編者按: 作為一名關(guān)節(jié)外科大夫，主要的日常工作是髖關(guān)節(jié)置換與翻修，其次是對(duì)門診就診患者的做出準(zhǔn)確的診斷，提出合理化的治療意見，指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)，還要一些很重要的任務(wù)是解答許多患者有關(guān)股骨頭壞死的診斷、治療、預(yù)后，康復(fù)、費(fèi)用等一些林林總總的具體問題。現(xiàn)將這一些問題匯總為<<股骨頭壞死患者門診就診必讀>>供你參考。你也可以繼續(xù)電話，你也可以親臨我的專家門診（每周一、三上午，周四下午）；你也可以向我的患者咨詢。一 股骨頭壞死能自愈嗎？股骨頭壞死俗稱不死的癌癥，幾乎無法治愈。二 為什么人類的股骨頭會(huì)出現(xiàn)壞死？到目前，股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。三什么原因造成了股骨頭壞死？股骨頭壞死的確切的發(fā)病原因也不是很清楚。長(zhǎng)期酗酒，大量使用激素，股骨頸骨折、創(chuàng)傷性股骨頭脫位、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等是股骨頭壞死的好發(fā)因素。四股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)是如何的？①患側(cè)髖部疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性。間歇時(shí)無任何癥狀，間歇有時(shí)很長(zhǎng)可達(dá)一年以上。行走活動(dòng)后髖部疼痛加重，有時(shí)為休息痛、靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等。 ②髖關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)屈伸受限、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步、髖關(guān)節(jié)發(fā)出響聲。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限最為明顯。③跛行。呈進(jìn)行性短縮性跛行。是由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。五 股骨頭壞死的檢查手段有哪些？常用的檢查手段有三種：X光片、CT和核磁。根據(jù)病情的需要，這三種方法可以單獨(dú)使用，也可以組合使用，因?yàn)檫@三種檢查手段是各有所長(zhǎng)、各有所短的。首先要提醒大家，X光片是骨科必須的檢查項(xiàng)目，主要是看股骨頭的輪廓形狀、骨質(zhì)情況、髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，而CT和核磁是把股骨頭切成“一堆土豆片”后進(jìn)行組合成像的，可以觀察更進(jìn)一步股骨頭細(xì)微的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無變化的。如果你想進(jìn)一步了解股骨頭壞死的程度，有無坍陷，有無空洞囊性變，就需要進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查了，就需要看“一堆土豆片”了。如果就診患者的股骨頭X光片上，沒有提示患有股骨頭壞死的證據(jù)時(shí)，你可以選擇雙側(cè)髖關(guān)節(jié)核磁進(jìn)一步檢查。核磁檢查儀器就像一臺(tái)遠(yuǎn)程雷達(dá)，是可以比X線片、CT檢查更早的發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的跡象和證據(jù)的。有些二期的股骨頭壞死為了確定壞死范圍，也是需要做核磁檢查的，以便確定治療方案。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)核磁檢查是早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的最佳檢查手段，且對(duì)人無輻射，無任何損害，唯一缺點(diǎn)是檢查的費(fèi)用比X線片、CT檢查要貴的很多。六如何判斷股骨頭壞死的嚴(yán)重程度？股骨頭壞死的分期方法很多，大多數(shù)采用的是利用X線片的Fica的四期分類法：①Ⅰ期(前放射線期) ---此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。②Ⅱ期(硬化囊變期)---臨床癥狀明顯，且較I期加重。X光片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。③Ⅲ期(塌陷期)---臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。④Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)----臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。七股骨頭壞死的治療方案有哪些？股骨頭壞死的治療，籠統(tǒng)的講，可分為保守治療和手術(shù)治療，更為精確的治療，可以按著Fica分期來進(jìn)行針對(duì)性治療。Ⅰ期(前放射線期)可保守治療。比如：少負(fù)重、拄拐、局部熱敷、沖擊波、離子藥透、口服活血化瘀、解痙止痛的藥物等等。Ⅱ期(硬化囊變期)可以通過保守治療或者微創(chuàng)手術(shù)治療，比如：股骨頭鉆孔、通髓、減壓、植骨或植入血管束，植入鉭棒、介入治療進(jìn)行融通血管等。Ⅲ期(塌陷期)可以通過微創(chuàng)手術(shù)治療，疼痛嚴(yán)重者也可通過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來治療。Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)需要通過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來治療。八保守治療和鉆孔減壓植骨或融通血管行嗎？所謂保守治療就是吃藥和扶拐，當(dāng)然也有沖擊波治療。吃藥也就是一些止痛藥和骨質(zhì)疏松藥物，根本上是不可能治愈的。扶拐可以減輕股骨頭的壓力和緩解疼痛，短期還可以，但如果長(zhǎng)期扶拐，不但股骨頭壞死治不好，還會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮，得不償失。其它藥物也只是暫時(shí)維持狀態(tài)。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)不是新的方法，也只能說可以嘗試，而且也僅限于早期病例。鉆孔減壓植骨或者融通血管有一定療效，但限于壞死范圍小的早期病例，如果雖是早期病例，但壞死范圍很大，還勸君放棄，土豪除外。九 全髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭壞死的最佳治療方案我們每天睜開眼睛，從報(bào)紙、電視等各種媒體廣告中，大量充斥著 “治療股骨頭壞死神奇療效”新藥物、新治療手段。這種現(xiàn)象，其實(shí)就恰恰說明一個(gè)問題，“方法越多，越?jīng)]有好的方法，好辦法只有一個(gè)，就不需要做廣告了！”。這些眾多保守治療的辦法的治療效果，大多數(shù)都停留在“緩解疼痛，延緩股骨頭壞死的病程、延長(zhǎng)股骨頭的使用年限、推遲患者進(jìn)行關(guān)節(jié)手術(shù)的年齡等”。到目前為止，還沒有找到一種非常有效的治愈股骨頭壞死的無需手術(shù)的方法。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療股骨頭壞死的最佳治療方案十選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)，年齡已經(jīng)不再是問題了。一般習(xí)慣認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)的使用年限為15至20年，因此推薦進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者年齡應(yīng)為65歲以上。一次手術(shù)，一套人工關(guān)節(jié)假體，基本上可以保證患者使用到80歲左右，也已經(jīng)基本達(dá)到大多數(shù)人的壽命了，也無需進(jìn)行第二次手術(shù)了。其實(shí)現(xiàn)實(shí)生活并非如此。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，股骨頭壞死的患者年齡，絕大多數(shù)在40至50歲之間，甚至有明顯年輕化的趨勢(shì)。這部分患者距65歲，還有25年以上，還需在家疼痛的等待65歲以上再做手術(shù)嗎？隨著人工關(guān)節(jié)假體的使用年限延長(zhǎng)，甚至可達(dá)30年以上，同時(shí)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的不斷完善，以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次翻修技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者年齡不再是手術(shù)的問題了。到目前，有許多的30歲左右的患者，也有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，他們希望盡早手術(shù)，盡早解除疼痛，盡早走向社會(huì)去拼搏、去奮斗。十一人工關(guān)節(jié)的使用壽命有多長(zhǎng)？以后怎么辦？人工關(guān)節(jié)確實(shí)有磨損問題，但現(xiàn)在的材料很先進(jìn)，二十年能磨損一毫米就算多的了?，F(xiàn)在的關(guān)節(jié)材料使用二十年以上的彼彼皆是。近十幾年，關(guān)節(jié)材料和關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)已經(jīng)出現(xiàn)很大發(fā)展，尤其是陶瓷關(guān)節(jié)的出現(xiàn)最為突出，而且現(xiàn)在已經(jīng)使用的第四代陶瓷在國(guó)外也已經(jīng)使用了將近二十年的歷史，已經(jīng)經(jīng)受了二十年的考驗(yàn)；這種陶瓷關(guān)節(jié)堅(jiān)硬耐磨光滑，可以使用三十年以上已經(jīng)不再是夢(mèng)想。無論如何，在關(guān)節(jié)材料和關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)上，這一關(guān)已經(jīng)過了，根本就無需擔(dān)心，需要擔(dān)心的是自己的荷包。十二如何選擇人工全髖關(guān)節(jié)假體？人工全髖關(guān)節(jié)假體可分為國(guó)產(chǎn)的和進(jìn)口的，均是有三部分組成的：髖臼假體、人工股骨頭和股骨柄假體。這三部分假體都有不同的種類，比如髖臼假體的形狀可分為壓配型和螺旋型，股骨頭假體的材質(zhì)可分為合金的、陶瓷的，黑晶的；根據(jù)股骨柄固定方式可分為骨水泥型和生物型等等。假體的選擇需根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)情況、術(shù)后患者活動(dòng)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等決定的。十三 我的關(guān)節(jié)能不能做微創(chuàng)手術(shù)？微創(chuàng)手術(shù)要說明是早期的鉆孔減壓植骨、還是晚期的關(guān)節(jié)置換。前面說了鉆孔減壓植骨適合早期壞死范圍小的病人，是保留股骨頭的一種手術(shù)治療。而微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前公認(rèn)的是直接前側(cè)入路人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，適合晚期需要換關(guān)節(jié)的病人。直接前側(cè)入路，近幾年在國(guó)內(nèi)外非常流行，與傳統(tǒng)的后外側(cè)入路相比具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)槠淝锌谛。?jīng)肌肉間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，損傷非常小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，活動(dòng)好，脫位率低，是真正意義上的微創(chuàng)。十四髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院費(fèi)用大約是多少？住院費(fèi)用主要是手術(shù)前后各種檢查治療費(fèi)用和關(guān)節(jié)假體的費(fèi)用。前者的費(fèi)用是基本固定和穩(wěn)定的，因?yàn)椴煌∪瞬煌中g(shù)的手術(shù)前后各種檢查治療都是非常相似的，醫(yī)保是按比例報(bào)銷的。而后者的費(fèi)用的差別是非常大，是與選擇的關(guān)節(jié)假體的種類有很大關(guān)系的，應(yīng)該根據(jù)自己的“經(jīng)濟(jì)承受能力”去選擇，不能一味追求價(jià)格高的，醫(yī)保是按限額報(bào)銷的。十五某某專治股骨頭壞死醫(yī)院怎么樣？某某醫(yī)生怎么樣？一概不了解，問也不說。本文圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，向原作者致謝?。∨釋殠r于秦皇島市第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 2018.02.21 大年初六

①病例介紹 男性 67歲 雙側(cè)股骨頭壞死，在12年前在某一家醫(yī)院進(jìn)行了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后疼痛，不能行走入院。入院診斷為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后松動(dòng)。均需要翻修手術(shù)。②術(shù)前X線片③術(shù)后X線片④下一步任務(wù)右側(cè)髖關(guān)節(jié)已經(jīng)翻修完畢，下一步進(jìn)行左側(cè)髖關(guān)節(jié)的翻修手術(shù)。

編者的話，作為一名關(guān)節(jié)外科的大夫，主要面對(duì)的是股骨頭壞死患者，重要工作是實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)?；颊咝g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，交由我們的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)，那么患者出院后應(yīng)該注意的那些問題呢。此文是寫給我的已經(jīng)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)或者即將手術(shù)的患者的，也可以咨詢我。⑴患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后大約5至7天出院?；颊呋丶液髴?yīng)該繼續(xù)臥床休息4周，撐雙拐或者使用助行器練習(xí)患肢免負(fù)重行走?；紓?cè)肢體何時(shí)完全負(fù)重，則需根據(jù)復(fù)查情況，由主管醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；⑵患者術(shù)后１個(gè)月內(nèi)，髖部手術(shù)切口應(yīng)該避免沾水，尤其是在術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)。患者平時(shí)應(yīng)盡可能淋浴，避免泡澡，用力搓手術(shù)切口，以免局部手術(shù)切口的感染。⑶患者平時(shí)應(yīng)該避免感冒、身體出現(xiàn)炎癥應(yīng)該及時(shí)治療等。因?yàn)樯眢w的某一部位的感染后，很可能出現(xiàn)一過性菌血癥，就有可能誘發(fā)髖部的感染。⑷建議你平時(shí)坐帶有扶手的椅子，站立時(shí)應(yīng)該雙手扶椅子扶手用力撐起，以便于減輕人工髖關(guān)節(jié)假體承受的壓力，以減少人工關(guān)節(jié)的摩擦及損壞，提高人工關(guān)節(jié)的使用壽命等。⑸建議你選擇坐位時(shí)，髖關(guān)節(jié)角度應(yīng)該盡量大于90度，兩腿之間保持兩拳的距離，因?yàn)榇藭r(shí)的髖關(guān)節(jié)最為穩(wěn)定可靠。⑹建議你盡量不坐在低矮的板凳上；如果你去衛(wèi)生間，建議使用坐便，盡可能不選擇蹲便；生活中盡量避免做下蹲的動(dòng)作?！岸酌┛硬肫ü伞笔浅?jí)危險(xiǎn)的動(dòng)作。因?yàn)榇藭r(shí)的髖關(guān)節(jié)處于過度屈曲，同時(shí)下肢處于極度內(nèi)旋位，髖關(guān)節(jié)是極不穩(wěn)定的，是最容易脫位的。下圖即使采用坐便，也避免上身過度前傾，應(yīng)該髖關(guān)節(jié)角度盡量大于90度。⑺術(shù)后最忌諱的動(dòng)作，首推是翹“二郎腿”，因?yàn)榇藭r(shí)人工關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，有一種髖關(guān)節(jié)向后脫出的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎。雖然翹“二郎腿”不一定都會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的脫位，但是一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位是很一件糟糕的事情。⑻當(dāng)你睡覺時(shí)，無論仰臥還是側(cè)臥，兩腿之間應(yīng)該夾一薄枕，使兩腿之間保留一定距離，此時(shí)的髖關(guān)節(jié)最為穩(wěn)定可靠。⑼建議你從事一些輕體力勞動(dòng)，避免負(fù)重。因?yàn)檫M(jìn)行重體力勞動(dòng)，會(huì)增加關(guān)節(jié)壓力，增加關(guān)節(jié)的磨損，減少關(guān)節(jié)使用壽命。⑽在日常生活工作，應(yīng)該盡量避免外傷或者意外傷害，以免造成人工關(guān)節(jié)組成部件的損害，甚至還可以造成人工關(guān)節(jié)周圍的骨折。⑾要留意你的髖部異常情況。如果髖部出現(xiàn)輕微腫脹，疼痛不適，或者髖部的人工關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常響聲，比如咯吱咯吱等或異常感覺，都應(yīng)該去醫(yī)院進(jìn)一步檢查，查明原因，解決問題。⑿要注重預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊叱鲈汉笫走x口服利伐沙班，一天一次，每次10毫克，一直到術(shù)后35天；如果你選用口服拜阿司匹林替代利伐沙班，但是必須強(qiáng)調(diào)：選用拜阿司匹林的預(yù)防深靜脈血栓形成的效果明顯低于利伐沙班，還需要定期檢查凝血四項(xiàng)等?？诜莅⑺酒チ值囊话愠Ｓ脛┝浚阂惶煲淮危看?00毫克，一直到術(shù)后35天或更長(zhǎng)；運(yùn)動(dòng)也是預(yù)防預(yù)防深靜脈血栓形成的好辦法。秦皇島市第一醫(yī)院 裴寶巖 博客發(fā)表于2017-11-26 8：00（致謝：本文眾多圖片來自網(wǎng)絡(luò)）