尿石癥是泌尿外科的常見病。尿石癥的人群患病率約為5%，每年發(fā)病率為0.04％～0.30％。尿石癥是一種終生性疾病，復發(fā)率也很高，10年約為50%，兩次發(fā)病間期平均為9年。尿石癥的好發(fā)年齡在30～50歲，男女之比大約2.3:1。其家族患病率比普通人群高3倍，而且復發(fā)率也高得多。 尿路結石可以引起泌尿系的直接損傷、梗阻、感染甚至惡變。結石本身的直接刺激可致尿路粘膜充血、水腫、甚至糜爛或脫落。一些體積較大或嵌頓在管腔內的結石可在局部引起潰瘍、肉芽腫或瘢痕性狹窄，偶爾可并發(fā)惡變。結石阻塞尿路后最為重要的病理性改變是腎積水和腎功損害，這取決于梗阻的部位和程度。由于輸尿管的管腔較細，引起的梗阻程度往往較重，容易導致進行性腎臟損害，主要表現為腎盂內、集合管內和腎間質的壓力升高，腎盂和腎盞擴張，同時腎小球濾過率和腎血漿流量下降。如梗阻持續(xù)存在，腎功能在一定程度上將發(fā)生不可逆損害。腎盂和膀胱的容積較大，對尿路內壓有一定的緩沖作用，所在部位的結石一般僅導致部分性梗阻，對腎臟的損害程度較輸尿管結石為輕。尿路結石合并梗阻時，由于尿液淤滯，有時可能會并發(fā)尿路感染，而感染又會引發(fā)結晶的析出和沉淀，使原有的結石體積迅速增大，結果進一步加重了尿路梗阻，由此形成惡性循環(huán)。 尿石癥的發(fā)病具有明顯的地理分布特征，熱帶和亞熱帶是其好發(fā)地區(qū)。尿石癥在夏季的發(fā)生幾率明顯高于其它季節(jié)。尿石癥的發(fā)病與水質的硬度似無明顯關系。社會經濟發(fā)展水平對尿石癥的發(fā)病影響較大，上尿路結石在富裕地區(qū)常見，而下尿路結石在貧窮地區(qū)居多，其中主要是小兒的膀胱結石，這與飲食結構、營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生條件有關。半個世紀以來，這兩者的構成比已經發(fā)生了很大的逆轉，迄今，上尿路結石遠比下尿路結石多見。 結石由晶體和基質組成。晶體成分約占97%，多數結石含兩種以上的晶體成分，以其中的一種為結石的主體；基質約占結石干重的3%，是一種類似尿粘蛋白的物質，其化學成分主要是氨基已糖，其次是結合水?；|與尿石的因果關系尚未確定。有人認為，基質源于近曲小管，可能是結石形成的基礎物質。在上尿路結石中，含鈣結石，包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石以及草酸鈣與磷酸鈣混合性結石，占90％以上。在下尿路結石中，磷酸銨鎂和尿酸銨結石的比率高于上尿路結石。 尿石的形成機制尚未完全明了。目前公認，尿石的形成不是單一因素所致，而是多種因素共同促成的結果。尿中成石物質濃度過高所致的尿液過飽和是結石形成過程中最為重要的驅動力。尿飽和度在一天中常有較大幅度的波動。尤其是在短時間內，高度飽和的尿液可能會觸發(fā)微結石形成。結石形成的初始部位多在腎集合管和腎乳頭管，該處成石物質的濃度遠高于終尿。結石形成大致經過以下幾個步驟。 （1）晶核形成：在形成晶體之前，必須先形成晶核。在尿液中一般是由外來顆粒誘發(fā)晶核形成，即異質性成核。這些外來顆粒多為上皮細胞碎片、各種管形、紅細胞、基質或其它結晶等。腎集合管基底膜和腎乳頭表面的鈣化亦可誘發(fā)成核。 （2）結晶生長：過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核的表面，結合到晶格中，使晶體逐漸長大。尿石患者尿中結晶的體積和數目一般都大于正常人。然而，由于集合管的管腔直徑達50～200μm，單靠結晶生長所致的體積還不足以造成管腔阻塞，結果這些晶體被沖入腎盂并隨尿液排至體外。 （3）結晶聚集：尿中的晶核或結晶亦可借助化學或電學的驅動力相互聚合成較大的晶體顆粒，這一過程稱為結晶聚集。結晶聚集的危險在于其生長速度較快，甚至可發(fā)生在未飽和的尿中。聚集體的體積較大，足以阻塞腎集合管和腎乳頭管的管腔。 （4）結晶滯留：由于結晶聚集體非常脆弱，即使阻塞腎集合管，一般也達不到形成臨床結石所需的時限。結晶或其聚集體往往需要通過基質的粘合作用附著于受損的腎集合管上皮細胞，爾后逐漸長大，最終形成臨床結石。 雖然尿液過飽和是重要的前提條件，卻不一定是唯一的條件，結石的形成有時還取決于尿飽和度與結晶抑制因子之間的平衡。在正常情況下，尿中某些成石物質的飽和度往往超過其溶解度，例如，正常尿中草酸鈣的濃度是其溶解度的4倍，這主要是依賴結晶抑制因子（如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽和鎂等）的活性作用。結晶抑制因子能夠吸附在晶體表面的生長點，阻止結晶的成核、生長和/或聚集。此外，某些抑制因子還能與某些成石物質結合，形成可溶性結合物，從而降低這些成石物質的尿飽和度。因此，尿中結晶抑制因子的含量降低也是結石形成的重要條件。 尿石的形成比較復雜，大致可分為個體因素和環(huán)境因素兩大類。 一、個體因素 1．代謝異常 尿路結石大多是由人體代謝產物構成，不同成分的結石可以反映體內相應成分的代謝異常。尿液內常見的成石成分包括鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊亂引起這些成石物質在尿液高度過飽和（超飽和）或其結晶抑制因子缺乏時，都有可能啟動結石形成和促進結石生長。 （1）草酸鈣結石：多數草酸鈣結石可能系多基因遺傳性疾病?；蛲ㄟ^調控鈣、草酸和枸櫞酸的代謝來影響結石形成。導致草酸鈣結石形成的直接原因主要有以下四種。①高鈣尿癥：大約30%—60%的草酸鈣結石是高鈣尿所致，主要原因包括：腸道吸收鈣的能力異常增加，使尿鈣排出增多；腎小管對鈣的重吸收功能受損而造成腎臟漏鈣；甲狀腺旁腺機能亢進引起骨骼脫鈣，致使鈣從腎臟濾出增加。②高草酸尿癥：尿中80%的草酸是體內肝臟合成的終末代謝產物；另約20%的草酸來源于食物和維生素C。在無草酸代謝異常的情況下，腸道吸收草酸的多少是尿草酸含量波動的重要原因。慢性腸炎或腸道短路及腸道大部切除之后有時亦可引起腸道對草酸吸收增加。另外，原發(fā)性高草酸尿是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，由于肝內草酸合成過多而引起尿中草酸排泄大量增加。③高尿酸尿癥：約有15%的高尿酸尿癥易引發(fā)草酸鈣結石。其機理是：尿酸鈉晶體與草酸鈣晶體的晶核相似，尿酸鈉可通過異質性成核促使草酸鈣結晶形成，而且也可使草酸鈣結晶在尿酸結晶上定向生長。④低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸是尿中重要的結晶抑制因子，能夠直接抑制草酸鈣結晶的成核和生長。枸櫞酸也是一種絡合劑，可與尿鈣絡合成可溶性枸櫞酸鈣，從而降低尿中鈣離子的濃度。尿中枸櫞酸含量降低也是含鈣結石發(fā)病的重要原因。約有10％的含鈣結石是單純由低枸櫞酸尿癥所致，15%～63%的含鈣結石合并低枸櫞酸尿癥。 （2）磷酸鈣結石：純磷酸鈣結石比較少見，主要發(fā)生于腎小管性酸中毒。后者多系常染色體顯性遺傳，有時也可繼發(fā)于海綿腎等疾病。成石的原因在于腎酸化功能減弱，致使尿pH值升高，磷酸鈣在堿性環(huán)境中較易發(fā)生沉淀和析出結晶。 （3）尿酸結石：尿酸是嘌呤代謝的終末產物。誘發(fā)尿酸結石形成的首要因素是尿pH值持續(xù)過低，尿酸的溶解度具有pH值依賴性，患者的尿pH值平均為5.5，此時尿酸的溶解度很低，容易析出結晶；其次是尿酸產生過量或排泄過多所致的高尿酸尿癥；再次是低尿量引起的尿中尿酸濃度增高。尿酸結石患者中約有25%合并痛風癥，而相同比率的痛風患者并發(fā)尿酸結石。 （4）胱氨酸結石：胱氨酸尿癥是其唯一的病因，是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病。由于腎小管對胱氨酸的轉運發(fā)生缺陷，使之重吸收減少，大量胱氨酸被排入尿液。在生理范圍pH值的尿中，胱氨酸的溶解度很低，極易在酸性尿液中發(fā)生飽和而析出結晶。 2．局部因素 由泌尿系統(tǒng)局部因素所致的結石多屬繼發(fā)性結石，病因易被識別。 （1）尿路感染：由尿路感染引起的結石在臨床上稱為“感染石”。它的主要晶體成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，其礦物學名稱是“鳥糞石”。最常見的致病菌是變形桿菌，這種具有解脲酶的細菌能將尿素分解為氨和二氧化碳。氨水合成氫氧化銨之后，尿中pH值明顯升高，當pH值達到7.2時，銨與尿中鎂和磷酸根結合，形成磷酸銨鎂。同樣在堿性尿液中，鈣和磷酸根化合成磷灰石，并與來自尿素的二氧化碳結合成碳酸磷灰石。當這些成石物質達到過飽和時，結晶也將迅速形成。同時，細菌產生的氨還能夠破壞上皮粘膜表面的葡胺聚糖保護層，為磷酸銨鎂結晶和細菌粘附在尿路上皮提供了便利條件。 （2）尿路梗阻：尿路梗阻有時也會導致結石形成。梗阻可引起近端尿路擴張和尿液滯留，隨著尿液水分被不斷吸收，尿液發(fā)生濃縮而使成石物質過飽和；梗阻還可使結石近端尿路的尿流動力發(fā)生改變，在局部產生渦流現象，促使成石物質發(fā)生沉淀；梗阻部位妨礙微結石排出，使其體積不斷增大，最終形成臨床結石。常見的梗阻原因有腎盂輸尿管連接處狹窄和前列腺增生癥等。其它一些少見的腎臟先天性解剖異常亦可引發(fā)結石形成，如海綿腎、多囊腎及馬蹄腎等，除其結構異常是導致成石的因素外，而且這些患者也往往同時存在代謝異常。 （3）尿路異物：異物可以作為核心誘發(fā)尿液中各種成石物質的沉淀和附著。異物一般是置入尿路的各種導管、內支架或手術時遺留在尿路的絲線，也可以是人為經尿道塞入膀胱的各種金屬、木條和塑料等。 二、環(huán)境因素 1．氣候 氣候可以直接或間接誘發(fā)結石形成。在熱帶和亞熱帶以及其它地區(qū)的夏季，結石的發(fā)生率較高。其首要原因是氣溫高、濕度大，人體通過出汗和呼吸丟失的水分大為增加，結果導致尿液濃縮，使成石物質濃度增高。其次是由于日照時間長，人體合成1，25-雙羥維生素D3增加，促進了腸道對鈣的吸收，尿鈣的排泄也隨之增高。 2．飲食 ①水分：水分攝入不足可致尿液濃縮。如果尿量

常人的體液必須保持適當的酸堿度，才能維持正常的生命活動?，F代社會中，由于日常的工作壓力以及長期食用高脂肪、高蛋白、高糖類等酸性食物，導致體液偏酸性的人較多，酸性體質的人常感到身體疲乏，腰酸背疼，記憶力減退，注意力不集中等不適，身體處于“亞健康”狀態(tài)。相反，當人體體液為弱堿性時，身體就會感覺良好，智力水平也會大為提高。于是市面上出現了多種蘇打水、堿性食物、堿性茶甚至堿性酒等所謂健康食品飲料的大肆叫賣。我在這里幫大家算個帳，假設一個60kg的成人，體液約為36kg，換算成水的話大概是36000ml，一瓶250ml的弱堿性水其實對人體內環(huán)境改變并不大。所以說喝蘇打水來治療泌尿系結石，是不太靠譜的做法。那我們今天就來說說專注于結石溶解、排出以及預防結石復發(fā)的藥物友來特，友來特化學名稱為枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，它的作用機制有兩條，其一是能夠提高尿液的pH值，直接溶解尿酸結石和胱氨酸結石；其二是能夠恢復尿液的正常枸櫞酸水平：通過電化腐蝕效應，使已結晶的鈣鹽中的鈣離子與枸櫞酸形成可溶性的絡合物，促進鈣鹽結晶的溶解；直接降低尿液中鈣離子的濃度，減少鈣鹽結晶的形成。從而能夠減少鈣鹽沉積，達到溶石的效果。另外實驗研究還表明友來特能夠在溶石的同時使多棱不規(guī)則結石變的圓滑，這樣即有利于結石的排出，又能夠在結石排出過程中有效避免對輸尿管的損傷，減輕患者疼痛、血尿、感染等不適反應。根據友來特的作用機制我們可以總結出，友來特首先適用于尿酸結石和胱氨酸結石，因為能夠直接將其溶解。另外還適用于所有含鈣結石，包括混合型結石中含有鈣離子、尿酸或胱氨酸成分。那病人容易得哪種結石呢？首先通過分析河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院338例結石成分，結果顯示尿酸結石、胱氨酸結石共24例（7.1%），含鈣離子結石+混合型含鈣離子結石共291例（86.1%），也就是說如果服用友來特的話總有效率能夠達93.2%。高逢彬等[1]通過對浙江省4423例結石成分分析證實浙江省混合成分結石占多數,為73.1％(3235/4423)，其中以一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石最多,占36.2％(1604/4423)，單一成分結石中以一水草酸鈣結石最多,占16.3％(719/4 423)，男性較女性的尿酸結石比例高10.6％(325/3041)與5.8％(81/1 382)?？梢姾}結石以及尿酸結石總和也超過了90％，友來特對這些結石都是有效的。接下來我們再看陳偉明等[2]對廣州353例患者結石成分進行分析，結果顯示草酸鈣與尿酸鈣混合結石比例最高,約占27.7%,其次是單純的草酸鈣結石占25.7%，含尿酸鹽結石占61.3%,鈣檢出率最高占95.8，可見廣州的患者尿酸鹽結石比例要明顯高于其他地方，也就是說友來特對廣州患者的結石效果會更好一些。通過以上數據我們可以得出以下結論：幾乎所有泌尿系結石病人都可能通過服用友來特而獲益，在拿到結石成分分析之前，或者沒有條件進行結石成分分析的都可以根據經驗應用友來特。接下來我們談談友來特的用法，《中國泌尿外科疾病診治指南》推薦對于小于6mm的小結石，10g/d，分3次服用，持續(xù)使用3個月。對于預防結石術后復發(fā)以及去除殘留結石，如果有結石殘留建議10g/d，分3次服用，持續(xù)使用12個月，如果無殘留結石可以減半至5g/d，分3次服用，持續(xù)使用12個月。友來特的排石效果又如何呢？陳志等[3]通過對45例輸尿管尿酸結石（結石直徑0.5-1.0cm）單純應用排石沖劑和應用排石沖劑+友來特進行對比，排石沖劑+友來特組排石率為78.3%，明顯高于單純應用排石沖劑組的50%。劉哲等[4]通過對44混合性結石并復發(fā)患者（結石直徑0.5-1.0cm）應用654-2、黃體酮及排石中藥方劑，和應用友來特進行對比，結果顯示友來特組排石率為83.33%，明顯高于對照組的25%，可見友來特對于0.5-1.0cm小結石有很好的促排作用。友來特對尿酸及胱氨酸結石有很好的溶解排出作用，對含鈣結石有很好的溶解以及促進結石排出作用。尤其是對于結石術后殘留結石的排出以及預防結石復發(fā)都有積極意義。患者需在醫(yī)生指導下應用本藥物，建議患者行泌尿系結石手術后或者結石排出后進行結石成分分析以指導臨床上友來特的應用。另外必要時可以通過PH值試紙檢測尿液PH值變化來調整友來特的用量。參考文獻：[1]凌生濤,謝登娥,姚啟盛, 等.湖北十堰地區(qū)泌尿系結石成分及特征分析[J].臨床外科雜志,2019,27(10):879-881[2]高逢彬,王謙,王榮江, 等.浙江省泌尿系結石患者的結石成分分析(附4423例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2019,40(8):619-624. [3]陳志強,謝國海,葉章群."友來特"對輸尿管尿酸結石的排石促進作用[J].中華實驗外科雜志,2005,22(4):490-491. [4]劉哲.枸櫞酸氫鉀鈉治療泌尿系混合性結石的療效分析(附44例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(12):745-746.

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，學術名詞全稱為腎細胞癌，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌。腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。世界范圍內各國或各地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農村地區(qū)，男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲。 腎癌的病因未明。已經明確的與腎癌發(fā)病相關因素有遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關。 早期腎癌有哪些表現及特點 早期腎癌多因健康體檢時發(fā)現而無任何其他癥狀，且腫瘤一般體積較小，分期較低，局限于腎臟內而未侵及腎周組織、鄰近器官或發(fā)生淋巴結轉移、遠處轉移及靜脈瘤栓形成。其瘤體增長速度慢，轉移潛能也較低。 影像學檢查 早期腎腫瘤多由腹部超聲或者腹部CT等體檢檢查發(fā)現，進一步確診則需完善腎臟增強CT或者腹部核磁共振檢查。 為什么選擇腹腔鏡腎部分切除術 外科手術是早期局限性腎癌首選治療方法，而腹腔鏡這種手術方式又具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快的優(yōu)點。 有些患者及家屬可能會有這樣的認知，認為得了腎腫瘤，無論早期還是晚期，無論腫瘤的大小，把腎整個切除要比只切除瘤體日后復發(fā)轉移的風險更低。然而事實并非如此，19年歐洲泌尿外科指南指出：根據目前可獲得的腫瘤學和生活質量相關結果，早期的局限性腎細胞癌的最佳治療方法都是保留腎單位手術，而不是根治性腎切除手術。中國泌尿外科指南也指出：對于低分期特別是瘤體直徑小于4厘米的腎癌患者，若適合行保留腎單位手術，建議首先選擇保留腎單位手術（腎部分切除術），對于不適用者也可選擇行根治性腎切除術治療。對于瘤體直徑在4～7cm的腎癌患者，根治性腎切除術和腎部分切除術都是可選擇的治療手段。據統(tǒng)計，根治性腎切除術的死亡率約為2%，局部復發(fā)率1%～2%。而腎部分切除術的死亡率約為1%～2%，局部復發(fā)率0%～3%。由此可見，對于早期瘤體較小的腎癌患者來說，腎部分切除術與根治性腎切除術術后的復發(fā)風險相似。 不僅如此，對于合適行腎部分切除術的患者來說，行此術式還可以保留一部分腎臟功能，并可將慢性腎衰竭或慢性腎衰竭進展的風險降至最低。 哪些患者適合行腎部分切除術 并不是所有腎癌患者都適合行腹腔鏡腎部分切除術，可行此術式的條件可概括如下： 1、腎癌發(fā)生于孤立腎，根治性腎切除可能會導致腎功能不全或者尿毒癥。 2、腎癌對側腎存在一些良性疾病如腎結石，慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病。 3、對側腎功能正常，腫瘤直徑小于4cm，腫瘤位于腎臟周圍，單發(fā)的無癥狀的腎癌患者，一些腫瘤直徑在4～7cm的患者也可選擇行腎部分切除術。 腹腔鏡腎部分切除術是如何進行的 腹腔鏡腎部分切除術的手術難度要比根治性腎切除術更大，其手術步驟大致可概括如下： 1、游離腎周脂肪顯露腎腫物并尋找腎動脈 2、用bulldog鉗阻斷腎動脈 3、剪除腎腫瘤 4、連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面 5、縫合結束后松開腎動脈阻斷，恢復腎臟血供 關于術后隨訪 治療后隨診的主要目的是檢查是否有復發(fā)、轉移和新生腫瘤。對行腎部分切除手術的患者術后3個月內應行腹部CT掃描檢查，以便醫(yī)生掌握手術后腎臟形態(tài)的變化情況，可為今后的復查做對比之用。之后每3～6個月復查一次，連續(xù)2～3年后改為每年復查一次。 復查內容包括：血生化檢查，胸部CT，腹部超聲或CT等。