剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良—子宮疤痕憩室的風(fēng)險及對策 2017-06-13柳曉春 一、剖宮產(chǎn)的功績與危害一 曾經(jīng)，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠和解決難產(chǎn)、挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。 但由于人們對剖宮產(chǎn)改善母兒結(jié)局安全性和優(yōu)勢的過分推崇，我國剖宮產(chǎn)率直線上升，圍生兒病死率反而不會繼續(xù)下降，而由于剖宮產(chǎn)帶來的近期和遠期并發(fā)癥也相應(yīng)增加。 世界衛(wèi)生組織對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示在我國剖宮產(chǎn)率平均高達46.2％，遠超世界衛(wèi)生組織設(shè)置的15％的警戒線，這一世界“領(lǐng)先”的數(shù)字，也使剖宮產(chǎn)后再生育的風(fēng)險成為擺在婦產(chǎn)科醫(yī)師面前的難題。剖宮產(chǎn)術(shù)后總并發(fā)癥高達28.3％ 二、疤痕子宮再生育有哪些風(fēng)險？ 1.子宮疤痕憩室 2.子宮疤痕妊娠 3.胎盤植入—兇險性前置胎盤 4.子宮破裂 5.產(chǎn)后大出血 三、什么是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室？ 是指剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮下段切口由于愈合不良出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個或數(shù)個凹陷（切口處子宮肌層大部分分離），經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)而導(dǎo)致的一系列病理情況。 1.子宮疤痕憩室的發(fā)病率高嗎？ ?1次剖宮產(chǎn)子宮切口憩室發(fā)生率為6l％ ?2次剖宮產(chǎn)切口憩室為8l％ ?3次以上剖宮產(chǎn)切口憩室為100％ 剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，切口的愈合不良的發(fā)生率越高。但是否引起不良后果，主要與疤痕憩室的深淺有關(guān)系。 2.怎樣辨別子宮疤痕憩室的嚴(yán)重程度？ 按憩室腔的深度及子宮局部肌層的缺損程度分為3度，程度越重，危害越大。 輕度：切口憩室深度7mm，切口處肌層完全斷裂，無肌層 ? 3.子宮疤痕憩室有什么危害？ （1）月經(jīng)延長、經(jīng)間期出血 （2）不孕、流產(chǎn) （3）疤痕部位妊娠—胎盤植入—兇險性前置胎盤 （4）子宮破裂 4.怎樣早期發(fā)現(xiàn)子宮疤痕憩室？ （1）首先有剖宮產(chǎn)的歷史 （2）大約1/3~1/2的人會有月經(jīng)延長。 （3）有部分人有不孕或者早期胚胎發(fā)育停止的病史。 （4）有上述情況時于月經(jīng)第8-10天到醫(yī)院行陰道B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)子宮疤痕處有積液。 （5）核磁共振也是較好的檢查方法，但由于花錢較多，除非B超檢查不清時采用。 （6）宮腔鏡檢查是子宮疤痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下可以清楚地顯示憩室腔的大小、深淺，對于指導(dǎo)治療方法有重要的作用。 5.怎樣治療子宮疤痕憩？需要手術(shù)嗎？ 子宮疤痕憩室的治療方法主要是根據(jù)憩室的程度及引起癥狀的嚴(yán)重性和是否需要生育來決定，分為藥物治療和手術(shù)治療。 （1）什么情況下用藥物治療? 1）當(dāng)患者主要以月經(jīng)延長為主要癥狀，排除其他原因引起的月經(jīng)紊亂，不需要生育時，可以先進行調(diào)經(jīng)治療。如果調(diào)經(jīng)治療3-6個月沒有效果，月經(jīng)延長已經(jīng)影響到患者的身體健康及生活質(zhì)量時，可以考慮手術(shù)修補疤痕憩室。 2）當(dāng)患者有不孕及早期胚胎停育的病史，排除其他原因，檢查發(fā)現(xiàn)是中重度的子宮疤痕憩室時，手術(shù)修補子宮疤痕憩室對于治療不孕不育是有意義的。 （2）手術(shù)的方法有哪些？ 手術(shù)可以經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡、開腹、經(jīng)宮腔鏡下進行。但迄今為止，大多數(shù)專家認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)對病灶的修補更確切、效果更好、且簡單，損傷小，患者恢復(fù)快；只有當(dāng)懷疑子宮有粘連時才輔助腹腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷較大已經(jīng)淘汰；宮腔鏡手術(shù)僅對個別輕度的疤痕憩室、且不需要生育的患者施行。 病例一 38歲患者，湛江人，曾剖宮產(chǎn)后15年，擬生育二胎在某輔助生殖中心行試管嬰兒1次失敗。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后子宮疤痕憩室，經(jīng)B超及宮腔鏡檢查提示為重度子宮疤痕憩室，生殖科醫(yī)師要求行疤痕憩室修補后再繼續(xù)試管嬰兒。遵囑到深圳愛維艾夫婦科醫(yī)院行經(jīng)陰道子宮疤痕憩室修補術(shù)。術(shù)后4月自然受孕。 病例二 患者40歲，深圳龍華人。剖宮產(chǎn)后16年，平素月經(jīng)稍有延長至8天。二胎開放后未避孕未孕1年到醫(yī)院檢查，提示雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液正常，經(jīng)B超及宮腔鏡檢查提示為重度子宮疤痕憩室。余2016年3月到深圳愛維艾夫婦科醫(yī)院行經(jīng)陰道子宮疤痕憩室修補術(shù)。術(shù)后6月自然受孕，但孕8周胚胎停育。現(xiàn)又懷孕7周，嚴(yán)密觀察保胎中。 溫馨提示： 1.有剖宮產(chǎn)史的婦女如果出現(xiàn)月經(jīng)延長，或者有不孕及早期胚胎停育的病史，要警惕有子宮疤痕憩室存在?？傻结t(yī)院婦科就診。 2.在月經(jīng)的第8-14天行陰道B超檢查，在子宮下段的子宮疤痕處見到形狀各異的積液區(qū)，提示有子宮疤痕憩室存在。 3.宮腔鏡檢查可以明確疤痕憩室的診斷及嚴(yán)重程度的評估。 4.根據(jù)月經(jīng)延長的程度、是否需要再生育及疤痕憩室的嚴(yán)重程度決定治療的方法。

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，其死亡率僅次于乳腺癌。近年來，宮頸癌的發(fā)展趨勢逐漸偏向年輕化且呈逐年上升現(xiàn)象。宮頸癌雖然是惡性腫瘤，但其歷程漫長，從癌前病變發(fā)展到惡性的浸潤性宮頸癌，起碼有5-10年的潛伏時間。所以，只要規(guī)范的體檢，90%以上的宮頸癌可被預(yù)防，扼殺在“癌前病變”的萌芽狀態(tài)。 那么，該如何進行宮頸癌篩查呢？宮頸癌篩查項目中，臨床上以HPV和TCT檢查較為常見。 一、何謂TCT和HPV檢查 TCT： 新柏氏液基細胞學(xué)技術(shù)的英文縮寫，即液基薄層細胞檢測，是目前國際上較先進的一種宮頸脫落細胞學(xué)檢查技術(shù)，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率，目前該方法已普遍應(yīng)用于臨床。TCT宮頸防癌篩查對宮頸癌細胞的檢出率能達到90%以上，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。 HPV： 即人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)檢測。能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖。表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣（尖銳濕疣）等癥狀。隨著性病中尖銳濕疣的發(fā)病率急速上升和宮頸癌、肛門癌等的增多，人乳頭瘤病毒（hpv）感染越來越引起人們的關(guān)注。臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。目前上已發(fā)現(xiàn)120余種HPV，大約有35種類型與生殖道感染息息相關(guān)。 二、預(yù)防宮頸癌,到底哪一種檢查更靠譜？ HPV是檢測有無可能導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的高危病毒感染，TCT是檢查在致病因素的作用下，宮頸細胞是否發(fā)生了異常變化。 1. TCT是對結(jié)果的檢查 宮頸病變篩查的三部曲：TCT、陰道鏡和病理學(xué)診斷。TCT作為第一道關(guān)卡顯示出了明顯的優(yōu)勢。 TCT采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行細胞學(xué)分類診斷，它是目前國際上較先進的一種宮頸癌細胞學(xué)檢查技術(shù)，同時還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。所以TCT技術(shù)是應(yīng)用于婦女宮頸癌篩查的一項先進的技術(shù)。 但是單一的細胞學(xué)檢查還不足以評估女性罹患宮頸癌的風(fēng)險。根據(jù)現(xiàn)行的篩查方案，宮頸細胞學(xué)篩查結(jié)果異常的女性需要進行陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)評價。而宮頸上皮內(nèi)瘤變達到3級(CIN3)才是立即處理的標(biāo)準(zhǔn)。HPV作為宮頸癌篩查中細胞學(xué)檢查的補充手段，可提高篩查的敏感性和總體有效性。 2. HPV是對病因的檢查 臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。目前上已發(fā)現(xiàn)120余種HPV，大約有35種類型與生殖道感染息息相關(guān)。每5個女性當(dāng)中就有4個在一生中的某個階段會感染HPV，目前已知有一百多種不同類型的HPV，其中大部分HPV類型被視為“低危型”，并不會引起宮頸癌。 HPV致癌模式 HPV感染高峰在18-28歲和40-44歲兩個年齡段。HPV感染后沒有任何癥狀，絕大部分能夠被人體的自身免疫系統(tǒng)自我清除，只有不到10%的女性，無法完全清除體內(nèi)HPV而持續(xù)感染，這樣HPV便與DNA整合，改變宮頸表面鱗狀細胞的性質(zhì)，慢慢侵蝕正常的宮頸，直到最終進展到癌前病變或者癌癥。 鑒于HPV在體內(nèi)可以潛伏10年甚至更長時間，因此，把HPV檢測作為常規(guī)篩查的一部分很重要，這樣可以提高早期檢出率，最終預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 有13種基因型的HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)持續(xù)感染可以導(dǎo)致宮頸癌變，被稱為“高危型”HPV。然而，進展為宮頸癌和癌前病變的風(fēng)險依據(jù)不同個體的致癌基因型而異。HPV16和18型是與宮頸癌相關(guān)的最常見的兩個基因型，高達70%。相比于沒有感染HPV的女性，攜帶這兩種病毒株的女性即使她們的細胞學(xué)檢查結(jié)果正常，但發(fā)展為宮頸癌前病變的概率也要高出35倍。 三、TCT聯(lián)合HPV檢測才能提高檢出率 液基細胞學(xué)檢查(TCT)以及HPV病毒檢測都是在宮頸管提取分泌物進行的。世界范圍內(nèi)以細胞學(xué)篩查為主，反饋性HPV檢測是過去十多年宮頸癌篩查的主流。美國2012年宮頸癌篩查指南推薦30-65歲女性采用細胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測方法。 1. 女性該什么時候進行HPV和TCT檢查？ 如果經(jīng)濟條件允許，25歲以后，婦科檢查可同時做HPV和TCT檢查。前者能查出是否有致病原因，后者能說明細胞是否有變化，即癌前病變。 如果家庭條件一般，也可以至少每隔三年做一次HPV，檢出陽性后，再做TCT檢查； 如果既做TCT又做HPV，且兩項指標(biāo)都正常，則可以每隔5年檢查一次，直到70歲。 2. 女性該如何預(yù)防宮頸癌呢？ 做好定期HPV和TCT的體檢，提前發(fā)生病患及時處理； 加強衛(wèi)生宣教與衛(wèi)生咨詢，普及防癌知識，凡已婚婦女，特別是圍絕經(jīng)期婦女有月經(jīng)異?；蛐越缓蟪鲅撸瑧?yīng)警惕生殖道癌的可能，及時就醫(yī)； 加強性衛(wèi)生教育及婚前健康檢查與指導(dǎo)，提倡夫妻雙方性交前用清水洗滌外生殖器，清除龜頭溝內(nèi)積存的包皮垢。對患有包莖或包皮過長男子，需進行醫(yī)學(xué)處理。 加強社會主義精神文明建設(shè)，建立和睦友愛的幸福家庭，排除性生活紊亂因素。 提倡妊娠監(jiān)護，防止流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、妊娠并發(fā)癥以及難產(chǎn)的發(fā)生，嚴(yán)防由于宮頸裂傷、陰道或會陰裂傷等不及時不確切地進行縫合所造成的宮頸陳舊裂傷，防止會陰陳舊裂傷所形成的慢性宮頸炎、宮頸糜爛的危害。 防治宮頸糜爛、息肉、濕性疣和白斑等宮頸炎性疾病。 宮頸癌與單純皰疹病毒2型和HPV等病毒感染存在密切關(guān)系。 避免營養(yǎng)缺乏。一些抗氧化微量營養(yǎng)元素如β胡蘿卜素、維生素A、維生素C、維生素E等可預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 綜上所述，宮頸癌并非那么可怕，從癌前病變到癌變這中間至少歷時十幾年，我們要定時進行防癌篩查，積極治療宮頸炎、宮頸糜爛等婦科疾病，積極鍛煉身體，提高機體免疫力

“腰痛”只是癥狀 找到病因才能有效治療 腰痛的發(fā)生仿佛不挑人群，不分男女，老中青三代都可能被纏上。準(zhǔn)確地說腰痛只是一種癥狀，不是一種獨立疾病。許多疾病都會引起腰痛，只有找到腰痛的具體原因并對癥治療，才能起到立竿見影的效果。下面給大家盤點一下常見引發(fā)腰痛的疾病，以及每種疾病“腰痛”的特點。 腰痛，腿腳麻 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突癥出多見于青壯年，如常坐著工作的辦公人員、司機以及經(jīng)常彎腰的工作的農(nóng)民、工人等。因為椎間盤缺乏血液供給，修復(fù)能力比較弱。所以如果長期保持或重復(fù)一個動作，椎間盤會受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，特別是受到向后的壓力，這樣就加快了椎間盤的老化被拽出來。 腰痛特點：腰椎間盤突出引起的腰痛也有非常強烈的“個人特色”，腰痛的同時一邊或者是兩邊的腿（可以伴隨同側(cè)的腿痛，甚至到足部的疼痛）也會跟著痛，腿或者腳趾有麻木的感覺。不過，疼并不是唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生還要結(jié)合查體的情況，以及影像學(xué)檢查如核磁或CT的結(jié)果，綜合考慮以后才能明確診斷。 治療檢查建議：對于此類腰痛患者，一般的治療方法包括臥硬板床休息、口服鎮(zhèn)痛藥物、理療、牽引等。保守治療的期限是3個月到半年，如果半年的保守治療都沒有緩解，就沒有必要再糾結(jié)為啥保守治療沒效果，而應(yīng)該考慮微創(chuàng)介入治療，這對于大部分藥物治療不佳的患者都有效果，如果仍不能有良好的改善，再考慮開放性的手術(shù)治療。 坐會兒腰更疼，動動能好點 腰肌勞損 和腰椎間盤突出相似，腰肌勞損的好發(fā)人群有兩個，一是長期彎腰勞作的人，例如搬運工；另外一個是長期坐著工作缺乏體育鍛煉的人，因為你坐在那里保持一個姿勢，維持坐姿的腰部肌肉就得持續(xù)收縮一個上午，肯定會酸痛，時間久了自然就勞損了。 腰痛特點：清晨起床前腰痛明顯，起床活動后腰痛有所緩解，久坐后腰痛再次出現(xiàn)并加重。輕輕叩擊腰部，感覺會舒服點。 治療檢查建議：長期彎腰勞作的人可以帶圍腰保護。久坐工作的人可以每隔一會兒就起身活動活動腰部，晚上做做腰部功能鍛煉，比如睡前可以趴在床上，做頭和腳同時緩緩抬起的動作（小燕飛），或者堅持每周游泳一次。疼痛嚴(yán)重時，可以在醫(yī)生的建議下口服扶他林等消炎鎮(zhèn)痛藥物以及肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松等，一般使用時間不要超過一周。 腰背酸痛、抽筋、駝背 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松常見于老年人，特別是絕經(jīng)后的女性；鈣攝入長期不足的人；缺乏運動或長期臥床的人；體重過低或有吸煙、酗酒、喝含咖啡因飲料等不良習(xí)慣的人；家族中有曾發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的人，以上這些都是骨質(zhì)疏松癥的高危人群，建議每年進行 1次骨密度檢查。 腰痛特點：有75%的骨質(zhì)疏松患者有腰背疼的癥狀，這種疼一般白天比較輕，到了晚上會加重。很多患者會持續(xù)出現(xiàn)腰背部疼痛、后背酸痛、有沉重感等癥狀，并且同時出現(xiàn)輕微的駝背、畸形表現(xiàn)，時不時還會抽筋。 治療檢查建議：核磁檢查可以早期復(fù)查骨質(zhì)疏松，但費用較為昂貴；X線檢查費用較低，但等發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的時候，已經(jīng)是較為嚴(yán)重的情況了；目前的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是骨密度檢查，特別是雙光能X線檢查法。 腰酸+小肚子墜痛 女性生殖系統(tǒng)感染 女性一生中要來400多次月經(jīng)，還負(fù)擔(dān)著懷孕、分娩等使命；有的女性還經(jīng)歷過流產(chǎn)、節(jié)育手術(shù)等，所以生殖器官炎癥的發(fā)病率較高，如輸卵管炎、盆腔炎等，這些炎癥很容易帶來腰痛。此外，子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫等嚴(yán)重生殖器官疾病，也可能會引起壓迫性、牽連性腰痛。 腰痛特點：這種腰痛最開始可能只是輕微的腰酸，小肚子墜痛，陰道分泌物增多。許多人會以為是腰肌勞損或要來月經(jīng)了，不以為然，時間久了就容易轉(zhuǎn)化為慢性盆腔炎。 治療檢查建議：做個婦科B超基本就能確診，此類患者需要到婦科?？浦委?。 腰背部劇烈地絞痛 腎結(jié)石 腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石也常引起腰背疼痛。腎結(jié)石更偏愛男性，與生活條件、個人的代謝及泌尿系統(tǒng)本身的疾病等多因素有關(guān)。 腰痛特點：腎臟內(nèi)的結(jié)石掉進了輸尿管，并且順著輸尿管向下蠕動排出時就會造成疼痛，醫(yī)學(xué)上叫做腎絞痛。如果腰腹部突然超級疼，還沿著輸尿管嗖嗖的向下半身放射著疼，就非常可能是腎絞痛。這種絞痛疼起來特別突然，特別劇烈，可以持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，有的人還會疼幾個小時。此外，還有許多腎結(jié)石患者僅表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。 治療檢查建議：是不是有結(jié)石，做個腎臟、輸尿管B超就能明確診斷，如果確定是結(jié)石引起的疼痛，就得到泌尿外科治療了。 腰痛、腰僵，運動后反而減輕 強直性脊柱炎 很多人知道這個病是因為周杰倫，強直性脊柱炎多發(fā)生于男性，有明顯的家族遺傳性，20~30歲是發(fā)病高峰。如果年輕患者長期腰痛，卻沒有明顯的腰部損傷病史，就得警惕強直性脊柱炎了。 腰痛特點為：腰背部有僵硬感，休息后癥狀會加重，運動后反而減輕，腰痛在晚上會明顯加重。 治療檢查建議：25%的患者做X線檢查時，會發(fā)現(xiàn)胯骨那塊（骶髂關(guān)節(jié)）被破壞了，髖關(guān)節(jié)的病變是致殘的主要病變。醫(yī)生需要對強直性脊柱炎患者的病情做個判斷，然后再制定規(guī)范的治療方案。疑似強直性脊柱炎的患者可以到骨科或風(fēng)濕免疫科就診。