邊緣性人格障礙 (Borderline personality disorder，簡(jiǎn)稱BPD)。 邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象、行為的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣性人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。 邊緣型人格障礙通常是一種破壞性的精神狀態(tài)，無論是對(duì)病患本身還是他周圍的人。 它的成因可能是不健康的童年經(jīng)歷或者是腦機(jī)能障礙，被診斷患有邊緣型人格障礙的人被發(fā)現(xiàn)他生活在內(nèi)心世界平靜而外部瘋狂的狀態(tài)下。他們很難調(diào)節(jié)自己的情緒，并且經(jīng)常處于一種起伏不定的狀態(tài)。他們扭曲對(duì)自己的印象，常常覺得自己毫無價(jià)值、根本不好或者很壞。并且當(dāng)他們渴望愛時(shí)，邊緣型人格障礙的病患通常發(fā)現(xiàn)他們的憤怒、沖動(dòng)、起伏不定和頻繁波動(dòng)的情緒將別人推開。 邊緣性人格障礙的診斷實(shí)體開始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（Emotionally Unstableper sonality disorder），在1968年的DSM-II中取消，因?yàn)樗c當(dāng)時(shí)的另外一個(gè)診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺(tái)，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣性人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。 在最近十年中，越來越多的認(rèn)識(shí)和研究正幫助提高對(duì)邊緣型人格障礙的治療和了解。同時(shí)，它仍然處在一個(gè)倍受爭(zhēng)議的情況下，尤其當(dāng)女性病患遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性病患時(shí)，質(zhì)疑了性別偏見。盡管缺乏確切的數(shù)據(jù)，但是在美國(guó)有1~2%的成人是邊緣型人格障礙病患（BPD）。此項(xiàng)數(shù)據(jù)來自于一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)：每33個(gè)婦女中有一個(gè)是邊緣型人格障礙病患，而男性是每100個(gè)中有一個(gè)此種病患，并且通常是在剛成年階段。 此類人格障礙患者——主要為女性——在自我形象，心境，行為和人際交往中表現(xiàn)不穩(wěn)定。病征在成年早期即已顯露，但隨年齡增長(zhǎng)趨于緩和或穩(wěn)定?；颊呦嘈抛约河捎谠谕瓯粍儕Z了充分的關(guān)愛而感到空虛，憤怒，有權(quán)要求撫愛。因此他們無休止地尋求關(guān)愛。在精神科和其他各類衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，此類人格障礙最為多見。當(dāng)邊緣性人格障礙患者感到他人的關(guān)心時(shí)，他們表現(xiàn)得猶如孤獨(dú)的棄兒，為抑郁，物質(zhì)濫用，飲食障礙和過去遭受的虐待尋求幫助。但當(dāng)他們害怕失去別人的關(guān)心時(shí)，其心境會(huì)發(fā)生戲劇性改變，往往表現(xiàn)出不適當(dāng)?shù)?，?qiáng)烈的憤怒。與此同時(shí)還伴有對(duì)世界，對(duì)自身以及對(duì)他人看法的徹底轉(zhuǎn)變——從黑到白，從恨到愛。反之亦然。他們的觀念永無折中之時(shí)。當(dāng)他們感覺被拋棄時(shí)(亦即徹底孤獨(dú))，他們會(huì)自我隔離或極度沖動(dòng)。有時(shí)因?yàn)閷?duì)現(xiàn)實(shí)觀念的貧乏，他們會(huì)表現(xiàn)出精神病樣思維的短暫片段，例如偏執(zhí)性想法和幻覺。這些人在人際關(guān)系上要比A組患者更加緊張和戲劇化。他們比反社會(huì)性人格障礙患者更多思維過程障礙，而且更多地把攻擊性轉(zhuǎn)向自身。他們比戲劇性人格障礙患者更憤怒，更沖動(dòng)，對(duì)身份認(rèn)識(shí)陷入混亂。他們?cè)噲D喚起保護(hù)人強(qiáng)烈的，發(fā)自內(nèi)心的撫愛。但患者病情的反復(fù)，虛構(gòu)的不滿以及違反治療計(jì)劃，常使保護(hù)人——包括醫(yī)生——對(duì)其沮喪失望，視其為拒絕幫助，怨天尤人。常用的應(yīng)對(duì)機(jī)制是分裂，顯露，疑病與投射。 相反對(duì)于揮之不去的印象，新的證據(jù)表明患有邊緣型人格障礙的人們過一段時(shí)間往往可以好轉(zhuǎn)并且他們過著幸福、平靜的生活。一.體征和癥狀 根據(jù)最新版的《DSM-IV-TR》的定義，BPD放在Axis II。 邊緣性人格疾患的主要征狀如下： 1、瘋狂努力以避免真實(shí)或想像中的被放棄。 2、不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，特征為變換在過度理想化及否定其價(jià)值兩極端之間。 3、認(rèn)同障礙：自體形象（self image )或自體感受（sense of self）持續(xù)明顯不穩(wěn)定。 4、至少兩方面可能導(dǎo)致自我傷害的沖動(dòng)行為。 5、一再自殺的行為、姿態(tài)、威脅，或自傷行為. 6、由于心情過度易于反應(yīng)，情感表現(xiàn)不穩(wěn)定。 7、長(zhǎng)期感到空虛。 8、不合宜且強(qiáng)烈的憤怒，或?qū)嵟y以控制。 邊緣型人格障礙的病患更在乎自己給別人的印象、自己和別人的關(guān)系以及自己的表現(xiàn)。 邊緣性障礙患者經(jīng)常對(duì)自己是誰得感覺很不確定。因此，他們的自我印象或者自我意識(shí)經(jīng)常變換很快。通常他們認(rèn)為自己是邪惡的或者很壞，并且有時(shí)可能覺得他們根本不存在。這種不穩(wěn)定的自我印象可能導(dǎo)致頻繁的更換工作、朋友、目標(biāo)、價(jià)值觀和性別意識(shí)。 關(guān)系經(jīng)常處于動(dòng)蕩中，邊緣型人格障礙的患者通常都有過對(duì)他人的愛恨經(jīng)歷，他們可能在某時(shí)理想化一個(gè)人，然后突然急劇轉(zhuǎn)向憤怒和仇恨，那是超過輕視甚至誤解的。這是由于此類病患又難以接受的灰色地帶——事情只有黑色和白色兩種。舉例來說，在邊緣型人格障礙病患的眼中，一個(gè)人要么是善要么是惡。同一人也可以一天好一天邪惡。 另外，邊緣型人格障礙的病患經(jīng)常從事沖動(dòng)和冒險(xiǎn)行為。這種行為經(jīng)常傷害到他們，無論是在感情、金錢或是身體方面。比如，他們可能魯莽駕駛，可能進(jìn)行不安全的性行為，使用非法藥物或去狂熱消費(fèi)或賭博。邊緣型人格障礙的病患為了放松情緒經(jīng)常有自殺行為或者進(jìn)行自我傷害。二.臨床表現(xiàn) 邊緣性人格障礙者的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面的癥狀： 第一，紊亂自我身份認(rèn)同（Self-identity）。缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊，對(duì)諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認(rèn)同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣性人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認(rèn)同的滯后，長(zhǎng)期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。 第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境?；颊咄袕?qiáng)烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會(huì)被長(zhǎng)期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨(dú)感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點(diǎn)。特別在遭遇到應(yīng)激性事件時(shí)，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)特征性癥狀如早醒、體重減輕等。 第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。對(duì)拋棄、分離異常敏感，千方百計(jì)地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對(duì)孤獨(dú)非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨(dú)感。 第四，沖突的親密關(guān)系。他們?cè)谟H密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不斷。和他們相處的人經(jīng)常會(huì)感覺很累，但是又無法抽身而出。 第五，沖動(dòng)性（impulsivity）。常見的沖動(dòng)行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50%～70%的患者有過沖動(dòng)性的自毀、自殺行為，8～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動(dòng)行為。 第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的錯(cuò)覺或幻覺等，一般來說這些癥狀比較輕微，歷時(shí)短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。 針對(duì)邊緣性人格障礙的最具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是DSM-IV（美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版）。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)首先是起源于1967年時(shí)，在精神分析師Stern和Knight的工作基礎(chǔ)上，Kernberg提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)（borderlinepersonalityorganization，BPO)的概念。邊緣人格結(jié)構(gòu)包括了多種的嚴(yán)重人格障礙，這些人格障礙的共有特點(diǎn)是：1）身份認(rèn)同彌散（identitydiffusion）;2)原始防御機(jī)制，如分裂、理想化、否認(rèn)、投射、付諸行動(dòng)和投射認(rèn)同；3)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動(dòng)和失敗。 在這個(gè)基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個(gè)描述性的標(biāo)準(zhǔn)，包括情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會(huì)不適應(yīng)。并發(fā)展了一個(gè)半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB對(duì)33例邊緣人格患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，確定了7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。1979年，Spitzer，Kernberg，Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對(duì)DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300多項(xiàng)研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣性人格障礙BPD的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。 一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項(xiàng)： ·瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷)。 ·一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。 ·身份(認(rèn)同)的紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定。(注：不包括正常的青春期時(shí)的不確定性) ·至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷行為) ·反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。 ·明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定(例如：嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)且很少超過幾天)。 ·長(zhǎng)期的空虛感 ·不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架) ·短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。三.篩查及診斷 診斷人格障礙立足于體征和癥狀和完全的心理測(cè)評(píng)。診斷為邊緣型人格障礙的人，必須符合精神失常的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)中闡述的特征（DSM） 。這本手冊(cè)是由美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版發(fā)行，被心理衛(wèi)生專業(yè)人員用來診斷心理狀況和被保險(xiǎn)公司用來報(bào)銷治療。 精神失常的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中說明邊緣型人格障礙患者有不穩(wěn)定的關(guān)系情況、自我印象和情緒，也有沖動(dòng)的行為。這些往往產(chǎn)生于剛成年的階段。 對(duì)于診斷為邊緣型人格障礙的患者，至少有下列體征和癥狀的五條必須要具備： ·強(qiáng)烈的害怕被拋棄 ·不穩(wěn)定的關(guān)系情況 ·自我印象的不穩(wěn)定 ·沖動(dòng)行為和自我毀滅行為 ·自殺行為或者自我傷害 ·情緒起伏大 ·長(zhǎng)時(shí)間的感情空虛 ·強(qiáng)烈的憤怒 ·時(shí)段性的偏執(zhí)，與現(xiàn)實(shí)失去聯(lián)絡(luò) 對(duì)邊緣型人格障礙的診斷通常是面向成人的，而不是兒童或者青少年。這是因?yàn)檫吘壭腿烁裾系K出現(xiàn)的體征和癥狀是和成熟相聯(lián)系的。 四.并發(fā)癥 邊緣型人格障礙會(huì)破壞一個(gè)人生活得很多方面。關(guān)系、工作、學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)、自我印象—所有的都會(huì)被消極影響。頻繁的失業(yè)和婚姻的破裂是很平常的。自我傷害，比如割脈或者焚燒，可導(dǎo)致結(jié)疤和頻繁就醫(yī)。在邊緣型人格障礙的人群中自殺的比率很高，達(dá)到了10%。 另外，邊緣型人格障礙的患者可能有其他的心理健康問題，包括： ·抑郁癥 ·濫用藥物 ·焦慮癥 ·飲食失調(diào) ·躁郁癥 ·其他人格障礙 由于他們的冒險(xiǎn)、沖動(dòng)行為，邊緣型人格障礙的患者也較容易意外懷孕，感染性病，發(fā)生機(jī)動(dòng)車事故和打架。他們可能也被卷入虐待關(guān)系，成為施虐者或受虐者。 五.治療 邊緣性人格障礙的治療近幾年通過針對(duì)有這個(gè)障礙的病人的專門技術(shù)已經(jīng)得到提高。治療包括： ·心理治療。這是對(duì)邊緣型人格障礙的核心治療。辯證行為療法（DBT）是專為治療障礙疾病的。通常進(jìn)行個(gè)人，集體和電話咨詢，辯證行為療法以教人如何調(diào)節(jié)自己的情緒，忍受痛苦和改善關(guān)系為基礎(chǔ)。 ·藥物治療。藥物不能治邊緣型人格障礙，但它們可以幫助解決相關(guān)問題，如抑郁，沖動(dòng)和焦慮。藥物可包括抗抑郁藥，抗精神病藥和抗焦慮藥物。 ·住院治療。有時(shí)，邊緣型人格障礙的人可能需要在精神病的醫(yī)院或診所進(jìn)行更強(qiáng)烈的治療。住院治療還可以使他們免于自我傷害。 由于治療可以加強(qiáng)和長(zhǎng)期，當(dāng)人們找到治療邊緣型人格障礙的有經(jīng)驗(yàn)的心理健康咨詢師時(shí)，他們面臨著獲得成功的最好機(jī)會(huì)。