治療前患者為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，左主干加三支病變治療后治療后2天患者生命體征平穩(wěn)，今日轉(zhuǎn)出ICU，停特級(jí)護(hù)理，改一級(jí)護(hù)理。治療后1天患者行冠脈旁路移植術(shù)，搭橋4根：前降支，回旋支，對(duì)角線，右冠。術(shù)后恢復(fù)很好，手術(shù)下午14點(diǎn)回監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)晚23點(diǎn)拔除氣管插管。今晨為術(shù)后第一日。術(shù)后當(dāng)晚縱隔胸腔共引流390ml血性積液。

準(zhǔn)備接受心臟搭橋手術(shù)的病人，建議在手術(shù)前的3~7天開始，調(diào)試身體和心理狀態(tài)，術(shù)前準(zhǔn)備的原則就是有條不紊、循序漸進(jìn)。 高齡患者適當(dāng)鍛煉體力。手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)建議高齡患者練習(xí)腹式呼吸或吹吹氣球，這是為了鍛煉呼吸功能，增加胸肺力量，減輕術(shù)后咳嗽帶來的痛苦;此外，患者還要多休息，保持體力，盡量不要下床活動(dòng)，最多是在病房來回走幾步，保證最低活動(dòng)量;保持大便通暢，如廁時(shí)千萬不可用力過猛，容易引發(fā)心絞痛;術(shù)后注意什么術(shù)后，病人將需住院觀察7至10天。頭1～3天會(huì)送到重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)(ICU)內(nèi)。胸腔引流管會(huì)被放置2-3天以便引流滲液，并進(jìn)行全天候的心臟功能監(jiān)測。手術(shù)效果的需在術(shù)后3-6個(gè)月后才能確定。術(shù)后3-4周內(nèi)應(yīng)禁止房事。但其它一般性的運(yùn)動(dòng)是可以進(jìn)行的。心臟搭橋手術(shù)對(duì)于冠心病的治療效果是非常的好，患者可以放心的使用此類的手術(shù)治療，但是患者進(jìn)行治療前要適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)好自己的心態(tài)問題，不要有過多的緊張

作者：苗毅前段時(shí)間急診科急會(huì)診，我趕到時(shí)，患者已經(jīng)端坐位氣喘吁吁，她扶著床欄，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。這個(gè)67歲的女性患者，危在旦夕！“什么情況？”我問周主任。急診科主任見我到了，說：“這個(gè)患者是今天來的，因?yàn)榉磸?fù)胸悶氣短伴不能平臥兩個(gè)星期，加上患者說尿少痰多，所以就來急診科了，來的時(shí)候我們考慮心臟問題?！笔堑?，一般來說胸悶、氣短、少尿、不能平臥，是要警惕心臟方面疾病。但這個(gè)患者并沒那么簡單，急診科主任皺著眉頭繼續(xù)說：“入院后做了一些檢查，后來仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)患者心臟聽診有雜音，具體真聽不太清楚，到處都是雜音。趕緊做了心臟彩超，發(fā)現(xiàn)患者有二尖瓣中度狹窄、主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度反流，最危險(xiǎn)的是，左心房血栓形成。確鑿無疑是心臟方面疾?。　闭５男呐K內(nèi)部應(yīng)該是干干凈凈的，不應(yīng)該有任何的血栓，如果有血栓，那就說明瓣膜問題倒置血流動(dòng)力學(xué)異常，形成渦流，最終形成附壁血栓。急診主任剛想準(zhǔn)備找心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，看看能不能先糾正心衰治療，患者就發(fā)作急性心衰了！急性心衰，會(huì)有明顯的呼吸困難，心臟這時(shí)候射血分?jǐn)?shù)急劇降低，心功能很差，沒辦法很好泵血，導(dǎo)致血液堆積在肺循環(huán)里面，多余的水分會(huì)漏出肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡，引起肺水腫，肺水腫的存在，會(huì)嚴(yán)重影響患者呼吸換氣效果，所以她會(huì)缺氧，會(huì)呼吸急促、喘息。在我們說話期間，患者的喘息還是沒有明顯緩解，雖然急診科已經(jīng)做了必要的利尿、擴(kuò)血管等抗心衰處理，但患者沒有一點(diǎn)起色。進(jìn)展太迅速了，主任說：“我們也抽了血液做化驗(yàn)，結(jié)果還沒出來。”我說：“急性心衰手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，如果條件允許，最好先糾正心衰，然后再考慮手術(shù)，你們?cè)趺聪耄俊薄靶膬?nèi)科的人還沒過來，我先叫了你，怎么樣，先去你們科吧，這樣一個(gè)炸彈在我這里拆不了。”周主任攤了攤手說?！凹覍倌?？”我問?！八齼鹤釉趤淼穆飞希烙?jì)差不多到了吧。”他看了看手表說。我拿起聽診器，準(zhǔn)備給患者聽聽心肺?；颊咭娢易哌^來，努力睜大眼睛，跟我點(diǎn)頭示意，口唇明顯發(fā)紺。“別怕，我聽聽您的心肺，放心，我會(huì)給您治好的?！蔽椅⑿χ颊哒f，同時(shí)左手輕握住她的手，試圖安慰她。“不怕……”她喘著氣，擠出一句話，“不就死么，沒啥大不了……”她喘了兩口氣才說完，可她的手卻濕冷濕冷的，還用力的抓著我。我能從她的眼神看到她的瀕死感，而她用力抓我的動(dòng)作，讓我感受到她有很強(qiáng)的求生欲。我沒再說什么，認(rèn)真聽了她的心臟和雙肺。心音勉強(qiáng)能聽清楚，二尖瓣聽到舒張期粗糙雜音，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙肺則聽到很多水泡音。這說明患者的雙肺到處都是水，水在患者的肺泡流淌，氣體進(jìn)出時(shí)劃過水泡，產(chǎn)生的聲音，我們叫濕羅音。我把患者的所有檢查報(bào)告都閱覽了一遍。很快，她兒子到了。年紀(jì)比我小一些，我告訴他，“你媽目前情況很危險(xiǎn)，已經(jīng)有嚴(yán)重的心力衰竭，原因可能是心臟瓣膜和左心房血栓，需要手術(shù)治療，但目前需要先住院糾正心衰治療，先把命保住，才有機(jī)會(huì)手術(shù)?！彼悬c(diǎn)害怕，有些不知所措，這是人之常情。我把病情以及危險(xiǎn)因素的相關(guān)情況跟他解釋了，他拼命點(diǎn)頭，說那就聽醫(yī)生的，先去心外科！他緊緊握住他媽媽的手，說：“老媽別怕，兒子在，一切會(huì)好起來的?！被颊哐杆俎D(zhuǎn)到了心外科，路上沒發(fā)生意外。一到心外科，看著病人呼吸困難的情況，馬上給予綜合對(duì)癥治療，高流量吸氧，激素緩解水腫，利尿劑泵入，后來由于心衰導(dǎo)致心源性休克，血壓逐漸降低了，開始啟用多巴胺等升壓藥泵入，用上后呼吸困難依然存在，只是不再進(jìn)展了，我盼望看到病人尿量能嘩嘩的多起來，可是結(jié)果相反，患者逐漸沒有尿了。嚴(yán)重心衰就會(huì)間接引起腎衰（原理這里就不詳細(xì)講解了），長時(shí)間腎衰就需要床旁血濾治療，這給心臟疾病雪上加霜，生存的可能性就更小了。心外科張主任果斷安排心外科ICU準(zhǔn)備接收病人，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸輕松了，心率逐漸降低了，心衰緩解了，尿才慢慢有了?？粗蚬芾镆坏我坏蔚哪蛞?，對(duì)醫(yī)生來說，這就是生命之泉呀~但是目前患者依然奄奄一息！“這患者九死一生了”，同組的醫(yī)生對(duì)我說，“總不能一直靠呼吸機(jī)呀，不手術(shù)呼吸衰竭腎衰竭，手術(shù)，這么嚴(yán)重的心衰…”他遲疑了一會(huì)，說出了我最不想聽到的話，“…恐怕是下不來手術(shù)臺(tái)呀！”由于患者病情危重，我們請(qǐng)示了醫(yī)務(wù)科，找來了心內(nèi)科、呼吸科等一起多學(xué)科會(huì)診，商討最合適的治療方案?？滩蝗菥?！下達(dá)了通知后1個(gè)小時(shí)內(nèi)，所有專家到場。心內(nèi)科的專家首先亮明觀點(diǎn)，患者這種情況，心內(nèi)科治療方面除了強(qiáng)心利尿沒別的辦法，可以把新活素、左西孟旦、米力農(nóng)等先用上，同時(shí)打呼吸機(jī)維持生命。如果不手術(shù)，患者肯定會(huì)死掉。但如果手術(shù)吧，風(fēng)險(xiǎn)又極大。呼吸科專家同意心內(nèi)科意見，表示他們科以前管過幾個(gè)這樣的患者，家屬不同意手術(shù)，最后都失敗了。“怎么樣？能不能手術(shù)？敢不敢手術(shù)？”心內(nèi)主任問心外科主任。心外科張主任思考了一下，“在我看來，一切源頭是心臟瓣膜壞了，以及心臟里的血栓，要想控制好患者的心衰，必須通過手術(shù)把這個(gè)壞掉的瓣膜更換掉并且清除了血栓，才有可能恢復(fù)正常的心臟功能。這個(gè)道理是很淺顯的。但是！患者現(xiàn)在這樣的心功能，這樣的血壓，抬到手術(shù)臺(tái)上，恐怕下不來……”討論現(xiàn)場，一下子鴉雀無聲?！半y度很大，現(xiàn)在患者心衰心源性休克，不做肯定死，保守治療就算不死，萬一血栓脫落也會(huì)有腦梗塞等栓塞風(fēng)險(xiǎn)。可是做手術(shù)也可能是個(gè)死?！敝魅伟欀碱^，嘆了一口氣說。我們不可能強(qiáng)行推著病人上臺(tái)，因?yàn)槿f一患者在手術(shù)臺(tái)上死掉了，那么手術(shù)醫(yī)生就首當(dāng)其沖了。大家都表示理解。“這樣吧，我們先用最好的利尿強(qiáng)心治療，把新活素、左西孟旦、米力農(nóng)等先用上治療幾天，看看能不能把患者的情況稍微穩(wěn)定一下，起碼呼吸、循環(huán)穩(wěn)定一點(diǎn)，再開刀進(jìn)去。”張主任望著在場所有醫(yī)生，如是說。也只能這樣了，大家同意了這個(gè)結(jié)論。心外科醫(yī)生們事后又討論了一次，還遠(yuǎn)程會(huì)診和北京更高級(jí)別醫(yī)院心外科專家一起討論，決定先保守治療?，F(xiàn)在的難題是，患者已經(jīng)昏迷了，血壓需要大劑量升壓藥維持，呼吸需要呼吸機(jī)輔助通氣，更要命的是，患者的尿雖然有了，但遠(yuǎn)不夠多，說明腎臟還是出問題了，急性腎損傷了。經(jīng)過2天苦苦堅(jiān)持，我們那段時(shí)間沒怎么合眼，大半夜起來看看患者尿量如何，復(fù)查個(gè)動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)看看氧合狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境如何。大家的神經(jīng)都異常蹦緊?；颊叩募覍僖矝]離開過我們的病房、走廊，我一給他們打電話，他們3分鐘就能出現(xiàn)在我面前?！拔覀円欢〞?huì)全力以赴的?！蔽腋齼鹤诱f?！懊玑t(yī)生，我相信你們，請(qǐng)你們一定要幫幫我媽媽。”他紅著眼睛，近乎哀求我。第3天早上，患者情況沒有絲毫好轉(zhuǎn)，甚至還有惡化趨勢。我扛不住了，主任也忍不住了，把大家聚在一起?！案魑唬Ｊ刂委熜Ч缓茫倮^續(xù)這樣下去，患者必死無疑?！敝魅斡悬c(diǎn)神傷，“她才60多歲，太可惜了。讓她家屬簽字吧”大家都贊同手術(shù)。我最后下定了決心，拼一把！“但是手術(shù)前，必須把所有風(fēng)險(xiǎn)都跟家屬說好，別到時(shí)候給咱們和醫(yī)院帶來麻煩?！弊o(hù)士長反復(fù)指出這一點(diǎn)。最后，由我跟患者家屬充分進(jìn)行了溝通，大概意思是：不做是死，做了可能也會(huì)死，但有一線生機(jī)。如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，家屬不得怪罪醫(yī)生與醫(yī)院。家屬簽了知情同意書。上午我們就把患者推進(jìn)了手術(shù)室?；颊叩膬鹤雍驼煞蚴卦谑中g(shù)門外，要么沉默要么打電話通知親戚，來回踱步。他們緊張，手術(shù)醫(yī)生也很緊張。但緊張歸緊張，專業(yè)歸專業(yè)。手術(shù)進(jìn)行了血栓清除加瓣膜置換手術(shù)，停體外循環(huán)這個(gè)環(huán)節(jié)果然如我們所料最困難，反復(fù)試脫機(jī)，直到晚上21點(diǎn)才從手術(shù)室推出來。胸口上厚厚的紗布敷料和一堆層泵管輸液管，還有氣管插管、尿管、心包、縱膈引流瓶，瓶子里面有鮮紅的血液，這一切都提示，患者活著出來了！我安撫了家屬，讓他們?cè)贗CU外等待?；颊咝g(shù)后還是得入ICU，一切從這里開始發(fā)生轉(zhuǎn)折。術(shù)后第2天，患者清醒了。那天下午，升壓藥的劑量可以逐步下調(diào)了。復(fù)查了動(dòng)脈血?dú)?，提示患者的呼吸氧合功能顯著好轉(zhuǎn)了。我看到這樣的化驗(yàn)結(jié)果，站在床尾傻笑。第3天，我們順利把患者的呼吸機(jī)摘掉了?；颊叩暮粑悄敲雌巾槪@是那么多天以來，她第一次呼吸那么平順，而且還是在不需要呼吸機(jī)的前提下，我看到了勝利的曙光。期間患者還經(jīng)歷了一系列滾雪球般的并發(fā)癥闖關(guān)，比如肺部感染、升級(jí)抗生素后的腎損傷并經(jīng)歷了幾次床旁血濾、營養(yǎng)消耗殆盡引起的口腔消化道黏膜潰爛出血，消化道菌群紊亂嚴(yán)重腹瀉，等等。我感覺醫(yī)生是背著病人闖過一關(guān)又一關(guān)。后來有一天我跟患者兒子說：“你媽媽快度過難關(guān)了?！彼蘖?，沒說什么，只是說：“謝謝醫(yī)生，謝謝你們?！鞭D(zhuǎn)出ICU那天，患者跟我說：“雖然我不知道你叫什么名字，但我認(rèn)得你了，你們都是好醫(yī)生，感謝你們?！蔽倚α?，特別滿足。費(fèi)用總結(jié)，這個(gè)住院長達(dá)一個(gè)多月的病人，總計(jì)花費(fèi)26萬，（平時(shí)病情平穩(wěn)，恢復(fù)順利的病人一般只花10萬左右），讓我意外的是農(nóng)合給她報(bào)銷了18萬，（這說明我國的醫(yī)保報(bào)銷體制越來越完善了，人民的福氣呀），期間兒子沒錢交住院費(fèi)，通過水滴籌又爭取來5萬，最終患者一共自費(fèi)了3萬，也是很滿意的。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，用主任教導(dǎo)我們的一段話：嚴(yán)重心衰病人，治療上，如同見到一匹負(fù)重走不動(dòng)路的馬駒子，抽幾鞭子或許它能跑幾步，但很快會(huì)徹底衰竭，就累死了。我們應(yīng)該先卸掉它背上的負(fù)擔(dān)，這時(shí)再抽一鞭子，它就能歡快的跑出去了。所以治療心衰關(guān)鍵不在強(qiáng)心，首先要減輕心臟負(fù)擔(dān)（我們泵利尿劑，給新活素，甚至給呼吸機(jī)輔助呼吸，都是為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能）患者對(duì)醫(yī)生的信任，是這次戰(zhàn)役勝利的堅(jiān)強(qiáng)后盾，有了你們的信任和全力配合，醫(yī)生才能戰(zhàn)勝病魔，一往無前。