N0M0）。二、關注胸部影像信息的多元性 目前，胸部影像診斷不同于過去，只選用單一的影像診斷模式，綜合影像的診斷模式已被臨床所公認，成為胸部疾病診斷的首選方法。許多新的檢查技術的出現(xiàn)使胸部疾病的診斷準確率和診斷水平有了極大提高，以往單一的診斷模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在影像診斷的需要。但是在一個病例中會經(jīng)過多種檢查可能會得出不同的結論。臨床醫(yī)師在解讀這些多元性（CT、MRI、DSA、PET-CT）影像征象時要學會在這些變化多端的多元性征象中，注意由表及里、去粗取精、去偽存真、細致分析、審慎鑒別、結合臨床、找出規(guī)律、揚長避短、互相驗證、互相補充、作出判斷、完善結論。而絕不能采取“單打一”的檢查方法，僅憑一種檢查結果來作出病灶的定性診斷。PET-CT作為先進的腫瘤診斷工具之一，實現(xiàn)了PET和CT的同機圖像融合，提供了來自兩種顯像方式的獨特信息。PET顯像提供機體動態(tài)的生理、生化功能信息，而CT則提供精確的解剖信息，兩者的融合影像能夠精確定位，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。再舉一個病例，在PET/CT體檢中發(fā)現(xiàn)右上肺有一個小結節(jié)，結節(jié)直徑小于2cm，呈高代謝，SUV(標準攝取值) 3.8 診斷為周圍型小肺癌，需手術治療。為核實此一診斷，隨后又再次作了薄層CT和MPR，觀察到圖像橫斷面、冠狀面、矢狀面顯示的都是多灶性、互不相連的小病灶，這是結核的特征。因為在對肺結核的CT診斷中，特別強調(diào)和重視“三多”和“三少”的規(guī)律性特征，即結核病灶具有多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少堆聚性、少增強性的特點。而這6個特點恰恰正是與周圍型肺癌在鑒別診斷上十分精確的證據(jù)和要點。此外，結核增殖結節(jié)本身就可以是高代謝的，從而CT否定了肺癌的診斷，手術病理也證實了是肺結核，而非肺癌。因此，在2.5時，觀察CT的 MPR 矢狀、冠狀面重組圖像比橫斷面更為重要。三、關注胸部影像診斷的專一性 醫(yī)學影像診斷思維屬于邏輯推理學范疇。如果獲得的影像學信息和臨床資料越多，平時所掌握的病種越多，對解剖知識及正常變異了解的越多，推理就越符合邏輯，診斷就越完善準確。所以，科學的尋證是關鍵；正確的認證、辯證、釋證是橋梁；豐富的解剖、病理、影像學知識是基礎；必需的臨床資料和診斷經(jīng)驗是保障。 根據(jù)肺癌血管構型的分布不同，腫瘤外帶是癌細胞增殖、活躍生長區(qū)域的理論，在作CT血管造影技術可顯示出：在肺癌邊緣區(qū)域的腫瘤外帶有豐富的微血管分支結構可被強化形成非常特殊的“腫瘤微血管CT成像征”。而在腫瘤的中心部分即肺組織被破壞/再重建的區(qū)域卻無此種表現(xiàn)。從而可以認定這是直徑小于2cm的周圍型小肺癌與其他單發(fā)肺結節(jié)鑒別的一個非常重要的證據(jù)。這就是診斷的專一性，應用此診斷的專一性可明顯提高小肺癌的術前診斷正確率。 隨著醫(yī)學影像數(shù)字化設備不斷的更新，從而使胸部醫(yī)學影像學也不斷開拓出胸部低劑量、高清晰、能譜成像（spectral imaging）等新的診斷模式。特別是能譜成像作為一種功能性影像，能提供更多、更全面的病理信息資料。CT能譜技術通過物質(zhì)分離既可以提高肺內(nèi)小病灶和多病灶的檢出率，又可以鑒別出病灶的良惡性。隨著這項技術的廣泛開展以及人們對各種物質(zhì)能譜特征曲線的識別和理解，醫(yī)學界對肺部腫瘤的影像診斷、療效評估和預防將會有很大的突破性進展。 醫(yī)學影像學現(xiàn)階段的發(fā)展已從提供宏觀信息拓展到提供微觀信息，與遺傳/基因、分子生物學和計算機技術的發(fā)展保持同步并互有領先。在未來的5～10年內(nèi)將會影響到整個醫(yī)學模式產(chǎn)生根本性變化。