CT掃描可以用來觀察肺、縱隔、氣管、支氣管和大血管的情況，對(duì)普通胸片不易顯示的區(qū)域，如胸膜下，近橫隔區(qū)和縱隔旁的病變效果最好。它不僅可進(jìn)一步確定平片上發(fā)現(xiàn)的病變部位和性質(zhì)，還可以用于尋找平片上未能發(fā)現(xiàn)的病灶，GE LightSpeed VCT更優(yōu)于普通多排及單排CT。胸部CT檢查一般可不需增強(qiáng)掃描。若觀察血管性病變，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈栓塞；區(qū)分縱隔內(nèi)較小的腫塊或腫大淋巴結(jié)等，需要觀察其造影增強(qiáng)效果時(shí)，可直接做增強(qiáng)掃描。（一）普通掃描1．掃描技術(shù)：胸部掃描取仰臥位，雙手高舉過頭，以減少肩部及兩上肢對(duì)胸部的掃描偽影。以胸鎖切際為定位標(biāo)志，掃描前先攝取胸部正位定位片在定位片上選取掃描范圍從肺尖至肺隔角。一般掃描層厚 5mm，間隔 5mm，并同時(shí)有一組層厚、間隔1.25mm薄層圖像。掃描時(shí)采用吸氣后屏氣進(jìn)行螺旋掃描。一般全肺掃描約3－5秒鐘。2．圖像顯示：胸部CT圖像應(yīng)該用兩種不同的窗寬和窗位進(jìn)行觀察，即肺窗和縱隔窗，肺窗的窗寬為 1000－1600，窗位-600—－800；縱隔窗的窗寬為 300－500，窗位一般取30左右。同時(shí)給軸位和冠狀位圖像，視情況給矢狀位圖像.（二）增強(qiáng)掃描1．檢查前的準(zhǔn)備：掃描前4－6h空腹，并碘過敏試驗(yàn)呈陰性。訓(xùn)練病人聽從指令吸氣、屏氣。除去胸前帶鐵的飾物，以免產(chǎn)生偽影。2．掃描技術(shù)：在定位片上選取掃描范圍包括肺尖和肺隔后，以3-3.5mL／s的流速，靜脈注射造影劑80－100mL。層厚5mm，間隔5mm，一次屏氣掃完全肺。對(duì)夾層動(dòng)脈瘤等血管性病例，將所得圖像進(jìn)行多平面重建以協(xié)助診斷，效果甚佳。（三）肺部CTA血管造影技術(shù)適用于肺動(dòng)脈栓塞、肺腫瘤血供情況等。1． 檢查前的準(zhǔn)備：同肺部增強(qiáng)掃描。4－6h空腹，碘過敏試驗(yàn)呈陰性。2．掃描技術(shù)：在肺部普通掃描的基礎(chǔ)上，選擇掃描范圍。視病灶大小選擇掃描層厚1.25－ 5mm，間隔 1.25－5mm，重建間隔最薄達(dá)0.625mm,。以3-4s流速，靜脈注射造影劑80-100mL，注藥后(可選智能跟蹤或經(jīng)驗(yàn)值)即行螺旋掃描。3．圖像顯示：所得CTA原始圖像，經(jīng)后處理（MPR、MIP、MinP、VR、3D等)可清晰顯示腫瘤供血情況，以及肺動(dòng)脈栓塞、肺血管畸形等。（四）肺部仿真內(nèi)窺鏡掃描適用于中央型肺腫瘤病例，觀察氣管與其周圍腫瘤之關(guān)系。1．掃描技術(shù)：掃描方法同肺部平掃，在定位片上選取掃描范圍從氣管分叉處至病灶區(qū)結(jié)束。2．圖像顯示：所得圖像行仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察氣管內(nèi)或氣管外腫瘤侵犯情況，效果與支氣管鏡相同。不足之處是不能進(jìn)行活檢。

肺曲霉菌病是一種真菌引起的肺部感染，人體感染真菌有兩種方式，一種為原發(fā)性感染，為吸入大量被真菌孢子所污染的物質(zhì)和泥土所致，較為少見：另一種為條件性致病或稱繼發(fā)感染，患者常有全身性疾病即原發(fā)病變的基礎(chǔ)，如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液病、肝硬化等。一方面因疾病本身致免疫功能受到抑制：另一方面因長期使用激素，免疫抑制劑和抗腫瘤的細(xì)胞毒性藥物等，使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致真菌病發(fā)展。長期大劑量廣泛抗生素的應(yīng)用抑制了細(xì)菌的生長，也可使不敏感的真菌得以繁殖，從而導(dǎo)致肺真菌病的發(fā)生。真菌致病力弱，健康人體對(duì)真菌具有較強(qiáng)的抵抗力，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)才能侵入組織、大量繁殖引起疾病。 【病理】真菌侵入肺組織后可引起一系列炎癥反映，基本病理變化是凝固性壞死、細(xì)胞侵潤和膿腫形成。慢性感染為肺纖維化或肉芽腫形成。 【臨床特點(diǎn)】 肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)無特征性，可有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血及胸痛等。對(duì)可疑患者，尤其是原因不明的肺部病變和發(fā)熱性疾病，要想到真菌感染的可能。須詳細(xì)詢問病史，包括接觸史、旅行史、職業(yè)史等。 【分型、CT表現(xiàn)及鑒別診斷】 一、過敏型支氣管－肺曲菌?。ˋBPA） 是一種非感染性炎癥，幾乎僅發(fā)生于哮喘患者，又稱為哮喘型肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。過敏體質(zhì)者吸入大量曲菌孢子后，機(jī)體對(duì)曲菌發(fā)生變態(tài)反映，支氣管分泌的黏液增多，黏稠度增加，曲菌菌絲更增加了黏液的黏稠度，支氣管腔內(nèi)分泌物不易排出則形成黏液栓。 CT表現(xiàn)：支氣管黏液嵌塞是ABPA最主要的病理及CT表現(xiàn)，常累及上葉支氣管，幾乎總是位于肺段或亞肺段支氣管腔內(nèi)，表現(xiàn)為⑴V形、Y形、葡萄狀或指套狀陰影，向肺門方向集中，邊緣清楚；⑵官腔擴(kuò)張及管壁增厚（炎性反映），可出現(xiàn)軌道征或環(huán)形影；⑶黏液栓咳出后，遺留柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管仍正常，強(qiáng)烈提示ABPA診斷；⑷病變遠(yuǎn)端的肺組織可有肺不張表現(xiàn)，或因側(cè)支通氣而出現(xiàn)過度充氣征象。另可有滲出性肺泡炎改變：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀密度增高影，上葉多見，可為一過性、游走性或持續(xù)較長時(shí)間。 鑒別診斷： 支氣管黏液嵌塞是ABPA最主要的病理及影像表現(xiàn)，常累及上葉支氣管，幾乎總是位于肺段或亞肺段支氣管腔內(nèi)。有長期支氣管哮喘病史，外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增多，痰中可查到曲菌。 ⑴先天性支氣管閉鎖 先天性支氣管閉鎖亦多為肺段支氣管近端閉鎖，常形成一個(gè)明確的腫塊，典型者呈支氣管分支形態(tài)或有較多分支如手指套狀，其尖端指向肺門，亦有呈多邊形者。閉鎖支氣管所屬肺葉、段范圍的局限性肺空氣潴留亦為先天性支氣管閉鎖的重要診斷依據(jù)。 過敏型支氣管－肺曲菌病不易形成一個(gè)明確的腫塊影，僅表現(xiàn)為邊緣清晰的V形、Y形、葡萄狀或指套狀影，若為支氣管哮喘患者或有接觸含真菌粉塵病史者則為特征性表現(xiàn)，外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增多，痰中查到曲菌可確診。黏液栓咳出后遺留近側(cè)支氣管柱狀或囊狀擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管仍正常，這是先天性支氣管閉鎖不可能出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。 ⑵中央型肺癌 中央型肺癌亦可引起遠(yuǎn)端支氣管黏液嵌塞，但其影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)是：支氣管狹窄和（或）截?cái)?，以及狹窄或截?cái)嘀夤苤車能浗M織腫塊影，與ABPA的影像學(xué)表現(xiàn)截然不同。臨床上常有痰中帶血，胸內(nèi)及遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移之體征和癥狀，痰細(xì)胞學(xué)檢查或纖維支氣管鏡檢查可作為進(jìn)一步鑒別診斷。 ⑶支氣管腔內(nèi)良性腫瘤 支氣管腔內(nèi)良性腫瘤非常少見，其中以錯(cuò)構(gòu)瘤較為多見。位于主支氣管、肺葉支氣管腔內(nèi)者常引起阻塞性肺炎或肺不張；肺段支氣管腔內(nèi)良性腫瘤引起的支氣管黏液嵌塞與ABPA的影像學(xué)表現(xiàn)相似。但良性腫瘤的腫塊影在發(fā)現(xiàn)時(shí)通常較小，完全位于腔內(nèi)；影像學(xué)檢查可顯示管腔內(nèi)邊緣光滑的軟組織腫塊影，官腔狹窄或截?cái)?、斷端呈杯口狀（凸面?duì)近側(cè)官腔），管壁無增厚。 二、寄生型肺曲菌病 寄生型肺曲菌病是曲菌侵入并寄生于肺部既存的空腔、空洞性病變中，菌絲及細(xì)胞殘?jiān)诳斩矗ㄇ唬┲行纬桑蛐误w－－即曲菌球，又稱為菌球型肺曲菌病。 CT表現(xiàn)：曲菌球呈球形，密度多均勻，境界清晰，在空洞內(nèi)呈游離狀態(tài)，位置可隨檢查體位而變動(dòng)。霉菌球與洞（腔）壁之間常留有新月形空隙，形成空氣新月征。此為寄生型肺曲菌病的特征性表現(xiàn)。 鑒別診斷： ⑴空洞內(nèi)有類似球形體的病變 空洞內(nèi)有血凝塊、干枯的膿汁、壞死組織亦能形成近似球形體的內(nèi)容物，可見于結(jié)核球溶解、繼發(fā)型肺結(jié)核、慢性肺膿腫、周圍型肺癌等形成的空洞中，以及肺囊腫，囊狀支氣管擴(kuò)張等空腔性疾病中。除曲菌球外，其他原因形成的球形體形態(tài)多不規(guī)整。肺癌空洞內(nèi)一般無球形內(nèi)容物，偶爾因腫瘤壞死可在空洞內(nèi)形成不規(guī)則的腫塊。 ⑵結(jié)核球包膜下裂隙樣空洞 從表面上看，結(jié)核球包膜下較大的裂隙樣空洞包繞未溶解的干酪樣壞死病變－－“空洞內(nèi)球形體”，非常近似寄生型肺曲菌病的空氣新月征。但前者裂隙樣空洞是不完全包繞“空洞內(nèi)球形體”，而且“空洞內(nèi)球形體”與結(jié)核球的其余部分連接緊密，不能隨體位變化在洞（腔）內(nèi)移動(dòng)，此為重要鑒別點(diǎn)。 三、侵襲性肺曲霉菌病 侵襲性肺曲霉菌病（IPA）常發(fā)生在機(jī)體抵抗力低下的患者，如重癥患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），屬機(jī)遇性肺感染。曲菌主要經(jīng)氣道（少數(shù)這可經(jīng)血行傳播）侵入肺組織引起壞死性炎癥。曲菌在血管內(nèi)寄生形成曲菌性結(jié)節(jié)（曲菌球），周圍有出血性梗死、凝固性壞死環(huán)圍繞。肺動(dòng)脈分支受侵時(shí)形成血栓導(dǎo)致出血性肺梗死，累及較大的肺動(dòng)脈分支形成以胸膜為基底的楔形影，侵犯病灶周圍微小血管使之破裂出血者大多呈球形病灶。 CT表現(xiàn)：本病早期一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)邊緣模糊的球形戶斑片狀影，晚期多數(shù)病例壞死性炎癥最終出現(xiàn)空洞；空氣新月征可能出現(xiàn)在曲菌性結(jié)節(jié)（曲菌球）和周圍炎癥反應(yīng)帶之間；有時(shí)在曲菌感染早期、空洞形成之前，圍繞中心實(shí)性腫塊（菌球和凝固性壞死組織）周圍顯示環(huán)形密度較低的實(shí)變區(qū)，其CT值低于實(shí)性腫塊而高于正常肺實(shí)質(zhì)，此為暈輪征。暈輪征病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死。 鑒別診斷： 暈輪征的病理基礎(chǔ)是出血性肺梗死，盡管合適的臨床資料再配以CT暈輪征，可高度提示血管侵襲性肺曲菌病，但暈輪征也并非本病特異性征象，須密切結(jié)合臨床注意與具有類似影像學(xué)的其他疾病鑒別。侵襲性肺曲菌病主要發(fā)生在重癥患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），屬機(jī)遇性肺感染。 出血性肺結(jié)節(jié)還可見于轉(zhuǎn)移性血管肉瘤等某些出血性肺轉(zhuǎn)移瘤、Kaposi肉瘤、Wegener肉芽腫、肺結(jié)核，以及其他一些肺部感染性病灶（白色念珠菌病、毛霉菌病、巨細(xì)胞病毒和帶狀皰疹病毒肺炎等）。分泌黏液的腺癌亦可有類似的影像學(xué)表現(xiàn)。須密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。

當(dāng)周圍型肺癌病灶直徑≤2 cm時(shí)，既無任何臨床癥狀及相關(guān)體征，又無典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其診斷難度很大。本文目的在于探討檢出較小肺癌的最佳檢測(cè)法，提高早期肺癌的定性準(zhǔn)確率。1 材料與方法1．1一般資料 本組23例，男16例，女7例，年齡38～81歲，平均62．52歲。病灶位于右上肺葉7個(gè)，右中肺葉6個(gè)，右下肺葉1個(gè)，左上肺葉7個(gè)，左下肺葉2個(gè)。病灶直徑為1～ 2 cm，平均1．63 cm。全部病例均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)：腺癌15例(包括細(xì)支氣管肺泡癌4例)，鱗癌5例，腺鱗癌、小細(xì)胞未分化癌和黏液表皮樣癌各1例。其中7例獲診為早期周圍型肺癌。1．2 掃描方法 應(yīng)用美國GE公司Light Speed VCT掃描機(jī)和非離子型造影劑(100 m1)，使用高壓注射器，注射速率3ml／S，薄層(1.25～5)掃描后，選擇3個(gè)中心層面，于注藥后15S、75S、135S及195S分別對(duì)病灶中心行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并于第1，2序列間(即35 S時(shí)間段)插入覆蓋全結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描，其范圍自病灶上方1cm 至下方1cm，層厚1.25～5mm，螺距0.625～1.5mm。1．3 后處理 ①測(cè)量所有肺癌結(jié)節(jié)的平掃及增強(qiáng)后，不同時(shí)間段、同層面病灶的CT值，計(jì)算其最大CT凈增值(最大強(qiáng)化值一平掃值)，繪制其時(shí)間-密度曲線，分析其強(qiáng)化幅度及特點(diǎn)；②對(duì)其中13例肺癌結(jié)節(jié)，選擇其35 s時(shí)間段增強(qiáng)掃描的原始數(shù)據(jù)，行5O％層厚重建，分別用“CT soft”及“CT lung”行肺結(jié)節(jié)的三維重建，重點(diǎn)分析結(jié)節(jié)處異常血管情況，并由兩位資深影像科醫(yī)師，同時(shí)觀察圖像得出診斷結(jié)果。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究用PEMS 3．1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，周圍型肺癌平掃及增強(qiáng)后15 S、35 S、75 S、135 S及195 S時(shí)間段CT值為計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a一0．05。分別統(tǒng)計(jì)肺結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、三維血管重建對(duì)病變定性的診斷準(zhǔn)確性。2 結(jié)果直徑≤2 cm周圍型肺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描前后CT值變化以凈增值在20－60Hu作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)．診斷正確牢為86.96％（20／23例)．直徑≤2 cm周圍型肺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的強(qiáng)化峰值、程度和類型：全部肺癌結(jié)節(jié)自15S開始出現(xiàn)強(qiáng)化，至195s時(shí)間段峰值最高，其時(shí)間-密度曲線呈緩慢持續(xù)升高型，強(qiáng)化程度為輕-中度；強(qiáng)化形態(tài)分三類型：I型18例，為均勻小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；II型4例，為不均勻中心斑片狀強(qiáng)化；Ⅲ型l側(cè)，為周邊不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，其中7例早期肺癌均呈小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。 直徑≤2cm周圍型肺癌的三維血管重建類型：l3例中，表現(xiàn)為血管增多、增粗11例，血管管無明顯增粗但穿過結(jié)節(jié)1例，血管正常1例。參照文獻(xiàn)及我們以往的研究，以血管增多、增粗及穿過結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組診斷正確率為92.3％。3 討論3．1同層動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)有利于直徑≤2cm周圍型肺癌的定性診斷(1)直徑≤2 cm的周圍型肺癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化凈增值：所有肺癌結(jié)節(jié)均以輕一中度強(qiáng)化為主，凈增值范圍均在20～60HU之間，以此為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷正確率為86 96％(20/23例)，說明同層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可直接反映肺癌的血供，肺癌結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度決定了凈增值的高低，而凈增值的高低與腫瘤病灶內(nèi)微血管密度有關(guān)。(2)直徑≤2cm肺癌的時(shí)間－密度曲線：呈緩慢持續(xù)升高型，至l95 s時(shí)間段峰值最高，本研究還發(fā)現(xiàn)：在35S時(shí)間段，肺癌即可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，這與以往的研究結(jié)果不同，可能與本組肺癌直徑均較小(≤2cm)有關(guān)。本組7例早期肺癌。一例病灶較小(腺癌)強(qiáng)化已很明顯、且較均勻，此點(diǎn)與既往研究中肺绱病灶越大(2～4cm的鱗癌)強(qiáng)化越不均勻的結(jié)果完全一致，值得注意。因此，同層動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描對(duì)直徑≤2cm的周圍型肺癌有較高的診斷價(jià)值，根據(jù)肺孤立結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后的CT凈增值和時(shí)間－密度曲線對(duì)大多數(shù)肺孤立結(jié)節(jié)做定性診斷。3.2 動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)與三維重建相結(jié)合，提高直徑≤2cmm周圍型肺癌的診斷準(zhǔn)確率。(1) 本組對(duì)13例(56.5％)的肺癌結(jié)節(jié)行三維血管重建，重建圖像質(zhì)量良好。肺癌三維血管重建表現(xiàn)血管增多、增粗11例，占84.6％(11／13例)．以血管增多，增粗及穿過結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷正確率為92.3％(12/13例)。(2) 本組肺癌結(jié)節(jié)中：3例僅據(jù)CT凈增值難以定性(1例CT凈增值<20HU，2例>60HU。）其中l(wèi)例CT凈增值<20HU．而三維血管重建顯示單根血管穿過結(jié)節(jié)．據(jù)此仍診為惡性結(jié)節(jié)，并得到病理證實(shí)，因此，在肺孤立性結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)基礎(chǔ)上．聯(lián)合運(yùn)用三維表面重建技術(shù)．既能觀察肺孤立結(jié)節(jié)病變的形志學(xué)和CT凈增值的變化．又能同時(shí)了解其血供狀況．能為肺孤立結(jié)節(jié)定性診斷提供更多有價(jià)值的信息 應(yīng)該指出．同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中CT凈增值的增加規(guī)津雖有助于大多數(shù)孤立性結(jié)節(jié)的定性判斷．但仍有少數(shù)例外，對(duì)直徑≤2 cnl的肺小結(jié)節(jié)由于病灶小，呼吸幅度差太．以及CT值測(cè)量時(shí)的容積效應(yīng)等．定性難度較大，應(yīng)及時(shí)追加三維表面重建技術(shù)．可提高直徑≤2 周圍型肺癌的診斷正確率。