對于已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的患者，即腦梗塞的二級預防方面，需長期服用藥物。 抗血小板藥物 對于動脈粥樣硬化性血栓來源的TIA患者，抗血小板藥物是預防復發(fā)性卒中的特異性藥物。研究表明，三種不同的抗血小板藥物對卒中和/或其他血管病的預防有良好的效果。 （1）阿司匹林 是預防及治療卒中的最經(jīng)濟、最常用的抗血小板藥物。他通過干預血小板活化時的環(huán)氧化酶通路發(fā)揮作用。對145項研究包括51144名接受抗血小板治療的病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可使卒中的危險性降低25%。阿司匹林劑量介于160-325mg/d具有最廣泛的抗血小板功效，可能也是最有益的劑量。FDA倡導阿司匹林預防卒中的劑量為50-325mg/d。阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關(guān)。但是低劑量的阿司匹林（例如50-70mg/d）也有增加出血的危險性，尤其是胃腸道出血。對于由于消化不良不能耐受325mg的病人，可采用隨飯服用、使用腸溶片、或低劑量阿司匹林等措施。 （2）氯吡格雷 氯吡格雷抑制由ADP誘導的血小板聚集，氯吡格雷與阿司匹林比較的CAPR IE試驗證實，在預防AT患者的血管性事件方面，氯吡格雷略優(yōu)于阿司匹林。對于既往有缺血性卒中或心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治療等高?；颊撸渲卸夘A防應首選波利維。推薦劑量：氯吡格雷75mg/d。較常見的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小。 （3）雙嘧達莫和阿司匹林 從理論上講，環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林與環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達莫(Dipyri-damole)聯(lián)合的藥理作用優(yōu)于二者中任何單一藥物。研究也證實，阿司匹林與雙嘧達莫(225mg／d)聯(lián)合可使卒中的危險度下降37％，明顯高于單純阿司匹林組(25 mg Bid)下降18％，雙嘧達莫緩釋劑(200 mg Bid)下降16％。阿司匹林與雙嘧達莫緩釋劑聯(lián)合治療耐受性較好，為卒中預防提供了另一種選擇。 降脂藥物 他汀用于卒中二級預防研究——SPARCL研究為他汀預防卒中再發(fā)提供了強有力的證據(jù),并鞏固了指南中他汀在卒中二級預防中的地位。中國的指南將卒中二級預防分為3層：① 極高危Ⅰ，即有缺血性卒中/TIA，同時有動脈-動脈栓塞證據(jù)，或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者，立即啟動他汀治療，要使用強化降脂劑量。使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)或LDL-C降低幅度>40%；② 極高危Ⅱ，即有缺血性卒中/TIA，伴有冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征之一者，使用他汀要根據(jù)血漿膽固醇水平，當LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)時,開始使用他汀，劑量和目標值與極高危Ⅰ相同；③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者為高?；颊?，當LDL-C水平>2.6 mmol/L(100 mg/dl)時，開始使用他汀，使用標準降脂劑量，使LDL-C降低30~40%，如用立普妥即為10~20 mg，LDL-C靶目標值為<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。 抗凝藥物 (1)對于心源性卒中的影響 房顫是心源性卒中最常見的原因，10 %～20 %的房顫患者將在其未來病程中發(fā)生嚴重的致殘性腦卒中。華法令(Warfarin)是一種劑量調(diào)整性的口服抗凝藥物，可用于有心房纖顫的缺血性卒中患者。研究表明，抗凝藥物對于有心房纖顫及近期TIA和小卒中患者的預防作用優(yōu)于阿司匹林。對于有心源性栓塞，同時禁忌口服抗凝劑的病人，建議選用阿司匹林治療。關(guān)于抗凝的最佳強度問題，近期研究發(fā)現(xiàn)INR(intemational normalized ratio)低于2．0，口服抗凝藥物的效能明顯下降。INR的靶值在2．5(2．0～3．0)為抗凝的適宜指標。 (2)對于動脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響 尚無充足證據(jù)證明抗凝藥物對動脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響。 一些專家也建議對于正在服用抗血小板藥物而發(fā)生TIA病人，與逐漸加重的TIA病人應抗凝治療。具有顱外頸動脈夾層動脈瘤(dissection)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)前嚴重頸動脈狹窄、抗磷脂抗體綜合征或腦靜脈竇血栓形成患者可能支持抗凝治療。

腦血管病的一級預防系指發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。針對未發(fā)生過腦梗塞但有腦梗塞危險因素的人群，改變危險因素是一級預防的主要策略，使其發(fā)生腦梗塞的危險性降低。一、血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中，同時也有助于預防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。高血壓的治療目標主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應放在收縮壓的達標上。當血壓水平<140/90mmHg 時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以<130/80mmHg 為宜。 二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險度最高，先天性心臟病居次。心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素，非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50％。其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯埂⑿膬?nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。據(jù)總體估計，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞。 三、血糖/糖尿病 糖尿病是缺血性卒中獨立的危險因素，2型糖尿病患者的動脈粥樣硬化易感性和動脈粥樣化危險因素，尤其是高血壓、肥胖和血脂異常的患病率均增高。但是嚴格控制血糖是否能降低卒中的危險性尚不明確。2型糖尿病人發(fā)生卒中的危險性增加2倍。 四、血脂 血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與腦動脈粥樣硬化有密切關(guān)系。 國際上公認的異常血脂治療標準強調(diào): （1）應根據(jù)患者有無心腦血管病危險因素而制定相應分級診斷及治療標準；（2） 糖尿病患者無論是否有冠心病均應被列入積極治療的對象；（3） 降低LDL-C 為治療的首要目標，目標值為＜100mg/dl。 2、處理原則（1）對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應定期（3～6 個月）進行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG 等）。（2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式?；颊咧委熜陨罘绞礁淖兪侵委熝惓５氖滓襟E，必須貫穿治療的全過程。TLC 包括：減少飽和脂肪酸（<< span="">總熱量的7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（10～25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。（3）藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。單純TC 增高或以TC、LDL 增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG 增高或以TG 增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。 五、頸動脈狹窄 65 歲以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動脈狹窄大于50%。經(jīng)5 年以上觀察，狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%。同側(cè)卒中年發(fā)病危險在狹窄60%～74%的患者中為3.0%，狹窄程度在75%～94% 的患者中上升為3.7%，而狹窄95%～99%的患者中則降為2.9%，頸動脈完全閉塞的患者中僅為1.9%。關(guān)于評價無癥狀性頸動脈狹窄患者雖然手術(shù)可以減輕同側(cè)腦卒中的發(fā)病率，但手術(shù)的絕對數(shù)量很小，同時采用內(nèi)科治療的對照組發(fā)生卒中的危險本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動脈狹窄。 六、高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認為空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L 之間屬于正常范圍，≥16μmol/L 可定為高半胱氨酸血癥。高半胱氨酸血癥的人群特異危險度：男性40～59 歲為26%，≥60 歲為35％；女性40～59 歲為21%，≥60 歲為37％。葉酸與維生素B６和B12 聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。 一般人群應以飲食調(diào)節(jié)為主，減少動物蛋白攝入量。對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸和維生素B6、B12 族予以治療，治療的界值以9μmol/L為宜。 七、肥胖 肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開。超過標準體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。男性腹部肥胖和女性BMI 增高是卒中的一個獨立危險因素。 八、代謝綜合征 “代謝綜合征”是一種近期認識并引起廣泛重視的綜合征，包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險因素，對其診斷、評估以及適當?shù)母深A有重要的臨床價值。 九、吸煙 經(jīng)常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的獨立危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸煙不但能使血栓形成和栓塞性卒中的風險增高，而且還可使那些低動脈粥樣硬化負荷和無心源性栓子證據(jù)者原因不明性卒中的風險增高約3倍。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。 十、飲酒 每天喝酒2 個“drink”（1 個“drink” 相當于11～14g 酒精含量），每周飲酒4 天以上時對心腦血管可能有保護作用。也就是說，男性每天喝白酒不超過50ml（1 兩，酒精含量<30g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會減少心腦血管病的發(fā)生。而每天飲酒大于5 個“drink”者發(fā)生腦梗死的危險性明顯增加。 十一、缺乏體育活動 規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處，可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應。建議成年人每周至少進行3～4 次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。需重點強調(diào)的是，增加規(guī)律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。 十二、飲食營養(yǎng)不合理 脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導致腦卒中。食鹽量過多可使血壓升高并促進動脈硬化形成。提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并應限制食鹽攝入量（<8g/d）。 十三、口服避孕藥 對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險性增加。但對35 歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應用口服避孕藥可能會增加卒中的危險。35 歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，，應盡量避免長期應用口服避孕藥。 十四、促凝危險因素 與腦卒中密切相關(guān)的主要促凝危險因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ等。調(diào)控促凝危險因素對心腦血管疾病的預防具有不可忽視的作用。但促凝危險因素（或稱高凝狀態(tài)）與腦卒中的確切關(guān)系仍需進一步研究。

①多巴胺：（公斤體重×3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為1μg/kg.min ,常用劑量1－20μg/kg.min；起始劑量3μg/kg.min； ②多巴酚丁胺：（公斤體重×3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為1μg/kg.min ,常用劑量1－20μg/kg.min，起始劑量1μg/kg.min； ③硝普鈉： 5%GS50ml 硝普鈉50mg,即1mg/ml(1000μg/ml)，常用劑量10－200μg/min或0.1－2μg/kg.min,起始劑量5－10μg/min(0.3-0.6ml/h)。 ④硝酸甘油：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,起始劑量可以0.3μg/kg.min,或：NS44ml 硝酸甘油30mg,即0.6mg/ml(600μg/ml)，常用劑量10－200μg/min或0.1－2μg/kg.min，起始劑量5－10μg/min（0.5－1ml/h）。 ⑤去甲腎上腺素：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,常用劑量0.1－2μg/kg.min，起始劑量0.1μg/kg.min（應經(jīng)中心靜脈使用去甲腎上腺素） ⑥腎上腺素：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min,起始劑量為0.1μg/kg.min，常用劑量為0.1－1μg/kg.min（盡可能經(jīng)中心靜脈用藥）嚴重低血壓及過敏性休克0.3－0.5mg ih或iv ⑦異丙腎上腺素：1mg/ml(支)（公斤體重×0.03）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.01μg/kg.min,起始劑量0.01μg/kg.min，以目標心率為終點。 ⑧新福林，去氧腎上腺素 ：10mg/支一支化到250ml鹽水，則40ug/ml。取1ml化到10ml，則4ug/ml。小劑量開始使用。⑨垂體后葉素：NS30ml 垂體后葉素60U，即2 U/ml,消化道出血常用劑量0.2－0.4 U/min；咯血常用劑量0.1 U/min；尿崩癥患者根據(jù)尿量調(diào)整，起始劑量0.1－0.2 U/min；感染性休克頑固性低血壓患者，常用劑量為0.01－0.04U/min。 ⑩胺碘酮：胺碘酮450mg用5％葡萄糖稀釋到45ml,即10mg/ml，150mg iv bolus(10分鐘)，60mg/h×6h,30mg/h×18h,20mg/h維持3天，24小時總量不超過1.2g ⑾利多卡因：抽取原液5支（200mg/10ml.支）即20 mg/ml，首劑1.5mg/kg iv bolus,無效可每隔8分鐘重復0.5mg/kg直到總量達3mg/kg,復律成功后2－4mg/min維持。⑿心律平：規(guī)格70mg/20ml 70mg用5％葡萄糖液稀釋到50ml,iv bolus(10分鐘)，密切觀察心率及心律，室速或室上速轉(zhuǎn)復后立即停止注射。必要時20分鐘后可重復，總量不超過210mg。 ⒀氨茶堿：0.5g稀釋至50ml配制成10mg/ml，成人負荷劑量5mg/kg, iv bolus，速度＜25mg/min.(一般成人氨茶堿0.25，靜注15分鐘即可)維持劑量0.5－0.7mg/kg/h?？蓮?0mg/h(2ml/h)開始。 ⒁肝素：肝素1支（12500u）加NS至12.5ml,配制成1000U/ml，肝素化時：75U/kg iv bolus,繼以18U/kg.h靜脈泵入,調(diào)整劑量使aPTT-R維持在1.5－2.5。 ⒂胰島素：配制成1U/ml,起始速度1U/h,根據(jù)血糖調(diào)整。 ⒃立其?。篘S45ml 立其丁50mg配制成1mg/ml（1000μg/ml）,常用劑量300-500μg/min，起始劑量為100μg/min靜脈泵入。 ⒄施他寧：配制成250μg/ml,先給負荷量250μg iv bolus,然后以250μg/h靜脈泵入。 ⒅安定：先10mg iv bolus,繼以5mg/h泵入，最大100mg/d. ⒆德巴金（注射用丙戊酸鈉）：規(guī)格400mg/支 配制成10mg/ml,首劑400mg(15mg/kg), iv bolus,大于5分鐘，維持60mg/h（1－2mg/kg/h）. ⒇尼莫通：規(guī)格10mg/50ml 起始量0.2mg/h(1ml/h),根據(jù)血壓情況依次遞增至全量2mg/h，維持到蛛網(wǎng)膜下腔出血后的10－14天。21.奧曲肽: 初始量0.1mg iv(>5min),再維持0.025-0.05mg/h22.硫酸鎂：負荷劑量25％硫酸鎂10ml稀釋1倍，iv bolus.維持劑量：25％硫酸鎂4.0加入5％葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，1-3ml/min