河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院神經外科李建峰2009年10月，正值我院東院區(qū)開始接診之際，一名因肺部腫瘤行右肺切除術后兩年的年輕女性患者，年僅24歲，因再次發(fā)現(xiàn)右腎占位于我院東院泌尿外科行右腎切除，手術當日夜，患者突然昏迷，一側瞳孔散大，急查頭部CT發(fā)現(xiàn)左額葉巨大占位，周圍水腫明顯，腦內結構受壓嚴重?？紤]腦轉移瘤。向家屬交待病情后，家屬治療態(tài)度積極。于東院神經外科立即行急診開顱手術，切除顱內6*5*5cm大小腫瘤?；颊咝g后清醒，恢復順利，于術后11天出院。一個月后復查，精神狀態(tài)及生存質量良好，經過5個療程化療，半年后復查生存狀態(tài)仍良好，未見腫瘤復發(fā)。我院是以診治腫瘤為主的綜合性醫(yī)院，各種腫瘤患者眾多。文獻顯示，15%-30%的顱外惡性腫瘤會發(fā)生顱內轉移，其中50%的患者死于腦轉移瘤所致的各種并發(fā)癥。多項研究顯示，顱內轉移瘤雖提示患者進入腫瘤晚期，但通過積極合理治療，可明顯延長患者生命，改善患者生存質量。傳統(tǒng)認為，腦轉移瘤屬腫瘤遠隔器官轉移，在疾病分期上屬晚期階段，無論醫(yī)生還是患者，對腦轉移瘤的治療大都消極對待，多采取姑息性治療手段，使一些存在治療機會的患者錯失良機，失去延長生命和改善癥狀的機會。腦轉移瘤的形成是一個復雜的病理過程，先前的“解剖-機械”假說(anatomical-mechanical hypothesis)認為，某些原位腫瘤細胞隨血流和淋巴機械性滯留在遠隔器官的毛細血管或毛細淋巴管，并穿過血管在局部增殖，形成轉移灶。認為轉移是一種偶然行為。近年來，隨著“轉移性腫瘤干細胞”概念的提出，“種子-土壤”學說(seed-soil hypothesis)越來越受到大家重視。此學說認為，做為種子的具有無限自我更新能力和分化潛能的腫瘤干細胞和做為土壤的轉移靶器官的微環(huán)境，在轉移灶的形成過程中起重要作用，同時二者之間的相互作用和影響貫穿轉移形成過程始終。有研究發(fā)現(xiàn)，開始從原發(fā)瘤處逃逸的腫瘤轉移細胞，盡管90%能到達預轉移處，卻只有2%的細胞能形成微轉移灶，而最后能產生臨床上明顯的轉移灶的腫瘤轉移細胞僅為0.02%，提示完成轉移過程的腫瘤細胞可能需要一定的內在特性，能在轉移處的微環(huán)境中維持自我生長并大量增殖，而腫瘤干細胞正是這種細胞的最佳候選者。腫瘤干細胞小生境(niche)，即維持干細胞自身生物學特性的微環(huán)境，也逐漸受到關注。它對維系干細胞自我更新與增殖分化間的平衡起著重要作用，并能錨定干細胞及募集新的干細胞，也稱作干細胞的歸巢現(xiàn)象。有學者認為，腫瘤干細胞小生境在腫瘤細胞到達之前就已形成，從而對轉移細胞發(fā)揮趨化作用。在腦轉移瘤基礎理論發(fā)展的同時，臨床治療策略也產生了十足的進步，對患者進行個體化的綜合治療得到大家的認同。治療策略選擇應根據患者的實際情況，包括年齡、原發(fā)病的穩(wěn)定性、其它器官轉移情況、腦轉移瘤的病理類型、位置、大小、數(shù)目等，選擇相應的治療措施，如手術，單獨放療（包括全腦照射和立體定向放射治療），單獨化療，手術加放療、化療等。腦轉移瘤的治療焦點集中在延長生存期，控制腫瘤局部情況，提高患者生存質量以及治療的副作用上。腦轉移以肺癌和乳腺癌多發(fā)，其診斷主要依靠臨床癥狀，體征，已確診的原發(fā)病變，影像學、病理學檢查來完成。診斷往往較易，但需要注意的是，有約15%的腦轉移瘤患者原發(fā)病灶不明，這些患者的診斷只能依靠病變的影像學特征和/或組織活檢來完成。腦轉移瘤的手術治療效果已被多項研究所證實[5]，通過手術治療，可使顱內腫瘤即刻減容，快速緩解腫瘤壓迫、顱內高壓癥狀，明確腫瘤病理類型，為隨后的放療和化療提供依據，對腫瘤的局部控制意義重大。作者曾對本院神經外科近兩年來經手術治療為主，輔以全腦放療、化療的44例患者資料進行分析，中位生存期14個月，最長生存5年尚未見復發(fā)，取得較好治療效果。腦轉移瘤本身的一些特點，也為手術治療治療提供了便利。如多位于灰白質交界區(qū)，且多呈膨脹性生長等，使多數(shù)腦轉移瘤位于手術可及部位，且可獲得全切。目前普遍接受的手術指征為，患者一般情況較好，原發(fā)病灶病情穩(wěn)定，或預計可獲得較好治療，無全身其他臟器轉移。顱內情況選擇：①非重要功能區(qū)的單發(fā)轉移瘤；②多發(fā)轉移瘤，但其中之一明顯較大者；③占位效應明顯（腫瘤，出血，水腫等）致嚴重顱高壓，短期危及生命者；④顱壓高明顯，計劃進行放射治療者。隨著顯微技術的發(fā)展，即使腫瘤位于腦重要功能區(qū)，通過顯微鏡下手術操作，亦可以較小的腦損傷，挽救由壓迫受損的重要功能區(qū)的神經功能，大大改善患者的生存質量。放射治療對于腦轉移瘤的治療效果亦為許多研究所證實，包括全腦放療（WBRT）和立體定向放射治療（SRT）。但是作為腦轉移瘤術后輔助治療，作者認為宜選擇WBRT，局部加量的方法，即對手術殘余腫瘤達到局部控制的效果，又可有效抑制其它部位尚未發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉移病灶。隨著新的化療藥物的不斷開發(fā)，化療途徑的改善，正規(guī)的化療亦可取得一定療效。如尼莫司汀、替莫唑胺、VM-26等化療藥物，可通過血腦屏障，骨髓抑制等化療副作用相對輕微，目前被廣泛應用。Omaya囊的應用，局部緩釋化療藥物，以及經動脈選擇性化療的應用，打破了傳統(tǒng)單一的口服和靜脈用藥的局限，增強了化療效果，減小了化療的副作用。腦轉移瘤的生物治療、免疫治療、基因治療等也開始從實驗研究向臨床應用過渡，并取得較大進展?？傊X轉移瘤并非不治之癥，采取合理的治療方案，患者終會獲益。目前東院神經外科已開展腦轉移瘤的基礎和臨床研究，針對延長患者生存期、提高生存質量，做出我們應有的努力。

東院神經外科 趙振翔 審校 李建峰患者女性，45歲。主因頭暈頭脹伴左側肢體麻木10余天，頭部CT、MRI發(fā)現(xiàn)顱內多發(fā)轉移瘤入院?；颊哂?0年前確診乳腺癌，先后行手術、化療及手術野的放射治療，病情基本得到控制。此次患者顱內腫瘤為多發(fā)，囊性，其中體積最大者位于丘腦，位置深在，手術無法切除，后進行顱內腫瘤的放射治療。病人行腦部放射治療一療程后，復查頭部CT，顯示丘腦部位囊性腫瘤較前增大，且壓迫腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)梗阻性腦積水，頭疼及對側肢體運動障礙逐步加重，生活不能自理，隨時可能出現(xiàn)生命危險。為改善患者癥狀，提高病人生存質量，延長生命，李建峰副主任提出可以通過Ommaya囊植入，定期抽出腫瘤囊液減壓的治療方案，并征得患者家屬同意。設備處的李華副處長也給予了大力支持，Ommaya囊購入后，我們制定了詳細的手術計劃。首先通過CT對腫瘤進行精確立體定位，測量腫瘤深度，確定Ommaya囊的置入位置，顱內留置引流管的長度。頭皮4cm小切口，顱骨鉆孔，尖刀片劃開硬膜，按定位穿刺，放出深褐色、稀薄囊液20ml，連接Ommaya囊，Ommaya囊置入皮下，縫合頭皮，手術結束，歷時30分鐘。術后第一天患者癥狀明顯改善，肢體運動部分恢復，復查頭CT顯示，腫瘤明顯縮小，占位效應顯著改善，梗阻性腦積水緩解，Ommaya囊位置良好。一周后經頭皮穿刺Ommaya囊，再次抽出囊液20ml，患者恢復生活自理，傷口甲級愈合，拆線后出院。術后一個月復查患者狀態(tài)良好，術后兩個半月電話隨訪狀態(tài)良好，未再出現(xiàn)肢體麻木、無力等情況。此手術在我院屬首次嘗試，達到了預期的治療目的，效果理想，家屬患者滿意。Ommaya囊為一種特制引流管，頭端可經顱骨鉆孔置入腫瘤內，尾端有一囊，埋于皮下，可經頭皮穿刺該囊反復抽取囊液，有效緩解腫瘤的壓迫癥狀。具有手術創(chuàng)傷小，操作簡便，費用低廉的優(yōu)點。Ommaya囊可經受上千次的穿刺，而保持正常功能。此手術方法雖不能徹底解決患者顱內腫瘤問題，但由于其創(chuàng)傷小，價格低廉，手術風險較小，對此類不適合手術切除的囊性腫瘤不失為一種好的治療方法。

東院神經外科、介入科聯(lián)合完成一例巨大復雜腦膜瘤切除近日，我院東院神經外科聯(lián)合介入科順利完成我院首例頂枕部巨大復雜腦膜瘤介入栓塞后全切手術。該患者女性，61歲，間斷頭暈9個月，于當?shù)囟啻沃委熀蟀Y狀未見好轉，后出現(xiàn)間斷頭脹、嘔吐及視物不清，于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI，考慮頂枕部巨大腦膜瘤，慕名而來我院東院區(qū)?；颊唔斦聿烤薮箫B內占位，約6*5*5cm大小，增強掃描明顯均勻強化，雙側頂枕葉腦組織受壓明顯，廣泛顱骨受侵，右頂局部缺損直徑約3cm，矢狀竇中后1/3及大腦鐮受腫瘤侵蝕嚴重?？苾葧\，綜合患者情況，考慮患者高齡，顱內腫瘤巨大，臨近重要功能區(qū)，侵及顱內重要結構，腫瘤血運異常豐富，手術時間長，出血量大造成手術風險極高。為進一步明確腫瘤血供及引流情況，減少腫瘤術中出血，請介入科會診行腦血管造影及供血動脈栓塞。介入科了解患者情況后，為患者實施了全腦血管造影，可見雙側顳淺動脈及雙側腦膜中動脈迂曲、增粗，多個分支為腫瘤供血，腫瘤染色明顯。隨后采用超微導管技術，應用明膠海綿微粒，進行雙側腦膜中動脈，一側顳淺動脈腫瘤供血支超選擇栓塞術，手術順利，栓塞后腫瘤染色消失。患者栓塞術后無特殊不適。為保證手術安全，制定了詳細的手術計劃，包括患者的體位，手術入路，雙側開骨窗順序，受侵顱骨如何處理，硬膜的處理，切除腫瘤的步驟，受侵矢狀竇和大腦鐮的處理，周圍腦組織及引流靜脈的保護。在全麻下行枕頂部巨大腦膜瘤切除術，術中可見腫瘤組織侵蝕穿透顱骨，矢狀竇及大腦鐮遭嚴重破壞，基底部及外側與腦組織粘連緊密，與周邊粗大引流靜脈關系密切。腫瘤體積巨大，但由于采取了術前栓塞，腫瘤血供明顯減少，手術顯微鏡下腫瘤全切，手術全程出血控制良好，術中用血量明顯減少。術后患者恢復良好，癥狀明顯緩解，7天間斷拆線，術后10天順利出院。復查頭顱MRI腫瘤切除滿意，病理報腦膜瘤2級。術前栓塞再行腦膜瘤切除在我院尚屬首例，省內亦不多見。腦膜瘤血運豐富，尤其是巨大復雜型腦膜瘤，術中大量失血嚴重困擾術者操作，對患者安全威脅很大。一些常規(guī)辦法，如改善手術技巧，術中控制血壓，應用止血藥物和材料等，往往效果欠佳。術前栓塞是公認的比較有效的方法，但由于對技術和設備要求較高，開展并不普及。借助我院強大的技術和設備優(yōu)勢，積極開展巨大復雜腦膜瘤術前栓塞，可明顯提高此類患者手術的安全性，縮短手術時間，減少出血和輸血量，提高腫瘤全切率，減少復發(fā)。