劉大娘今年86歲，近一周常無緣由地出現(xiàn)發(fā)熱、打寒戰(zhàn)等癥狀，自行服用一些藥物后，發(fā)熱有緩解。近兩天，突然出現(xiàn)上腹部明顯疼痛，難忍受，并且體溫一度升高到40℃，眼睛及小便都非常黃，身上皮膚也黃了。急忙到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞明顯高于正常，炎癥較重，肝功能差，C T檢查顯示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。如果不采取有效治療，將結(jié)石取出，解除膽道梗阻，持續(xù)的高燒、黃疸，將會威脅劉大娘的生命?？紤]到劉大娘的高齡，同時合并高血壓、肺氣腫等心肺疾病，開刀取石肯定耐受不住，遂采取經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（E R C P），“經(jīng)口取石”，配合使用相關(guān)降壓等藥物，順利取出膽總管結(jié)石，解除了膽道梗阻，微創(chuàng)而快速、有效的挽救了劉大娘的生命。待患者病情穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，微創(chuàng)治愈了膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石如何診治？膽總管結(jié)石特指的是存在于膽總管內(nèi)的石頭，有原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石之分，但都可引起膽總管梗阻，導(dǎo)致膽汁排出障礙，患者出現(xiàn)黃疸及膽道感染，嚴(yán)重的患者可并發(fā)化膿性膽管炎，快速導(dǎo)致休克及死亡，其危險程度不亞于心肌梗死。此病在滄州地區(qū)為多發(fā)病，在過去醫(yī)院治療膽總管結(jié)石的主要辦法就是手術(shù)：行開腹或腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，術(shù)后需在腹部長時間留置T管引流（3周至3個月，甚至更長），且住院時間長，造成了生活工作上的不便，增加了患者痛苦。但是此方案為終極治療方案。ERCP——微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，是指將十二指腸鏡經(jīng)口腔插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后做X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可作十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、膽總管胰管結(jié)石取石術(shù)、膽總管胰管內(nèi)支架引流術(shù)、鼻膽管引流術(shù)等治療膽管及胰管疾病。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎，是目前胰膽疾病重要的治療手段。EST治療膽總管結(jié)石的特點：1974年Kawa i首先采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石。此術(shù)式是通過人體的自然生理通道,用內(nèi)鏡器械切開二十指腸乳頭,用取石網(wǎng)藍(lán)及球囊取石。由于一般不需麻醉,不用開腹即可取出結(jié)石,對人體損傷小,痛苦輕,恢復(fù)快,療效肯定。但手術(shù)需器械設(shè)備,對施術(shù)者技術(shù)水平要求高,且受十二指腸乳頭位置、形態(tài)及結(jié)石大小、數(shù)量等影響;術(shù)后有發(fā)生出血、穿孔急性胰腺炎等并發(fā)癥。我院開展此術(shù)多年，技術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富，挽救了眾多膽管結(jié)石患者。EST適應(yīng)證1、膽總管結(jié)石：①直徑小于25px的結(jié)石，EST后可自然排出。②直徑1—50px的結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃直接取出。③大于50px的結(jié)石，經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后排出。2、急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎的并發(fā)癥和病死率均很高，經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流（ERBD）能有效地引流出感染性膽汁，迅速降低膽管壓力，控制病情進(jìn)展，從而達(dá)到降低并發(fā)癥和病死率的目的。3、急性膽源性胰腺炎：特別對重癥類型的急性膽源性胰腺炎，及時行EST減壓和ERBD引流膽汁，可明顯降低死亡率。4、奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄、慢性胰腺炎：行EST后療效可靠。5、手術(shù)后膽汁外瘺：膽囊切除術(shù)或膽管切開術(shù)后早期發(fā)生膽瘺，如再手術(shù)探查的并發(fā)癥和死亡率均較高，行EST后置入支撐管到達(dá)瘺口近端，膽汁外漏一般能在幾天內(nèi)停止，膽管瘺口封閉，可以替代危險性及高的膽管再探查手術(shù)。6、晚期壺腹周圍癌的減黃：行EST后引流膽汁，緩解黃疸，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。當(dāng)然，ERCP也有其局限性，比如堅硬、較大的膽管結(jié)石，十二指腸鏡不能取出，我們還有后備方案：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的微創(chuàng)膽總管手術(shù)1991年P(guān)hillip完成了首例腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡取石, T管引流術(shù),將腹腔鏡技術(shù)用于處理膽總管結(jié)石。隨著技術(shù)的發(fā)展，我們可以先應(yīng)用十二指腸鏡經(jīng)口將BD管置入膽總管，通暢引流膽汁，之后經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切開膽總管取出結(jié)石，這時縫合膽總管就不需要T管引流了，因為之前置放的BD管能起到相應(yīng)的作用，避免了T管的痛苦。十二指腸鏡、纖維膽道鏡、腹腔鏡三鏡聯(lián)合應(yīng)用,使膽總管結(jié)石微創(chuàng)處理更加安全。臨床應(yīng)用中,選擇不同的手術(shù)方法和時機(jī),可能有不同的結(jié)果。理想的膽總管結(jié)石微創(chuàng)處理的方法,應(yīng)是操作相對簡單,手術(shù)并發(fā)癥少,術(shù)后膽總管殘留結(jié)石率低。而合理的選擇方案，依靠于專業(yè)的肝膽外科。

發(fā)表于《國際外科學(xué)雜志》2014；41（2）：138-140.甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍和手術(shù)技巧劉躍武中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科一、中央?yún)^(qū)清掃的意義：甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）和側(cè)方區(qū)（II，III，IV，V區(qū)）。中央?yún)^(qū)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)。側(cè)方區(qū)包括頸內(nèi)靜脈周圍的淋巴結(jié)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有重要價值：一是中央?yún)^(qū)是甲狀腺癌最常見和最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，其轉(zhuǎn)移先于側(cè)方區(qū)；二是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移癌如果不予切除最終將會導(dǎo)致氣管侵犯、梗阻從而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。二、中央?yún)^(qū)清掃的指征個人認(rèn)為，中央?yún)^(qū)清掃指征一般如下：1、除非是“包膜內(nèi)+直徑小于0.8cm”的微小癌可以不清掃中央?yún)^(qū)，一般的甲狀腺癌都應(yīng)該清掃中央?yún)^(qū)。2、如果腫瘤小于0.8厘米但位于甲狀腺包膜邊甚至突出甲狀腺包膜（尤其是后包膜）也需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。3、如果腫瘤小于0.8厘米且位于包膜內(nèi)，但是術(shù)中中央?yún)^(qū)可以捫及質(zhì)硬或囊性變的淋巴結(jié)或術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時也需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃。三、中央?yún)^(qū)的范圍1. 寬度：根據(jù)美國頭頸外科協(xié)會指南，中央?yún)^(qū)的上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無名動脈上緣）；外界是頸總動脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)。以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右二側(cè)，即左側(cè)中央?yún)^(qū)和右側(cè)中央?yún)^(qū)，或稱患側(cè)中央?yún)^(qū)和健側(cè)中央?yún)^(qū)（圖一）。2. 深度：目前國內(nèi)外的指南僅界定了中央?yún)^(qū)的寬度，并沒有指出中央?yún)^(qū)的深度/層次。筆者認(rèn)為，中央?yún)^(qū)可以從淺到深分為三個層次：第一個是氣管前淋巴脂肪組織；第二層是氣管旁但是位于喉返神經(jīng)前方的淋巴脂肪組織；第三層是喉返神經(jīng)后方的淋巴脂肪組織。通常，早中期的甲狀腺癌僅僅轉(zhuǎn)移到第一層和第二層淋巴結(jié)（圖二）。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側(cè)的癌常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)常被遺漏并最終發(fā)展為導(dǎo)致病人死亡的腫瘤。四、中央?yún)^(qū)清掃的技巧1．喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)：必須全程顯露喉返神經(jīng)，這樣既易于保護(hù)神經(jīng)，又利于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。最好是充分顯露神經(jīng)后再進(jìn)行清掃，也可以邊清掃邊顯露神經(jīng)。顯露解剖喉返神經(jīng)有三個途徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側(cè)入路。（下略）2.甲狀旁腺的保護(hù)：上旁腺一般均位于甲狀腺上極背側(cè)或者上極上方1.5厘米及以內(nèi)的血管周圍，易于辨認(rèn)和保留。下旁腺多數(shù)位于氣管食管溝內(nèi)，位置變異大，尋找和保留不如上旁腺容易。再者，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點來看，上旁腺區(qū)域附近的淋巴結(jié)較少，從而少有轉(zhuǎn)移灶，而下旁腺則不然，事實上，在很多情況下，下旁腺常因周圍有較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法保留。因此，上旁腺的辨認(rèn)和保留從客觀上來講比較容易，術(shù)者應(yīng)該盡量保留好上旁腺。（下略）3.中央?yún)^(qū)不同層次的清掃：從解剖層次上講，清掃第一層和第二層淋巴結(jié)是在顯露喉返神經(jīng)的同時即可進(jìn)行清掃，無需將神經(jīng)完全游離提起，將神經(jīng)游離提起本身會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。因此，是否需要將神經(jīng)完全游離提起去清掃其后方的淋巴結(jié)（第三層）是中央?yún)^(qū)清掃的一個關(guān)鍵點。需要將神經(jīng)游離并提起清掃第三層的指征有：1）甲狀腺背側(cè)的腫瘤、分化較差和較晚期的腫瘤常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方，因此，對這類患者可能就需要清掃第三層淋巴結(jié)。2）當(dāng)清掃完第一層和第二層以后，術(shù)者可以用食指第一節(jié)指肚緊貼喉返神經(jīng)仔細(xì)觸摸并感受神經(jīng)后方，通常，神經(jīng)后方?jīng)]有轉(zhuǎn)移者，神經(jīng)會緊貼后方的組織，觸之平滑，因此，如果指肚沒有感覺到神經(jīng)后方有淋巴結(jié)或甚至是發(fā)硬的淋巴結(jié)時就可以不用游離提起神經(jīng)，反之就需要游離提并起神經(jīng)來清掃其后方的淋巴結(jié)。3）由于右側(cè)喉返神經(jīng)走行位置比左側(cè)淺，因此，右側(cè)喉返神經(jīng)后方常出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而左側(cè)很少。因此，清掃完右側(cè)喉返神經(jīng)前方的淋巴結(jié)以后，術(shù)者常需用食指觸診探查神經(jīng)后方。沒有淋巴結(jié)就不用游離提起神經(jīng)，避免不必要的損傷。4.是否需要雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃？從甲狀腺的淋巴引流來看，一側(cè)的甲狀腺癌極少轉(zhuǎn)移到對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，文獻(xiàn)報道不超過4%。因此對大多數(shù)患者來講，一般僅清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)即可。但是，如果是腫瘤很大（比如2.5厘米以上）、峽部的腫瘤、甲狀腺下極的腫瘤時，轉(zhuǎn)移到對側(cè)中央?yún)^(qū)的可能性加大，但也僅限于對側(cè)氣管前和氣管旁轉(zhuǎn)移，也不會轉(zhuǎn)移到對側(cè)喉返神經(jīng)深面。因此，即使需要清掃對側(cè)中央?yún)^(qū)，也只需將對側(cè)氣管前或/和氣管旁（第一層+/-第二層）清掃即可。5.可能清掃不徹底的區(qū)域就中央?yún)^(qū)這個范圍而言，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常常位于該區(qū)域的中下方，尤其是下方。雖然中央?yún)^(qū)的上界雖定于舌骨下緣，但筆者經(jīng)驗是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般沒有那么高，大多數(shù)轉(zhuǎn)移不超過喉返神經(jīng)入喉處上方1厘米。因此，中央?yún)^(qū)上方淋巴結(jié)的清掃容易清掃得干凈徹底，而下方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移由于位置深、有神經(jīng)和旁腺的干擾以及轉(zhuǎn)移較多而常常有清掃不徹底的嫌疑。如何判斷下界清掃干凈？對于氣管前和氣管旁等區(qū)域，清掃完成后，術(shù)者應(yīng)該能夠用食指捫及無名動脈的上緣及后方，如果無名動脈的后方和上方清掃干凈，則氣管前和氣管旁的清掃達(dá)到要求。對于二側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)來講，右側(cè)清掃到喉返神經(jīng)鉆入無名動脈/頸總動脈下方處即可，左側(cè)的下屆會比右側(cè)稍深一點兒，一般是鎖骨頭下方1～2厘米，或者用食指探入神經(jīng)根部沒有觸及可疑淋巴結(jié)即可。6.可能的誤區(qū)1）對伴有橋本氏病的甲癌，由于橋本氏病的原因，其中央?yún)^(qū)多有炎性腫大的淋巴結(jié)，重者有一、二十個腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)一般呈橢圓形，直徑不會太大也不會太小，一般是0.5～1.2厘米之間，質(zhì)地中等，對周圍組織沒有侵襲性，這些特點和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不同（轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般均質(zhì)硬、或囊性變、或彼此粘連融合并具有一定的侵襲性），這些炎性淋巴結(jié)可以不予清掃。但是由于術(shù)前超聲提示有該淋巴結(jié)腫大，且術(shù)中不能完全肯定是炎性淋巴結(jié)，也可以把位于氣管前和氣管旁的淋巴結(jié)清掃掉，以減少術(shù)后患者的疑慮，但也沒有必要清掃的那么狠，即不用清掃第三層淋巴結(jié)。但是對于腫瘤較大及明顯突破包膜者，即使合并橋本氏病，也應(yīng)該把中央?yún)^(qū)看似炎性腫大的淋巴結(jié)一并清掃。2）當(dāng)清掃到二側(cè)神經(jīng)根部時，在神經(jīng)周圍，尤其是神經(jīng)后方常常有一些發(fā)黑的小淋巴結(jié)，這些小淋巴結(jié)有時會被誤認(rèn)為是囊性變的淋巴結(jié)，因為中央?yún)^(qū)囊性變的淋巴結(jié)幾乎可以肯定就是轉(zhuǎn)移，所以，有些術(shù)者常常去清掃這些發(fā)黑的小淋巴結(jié)。由于這些淋巴結(jié)處于肺尖處，其內(nèi)發(fā)黑的成分實際是一些碳化的物質(zhì)，和囊性變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別要點是這種淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)黑的成分并非液體，而是實性成分，而且很黑，如碳黑一樣，這些淋巴結(jié)不是轉(zhuǎn)移，可以不予清掃，而且由于這些淋巴結(jié)往往處于神經(jīng)根部后方，清掃有難度，容易引起神經(jīng)損傷，應(yīng)學(xué)會辨認(rèn)。

2015版的甲狀腺指南中，ATA建議將甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)超聲特征分五種類型：高度可疑（惡性）、中度可疑、低度可疑、極低度可疑、良性。一、高度可疑型：超聲特征具有以下特征的實性低回聲結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠譃榈突芈暤哪覍嵭越Y(jié)節(jié)：不規(guī)則邊界（浸潤性、微小分葉性）、微鈣化、高大于寬、環(huán)形鈣化伴局部軟組織突破、明確的甲狀腺外擴(kuò)展。惡性可能性70-90%FNA的大小截斷值（最大徑線）：建議≥1.0cm施行FNA圖1 高度可疑型結(jié)節(jié)。具有上述特征的實性低回聲結(jié)節(jié)（或?qū)嵭圆糠譃榈突芈暤哪覍嵭越Y(jié)節(jié)）二、中度可疑型：超聲特征邊界清晰的實性低回聲結(jié)節(jié)不伴有——微鈣化、高大于寬、明確的甲狀腺外擴(kuò)展等特征。惡性可能性10-20%FNA的大小截斷值（最大徑線）：建議≥1.0cm施行FNA圖2 中度可疑型結(jié)節(jié)。三、低度可疑型：超聲特征邊界清晰的等回聲或高回聲實性結(jié)節(jié)，或含有偏心性實性成分的囊實性結(jié)節(jié)不伴有——微鈣化、高大于寬、明確的甲狀腺外擴(kuò)展等特征。惡性可能性5-10%FNA的大小截斷值（最大徑線）：建議≥1.5cm施行FNA圖3 低度可疑型結(jié)節(jié)四、極低度可疑型：超聲特征內(nèi)部呈海綿狀的結(jié)節(jié)或不具有上述（高度可疑、中度可疑和低度可疑）任何特征的囊實性結(jié)節(jié)惡性可能性小于3%FNA的大小截斷值（最大徑線）：結(jié)節(jié)≥2.0cm可以考慮施行FNA，對此類結(jié)節(jié)僅僅隨診觀察而不行FNA也是合適的選擇。圖4 極低度可疑型結(jié)節(jié)五、良性：超聲特征純囊性結(jié)節(jié)（無實性成分）惡性可能性小于1%FNA的大小截斷值（最大徑線）：不穿刺。圖5 良性結(jié)節(jié)對于不同類型的結(jié)節(jié)，ATA的這一版指南中提出了不同進(jìn)一步的管理策略，主要是對不同的類型的結(jié)節(jié)在何時施行FNA，提出了明確大小截斷值。這是基于大量的研究表明：在這一截斷值以下的分化型惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即使不干預(yù)也具有極其良好的預(yù)后，而對于這些結(jié)節(jié)的過度干預(yù)獲益小于風(fēng)險。這一部分內(nèi)容主要出現(xiàn)在ATA建議的第8條（強(qiáng)建議、強(qiáng)證據(jù)）。2015版ATA成人“成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南”的第8條建議如下：建議8：（RECOMMENDATION 8）A.對以下結(jié)節(jié)推薦施行診斷性FNA:(A) 最大徑線≥1cm 的高度可疑型結(jié)節(jié)(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(B) 最大徑線≥1cm 的中度可疑型結(jié)節(jié)(Strong recommendation, Low-quality evidence)(C) 最大徑線≥1.5cm 的低度可疑型結(jié)節(jié)(Weak recommendation, Low-quality evidence)A.對以下結(jié)節(jié)可以考慮施行診斷性FNA(D) 最大徑線≥2.0cm 的極低度可疑型結(jié)節(jié)（如：海綿狀回聲結(jié)節(jié)），對此類結(jié)節(jié)僅僅隨診觀察而不行FNA也是合適的選擇(Weak recommendation, Moderate-quality evidence)A.對以下結(jié)節(jié)不必施行診斷性FNA(E) 不達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(F) 純囊性結(jié)節(jié)(Strongrecommendation, Moderate-quality evidence)備注：圖片來自于清華長庚醫(yī)院。