王培 李哲 李淑英 閆洪偉王培，男，出生于1975年，漢族，碩士，主治醫(yī)師，主要從事手足外科及創(chuàng)傷方面的研究，郵箱：cdgkwp@sina.com，聯(lián)系地址：承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，郵編：067000。0 引言腕舟骨骨折是腕骨骨折中常見骨折，占腕骨骨折的７１．２％，由于解剖和血液供應(yīng)特點(diǎn)及力學(xué)方面的原因，骨折后容易發(fā)生骨不連、骨缺血性壞死[1,2]。腕舟骨介于近側(cè)腕骨與遠(yuǎn)側(cè)腕骨之間，對(duì)腕骨背屈和向尺、橈側(cè)偏斜的活動(dòng)起到非常重要的作用。當(dāng)舟骨骨折時(shí)，其遠(yuǎn)端常因塌陷至掌傾，并隨遠(yuǎn)側(cè)腕骨活動(dòng)，而近端隨月骨和三角骨活動(dòng)。這是舟骨骨折易發(fā)生延遲愈合和骨不連的力學(xué)因素[3,4]。同時(shí)，腕舟骨的血供來源是通過結(jié)節(jié)和腰部的韌帶進(jìn)入的。當(dāng)舟骨骨折尤其是腰部發(fā)生骨折后，近側(cè)斷端因血供減少或中斷．腕舟骨很容易壞死[5,6]。早期的臨床工作中應(yīng)用石膏管型固定腕關(guān)節(jié)來治療，由于固定范圍較大，時(shí)間較長，且固定效果欠佳，所以術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)會(huì)受到一定的影響，后來臨床工作中采用帶有血液供應(yīng)的骨瓣、骨膜移植技術(shù)治療腕舟骨陳舊性不愈合，并加用克氏針、herbert釘、空心螺釘?shù)葍?nèi)固定材料，取得了較為滿意的療效；隨著生物技術(shù)的發(fā)展，在前人工作的基礎(chǔ)上，含有BMP的骨材料開始應(yīng)用于臨床，取得了令人滿意的療效[7,8]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用骨膜包繞肌腱-松質(zhì)骨勻漿復(fù)合體替代機(jī)體骨質(zhì)亦取得了一定的進(jìn)展[9,10]，為臨床的將來提供了另外一種治療的可能性。1 資料和方法 1.1 資料來源 由第一作者應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed，英文）及CNKI數(shù)據(jù)庫（www.cnki.net/index.htm，中文）。中文檢索關(guān)鍵詞：陳舊性，腕舟骨，治療。英文檢索關(guān)鍵詞：Carpal bone，fracture ununited。1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者病史在3個(gè)月以上，腕舟骨復(fù)查X光片骨折未愈合。②患者腕部不適癥狀明顯：如腕部橈偏時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。③排除重復(fù)及較陳舊的文獻(xiàn)。1.3 質(zhì)量評(píng)估 計(jì)算機(jī)初檢到127篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除研究目的與本文無關(guān)的文獻(xiàn)58篇，內(nèi)容重復(fù)性研究45篇，共24篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，中文12篇，英文12篇。所有選用的文獻(xiàn)均為相關(guān)性較強(qiáng)，并在此領(lǐng)域具有代表性和權(quán)威性，能及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)和報(bào)道腕舟骨骨折的研究進(jìn)展。2 結(jié)果2.1 帶筋膜血管蒂橈骨瓣植入治療陳舊性腕舟骨骨折[11,12] 在臂叢麻醉下，上臂應(yīng)用氣囊止血帶，取腕部橈側(cè)“ｓ”形切口，長約５ｃｍ，顯露頭靜脈、橈神經(jīng)淺支，牽開予以保護(hù)。在拇長展肌及拇短伸肌腱之間的深筋膜上辨認(rèn)橈動(dòng)脈莖突支，將腕關(guān)節(jié)偏向尺側(cè)，用銳利骨刀逆行切取帶有深筋膜血管蒂的橈骨莖突骨塊，而后顯露腕舟骨背側(cè)面，以骨折線為中心做１０ ｍｍｘ５ ｍｍ×3 ｍｍ的骨槽，將骨瓣嵌入骨槽。橈骨莖突殘端修整后縫合關(guān)節(jié)囊，術(shù)后患肢前后石膏托固定２周，拆線后改用前臂管型石膏固定２～３個(gè)月。術(shù)后隨訪３～２４個(gè)月。本組１６例術(shù)后２～６個(gè)月ｘ線片示：骨折已全部愈合，平均愈合時(shí)間為３個(gè)月。優(yōu)：骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，本組１０例；良：骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，本組５例；骨折已愈合，活動(dòng)時(shí)患腕有疼痛，部分功能恢復(fù)，本組ｌ例。優(yōu)良率９３.８％。2.2 帶橈動(dòng)脈返支的橈骨莖突骨瓣（橈骨骨瓣）植入治療腕舟骨陳舊性骨折[13,14] 術(shù)后ｘ線片示骨折解剖復(fù)位，植入骨位置良好。全部病人切口一期愈合。經(jīng)６個(gè)月-３年，平均11.5個(gè)月隨訪，骨折均愈合。優(yōu)良率９０．９％。2.3 帶橈動(dòng)脈腕掌支蒂橈骨瓣移植治療腕舟骨陳舊性骨折[15,16] 術(shù)后隨訪時(shí)間在7-35個(gè)月之間，術(shù)后X線片顯示所有病例腕舟骨骨折均獲得骨性愈合，愈合率達(dá)100%。所有病人腕關(guān)節(jié)活動(dòng)后無疼痛，并恢復(fù)了正常工作。優(yōu)良率達(dá)９1．９％。2.4 帶旋前方肌蒂尺骨骨瓣植入治療陳舊性腕舟骨骨折[17,18] 患者術(shù)后隨訪在6個(gè)月至2年之間，所有病例腕舟骨均獲得一期愈合，按劉樹清功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)良率達(dá)91.11%。2.5 帶血管蒂第一掌骨骨條移植（逆行筋膜蒂橈骨莖突骨瓣移植）及BMP復(fù)合物植入治療腕舟骨陳舊性骨折[19,20] 骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）復(fù)合物的制備：文獻(xiàn)報(bào)道骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）復(fù)合物及纖維蛋白（FS）及其復(fù)合物根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道自行制備，選用的BMP/FS復(fù)合物為1cm×1cm×0.1cm大小的薄片凍干狀制品，含有BMP25mg，在4°C冰箱保存，使用前使用環(huán)氧乙烷消毒。手術(shù)方法：在臂叢麻醉、氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。于鼻煙壺處做縱行切口，長約4-6Cm，切開皮膚與皮下組織，將皮瓣向兩側(cè)游離，在橈骨莖突橈背側(cè)遠(yuǎn)端切取寬1cm，長約1.5~2cm的筋膜蒂。剝離附著在橈骨莖突的骨膜及其它軟組織，切取0.5cm×0.6cm×0.8cm帶蒂筋膜蒂的橈骨莖突骨瓣并向遠(yuǎn)端掀起。將拇長伸肌腱向背側(cè)、拇短伸肌腱向掌側(cè)牽開，顯露及切除剩余之橈骨莖突。顯露舟骨背側(cè)及骨折端，切除硬化骨，將骨折復(fù)位后在骨斷端間植入BMP/FS復(fù)合物。于舟骨橈背側(cè)以骨折線為中心縱行開槽，約0.8cm×0.6cm×0.5cm大小，將帶筋膜蒂橈骨莖突骨瓣植入骨槽，修整高出關(guān)節(jié)面的骨瓣部分，以克氏針1~2枚固定骨瓣及骨斷端。術(shù)后短臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)于功能位。術(shù)后3個(gè)月拆除石膏托。術(shù)后所有患者傷口均一期愈合，腕舟骨在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均獲得骨性愈合，X線片可見骨小梁通過，部分患者顯示骨質(zhì)疏松。經(jīng)過功能鍛煉及理療、按摩等康復(fù)訓(xùn)練后，腕部疼痛、壓痛、持物痛等不少癥狀消失，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月隨訪X光片顯示骨折愈合良好，骨質(zhì)疏松情況恢復(fù)正常。2.6 骨膜包繞肌腱-松質(zhì)骨勻漿復(fù)合體替代物[21-23] 該方法目前處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，最早是作為月骨替代物而設(shè)計(jì)。其原理是應(yīng)用自體骨膜包繞肌腱松質(zhì)骨勻漿復(fù)合體植入動(dòng)物關(guān)節(jié)腔，該復(fù)合體通過骨膜成軟骨和成骨特性及肌腱在松質(zhì)骨勻漿誘導(dǎo)作用下的骨化方式，形成一種具有一定形態(tài)、硬度和支撐作用的骨化肌腱整合體，進(jìn)而可成為治療腕舟骨骨折的一種治療方法。在實(shí)驗(yàn)兔膝關(guān)節(jié)處顯露并切取部分股四頭肌腱，于脛骨近端內(nèi)側(cè)面切取部分骨膜，并刮取部分松質(zhì)骨勻漿與游離的肌腱相混合，無創(chuàng)尼龍線縫合后將其植入髕上囊，術(shù)后 3、6、12、16、24周每組隨機(jī)取3只兔標(biāo)本進(jìn)行X 線攝片、CT 值測定及組織形態(tài)學(xué)檢查。術(shù)后 12-24周，復(fù)合體組的植入物可達(dá)到或接近骨硬度，呈正常關(guān)節(jié)軟骨面的梨白色。組織學(xué)形態(tài)上：術(shù)后3周骨膜生長層未分化間質(zhì)細(xì)胞增生，多量新生血管、少量軟骨化骨和骨小梁。術(shù)后12-24周，大量軟骨和骨形成，骨小梁間有骨髓、骨髓細(xì)胞和髓腔結(jié)構(gòu)。復(fù)合體外層是類似正常的關(guān)節(jié)軟骨，其下為軟骨化骨和膜內(nèi)化骨形成的骨組織，分割或包圍骨化腱組織，形成了軟骨、骨和骨化肌腱的整合體。X線片及CT片可見復(fù)合體密度接近髕骨的密度。該實(shí)驗(yàn)提示我們?nèi)绻梢詰?yīng)用自體骨膜包繞肌腱-松質(zhì)骨勻漿復(fù)合體形成腕舟骨形態(tài)，最終是否可以應(yīng)用該復(fù)合體作為舟骨的替代品，形成腕舟骨的最終治療手段。3 討論3.1 應(yīng)用帶血管蒂的骨瓣修復(fù)腕舟骨骨折解剖學(xué)基礎(chǔ)：臨床中應(yīng)用帶血管蒂的骨瓣修復(fù)舟骨骨折時(shí)的切口，需注意避免橈神經(jīng)淺支的損傷，該神經(jīng)在橈骨莖突上方約7cm左右分為兩支，兩支在橈骨莖突的前后走行，外側(cè)支在鼻煙壺處繼續(xù)分支支配手背及手指的背側(cè)感覺，損傷該神經(jīng)后，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的感覺喪失，以虎口區(qū)為最明顯。橈動(dòng)脈在腕 部 距 離 橈 骨 莖 突5-20mm處 向 尺 側(cè) 發(fā) 出腕掌支，該支經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱深面橫行至旋前方肌下緣與尺 動(dòng)脈的腕掌支、骨 間 掌 側(cè) 動(dòng) 脈 的 掌 側(cè) 終 支 共 同 吻 合 形 成 腕 掌 弓 ，該弓距橈腕關(guān)節(jié)5mm-8mm處分支供 應(yīng) 橈 骨、尺 骨 遠(yuǎn) 端、近 排腕骨 和 腕 關(guān) 節(jié) 囊，并 與 掌 深 弓 返 支、掌 側(cè) 腕 骨 間 弓 的 升、降 支 縱向相互溝通形成腕 掌 側(cè) 動(dòng) 脈 網(wǎng)，由 于 橈 動(dòng) 脈 腕 掌 支 除 參 與 組成腕掌側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)外并有分支供應(yīng)橈骨遠(yuǎn)端因此可設(shè)計(jì)形成 以橈動(dòng)脈腕掌支為蒂的橈骨瓣。該術(shù)式均可取得較為滿意的療效，但同時(shí)也存在著手術(shù)難度較大，并容易破壞腕舟骨殘存血運(yùn)的缺點(diǎn)，所以術(shù)中需要較高的技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)。3.2 骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一種具有強(qiáng)大誘骨活性的骨生長因子，試驗(yàn)及臨床研究均表明BMP植入后，在活體可誘導(dǎo)未分化之間充質(zhì)細(xì)胞的分化，形成骨組織。纖維蛋白是一種可降解生理性材料，抗原性低，可作為BMP的良好載體，能促進(jìn)BMP的誘導(dǎo)成骨作用。有文獻(xiàn)報(bào)道BMP/FS植入骨折端，可在斷端誘導(dǎo)形成新生骨組織，促進(jìn)骨折愈合[7,8]，而且目前尚未報(bào)到有排異反應(yīng)，傷口均一期愈合，表明該復(fù)合物有良好的組織相容性和低抗原性。3.3 骨膜生發(fā)層內(nèi)有骨祖細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，這是骨膜成軟骨和成骨作用的組織學(xué)基礎(chǔ)[21,22]。在應(yīng)用骨膜包繞肌腱-松質(zhì)骨勻漿復(fù)合體替代物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后12周在植入的復(fù)合體中可見大量軟骨和骨形成，骨小梁間有骨髓和髓腔結(jié)構(gòu)。此外，骨勻漿中所含的細(xì)胞因子也可誘導(dǎo)骨形成。因此，我們認(rèn)為復(fù)合體植入物的骨化現(xiàn)象不僅是骨膜雙重成骨作用的結(jié)果，而且是松質(zhì)骨勻漿中所含多種骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞和細(xì)胞因子等多因素作用，形成類似逐級(jí)放大的生物效應(yīng)，使骨化加強(qiáng)。植入物與關(guān)節(jié)滑膜粘連后長入的血管及關(guān)節(jié)液提供了其存活生長所需的豐富營養(yǎng)。但是腕部舟骨在關(guān)節(jié)自由活動(dòng)時(shí)塑造成舟骨的形態(tài)有一定難度，需要進(jìn)一步的試驗(yàn)基礎(chǔ)。總之，用自體骨膜包繞肌腱松質(zhì)勻漿復(fù)合體作植入物，結(jié)果證實(shí)其可形成大量軟骨和骨組織；較骨膜包肌腱具有更好的形態(tài)、硬度和支撐作用。該植入物更加符合生物力學(xué)特性，具有經(jīng)濟(jì)、簡便、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，為用作舟骨替代物治療舟骨陳舊性骨折提供了另外一種可能性。

足是人的第二心臟，足底布滿了蛛網(wǎng)般的微血管和神經(jīng)在人體系統(tǒng)中舉“足”輕重。事實(shí)上，足病對(duì)人體傷害非常大，一些糖尿病足患者甚至因足病截肢，那么我們?cè)诤涞亩熘袘?yīng)該如何保護(hù)我們的雙足呢？老百姓在寒冷的冬天，多數(shù)人會(huì)選擇穿上厚厚的襪子和靴子御寒。還有相當(dāng)一部分老百姓選擇溫水泡腳的方法護(hù)理雙足。其實(shí),足部的護(hù)理僅僅用厚厚的鞋襪包裹和泡腳是不夠的,要想有一雙纖纖玉足,更需要科學(xué)地守護(hù)你的雙足。我們建議： 1.溫水泡腳能刺激神經(jīng)和血管，能促進(jìn)血液循環(huán)，但水溫要低于33.3℃，最好用溫度計(jì)來測量水溫。糖尿病患者需要將你的腳遠(yuǎn)離暖水袋、電褥子、散熱器、壁爐等熱的東西。因?yàn)榭赡茉诓恢挥X中傷到你的腳。 2.不要吸煙，吸煙會(huì)減少足部血液供應(yīng)，危害尤大。 3.避免讓腳在雪、雨中弄濕，避免讓足尖受涼。 4.每日檢查自己的足.看看有沒有因鞋或其他原因引起的發(fā)紅發(fā)熱、起水皰的地方,看看有無潰瘍、劃傷、切傷、以及趾甲不適。 5.定期用小鏡子仔細(xì)檢查腳趾縫和足底，極其細(xì)微的損傷早期的處理對(duì)糖尿病患者來說非常緊要。 6.在穿厚厚的鞋襪前，要仔細(xì)檢查鞋子有無異物或突起、粗糙的地方，不光是看而且要用手去感覺。鞋子有異物或突起、粗糙的地方對(duì)足部會(huì)造成壓迫。 7.不要自行修剪、切除腳上的雞眼或胼胝體,這些工作應(yīng)由醫(yī)生或醫(yī)生安排的專業(yè)人員完成。 8.在冬天，穿羊毛襪子和保護(hù)性的鞋類。 冬天，由于寒冷的侵襲，不少人的腳受到了不同程度的傷害。有的凍裂開口，流血淌水，疼痛難忍；有的形成凍瘡，路都走不成。嚴(yán)重者整個(gè)冬天都治不好。 故冬日養(yǎng)腳尤為重要，足部的護(hù)理和面部的護(hù)理應(yīng)當(dāng)同等重要。 摘自(足踝醫(yī)生的博客)