【疾病概述】 流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（HFRS）。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(EHF)；在朝鮮稱朝鮮出血熱(KHF)；在俄羅斯稱出血性腎病腎炎(HNN)；由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱。現(xiàn)我國仍沿用流行性出血熱的病名。 本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。本病主要分布于歐亞大陸，但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀(jì)的流行史，全國除青海、臺灣省外均有疫情發(fā)生。八十年代中期以來，我國本病年發(fā)病數(shù)逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。 【疾病病原】 本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮出血熱抗原的存在，并用免疫熒光抗體法檢查，證實其具有特異性。1978年用非疫區(qū)黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒，此病毒已分別在A-549（人肺癌）傳代細胞及大白鼠傳代，定名為“朝鮮出血熱病毒”或稱“漢坦病毒”。并證實蘇聯(lián)、日本、瑞典、芬蘭和我國發(fā)生的有腎綜合征出血熱為同一種病原所致。我國對本病病原學(xué)和血清學(xué)也進行了大量研究工作，1981年我國也用同樣方法分離到EHF病毒。還從流行性出血熱（簡稱出血熱）疫區(qū)的褐家鼠肺組織及綠猴腎（Vero-E6）細胞中分離到病毒，并從早期患者的血液及單核白細胞、骨髓細胞、淋巴結(jié)、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒，在短時間內(nèi)本病病毒抗原體檢測方法已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于特異性診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查；并闡述了病毒生物學(xué)性狀，理化特性；對于病毒的形態(tài)和形態(tài)發(fā)生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結(jié)構(gòu)等也有了初步了解。 本病毒屬布尼亞病毒科的一個新屬，稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒，平均直徑約120nm（90～160nm），有雙層包膜，表面有微突，包膜內(nèi)為顆粒線狀結(jié)構(gòu)，感染細胞的胞質(zhì)內(nèi)常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負性RNA型，分大（L）、中（M）、?。⊿）三不同片段。病毒蛋白由四個結(jié)構(gòu)蛋白組成，即G1、G2為為包膜糖蛋白，NP為核蛋白，L蛋白可能為多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，并能誘導(dǎo)中和抗體。病毒對脂溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑（碘酒、酒精、福爾馬林等）均可將病毒殺滅。自然情況下，本病毒僅對人引起疾病。在宿主動物中表現(xiàn)為隱性持續(xù)感染，無癥狀及明顯病變?，F(xiàn)有兩種動物模型：一為感染模型，供分離和培養(yǎng)病毒及感染試驗用，如長瓜沙鼠，家兔人工感染后可產(chǎn)生一種短程和自限性感染。另為致病模型，供發(fā)病機理及研制疫苗用。如將本病毒接種于2--4日乳齡小白鼠腦內(nèi)，能產(chǎn)生全身彌漫性感染，并發(fā)病致死。人肺癌傳代細胞（A549）、綠猴腎傳代細胞（Vero-E6）及大白鼠肺原代細胞，人胚肺二倍體細胞（2BS）株對病毒繁殖敏感，可用于病毒分離、增毒、診斷抗原的制備及研究特效藥物等。此外，敏感的正常的二倍體細胞還可以用于疫苗研制。美國、日本和我國均已研制出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體，其特異性強、敏感性高，在血清學(xué)診斷、病毒鑒定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價值。 【疾病病因】 （一）宿主動物和傳染源：主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進一步觀察研究。 （二）傳播途徑：主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。 目前認為有以下途徑可引起出血熱傳播： ⒈呼吸道。含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。 ⒉消化道。進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。 ⒊接觸傳播。被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。 ⒋母嬰傳播。孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。 ⒌蟲媒傳播。老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。 （三）人群易感性：一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。 （四）流行特征 1．病型及地區(qū)分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本（城市型及實驗動物型均為大鼠型EHFV引起）、朝鮮（城市型、野鼠型、實驗動物型）、蘇聯(lián)遠東濱海區(qū)（野鼠型）及我國（野鼠型、家鼠型、實驗動物型），正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。 在我國經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實26個省市自治區(qū)，近年來伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴散已成為一個嚴(yán)重而急待解決的問題。 近年在東歐巴爾干半島各國發(fā)生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達19～30%。重型HFRS先發(fā)現(xiàn)于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經(jīng)血清學(xué)證實有重型的發(fā)生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發(fā)生由大白鼠引起的實驗動物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV。 HFRS流行病學(xué)分型與前述病原學(xué)分型密切相關(guān)。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習(xí)慣不同又構(gòu)成不同的流行型。區(qū)分為野鼠型、家鼠型及實驗動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。 2．季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。 【發(fā)病機理】 由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進展，認為病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細血管內(nèi)皮細胞，造成廣泛性的小血管損害，進而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機理。 1．病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié) 本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細胞，引起血管擴張、變性、脆性和通透性增強，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。當(dāng)時由于病毒分離尚未成功，缺乏病原學(xué)的定位證據(jù)。又由于本病免疫功能異常，故又認為在發(fā)病機理中可能免疫反應(yīng)起主導(dǎo)作用。近年來由于病毒分離成功，證明在發(fā)熱期患者血中可分離出病毒，病程早期有病毒血癥存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管內(nèi)皮細胞中并造成損害。通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實驗。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內(nèi)皮細胞廣泛分布；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細胞系統(tǒng)可能為重要的感染靶細胞。說明本病患者早期臟器內(nèi)即有病毒增殖，且對免疫器官，免疫細胞直接損害，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，因而病毒的直接作用起著先導(dǎo)作用，是造成組織細胞損傷的始動原因。 2．免疫病理反應(yīng) 病毒作用重要的始動因素，一方面可能導(dǎo)致感染細胞功能及結(jié)構(gòu)的損害，另一方面是激發(fā)了機體免疫應(yīng)答，而后者既有清除感染病毒、保護機體的有利作用，又有引起免疫病理反應(yīng)（如Ⅲ、Ⅰ型）造成機體組織損傷的不利作用?；颊咂毡榇嬖诿庖吖δ墚惓＃憩F(xiàn)為體液免疫亢進，非特異性細胞免疫抑制和補體水平迅速下降，其動態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)。易形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而引起器官組織的病損和功能改變，主要表現(xiàn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，另外病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細胞和肥大細胞，在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等癥狀。最近又發(fā)現(xiàn)細胞毒性T細胞可能參與發(fā)病機理，機體免疫機制的失衡在造成或加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。 發(fā)病機理尚有很多問題不清，例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關(guān)系，病毒感染與免疫調(diào)節(jié)機制失衡的因果關(guān)系，病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等，有待于進一步深入研究。 3．休克、出血、腎衰的發(fā)生原理 病程在4～6日，體溫下降前后，常發(fā)生原發(fā)性休克。以后在腎功能衰竭期間，因水鹽平衡失調(diào)，繼發(fā)感染和內(nèi)臟大出血等可引起繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要發(fā)生原因是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減所致，故稱“感染中毒性失血漿性休克”。小動脈擴張、間質(zhì)性心肌炎、DIC的發(fā)生亦可能加重休克。 本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。 本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球濾過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。 【病理改變】 皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房內(nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為： 1．全身小血管和毛細血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細血管高度擴張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。 2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。 3．嚴(yán)重的滲出和水腫 病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。 4．灶性壞死和炎性細胞浸潤 多數(shù)器官組織和實質(zhì)細胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。 【疾病癥狀】 潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有 起病急，有發(fā)熱（38～40℃）、三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅（臉、頸和上胸部發(fā)紅），眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點。隨著病情的發(fā)展，病人退燒，但癥狀反而加重，繼而出現(xiàn)低血壓、休克、少尿、無尿及嚴(yán)重出血等癥狀。典型的出血熱一般有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)五期經(jīng)過。如處理不當(dāng)，病死率很高。因此，對病人應(yīng)實行“四早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早休息、早治療，就近治療，減少搬運。 出血熱早期癥狀主要是發(fā)熱、頭痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等，極易與感冒混淆，造成誤診而延誤病情；不少患者由于出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、尿少、水腫等癥狀而被誤診為急性腎炎或泌尿系統(tǒng)感染；部分患者可有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀而被誤診為急性胃腸炎；少數(shù)患者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力癥狀，皮膚粘膜有出血點，或白細胞數(shù)增高，與敗血癥非常相似。 （一）發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細血管損害引起的癥狀。 大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。 （二）低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。 （三）少尿期：少尿期與低血壓期常無明顯界限。 （四）多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。 （五）恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，即進入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。 【臨床表現(xiàn)】 少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限。在低血壓中、后期即可出現(xiàn)少尿，也有人從發(fā)熱期直接進入少尿期，而表現(xiàn)發(fā)熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。 1、少尿期的出現(xiàn)及持續(xù)時間：一般在病程的第5-8病日，早者第3病日，晚者第10病日，持續(xù)2-5天。 2、少尿強度：24h尿量

經(jīng)支氣管鏡肺減容的研究及臨床應(yīng)用（不開刀治療重度慢阻肺） 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系疾病中的常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率均較高，尤其是重度COPD患者，肺功能明顯減退，嚴(yán)重影響其勞動力和生活質(zhì)量，藥物治療很難達到理想的療效。近年來，經(jīng)支氣管鏡肺減容（BLVR）的微創(chuàng)技術(shù)成為研究熱點。BLVR技術(shù)是通過支氣管鏡將單向活瓣塞(EBV，亦稱氣道覆膜支架）置入嚴(yán)重肺氣腫相應(yīng)的靶肺葉或肺段支氣管中，使其萎陷，而有功能的肺組織容積相對增加，從而改善肺功能。國外研究顯示BLVR有較好的臨床應(yīng)用前景。BLVR的研究是基于外科肺減容(Lung volume reduction surgery, LVRS)治療肺氣腫的理論：通過切除過度膨脹并且無功能的部分肺組織，恢復(fù)肺的彈性回縮力，使鄰近相對正常的肺組織擴張，呼氣時維持氣道擴張，使氣道阻力下降；切除病變肺組織，降低肺容量，改變膈肌過度平直的狀態(tài)，改善膈肌的收縮力，恢復(fù)胸廓彈性，改善肺順應(yīng)性；切除肺氣腫組織，改善通氣，無效通氣減少，通氣/血流比例改善；解除病變組織對血管的壓迫，使總血管阻力降低和肺動脈壓降低，改善右心功能。通過以上作用糾正肺過度膨脹導(dǎo)致的一系列病理生理改變，最終達到改善呼吸功能的目的。但是BLVR有可能在以下幾方面優(yōu)于 LVRS：創(chuàng)傷小、費用低、術(shù)后恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少、可以調(diào)整置入的活瓣的位置或取出?；谝陨蟽?yōu)點，BLVR有可能拓寬LVRS的適應(yīng)證，嚴(yán)重肺氣腫不能耐受手術(shù)的患者有可能接受BLVR。北京朝陽醫(yī)院呼吸科童朝暉BLVR的方法及其機制理想的用于BLVR的裝置應(yīng)具有以下特點：1、可獲得有效、持續(xù)的肺減容；2、結(jié)果可重復(fù)；3、裝置適用于患者在局麻下通過支氣管鏡放置；4、裝置易于使用支氣管鏡移出；5、裝置的結(jié)構(gòu)使其不會在氣道內(nèi)移動；6、允許支氣管分泌物排出；7、沒有因痰液滯留所致的肺部感染。目前實驗研究和臨床較多的BLVR的方法是在靶區(qū)放置單向活瓣，主要有兩種：螺旋傘狀支架（spiration intra-bronchial valve, IBV）和Emphasys單向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)。螺旋傘狀支架是一種可以經(jīng)支氣管鏡置入支氣管的單向活瓣。它是由鎳鈦合金構(gòu)成基本框架，遠端有5個固定錨，近端有呈放射狀張開的支架，支架被高分子化合物所覆蓋形成傘狀結(jié)構(gòu)。目前北美正在進行多中心臨床實驗，以進一步確定這種支架的臨床價值，尚未見有關(guān)臨床資料報道。EBV是由Emphasys公司研制的支氣管內(nèi)活瓣支架，已經(jīng)進行了動物和初期臨床試驗并取得了較好的臨床應(yīng)用效果。與生物蛋白膠堵塞法和IBV相比，EBV這種裝置允許氣體和分泌物自靶區(qū)排出，阻止氣體進入靶區(qū)肺內(nèi)，這樣容易使無功能的肺氣腫部位閉陷，從而達到減容的效果，且分泌物容易排出，引流通暢而不易引起感染。單向活瓣法是通過氣管鏡將單向活瓣植入到靶支氣管內(nèi)，使支氣管呈單向通氣，即允許肺組織內(nèi)氣體呼出并阻止氣體吸入，目的是造成肺氣腫部位的肺組織不張。不張的肺體積變小，一方面減少肺的容積和通氣的死腔，另一方面可以減少相對正常肺組織的壓迫，使得通氣/血流比值改善。同時單向活瓣還能使阻塞肺組織內(nèi)的分泌物排出，減少了感染和阻塞性肺炎發(fā)生的可能。COPD患者運動后通氣受限的關(guān)鍵是動態(tài)肺過度充氣，呼氣流速限制導(dǎo)致運動時呼氣末肺容積增加，隨后限制了可以達到的潮氣量。Hopkinson等研究提出單向活瓣放置后可減少動態(tài)肺過度充氣，雖然沒有出現(xiàn)靜態(tài)肺容積的減少，但患者的癥狀和運動耐力均有改善，因而顯示出臨床療效，證實BLVR改善患者的運動能力是由于減少了動態(tài)肺過度充氣。國外BLVR臨床應(yīng)用現(xiàn)狀Snell等在10例重度肺氣腫患者的單側(cè)肺上葉各段和亞段內(nèi)共放置了66個活瓣裝置，每個患者植入4至11個活瓣裝置，平均操作時間是1小時55分鐘（±24.5分鐘）。觀察術(shù)前和術(shù)后X線、核素掃描、動脈血氣分析、肺功能、一氧化碳彌散能力（DLCO）及6分鐘步行試驗的變化。患者的FEV1、FVC、RV、TLC及6分鐘步行試驗在30天后無顯著性差異，但DLCO顯著改善，從7.47±2ml/min/mmHg增至8.26±2.6ml/min/mmHg，在靶區(qū)可見小量的肺膨脹不全。Yim等在硬質(zhì)氣管鏡下，共有20例患者放置了87個活瓣，涉及右上葉、右下葉、左上葉、左下葉內(nèi)的肺段支氣管，其中8例患者是雙側(cè)放置。術(shù)后90天FEV1、FVC、FVC％、6分鐘步行試驗有顯著地提高，術(shù)后30天和90天的生活質(zhì)量調(diào)查量表和氣短等級調(diào)查量表結(jié)果也較術(shù)前明顯改善。17例患者接受了靶區(qū)的CT評估，術(shù)后90天時13個靶區(qū)沒有肺萎陷，6個靶區(qū)萎陷小于25％，僅有4個靶區(qū)萎陷大于75％。我國香港地區(qū)的Wan 和Toma等回顧了98例終末期肺氣腫患者應(yīng)用EBV進行BLVR的多中心人群研究。其中包括7個國家的9個中心共98名終末期肺氣腫患者，所有患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)相同，但EBV放置的靶區(qū)和數(shù)量以及氣管鏡操作麻醉方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。共放置396枚EBV單向閥個，放置的位置以單側(cè)肺葉為主(49.0%)，大多數(shù)在右上葉(39.8%)。放置EBV90天后隨訪顯示改善幅度最大的是單側(cè)整肺葉減容的患者，同時FEV1<30%，RV>22.5%者改善更明顯。在90天的觀察中，有8名患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括1例死亡。研究結(jié)果顯示應(yīng)用EBV進行BLRV可明顯改善肺功能和運動耐量。最近，de Oliveira報道了放置EBV患者24個月臨床觀察結(jié)果，放置24月后第一代EBV的主要并發(fā)癥是周圍粘膜肉芽腫，而EBV的功能正常。第二代EBV肉芽腫發(fā)生率降低，不需要治療。EBV放置后12個月和24個月的肺功能和BODE指數(shù)的改善沒有統(tǒng)計學(xué)差異，然而在隨訪達24個月的5例患者中有1/5和3/5的患者保持了FEV1 和FVC改善率＞12%或≥150 mL。這項研究例數(shù)較少，遠期療效還需進一步觀察，并且哪些患者更適合EBV治療還有待大規(guī)模、前瞻性、多中心、隨機對照研究來證實。在上述臨床應(yīng)用中均沒有操作相關(guān)的死亡和嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有局限性氣胸，其機制仍不明確，可能與靶區(qū)肺組織萎陷后其余肺組織尚未能代償性膨脹形成了局限性氣胸；其它有COPD急性發(fā)作、肺部感染、痰液潴留及支氣管痙攣等。國內(nèi)BLVR研究及應(yīng)用現(xiàn)狀近幾年，國內(nèi)多位學(xué)者進行了BLVR的動物實驗研究。董永華等采用無水乙醇和碘油混合液注入靶區(qū)并用骨水泥封堵近端支氣管，取得了良好的肺減容效果。王萬勝等采用平陽霉素碘油乳劑結(jié)合近端支氣管骨水泥封堵進行肺減容。張倩等向新西蘭肺氣腫兔模型中注入生物蛋白膠進行肺減容取得了近期療效。沈?qū)幍仁状螆蟮懒藨?yīng)用硅膠制成的單向活瓣作為支氣管栓塞物對實驗動物狗進行的BLVR，CT及組織病理檢查顯示支氣管內(nèi)置入活瓣可導(dǎo)致部分肺組織萎陷而達到肺減容的目的。我院最近采用的單向活瓣塞(EBV，亦稱氣道覆膜支架，是北京普益盛濟科技有限公司自主研發(fā)生產(chǎn)的氣道覆膜支架)在臨床上治療具有指證的COPD患者，達到滿意效果。該單向活瓣塞是選用醫(yī)用不銹鋼、鎳鈦合金絲和聚氨酯材料組成，氣道支架輸送系統(tǒng)鞘管、裝載器、傳送桿組合而成。獨特的設(shè)計不僅易于醫(yī)生安全操作又能達到治療的目的。該產(chǎn)品已于2007年申請了發(fā)明專利。2008年已在國家食品藥品監(jiān)督管理局指定的監(jiān)督檢驗機構(gòu)通過產(chǎn)品注冊檢驗，各項指標(biāo)符合要求，檢驗合格。該產(chǎn)品具有良好的物理機械性能、化學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性和安全性。 獨特的設(shè)計不僅易于醫(yī)生安全操作又能達到治療的目的。） 發(fā)表時間：2010-03-05發(fā)表者：童朝暉 (訪問人次：56) 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系疾病中的常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率均較高，尤其是重度COPD患者，肺功能明顯減退，嚴(yán)重影響其勞動力和生活質(zhì)量，藥物治療很難達到理想的療效。近年來，經(jīng)支氣管鏡肺減容（BLVR）的微創(chuàng)技術(shù)成為研究熱點。BLVR技術(shù)是通過支氣管鏡將單向活瓣塞(EBV，亦稱氣道覆膜支架）置入嚴(yán)重肺氣腫相應(yīng)的靶肺葉或肺段支氣管中，使其萎陷，而有功能的肺組織容積相對增加，從而改善肺功能。國外研究顯示BLVR有較好的臨床應(yīng)用前景。BLVR的研究是基于外科肺減容(Lung volume reduction surgery, LVRS)治療肺氣腫的理論：通過切除過度膨脹并且無功能的部分肺組織，恢復(fù)肺的彈性回縮力，使鄰近相對正常的肺組織擴張，呼氣時維持氣道擴張，使氣道阻力下降；切除病變肺組織，降低肺容量，改變膈肌過度平直的狀態(tài)，改善膈肌的收縮力，恢復(fù)胸廓彈性，改善肺順應(yīng)性；切除肺氣腫組織，改善通氣，無效通氣減少，通氣/血流比例改善；解除病變組織對血管的壓迫，使總血管阻力降低和肺動脈壓降低，改善右心功能。通過以上作用糾正肺過度膨脹導(dǎo)致的一系列病理生理改變，最終達到改善呼吸功能的目的。但是BLVR有可能在以下幾方面優(yōu)于 LVRS：創(chuàng)傷小、費用低、術(shù)后恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少、可以調(diào)整置入的活瓣的位置或取出?；谝陨蟽?yōu)點，BLVR有可能拓寬LVRS的適應(yīng)證，嚴(yán)重肺氣腫不能耐受手術(shù)的患者有可能接受BLVR。北京朝陽醫(yī)院呼吸科童朝暉BLVR的方法及其機制理想的用于BLVR的裝置應(yīng)具有以下特點：1、可獲得有效、持續(xù)的肺減容；2、結(jié)果可重復(fù)；3、裝置適用于患者在局麻下通過支氣管鏡放置；4、裝置易于使用支氣管鏡移出；5、裝置的結(jié)構(gòu)使其不會在氣道內(nèi)移動；6、允許支氣管分泌物排出；7、沒有因痰液滯留所致的肺部感染。目前實驗研究和臨床較多的BLVR的方法是在靶區(qū)放置單向活瓣，主要有兩種：螺旋傘狀支架（spiration intra-bronchial valve, IBV）和Emphasys單向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)。螺旋傘狀支架是一種可以經(jīng)支氣管鏡置入支氣管的單向活瓣。它是由鎳鈦合金構(gòu)成基本框架，遠端有5個固定錨，近端有呈放射狀張開的支架，支架被高分子化合物所覆蓋形成傘狀結(jié)構(gòu)。目前北美正在進行多中心臨床實驗，以進一步確定這種支架的臨床價值，尚未見有關(guān)臨床資料報道。EBV是由Emphasys公司研制的支氣管內(nèi)活瓣支架，已經(jīng)進行了動物和初期臨床試驗并取得了較好的臨床應(yīng)用效果。與生物蛋白膠堵塞法和IBV相比，EBV這種裝置允許氣體和分泌物自靶區(qū)排出，阻止氣體進入靶區(qū)肺內(nèi)，這樣容易使無功能的肺氣腫部位閉陷，從而達到減容的效果，且分泌物容易排出，引流通暢而不易引起感染。單向活瓣法是通過氣管鏡將單向活瓣植入到靶支氣管內(nèi)，使支氣管呈單向通氣，即允許肺組織內(nèi)氣體呼出并阻止氣體吸入，目的是造成肺氣腫部位的肺組織不張。不張的肺體積變小，一方面減少肺的容積和通氣的死腔，另一方面可以減少相對正常肺組織的壓迫，使得通氣/血流比值改善。同時單向活瓣還能使阻塞肺組織內(nèi)的分泌物排出，減少了感染和阻塞性肺炎發(fā)生的可能。COPD患者運動后通氣受限的關(guān)鍵是動態(tài)肺過度充氣，呼氣流速限制導(dǎo)致運動時呼氣末肺容積增加，隨后限制了可以達到的潮氣量。Hopkinson等研究提出單向活瓣放置后可減少動態(tài)肺過度充氣，雖然沒有出現(xiàn)靜態(tài)肺容積的減少，但患者的癥狀和運動耐力均有改善，因而顯示出臨床療效，證實BLVR改善患者的運動能力是由于減少了動態(tài)肺過度充氣。國外BLVR臨床應(yīng)用現(xiàn)狀Snell等在10例重度肺氣腫患者的單側(cè)肺上葉各段和亞段內(nèi)共放置了66個活瓣裝置，每個患者植入4至11個活瓣裝置，平均操作時間是1小時55分鐘（±24.5分鐘）。觀察術(shù)前和術(shù)后X線、核素掃描、動脈血氣分析、肺功能、一氧化碳彌散能力（DLCO）及6分鐘步行試驗的變化。患者的FEV1、FVC、RV、TLC及6分鐘步行試驗在30天后無顯著性差異，但DLCO顯著改善，從7.47±2ml/min/mmHg增至8.26±2.6ml/min/mmHg，在靶區(qū)可見小量的肺膨脹不全。Yim等在硬質(zhì)氣管鏡下，共有20例患者放置了87個活瓣，涉及右上葉、右下葉、左上葉、左下葉內(nèi)的肺段支氣管，其中8例患者是雙側(cè)放置。術(shù)后90天FEV1、FVC、FVC％、6分鐘步行試驗有顯著地提高，術(shù)后30天和90天的生活質(zhì)量調(diào)查量表和氣短等級調(diào)查量表結(jié)果也較術(shù)前明顯改善。17例患者接受了靶區(qū)的CT評估，術(shù)后90天時13個靶區(qū)沒有肺萎陷，6個靶區(qū)萎陷小于25％，僅有4個靶區(qū)萎陷大于75％。我國香港地區(qū)的Wan 和Toma等回顧了98例終末期肺氣腫患者應(yīng)用EBV進行BLVR的多中心人群研究。其中包括7個國家的9個中心共98名終末期肺氣腫患者，所有患者的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)相同，但EBV放置的靶區(qū)和數(shù)量以及氣管鏡操作麻醉方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。共放置396枚EBV單向閥個，放置的位置以單側(cè)肺葉為主(49.0%)，大多數(shù)在右上葉(39.8%)。放置EBV90天后隨訪顯示改善幅度最大的是單側(cè)整肺葉減容的患者，同時FEV1<30%，RV>22.5%者改善更明顯。在90天的觀察中，有8名患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括1例死亡。研究結(jié)果顯示應(yīng)用EBV進行BLRV可明顯改善肺功能和運動耐量。最近，de Oliveira報道了放置EBV患者24個月臨床觀察結(jié)果，放置24月后第一代EBV的主要并發(fā)癥是周圍粘膜肉芽腫，而EBV的功能正常。第二代EBV肉芽腫發(fā)生率降低，不需要治療。EBV放置后12個月和24個月的肺功能和BODE指數(shù)的改善沒有統(tǒng)計學(xué)差異，然而在隨訪達24個月的5例患者中有1/5和3/5的患者保持了FEV1 和FVC改善率＞12%或≥150 mL。這項研究例數(shù)較少，遠期療效還需進一步觀察，并且哪些患者更適合EBV治療還有待大規(guī)模、前瞻性、多中心、隨機對照研究來證實。在上述臨床應(yīng)用中均沒有操作相關(guān)的死亡和嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有局限性氣胸，其機制仍不明確，可能與靶區(qū)肺組織萎陷后其余肺組織尚未能代償性膨脹形成了局限性氣胸；其它有COPD急性發(fā)作、肺部感染、痰液潴留及支氣管痙攣等。國內(nèi)BLVR研究及應(yīng)用現(xiàn)狀近幾年，國內(nèi)多位學(xué)者進行了BLVR的動物實驗研究。董永華等采用無水乙醇和碘油混合液注入靶區(qū)并用骨水泥封堵近端支氣管，取得了良好的肺減容效果。王萬勝等采用平陽霉素碘油乳劑結(jié)合近端支氣管骨水泥封堵進行肺減容。張倩等向新西蘭肺氣腫兔模型中注入生物蛋白膠進行肺減容取得了近期療效。沈?qū)幍仁状螆蟮懒藨?yīng)用硅膠制成的單向活瓣作為支氣管栓塞物對實驗動物狗進行的BLVR，CT及組織病理檢查顯示支氣管內(nèi)置入活瓣可導(dǎo)致部分肺組織萎陷而達到肺減容的目的。我院最近采用的單向活瓣塞(EBV，亦稱氣道覆膜支架，是北京普益盛濟科技有限公司自主研發(fā)生產(chǎn)的氣道覆膜支架)在臨床上治療具有指證的COPD患者，達到滿意效果。該單向活瓣塞是選用醫(yī)用不銹鋼、鎳鈦合金絲和聚氨酯材料組成，氣道支架輸送系統(tǒng)鞘管、裝載器、傳送桿組合而成。獨特的設(shè)計不僅易于醫(yī)生安全操作又能達到治療的目的。該產(chǎn)品已于2007年申請了發(fā)明專利。2008年已在國家食品藥品監(jiān)督管理局指定的監(jiān)督檢驗機構(gòu)通過產(chǎn)品注冊檢驗，各項指標(biāo)符合要求，檢驗合格。該產(chǎn)品具有良好的物理機械性能、化學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性和安全性。 獨特的設(shè)計不僅易于醫(yī)生安全操作又能達到治療的目的。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌治療 關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一的認識,通常認為是在疾病過程中，患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）的最主要的誘因，抗菌藥物能減少呼吸道內(nèi)細菌負荷，避免發(fā)展為肺炎；預(yù)防病毒感染繼發(fā)細菌性感染；根除病原菌或降低病原菌負荷，打破感染惡性循環(huán)，使呼吸道免于進一步損傷，減少復(fù)發(fā)次數(shù)；減少COPD急性加重期治療的總體費用。雖然目前關(guān)于對COPD急性加重期是否應(yīng)用抗菌藥物治療尚有爭議，國內(nèi)外大部分試驗結(jié)果均表明在急性加重期應(yīng)用抗菌藥物，能明顯改善患者癥狀，延長緩解時間，減少住院次數(shù)，改善預(yù)后，所以了解和掌握AECOPD抗菌藥物的合理應(yīng)用是控制慢性阻塞性肺疾病，節(jié)約醫(yī)療資源，避免濫用抗菌藥物的關(guān)鍵。1. AECOPD的病原學(xué)COPD急性加重期感染的微生物主要是細菌或病毒[1]。COPD急性加重期患者下呼吸道感染的主要致病細菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，所謂的非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體，已經(jīng)被證明存在于COPD急性加重期的患者，但因為診斷條件的限制（不能區(qū)別無癥狀急性獲得和慢性攜帶等原因），這些病原體在AECOPD中的作用還不是很清楚。但最近Diederen等通過實時PCR方法進行的隨機雙盲實驗，研究非典型病原體菌和COPD之間的病因?qū)W關(guān)系，結(jié)果顯示在中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期及其急性加重期沒有發(fā)現(xiàn)軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體，當(dāng)然這一結(jié)論還需更多的研究證實[2]。需要機械通氣的嚴(yán)重AECOPD患者可能存在革蘭陰性腸桿菌和銅綠假單胞菌感染。其它一些研究顯示AECOPD的病情嚴(yán)重程度影響病原菌類型和分布[1]。[1]輕度COPD急性加重的患者，主要致病菌多為肺炎鏈球菌，隨著FEV1的下降和急性加重的頻繁發(fā)作和/或合并癥的出現(xiàn)，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌出現(xiàn)的頻率增加。重度和極重度COPD急性加重時，除以上常見菌外，尚可有耐青霉素的肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌（肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌等）、銅綠假單胞孢菌。肺功能愈差，腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌分離率增加。發(fā)生銅綠假單胞菌感染的危險因素有：近期住院，頻繁應(yīng)用抗菌藥物（近1年4個療程），以往有銅綠假單胞菌分離或定植的歷史。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素還易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象。2. AECOPD抗菌治療的指征國外Saint等的隨機對照試驗顯示COPD急性加重期的抗菌治療對肺功能有小量益處[3]，而Anthonisen等的經(jīng)典的隨機對照試驗顯示對出現(xiàn)三個典型癥狀：呼吸困難加重，痰量增多和膿性痰的患者使用抗菌藥物能獲得顯著益處,對出現(xiàn)兩個典型癥狀的患者抗菌治療也有意義[4]。一項對非住院AECOPD患者的研究顯示膿痰和細菌感染存在關(guān)系，如果出現(xiàn)膿痰和其它兩個典型癥狀中的一個（呼吸困難或痰量增多），建議應(yīng)用抗菌藥物，但這一抗菌藥物應(yīng)用指征還未在其它研究中得到證實[5]。亦有試驗證明接受機械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD急性加重期的患者不應(yīng)用抗菌藥物會增加死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率[6]。所以基于現(xiàn)有的證據(jù)，2006年GOLD建議以下情況需應(yīng)用抗菌藥物：1.出現(xiàn)三個主要癥狀的COPD急性加重期的患者，即：呼吸困難、痰量增多、膿痰；2.出現(xiàn)三個主要癥狀中的兩個，其中有一個癥狀是膿痰 ；3.需要機械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD急性加重期的患者[1]。最近Puhan 等通過對13個試驗1557例患者的系統(tǒng)回顧進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示對于嚴(yán)重的AECOPD患者，抗菌治療可以降低治療失敗率和死亡率，而輕、中度的AECOPD患者，并不是應(yīng)用抗菌藥物的指征，對于這一部分患者還需進進一步明確抗菌藥物應(yīng)用時機[7]。我國2007年修訂版的慢性阻塞性肺疾病診治指南中并未明確說明抗菌藥物應(yīng)用的指征。Saint等[8]對9項前瞻性隨機對照實驗進行的Meta分析表明抗菌治療可縮短病程，延長COPD急性加重的間隔時間，其它幾個研究也表明對于C0PD急性加重發(fā)作頻繁的患者抗菌藥物治療效果好，急性加重發(fā)作達每年4次或4次以上的患者抗菌藥物治療的益處最大。Miravitlles等所提出的細菌閾值假說既可以解釋AECOPD時服用類固醇激素的療效及抗菌治療效果的差異，又在一定程度上說明抗菌治療不僅迅速解除急性加重的癥狀，而且可降低氣道內(nèi)的細菌負荷，從而減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)，改善患者預(yù)后[9]。所以筆者認為對于發(fā)作頻繁的AECOPD患者的抗菌藥物應(yīng)用指征，尚需進一步的研究。雖然AECOPD的抗菌藥物應(yīng)用指征還存在爭議，但值得注意的是目前國內(nèi)臨床上存在更多的是抗菌藥物過度使用、醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，且大多為只有三個主要癥狀中的一個，可能伴有咳嗽次數(shù)增多、哮鳴音、呼吸頻率或心率增加等任何一個。早在1987年，Anthonisen等的一項得到公認的隨機、雙盲試實驗結(jié)果就證實此時應(yīng)用抗菌藥物治療和安慰劑的治療無差別[4]。3. AECOPD的抗菌治療在未獲得病原學(xué)結(jié)果前，可根據(jù)細菌的分層情況結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物?？咕委煈?yīng)盡可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間[10]?！?對于輕度或中度COPD急性加重的患者可選用：青霉素、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等。· 對中度或極重度COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險因素的患者可選用：β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）。· 對中度或極重度COPD急性加重并有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者可選用：有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）建議COPD急性加重應(yīng)用抗菌藥物時間是3-7天(銅綠假單胞菌感染療程2周)。在治療后3～5天評價療效,如果療效不佳,及時明確病原菌并更換抗菌藥物,并尋找AECOPD 的其他可能病因。如果必須靜脈用藥，建議當(dāng)臨床情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)換成口服。另外， Lode等的研究表明，左旋氧氟沙星在根除細菌方面優(yōu)于克拉霉素，但兩者在改變急性加重發(fā)作頻率上無顯著差異[11]。兩項前瞻性抗菌藥物對照臨床研究表明,與其他抗菌藥物相比,新的具有高體外抗菌活性的抗菌藥物如吉米沙星和莫西沙星,不但可以提高AECOPD的短期療效,且可以延長距下次急性發(fā)作時的時間,降低住院率[ 12, 13]。在抗病毒方面，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物具有免疫調(diào)節(jié)及干擾抗病毒的作用特性，這使得其可以作為COPD急性加重期的預(yù)防治療[14] 。紅霉素還能減少細胞間黏附分子一1、IL一1β、IL一6、IL一8和TNF—α，減少鼻病毒感染的可能性。但近期 Canut等的一研究顯示氟喹諾酮、頭孢菌素、大劑量的阿莫西林/克拉維酸對輕中度和重度的AECOPD患者的治療最有效，而頭孢克洛、阿齊霉素、紅霉素、克拉霉素在治療輕中度和重度AECOPD患者上，和安慰劑比并沒有很好的優(yōu)勢[15]。但也有研究顯示在治療感染引起的AECOPD時大劑量的阿莫西林（500mg/8h）和阿齊霉素（500mg/d）治療效果和副作用相似[16]。4. AECOPD致病菌的耐藥情況及其對策最近的亞洲耐藥病原菌監(jiān)測網(wǎng)(Asian network for surveillance of resistant pathogens,ANSORP)研究結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的總耐藥率高達51.7%，其中，我國周邊地區(qū)包括日本、韓國、越南等國均超過了60%，個別國家甚至高達90%。王輝等對北京、上海等5個地區(qū)2000～2003年呼吸道感染患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為22.7%[17]。對青霉素中度敏感的肺炎鏈球菌(PISP)，青霉素類增加劑量仍是可供選擇的藥物?？刹捎玫闹委煼桨笧楦邉┝堪⒛髁?、阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗菌藥物；對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)，應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機制[18]主要有ermB基因介導(dǎo)的核糖體靶位改變和mef基因編碼的主動外排系統(tǒng)以及核糖體蛋白變異。紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌對青霉素、苯唑西林、頭孢克洛、頭孢呋辛、克林霉素敏感度均較低，可選用左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸或三代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻肟等?？死顾亍⑵婷顾匾蚱涮厥獾乃幋鷦恿W(xué)，在組織和感染部位的濃度較高，故治療攜帶mefA基因的耐紅霉素肺炎鏈球菌感染茵應(yīng)有效。流感嗜血桿菌對氨芐西林或阿莫西林耐藥多由β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生引起,但對頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺抗菌藥物／酶抑制劑、阿奇霉素、喹諾酮類都有較好的敏感性度。卡他莫拉菌由于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率急劇升高，導(dǎo)致其對青霉素類抗菌藥物普遍耐藥，對于β-內(nèi)酰胺酶陽性的菌株，不管藥敏結(jié)果如何均應(yīng)視為對青霉素、阿莫西林及氨芐西林耐藥?？ㄋ鷮Ζ?內(nèi)酰胺抗菌藥物/酶抑制劑、第二、第三代頭孢菌索、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物仍較敏感。肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌以及銅綠假單胞菌的耐藥較嚴(yán)重，治療較為困難，可有產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶株。ESBLs可水解青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物，臨床上可首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺抗菌藥物/酶抑制劑,如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等也可選擇。第四代頭孢菌素是否能用于ESBLs菌株感染的治療仍有爭議。在我國，產(chǎn)ESBLs菌對氨基糖苷類和喹諾酮類藥物有一定的交叉耐藥，在選擇非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療產(chǎn)ESBLs細菌感染時，應(yīng)參照體外藥敏試驗結(jié)果。我國大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌對喹諾酮類的耐藥率較高 (前者可達50%或更高，后者可達30%)，作為經(jīng)驗性治療一般不主張選擇該類藥物[19]。產(chǎn)AmpC酶細菌對青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥。對于銅綠假單胞菌的生物被膜，早期(72h內(nèi))足量的有效殺菌劑將細菌殺滅于穩(wěn)定的生物被膜形成之前是最有效的方法。 總之，結(jié)合當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，早期經(jīng)驗性使用抗菌藥物進行抗感染治療，并對其療效及時評價，同時根據(jù)微生物的結(jié)果調(diào)整治療；抗菌藥物的使用做到合理、恰當(dāng)、足量及短療程，對于減少或避免細菌耐藥的產(chǎn)生至關(guān)重要。