章建全 隨著超聲檢查的普及，越來(lái)越多的肝、腎囊腫被輕易地發(fā)現(xiàn)。其中多數(shù)為偶然、意外地發(fā)現(xiàn)，真正因有癥狀而專(zhuān)門(mén)就診的囊腫患者確實(shí)較少。然而，對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，一旦獲悉自己患上了肝、腎囊腫，便就此在心頭反反復(fù)復(fù)地盤(pán)算起來(lái)：囊腫們是怎么來(lái)的、它們對(duì)我的健康會(huì)造成怎樣的不利影響、如何消除它們？一. 肝、腎囊腫是什么？囊腫是由完整的纖維組織圍成的封閉的空腔性結(jié)構(gòu)，形似囊袋，腔內(nèi)充滿(mǎn)液體。這層纖維組織通常比較菲薄，在其最內(nèi)層為若干扁平的上皮細(xì)胞彼此連接成一層膜狀結(jié)構(gòu)，如同涂料粘附在墻壁上一樣。上皮細(xì)胞層與纖維組織層之間有纖細(xì)的毛細(xì)血管，負(fù)責(zé)滋養(yǎng)上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有分泌液體的作用，液體積聚在封閉的囊腔內(nèi)，稱(chēng)為囊液。囊液的最大特點(diǎn)是含有較豐富的白蛋白，也含有與血漿內(nèi)近似的電解質(zhì)NaCl等。絕大多數(shù)情況下，囊液為無(wú)色透明狀，肝囊腫尤其如此。有時(shí)可呈淡黃色，在腎囊腫相對(duì)多見(jiàn)一些。少數(shù)情況下，囊液可呈咖啡色，系來(lái)自囊壁毛細(xì)血管的出血，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后使然，又稱(chēng)為陳舊性出血。偶爾，肝囊腫液體還呈淡墨綠色，可能源自膽管內(nèi)膽汁的滲透。迄今，關(guān)于肝、腎囊腫的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。因此，也就沒(méi)有可靠的預(yù)防方法。二. 肝、腎囊腫最主要危害有哪些？囊腫的危害首先是占位效應(yīng)。囊腫占據(jù)了所在臟器的一定空間形成占位效應(yīng)，即對(duì)周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接的機(jī)械壓迫作用。壓迫程度隨囊腫體積增大而加重。受到擠壓后，原本正常的肝、腎組織發(fā)生萎縮、缺血，甚至可以影響肝、腎功能。某些囊腫位置比較表淺，容易對(duì)周?chē)钠鞴佼a(chǎn)生擠壓，比如胃受到擠壓時(shí)容易使人產(chǎn)生飽脹感，影響進(jìn)食。腎臟囊腫容易向外突出或向內(nèi)擠壓腎盂，囊腫較大時(shí)可致明顯的腰酸、背痛感覺(jué)，嚴(yán)重者可致患者生活起居明顯受限。囊腫腔內(nèi)液體積聚，有時(shí)可以發(fā)生化膿性感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染癥狀。由于囊壁毛細(xì)血管脆性增加以及肝臟合成凝血因子的功能受到影響，囊腔內(nèi)發(fā)生出血者并不少見(jiàn)。陳舊性出血可以增加化膿性感染的機(jī)會(huì)。很多人十分擔(dān)心囊腫破裂，其實(shí)是有些多慮了。臨床上真正發(fā)生破裂的囊腫非常少見(jiàn)，除非受到外界暴力，如撞擊、摔落、擠壓等，此時(shí)囊腫破裂的危險(xiǎn)遠(yuǎn)不及其他臟器損傷導(dǎo)致的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)大。所以，我們并不是擔(dān)憂(yōu)囊腫破裂而建議患者接受治療。三. 肝、腎囊腫的常見(jiàn)類(lèi)型有哪些？病理學(xué)上對(duì)囊腫的分類(lèi)更多的是從疾病的形態(tài)學(xué)和遺傳性角度加以考慮，從而就有了單純性肝或腎囊腫、多囊性腎病或肝病等稱(chēng)謂，它們的本質(zhì)顯著不同。單純性肝、腎囊腫通常數(shù)目較少，為1枚或多枚，囊腫僅僅占據(jù)肝腎一隅，絕大多數(shù)情況下并不導(dǎo)致肝臟、腎臟體積的明顯增大，不會(huì)引起患者腹部膨隆；對(duì)肝腎實(shí)質(zhì)的破壞甚少，幾乎不會(huì)引起肝腎功能損害和高血壓等。它們即便具有遺傳性，遺傳度也不高，具有較明顯的散發(fā)性特征，也就是說(shuō)一人發(fā)病，其家族親屬未必會(huì)發(fā)病，而且發(fā)病沒(méi)有什么規(guī)律。超聲等醫(yī)學(xué)影像檢查手段的普及使用，明顯地提升了肝、腎囊腫的意外檢出率和診斷率。在多種因素共同影響下，肝、腎囊腫日益成為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。在肝腎囊腫隊(duì)伍里有一群人的囊腫被稱(chēng)為多囊性腎病或肝?。ㄋ追Q(chēng)“多囊肝”、“多囊腎”），它們是緣于常染色體某個(gè)位點(diǎn)上的基因缺失或移位等異常而起病，具有高度的遺傳性，具有十分典型的家族性發(fā)病特征，往往一個(gè)家族中的幾代人可連續(xù)發(fā)病、多人發(fā)病。父母發(fā)病、自己發(fā)病、子女發(fā)病的情況也不罕見(jiàn)。以前兄弟姐妹人數(shù)眾多的家庭中可以姐妹兄弟數(shù)人同時(shí)發(fā)病，幾乎可以摧毀一個(gè)家族。以致于現(xiàn)在逐漸出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：婚前體檢時(shí)一定要做一次較為全面的超聲檢查，了解一下自己和未來(lái)的配偶是否有“多囊肝”或“多囊腎”，因?yàn)槟贻p的準(zhǔn)父母?jìng)兩钪瞬〉摹安缓萌恰保謱⒋思膊鹘o下一代。筆者在工作中經(jīng)常遇到父母與子女皆病的悲摧場(chǎng)景，往往數(shù)日無(wú)以舒懷。多囊肝、多囊腎常常合并存在，有時(shí)還會(huì)合并有多囊脾臟和多囊胰腺。發(fā)生病變的肝腎內(nèi)部布滿(mǎn)了成百上千的大大小小囊腫，囊腔內(nèi)為富含蛋白質(zhì)的液體，由于正常的肝腎結(jié)構(gòu)被囊腫取代，肝腎血管受到囊腫的擠壓而發(fā)生供血障礙，多重因素疊加，相互惡性循環(huán)地?fù)p傷肝腎功能。體積巨大的肝腎，擠壓腹腔內(nèi)其他臟器，令患者飽受腹脹、腹痛之痛苦，嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活和工作能力（如照片所示）。四. 肝、腎囊腫的檢查與診斷手段有哪些？如上圖所示，患者的腹部膨隆十分明顯，但是即便如此，如果沒(méi)有影像學(xué)檢查而僅憑醫(yī)生的肉眼所見(jiàn)和觸診所及，還是難以確定導(dǎo)致患者腹部膨隆的腹腔內(nèi)疾病到底為何及其程度與范圍之究竟。何況更多的肝、腎囊腫尚不至于導(dǎo)致圖中所見(jiàn)的改變。因此，醫(yī)學(xué)影像檢查是肝、腎囊腫最為重要和必須的檢查與診斷手段。包括核磁共振成像、X線(xiàn)CT成像、超聲成像等。超聲因其簡(jiǎn)便、快速、動(dòng)態(tài)、 準(zhǔn)確而成為最常用的方法，對(duì)小囊腫更為合適。通過(guò)超聲等影像檢查，可以迅速明確是單純性肝、腎囊腫，抑或多囊肝、多囊腎；明確囊腫的數(shù)目、大小、位置、合并出血否、合并化膿否、合并實(shí)質(zhì)性腫瘤否；了解囊腫對(duì)肝腎本身以及周?chē)奈改c、下腔靜脈、膈肌等壓迫與破壞程度。五. 肝、腎囊腫治療的核心是什么？治療肝、腎囊腫有兩個(gè)核心要點(diǎn)，即取出囊液以消除占位效應(yīng)和破壞囊壁內(nèi)皮細(xì)胞以斷其繼續(xù)分泌液體的功能。一切治療手段都應(yīng)緊密?chē)@這兩個(gè)中心點(diǎn)。六. 肝、腎囊腫治療應(yīng)該如何選擇？迄今為止，尚無(wú)有效的內(nèi)科藥物可阻斷囊腫內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能或者促進(jìn)已有囊液的吸收。外科性干預(yù)是囊腫的主要治療選擇，其中尤以超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療應(yīng)用最為廣泛。該項(xiàng)治療技術(shù)在切合囊腫兩個(gè)治療核心要點(diǎn)的同時(shí)，還具備了精準(zhǔn)和超微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。大量臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮穿刺抽液聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療具有確切、可靠的效果。盡管核磁共振成像、X線(xiàn)CT等影像技術(shù)也可以引導(dǎo)穿刺治療過(guò)程，但是遠(yuǎn)不及超聲引導(dǎo)的簡(jiǎn)潔、方便、快速，這一點(diǎn)早已獲得影像學(xué)界醫(yī)師們的共識(shí)。超聲引導(dǎo)下囊腫硬化治療過(guò)程中超聲影像的重要作用體現(xiàn)在準(zhǔn)確地引導(dǎo)穿刺針、動(dòng)態(tài)監(jiān)控隨著囊液被抽吸囊腫壁塌陷的實(shí)景、硬化劑被注入時(shí)在囊腔內(nèi)的分布過(guò)程，是囊腫硬化治療重要的技術(shù)輔助措施。肝、腎囊腫內(nèi)囊液由囊壁細(xì)胞分泌產(chǎn)生，因此僅對(duì)囊液進(jìn)行抽吸很容易復(fù)發(fā)，采用硬化治療使囊腫壁血管和淋巴管腔閉合，囊壁上皮細(xì)胞與硬化劑結(jié)合后，可使細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固變性，細(xì)胞破壞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連閉合，最后吸收消失。此種方法安全、微創(chuàng)、便捷、已為廣大患者接受，目前已由肝腎囊腫的輔助治療方法上升為主導(dǎo)性治療方案。硬化劑對(duì)囊腫內(nèi)襯細(xì)胞的化學(xué)消融作用是囊腫硬化治療的核心環(huán)節(jié)。硬化劑是影響療效的主要因素，也是副反應(yīng)或并發(fā)癥的主要起因。迄今國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一采用何種硬化劑的標(biāo)準(zhǔn)，既往臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用最早也是最多的硬化劑當(dāng)屬無(wú)水乙醇。提高無(wú)水乙醇硬化治療效果的關(guān)鍵在于注射后不是被動(dòng)地靜置在囊腔內(nèi)，而是應(yīng)該通過(guò)反復(fù)地抽吸沖洗使得乙醇全體在囊腔內(nèi)旋動(dòng)起來(lái)，充分地與囊壁內(nèi)襯細(xì)胞接觸，提高無(wú)水乙醇的治療效率。囊液內(nèi)的蛋白質(zhì)遇乙醇時(shí)可迅速凝固而附著在囊壁的表面，阻隔乙醇與囊壁內(nèi)襯細(xì)胞的接觸，降低硬化效果。因此，在注入乙醇之前先用生理鹽水沖洗囊壁上的蛋白質(zhì)，可以有效地減少這種干擾作用，提高治療效果。使用無(wú)水乙醇硬化治療肝、腎囊腫，最常遇見(jiàn)的不良反應(yīng)是刺激性疼痛，其程度因人而異，嚴(yán)重者可發(fā)生虛脫，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊腫內(nèi)壁的上皮層或/和其下方纖維層上的痛覺(jué)神經(jīng)末梢，痛覺(jué)神經(jīng)末梢分布多寡以及痛覺(jué)域大小的個(gè)體差異導(dǎo)致了疼痛程度的差別。由于乙醇的注入量遠(yuǎn)少于囊液量，因此乙醇滲漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相對(duì)較小，除非所用乙醇量接近囊液容積。為了減輕疼痛，在注射乙醇前向干癟的囊腔內(nèi)注射2%利多卡因溶液通?？梢越档秃途徑馔从X(jué)。盡管無(wú)水乙醇價(jià)廉物美、療效明確，但是目前國(guó)內(nèi)適合肝、腎囊腫治療的安瓶封裝的滅菌無(wú)水乙醇已經(jīng)告罄。許多患者與醫(yī)生一樣對(duì)此感到十分焦慮，因?yàn)樾枰委煹哪夷[患者實(shí)在太多了，患者的心情實(shí)在太迫切了，尤其是多囊肝、多囊腎。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道使用新型硬化劑“聚桂醇”治療肝、腎囊腫獲得成功。聚桂醇最早用于治療食道胃底靜脈曲張和大隱靜脈曲張，是針對(duì)靜脈血管出血的硬化治療劑，其主要使用方法有靜脈周?chē)⑸浜挽o脈內(nèi)注射。靜脈旁注射后能使曲張靜脈周?chē)w維化，壓迫曲張靜脈；靜脈內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管。聚桂醇本身具有局麻藥的局部鎮(zhèn)痛作用。實(shí)踐表明，聚桂醇對(duì)肝腎囊腫的硬化治療效果完全堪比無(wú)水乙醇，有效率達(dá)100%（囊腫縮小50%以上）、治愈率達(dá)78%（囊腫消失）。使用聚桂醇時(shí)患者幾乎沒(méi)有發(fā)生劇烈腹痛和頭暈、嘔吐、心悸、胸悶、皮膚潮紅、全身疲軟等無(wú)水乙醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的副反應(yīng)程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒適度和對(duì)聚桂醇的接受度。七. 肝、腎囊腫穿刺有哪些困難？超聲引導(dǎo)下穿刺治療的首要前提是必須有清晰可見(jiàn)、安全可達(dá)的穿刺路徑。這條穿刺路徑從皮膚穿刺點(diǎn)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)皮下組織結(jié)構(gòu)，到達(dá)肝腎囊腫，路徑上必須能夠回避重要的血管、臟器等。腎臟上極內(nèi)側(cè)和腎門(mén)部的囊腫是穿刺路徑干擾較多、風(fēng)險(xiǎn)較大的特殊情形。但是，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的介入超聲醫(yī)師而言，多方位、多切面、多角度掃查囊腫，多數(shù)是可以找到安全的路徑的，穿刺針纖細(xì)，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此與采用其他外科干預(yù)措施一樣，介入醫(yī)師的技術(shù)水平、決斷能力是同樣非常重要的。當(dāng)然，如果的確不可為，介入醫(yī)師一定會(huì)向患者詳細(xì)說(shuō)明的。相比之下，肝臟囊腫幾乎不存在較大困難。八. 肝、腎囊腫應(yīng)該注意哪些假象？任何事物都可能有其假象，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)先進(jìn)與發(fā)達(dá)，但是疾病的復(fù)雜性以及各種技術(shù)自身的局限性，需要醫(yī)生們保持高度的警惕，以防假象的陷阱。肝、腎囊腫里確有一小部分是假性囊腫，盡管它們貌似囊腫，但只是一些與膽管相通、與腎盞相通的假性囊腫，這類(lèi)假囊腫的最大危害在于麻痹和誤導(dǎo)介入醫(yī)師使用硬化劑，硬化劑通過(guò)囊腔進(jìn)入與之相通的膽管和腎盂、輸尿管，導(dǎo)致嚴(yán)重的破壞作用，發(fā)生難以預(yù)知的后果。為加強(qiáng)防范，一方面應(yīng)該在穿刺治療術(shù)前對(duì)囊腫進(jìn)行全面的檢查評(píng)估，不能抱有“囊腫是小Case”的輕率思想；另一方面，應(yīng)有穿刺術(shù)中深入查明真相的“防火墻”。筆者于2005年在國(guó)內(nèi)率先構(gòu)建的膽道、尿路超聲直接造影法（又稱(chēng)非血管超聲造影）便是一張效果極好的“堵漏網(wǎng)”。此外，對(duì)于肝、腎囊腫還需要高度警惕囊性癌腫的可能，尤其是腎臟囊性腎癌常常潛伏在囊腫中，給醫(yī)患雙方挖了一個(gè)易陷的陷阱。囊性癌腫必須實(shí)施惡性腫瘤的治療。注：本文來(lái)源于微信公眾號(hào)“章建全超微創(chuàng)醫(yī)療集團(tuán)”

造成頸動(dòng)脈斑塊的原因及危害臨床上通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸血管內(nèi)-中膜厚度(IMT)來(lái)確定是不是有血管粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常IMT值應(yīng)＜1.0毫米，IMT在≥1.0毫米、＜1.5毫米之間為內(nèi)-中膜增厚，≥1.5毫米為斑塊形成。如果體檢報(bào)告顯示頸血管IMT增厚或頸部血管斑塊形成，則提示全身血管粥樣硬化形成。頸部血管斑塊的出現(xiàn)明顯增加心肌梗死、卒中以及周?chē)芗膊∪缦轮苡不Y的危險(xiǎn)。研究表明，頸血管IMT每增加0.1毫米，心肌梗死危險(xiǎn)增加10-15%，卒中危險(xiǎn)增加13-18%。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊即不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中。造成頸動(dòng)脈斑塊的原因及危害導(dǎo)致血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致頸部血管斑塊形成，如年齡、性別、家族中有心腦血管疾病患者、高總膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥、肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等。如果存在以上多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)頸部血管斑塊的幾率會(huì)明顯增加。隱匿期(早期)動(dòng)脈斑塊的危害：1、隱匿危害：血管斑塊已形成，但尚無(wú)明顯狹窄，因此沒(méi)有器官受累臨床表現(xiàn)，但血管血管管壁不斷受到侵蝕、局部血流窩狀沖擊等危害持續(xù)存在而身體毫無(wú)感覺(jué)，這種身體毫無(wú)感覺(jué)而又持續(xù)存在且醞釀致命風(fēng)險(xiǎn)的危害，醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為隱匿危害。2、突發(fā)危害：表現(xiàn)為血管斑塊易突然脫落、造成突發(fā)性事件;因?yàn)榇藭r(shí)血管斑塊的主要成分為脂質(zhì)條紋，質(zhì)地松軟，斑塊表面存在絮狀或凹凸不平，同時(shí)血管斑塊底部與血管血管壁結(jié)合較松，附壁系數(shù)較低，容易在血流沖擊下，造成血管斑塊部分破損、脫落或血管斑塊整體脫落，形成移動(dòng)血管栓子，部分或全部堵塞血管血管，從而造成相應(yīng)部位的組織器官突發(fā)缺血、缺氧、功能喪失甚至帶來(lái)生命危險(xiǎn)，比較嚴(yán)重和典型的有：a、腔隙性腦梗：早期頸部血管斑塊、腦血管斑塊因無(wú)臨床癥狀易被忽視，同時(shí)因斑塊成分松軟，附壁系數(shù)小，容易脫落，造成腦血管梗阻，出現(xiàn)腦梗塞或腔隙性為梗塞，從而出現(xiàn)失語(yǔ)、失明、偏癱等癥狀;b、心源性猝死：早期頸部血管斑塊、心臟血管斑塊因無(wú)臨床癥狀而被忽視，同時(shí)因斑塊成分松軟，附壁系數(shù)小，容易脫落，當(dāng)脫落的血管斑塊堵塞心主血管時(shí)，引起心臟急劇缺血壞死，從而引發(fā)猝死;3、逆向刺激性生長(zhǎng)、加快原血管斑塊增大：增加血管血管管壁通透性，促使脂蛋白滲入、積聚，從而進(jìn)一步加速原有血管斑塊的增生、增長(zhǎng);所以，雖然血管斑塊的形成，是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而一旦血管斑塊形成，其生長(zhǎng)速度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于形成速度;臨床上有很多例子，高血壓、高血糖、高血脂數(shù)十年，才形成一個(gè)微小的血管斑塊，而血管斑塊形成后，如果缺乏積極有效的控制和治療，幾年間就呈幾何倍數(shù)增大，這種危害，稱(chēng)為逆向刺激性生長(zhǎng)，這種危害，可以使血管斑塊加速生長(zhǎng)。4、順向播散性生長(zhǎng)、刺激新的血管斑塊形成：血管斑塊一旦形成，會(huì)對(duì)血管血管產(chǎn)生系統(tǒng)性危害，不但對(duì)局部血管有危害，而且還會(huì)對(duì)血管血液粘稠度、血脂、脂蛋白、血流度等，都會(huì)產(chǎn)生危害，這些危害持續(xù)存在，會(huì)刺激其他部位的血管血管形成新的血管斑塊，這在臨床上也是很常見(jiàn)的，高血壓、高血糖、高血脂數(shù)十年，才形成一個(gè)頸部血管斑塊，而頸部血管斑塊形成后短短幾年間，就發(fā)現(xiàn)腦部血管或心臟血管也出現(xiàn)了新的血管斑塊;這種現(xiàn)象，稱(chēng)為血管斑塊的順向播散性生長(zhǎng)，這種危害，可以刺激血管血管形成新的血管斑塊。5、加速血管硬化：血管斑塊和血管硬化，屬于互為因果關(guān)系，血管硬化可以刺激血管斑塊的形成，而血管斑塊一旦形成，會(huì)反過(guò)來(lái)影響血管血管內(nèi)壁的順滑性，造成血管血管內(nèi)壁受力不均衡，造成血管血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎癥、粗糙，從而導(dǎo)致受累的血管血管逐步硬化或硬化加重。中期(缺血期)動(dòng)脈斑塊的危害1、部分堵塞血管血管、導(dǎo)致相應(yīng)組織器官缺血改變：隨著血管斑塊的生長(zhǎng)、增大，血管斑塊的會(huì)逐漸纖維化，質(zhì)地由軟逐漸發(fā)展為堅(jiān)韌，雖然脫落的風(fēng)險(xiǎn)降低了，但會(huì)逐漸影響血管的通暢度，因此，發(fā)展到中期(纖維化期)的血管斑塊，會(huì)部分堵塞血管血管，造成血管血管狹窄，從而使受累的組織器官缺血;根據(jù)累及器官不同臨床表現(xiàn)也不同，主要表現(xiàn)有下述：a、腦血管斑塊中期，血管狹窄、組織缺血的癥狀：最常見(jiàn)的是腦功能衰退，輕者頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力下降等，重者發(fā)展為認(rèn)知功能障礙，直至程度不等的(血管性)癡呆等。b、心臟血管斑塊中期，血管狹窄、組織缺血的癥狀：心肌缺血、冠心病，心絞痛、心律失常、心功能不全等。c、腎血管斑塊中期，血管狹窄、組織缺血的癥狀：繼發(fā)性頑固性高血壓、腎臟萎縮、腎功能損害、腎小血管硬化，蛋白尿等;d、肢體血管斑塊中期，血管狹窄、組織缺血的癥狀：缺血下肢的足背血管、腘血管搏動(dòng)減弱或消失，皮膚溫度降低、麻木、疼痛和下肢間歇性跛行等。e、腸系膜血管斑塊中期，血管狹窄、組織缺血的癥狀：原因不明的惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、餐后腹痛等胃、十二指腸、胰腺、腸道功能失調(diào)癥狀和消瘦等;2、侵蝕血管血管：中期血管斑塊，由于長(zhǎng)期對(duì)血管血管壁的壓迫，可引起血管血管管壁慢性磨損、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、血管壁滲透性改變等，從而對(duì)血管血管壁造成廣泛的侵蝕傷害;中晚期(壞死期)動(dòng)脈斑塊的危害1、完全堵塞血管血管、導(dǎo)致相應(yīng)器官組織壞死：隨著血管斑塊的繼續(xù)增大，發(fā)展到中晚期(壞死期)的血管斑塊，會(huì)完全堵塞血管血管，造成血管血管鼻塞，從而使受累的組織器官因缺血而發(fā)生壞死;根據(jù)累及器官不同臨床表現(xiàn)也不同，主要表現(xiàn)有下述：a、腦血管斑塊中晚期，血管閉塞、組織壞死的癥狀：認(rèn)知功能障礙、程度不等的(血管性)癡呆、繼發(fā)腦血管瘤破裂引起腦出血、急性腦梗塞、肢體偏癱、失語(yǔ)等癥狀。b、心臟血管斑塊中晚期，血管閉塞、組織壞死的癥狀：心絞痛、急性心肌梗塞、心律失常和心臟擴(kuò)大、心功能不全、心力衰竭、心源性猝死等。c、腎血管斑塊中晚期，血管閉塞、組織壞死的癥狀：腎臟萎縮、腎功能衰竭、尿毒癥等。d、肢體血管斑塊中晚期，血管閉塞、組織壞死的癥狀：典型癥狀是缺血下肢的足背血管、腘血管搏動(dòng)消失，皮膚溫度降低、麻木、疼痛;下肢間歇性跛行，甚至下肢遠(yuǎn)端足趾壞疽。e、腸系膜血管斑塊中晚期，血管閉塞、組織壞死的癥狀：腸系膜血管粥樣硬化可表現(xiàn)為原因不明的惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、餐后腹痛等胃、十二指腸、胰腺、腸道功能失調(diào)癥狀和消瘦，也可因腸系膜血管血栓栓塞而導(dǎo)致腸壞死、便血等致命性癥狀。2、大血管破裂：大血管的血管斑塊可以引起主血管瘤、血管壁夾層、附壁血栓、血腫，甚至破裂致命。晚期(纖維化期)動(dòng)脈斑塊的危害長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致相應(yīng)器官組織纖維化萎縮。主要有下述幾種：1、臟器纖維化衰竭：a、心包纖維化：導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心力衰竭、心源性猝死等;b、肝臟纖維化：導(dǎo)致肝功能損傷、肝功能衰竭、急性肝壞死等;c、腎臟纖維化：導(dǎo)致腎功能損傷、腎功能衰竭、急性尿毒癥等;2、肢端壞死癥：a、持續(xù)性肢體劇痛、夜間痛、靜息痛;b、下肢肢端壞死、壞疽;c、股骨頭壞死;d、肢體功能受限或喪失;足腿部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、麻木燒灼感、肌肉萎縮以及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等情況。動(dòng)脈斑塊的復(fù)合性損害1、斑塊內(nèi)出血：導(dǎo)致血管斑塊突然增大、阻塞血管血管，從而造成相應(yīng)組織器官急性缺血改變;2、斑塊破裂：血管斑塊在血流沖擊、體位忽然變動(dòng)等情況下，忽然破裂，形成潰瘍和脫落栓子，脫落的栓子可隨著移動(dòng)，造成其他部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;3、血栓形成；附壁系數(shù)較低的血管斑塊，如早期的軟質(zhì)血管斑塊，可忽然脫落，形成血栓, 造成相應(yīng)部位的組織器官血管堵塞，從而引起急性缺血癥狀甚至引發(fā)猝死;現(xiàn)代西醫(yī)治療頸動(dòng)脈斑塊的方法及優(yōu)缺點(diǎn)1. 擴(kuò)張血管1) 優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)脈硬化斑塊造成的主要危害就是使管腔變窄，影響組織器官的血液供應(yīng)。所以擴(kuò)張血管可以提高血液供應(yīng)，恢復(fù)器官組織的正常功能。2) 缺點(diǎn)：①藥物副作用大：這類(lèi)藥物主要是硝酸酯制劑和鈣離子通道阻滯劑，在長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用后可能產(chǎn)生耐藥性，致使起效時(shí)間延遲或完全不起效果，并能導(dǎo)致頭暈、頭痛、臉紅、心慌、血壓下降等副作用。②不能治療斑塊本身：擴(kuò)張血管只能暫時(shí)解決斑塊阻礙血液流動(dòng)的問(wèn)題，斑塊仍在不停生長(zhǎng)變大;③效果局限：斑塊不斷增長(zhǎng)，血管的堵塞也越來(lái)越大，而血管卻不可能無(wú)限制的擴(kuò)張，所以，長(zhǎng)期使用擴(kuò)張血管藥物，并不能解決動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的血管堵塞、組織缺血問(wèn)題。2. 調(diào)節(jié)血脂1) 優(yōu)點(diǎn)：血液中的脂肪類(lèi)物質(zhì)含量過(guò)多，就會(huì)損傷血管內(nèi)皮，并在血管內(nèi)皮受損處沉積下來(lái)，形成動(dòng)脈硬化斑塊的脂質(zhì)核。因此，調(diào)節(jié)血脂，降低血液中的甘油三酯、膽固醇含量可以預(yù)防血管內(nèi)壁上出現(xiàn)新的斑塊。2) 缺點(diǎn)：①不能減小、消除已有的動(dòng)脈斑塊;國(guó)外最新研究表明，他汀類(lèi)等調(diào)脂藥物，在預(yù)防動(dòng)脈硬化、穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊有作用，但對(duì)縮小動(dòng)脈硬化斑塊沒(méi)有作用;②不能治療動(dòng)脈斑塊引起的各種損傷如缺血、缺氧、組織損傷、功能衰退等問(wèn)題;③藥物肝損傷副作用大，不能長(zhǎng)期服用：調(diào)節(jié)血脂藥物的代表藥為非他汀類(lèi)藥物，而他汀類(lèi)藥物，可以引起肌肉無(wú)力酸疼、胃腸道癥狀、皮疹等毒副反應(yīng)，部分藥物甚至可引發(fā)肝功能受損、肌肉劇烈疼痛等嚴(yán)重毒副作用，我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局隨后也發(fā)出緊急通知，命令部分毒副反應(yīng)嚴(yán)重的他汀類(lèi)藥物退出市場(chǎng)。3. 抗血小板凝集1) 優(yōu)點(diǎn)：能有效對(duì)抗動(dòng)脈斑塊的繼發(fā)損害，防止在動(dòng)脈斑塊破裂后形成血栓，造成風(fēng)險(xiǎn)事件;動(dòng)脈斑塊一旦破裂，產(chǎn)生大量“垃圾”，比如脂質(zhì)、包膜碎塊、血管壁出血形成的微血栓等。這些“垃圾”與血小板凝結(jié)在一起，最終形成栓子。栓子隨血流前進(jìn)到管腔狹窄的地方，將血管完全堵塞，徹底切斷血流供應(yīng)，引發(fā)相應(yīng)組織器官的急性缺血病變。2) 缺點(diǎn)：①對(duì)動(dòng)脈斑塊沒(méi)有作用。②不能治療動(dòng)脈斑塊引起的各種損傷如缺血、缺氧、組織損傷、功能衰退等問(wèn)題;③不能解決動(dòng)脈斑塊引起的動(dòng)脈硬化、血管狹窄等問(wèn)題;4. 斑塊剝脫取出術(shù)：1) 優(yōu)點(diǎn)：能快速取出動(dòng)脈斑塊，解決血管狹窄問(wèn)題;2) 缺點(diǎn)：①不但不能解決動(dòng)脈斑塊的再生復(fù)發(fā)問(wèn)題，還會(huì)反過(guò)來(lái)刺激血管，加速形成新的動(dòng)脈斑塊;②不能解決動(dòng)脈斑塊引起的動(dòng)脈硬化問(wèn)題;③手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)如：動(dòng)脈血管破裂、組織脫落形成血栓等;5. 支架手術(shù)、搭橋手術(shù)1) 優(yōu)點(diǎn)：能快速疏通動(dòng)脈血管，解決動(dòng)脈斑塊引起的血管狹窄、供血不足等問(wèn)題;2) 缺點(diǎn)：①不能治療斑塊本身：支架只能暫時(shí)解決斑塊阻礙血液流動(dòng)的問(wèn)題，斑塊仍在不停生長(zhǎng)變大;②不但不能解決動(dòng)脈斑塊的再生復(fù)發(fā)問(wèn)題，還會(huì)反過(guò)來(lái)刺激血管，加速形成新的動(dòng)脈斑塊;③不能解決動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化問(wèn)題;④手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)如：麻醉意外、血管破裂等;

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組一、概述局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學(xué)消融。射頻消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治療方法之一，其原理是應(yīng)用頻率<30 MHz的電磁波(通常在375—500 kHz之間)所產(chǎn)生的電磁熱能造成組織凝固壞死．達(dá)到滅活腫瘤的目的。治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)3種。經(jīng)皮RFA是在影像引導(dǎo)下對(duì)腫瘤進(jìn)行消融治療，影像引導(dǎo)方式包括x線(xiàn)透視、超聲、CT和MRI等，具有微創(chuàng)、相對(duì)安全、療效確切、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，是不適合外科切除或肝移植的早期原發(fā)性肝癌首選治療方法；對(duì)不適合外科切除的中晚期原發(fā)性肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移癌，RFA也是綜合治療方法之一。另外，RFA也可應(yīng)用于肝臟良性實(shí)體腫瘤的消融治療。經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA雖為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，但也存在潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能產(chǎn)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了更好地規(guī)范操作技術(shù)以減少并發(fā)癥、提高治療效果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介人學(xué)組特制訂此專(zhuān)家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床。二、影像引導(dǎo)x線(xiàn)透視、超聲、CT和MRI等均可用于經(jīng)皮肝臟腫瘤RFA治療的引導(dǎo)及監(jiān)控，目前多應(yīng)用超聲和CT引導(dǎo)及監(jiān)控，不推薦x線(xiàn)透視引導(dǎo)。1．X線(xiàn)透視引導(dǎo)：X線(xiàn)透視引導(dǎo)穿刺定位，需結(jié)合術(shù)前動(dòng)脈化療栓塞或動(dòng)脈栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通過(guò)碘化油標(biāo)記腫瘤后再行RFA治療。缺點(diǎn)是術(shù)中難以評(píng)估消融效果．操作者及患者均受到一定劑量的X線(xiàn)輻射。2．超聲引導(dǎo)：超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，操作簡(jiǎn)單；可根據(jù)消融過(guò)程中產(chǎn)生的一過(guò)性高回聲區(qū)評(píng)估腫瘤損毀大概范圍；超聲造影還可即刻評(píng)價(jià)腫瘤的滅活情況。超聲引導(dǎo)的缺點(diǎn)是影像引導(dǎo)存在盲區(qū)：圖像質(zhì)量易受消融過(guò)程中產(chǎn)生的氣泡偽影干擾，影響下一位點(diǎn)的消融治療。應(yīng)用超聲與CT或超聲與MRi影像融合技術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)單純超聲引導(dǎo)的不足。3．CT引導(dǎo)：CT圖像密度分辨率高，可清晰顯示進(jìn)針路徑、射頻電極針與腫瘤及周?chē)M織的關(guān)系，定位精準(zhǔn)，無(wú)盲區(qū)；可根據(jù)消融后組織壞死產(chǎn)生的低密度區(qū)評(píng)價(jià)腫瘤損毀的大概范圍，井可應(yīng)用增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)腫瘤滅活情況。缺點(diǎn)是穿刺存在一定盲目性，進(jìn)針過(guò)程不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)，常需反復(fù)穿刺、掃描；此外，患者受到一定劑量的x線(xiàn)輻射。4．MRI引導(dǎo)：MRI引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是軟組織對(duì)比度及空間分辨率較高，腫瘤位置及與周?chē)M織關(guān)系顯示清晰、定位精準(zhǔn)；可任意平面成像，有利于選擇最佳進(jìn)針路徑；無(wú)X線(xiàn)輻射；能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融區(qū)溫度場(chǎng)變化，評(píng)價(jià)腫瘤損毀的大概范圍。MRI引導(dǎo)的缺點(diǎn)主要是需使用磁兼容器械，價(jià)格相對(duì)較高。在實(shí)際工作中可根據(jù)具體情況選擇合適的引導(dǎo)方式，也可將多種引導(dǎo)方式結(jié)合使用。三、射頻電極針目前射頻電極針可分為單極和雙極2種類(lèi)型。可使用單個(gè)或多個(gè)電極針直接穿刺至腫瘤內(nèi)進(jìn)行單點(diǎn)或多點(diǎn)疊加適形RFA治療。1．單極射頻電極針：有1個(gè)活性電極，同時(shí)擁有1個(gè)或幾個(gè)回路電極板。包括多針尖伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設(shè)計(jì)。(1)多針尖伸展型射頻電極針：具有一個(gè)較粗的套管針。其內(nèi)可伸出多個(gè)子電極針。(2)冷循環(huán)型射頻電極針：電極針內(nèi)部有一個(gè)密閉的管腔，可通過(guò)向管腔內(nèi)注射冷卻生理鹽水等對(duì)電極針活性端進(jìn)行冷卻，防止射頻電極針活性端周?chē)M織炭化。冷循環(huán)型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點(diǎn)消融體積大。(3)灌注型射頻電極針：射頻電極針的尖端有小孔，可通過(guò)小孔向消融組織內(nèi)注射液體(常為生理鹽水)防止組織炭化，增大消融體積。2．雙極射頻電極針：由2根電極針組成(分別為活性電極和回路電極)或在1根電極針的尖端同時(shí)具有活性電極和回路電極，無(wú)需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選擇雙極射頻電極針。四、適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證：(1)原發(fā)性肝癌：不適合手術(shù)切除的直徑≤5 cm單發(fā)腫瘤?；蜃畲笾睆健? cm的多發(fā)(《3個(gè))腫瘤，無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；不適合手術(shù)切除的直徑>5cm單發(fā)腫瘤，或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤，RFA可作為根治或姑息性綜合治療的一部分，推薦RFA治療前聯(lián)合TACE或TAE；RFA還可用于肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后肝內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。(2)肝臟轉(zhuǎn)移癌：如果肝外原發(fā)病變能夠得到有效治療，可進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)移癌RFA治療.消融治療中對(duì)腫瘤大小及數(shù)目的規(guī)定尚無(wú)共識(shí)。在多數(shù)臨床試驗(yàn)中，將腫瘤最大直徑≤5 cm、數(shù)目≤5個(gè)作為治療指征。(3)肝血管瘤：有臨床癥狀，腫瘤直徑>5 cm,增大趨勢(shì)明顯，RFA可作為治療方法之一。2．禁忌證：(1)病灶彌漫；(2)合并肝外血管、膽管癌栓；(3)腫瘤侵犯空腔臟器；(4)肝功能Child—Push C級(jí)；(5)不可糾正的凝血功能障礙；(6)患者處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；(7)心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；(8)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern collaborative oncology group，ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分H副>2級(jí)(表I)；(9)妊娠期患者。表1 ECOG體力狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、術(shù)前準(zhǔn)備I．設(shè)備和材料：射頻消融治療儀、射頻電極針、穿刺架或定位導(dǎo)航系統(tǒng)、引導(dǎo)針(CT或MRI引導(dǎo)用)等。保證影像引導(dǎo)設(shè)備及射頻消融治療儀處于正常工作狀態(tài)。MRl引導(dǎo)時(shí)，需使用磁兼容設(shè)備及耗材。全身麻醉需配備呼吸機(jī)及相關(guān)設(shè)備。2．常規(guī)檢查：患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、X線(xiàn)胸片等檢查。3．影像檢查：患者需在2周內(nèi)行肝臟超聲(有條件者可行超聲造影)、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR檢查，也可行PET-CT檢查，觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形狀，與大血管、膽管及周?chē)K器的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)針路徑。推薦術(shù)前至少進(jìn)行增強(qiáng)cT或增強(qiáng)MRI一項(xiàng)檢查。4．病理檢查：為明確診斷，建議行病灶穿刺活檢病理檢查。5．制定消融方案：根據(jù)患者病情和醫(yī)院條件確定適宜的引導(dǎo)方式、射頻電極針類(lèi)型及型號(hào)。確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑及布針?lè)桨浮?．藥品準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止吐、止血等藥物，急救設(shè)備和藥品。7．患者準(zhǔn)備：(1)患者及家屬(被委托人)簽署手術(shù)知情同意書(shū)；(2)局部麻醉前4 h禁飲食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮；(4)建立靜脈通道。六、操作步驟1．麻醉：目前最常用的方式為穿刺點(diǎn)局部麻醉聯(lián)合術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。這種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中患者配合好。對(duì)于兒童、術(shù)中不能配合、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腫瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前評(píng)估可參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表2)，≤Ⅲ級(jí)的患者方可進(jìn)行RFA治療，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度等。2．術(shù)前定位：術(shù)前行影像定位，選擇最佳治療體位及進(jìn)針路徑，進(jìn)針路徑須經(jīng)過(guò)部分肝組織，避開(kāi)大血管、膽管及重要臟器，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。3．RFA治療：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)局部麻醉。在影像引導(dǎo)下，射頻電極針沿進(jìn)針路徑穿刺至消融靶區(qū)。cT及MRI引導(dǎo)時(shí)，射頻電極針可在引導(dǎo)針引導(dǎo)下穿刺或直接穿刺，應(yīng)分步進(jìn)針．根據(jù)預(yù)消融靶點(diǎn)調(diào)整穿刺角度及深度，掃描確認(rèn)射頻電極針活性端到達(dá)預(yù)消融靶點(diǎn)后固定射頻電極針。并記錄射頻電極針的角度、深度，避免手術(shù)過(guò)程中射頻電極針移位。RFA時(shí)根據(jù)射頻消融治療儀的類(lèi)型、射頻電極針的型號(hào)、腫瘤大小及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設(shè)置治療參數(shù)。超聲引導(dǎo)應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。為確保腫瘤消融治療效果，消融范圍應(yīng)包括腫瘤及瘤周0．5—1．0cm肝組織，以獲取消融邊緣。具體：(1)小腫瘤：腫瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)、直徑<3 cm者，單次完成RFA治療。(2)中腫瘤：直徑3～5 cm的腫瘤，單次多點(diǎn)疊加完成RFA治療。(3)大腫瘤：對(duì)直徑>5 cm的腫瘤，推薦RFA前應(yīng)用TACE或TAE治療一。大腫瘤RFA治療，采用多點(diǎn)疊加適形消融治療．根據(jù)腫瘤情況并結(jié)合患者的肝功能及體能狀況制定治療方案，可單次也可分次完成消融治療。(4)鄰近膽囊、胃腸道、膈肌的腫瘤：在引導(dǎo)方式的選擇上，盡量選擇腫瘤顯示清晰的引導(dǎo)方式。首先消融鄰近重要臟器的腫瘤，對(duì)該部分腫瘤也可聯(lián)合化學(xué)消融，必要時(shí)采取一定的保護(hù)措施，避免鄰近臟器的熱損傷。(5)突出于肝臟表面的腫瘤：對(duì)這一部位的腫瘤，應(yīng)避免直接穿刺，進(jìn)針路徑需經(jīng)過(guò)肝組織到達(dá)腫瘤。推薦術(shù)前進(jìn)行TACE或TAE治療，腫瘤內(nèi)碘化油沉積密實(shí)后可直接穿刺腫瘤。(6)肝臟尾狀葉腫瘤：避開(kāi)下腔靜脈、門(mén)靜脈、主要膽管及胃腸道等重要器官，經(jīng)右肝或左肝入路穿刺至腫瘤。4．治療結(jié)束后處理：根據(jù)腫瘤消融時(shí)超聲顯示的一過(guò)性高回聲區(qū)、CT顯示的低密度區(qū)及MR顯示的溫度場(chǎng)評(píng)估腫瘤損毀大概范圍；也可行超聲造影、增強(qiáng)cT、增強(qiáng)MRI檢查評(píng)估。確認(rèn)消融區(qū)達(dá)到預(yù)消融范圍后撤出射頻電極針，同時(shí)行針道消融，并行影像檢查確認(rèn)有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥。5．治療過(guò)程中注意事項(xiàng)：(1)穿刺前對(duì)患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，確保進(jìn)針路徑與腫瘤位置關(guān)系相對(duì)一致。(2)穿刺路徑應(yīng)經(jīng)過(guò)部分肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。(3)穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免多次穿刺導(dǎo)致腫瘤種植、鄰近組織損傷或腫瘤破裂出血等。(4)如果射頻電極針已穿刺至腫瘤內(nèi)但需調(diào)整位置時(shí)，應(yīng)原位消融后再進(jìn)行調(diào)整，避免腫瘤種植。(5)對(duì)多個(gè)腫瘤RFA時(shí)，射頻電極針如需離開(kāi)肝包膜重新穿刺定位。須行針道消融。七、術(shù)后處理術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，24 h心電監(jiān)護(hù)，如有必要可延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)禁食4 h。鄰近胃腸道的腫瘤消融治療后，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)，肝、腎功能，尿常規(guī)檢查。根據(jù)情況補(bǔ)液、保肝、對(duì)癥治療。八、并發(fā)癥及處理RFA引起的并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度分為輕度(A、B級(jí))及重度(C—F級(jí))。A級(jí)：無(wú)需治療，無(wú)不良后果；B級(jí)：需要治療，無(wú)不良后果，包括僅需一夜的觀察；C級(jí)：需要治療，住院時(shí)間<48 h；D級(jí)：需要治療，增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別，住院時(shí)間>48 h；E級(jí)：導(dǎo)致了長(zhǎng)久的后遺癥；F級(jí)：死亡。有報(bào)道，RFA總體并發(fā)癥發(fā)生率為0～10．6％，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約4．7％、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約2．2％，病死率為0—1．4％。按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥(RFA后<24 24="" 30="">30 d)，具體如下：1．疼痛：一般在術(shù)中及術(shù)后l一2 d出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)1周。輕度疼痛無(wú)需特別處理；中、重度疼痛在排除急腹癥等原因的前提下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。2．消融后綜合征：包括低熱及全身不適等，為一過(guò)自限性癥狀。其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與消融腫瘤體積有關(guān)。消融腫瘤體積小的患者可無(wú)任何癥狀。大部分患者癥狀持續(xù)時(shí)聞為2～7 d，消融腫瘤體積較大的患者癥狀可持續(xù)2—3周。對(duì)消融后綜合征的治療，主要是對(duì)癥支持，可給予退熱、止吐、補(bǔ)液等處理。3．膽心反射：(1)原因：手術(shù)刺激膽道系統(tǒng)引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈痙攣和心功能障礙，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，可伴血壓下降、心律失常、心肌缺血甚至發(fā)生心室纖顫或心臟停跳。疼痛也可引起迷走神經(jīng)興奮，造成心動(dòng)過(guò)緩。(2)治療：即刻停止RFA治療，靜脈注射阿托品；對(duì)血壓下降、心律失常、心臟停跳患者給予相應(yīng)的急診搶救治療。(3)預(yù)防：對(duì)腫瘤鄰近膽囊、膽管的患者，術(shù)前可應(yīng)用阿托品0．5 mg靜脈注射降低迷走神經(jīng)興奮性；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，控制疼痛；RFA可從小功率開(kāi)始，逐漸調(diào)至預(yù)定參數(shù)。4．心包填塞：(1)原因：引導(dǎo)針、射頻電極針穿刺及展開(kāi)子針時(shí)誤傷心包。(2)治療：少量心包積液(<100>100 m1)：急診行心包穿刺引流和相應(yīng)搶救治療。(3)預(yù)防：對(duì)鄰近心臟的腫瘤，術(shù)前制定詳細(xì)手術(shù)治療計(jì)劃。優(yōu)先選擇可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺的影像引導(dǎo)方式，防止誤穿。5．肝膿腫：(1)原因：RFA治療區(qū)組織液化壞死繼發(fā)感染或消融區(qū)形成膽汁瘤繼發(fā)感染。(2)治療：及時(shí)行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染治療。(3)預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)有感染危險(xiǎn)因素(糖尿病、十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后等)及消融體積較大的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。6．肝功能衰竭：(1)原因：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、出血、膽道損傷等。(2)治療：積極保肝及治療并發(fā)癥(抗感染、膿腫引流、止血、擴(kuò)容、膽道引流等)。(3)預(yù)防：術(shù)中避免損傷膽道、血管；術(shù)后預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，積極保肝治療。7．肝包膜下血腫、腹腔出血：(1)原因：肝包膜、肝實(shí)質(zhì)撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等。(2)治療：監(jiān)測(cè)患者生命體征，少量出血保守治療；動(dòng)脈性活動(dòng)性出衄同時(shí)行動(dòng)脈栓塞或消融止血；對(duì)有失血性休克的患者積極抗休克治療，必要時(shí)手術(shù)探查止血。(3)預(yù)防：避開(kāi)較大血管分支穿刺，減少穿刺次數(shù)，離開(kāi)肝包膜調(diào)整射頻電極針及術(shù)畢退針時(shí)須消融針道。8．氣胸：(1)原因：穿刺時(shí)損傷臟層胸膜或肺組織。(2)治療：少量氣胸保守治療。中至大量氣胸行穿刺抽吸氣體或胸腔閉式引流。(3)預(yù)防：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，常規(guī)采用平靜呼吸屏氣下穿刺，穿刺時(shí)避免損傷臟層胸膜或肺組織。9．胸腔積液：(1)原因：鄰近膈肌腫瘤消融治療損傷膈胍和胸膜組織，消融后壞死組織刺激胸膜，壞死組織液化或膽汁瘤直接破入胸膜腔。(2)治療：少量胸腔積液保守治療，中至大量胸腔積液行穿刺抽吸或引流。(3)預(yù)防：消融鄰近膈肌腫瘤時(shí)，盡量避免膈肌和胸膜損傷，對(duì)鄰近膈肌的腫瘤部分可結(jié)合化學(xué)消融。10．膽管及膽囊損傷：(1)原因：射頻電極針引起的膽管及膽囊機(jī)械性損傷或熱損傷。(2)治療：無(wú)癥狀體征的輕微膽管擴(kuò)張，保守治療；梗阻性黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝或逆行膽道引流及膽道成形術(shù)；對(duì)有癥狀及逐漸增大的膽汁瘤可行經(jīng)皮引流術(shù)。(3)預(yù)防：消融時(shí)避免損傷較大肝內(nèi)膽管及膽囊；也可行膽管置管，消融時(shí)泵人生理鹽水保護(hù)膽管.11．肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈一肝靜脈瘺：(1)原因：損傷肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈或肝靜脈分支。(2)治療：分流量小的肝動(dòng)脈．門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈．肝靜脈瘺無(wú)需治療，對(duì)分流量大者可行彈簧圈栓塞治療。12．胃腸道損傷：(1)原因：消融鄰近胃腸道的腫瘤時(shí)，造成胃腸道損傷，甚至穿孔。(2)治療：胃腸道穿孔時(shí)，禁飲食、胃腸減壓，及時(shí)行外科手術(shù)治療。(3)預(yù)防：精準(zhǔn)定位并合理設(shè)定消融參數(shù)，可通過(guò)注入氣體(過(guò)濾空氣或二氧化碳：)或液體(5％葡萄糖或注射用水)分離腫瘤與鄰近胃腸道后進(jìn)行消融治療，對(duì)鄰近胃腸道的腫瘤也可結(jié)合化學(xué)消融。腫瘤已侵犯胃腸道者禁行RFA治療。13．膈肌損傷：(1)原因：腫瘤鄰近膈肌，消融治療造成膈肌熱損傷。(2)治療：形成氣胸或胸腔積液者，治療見(jiàn)“氣胸”及“胸腔積液”的處理。(3)預(yù)防：可通過(guò)在膈下或胸膜腔注射液體(5％葡萄糖或注射用水)保護(hù)膈肌，對(duì)鄰近膈肌的腫瘤結(jié)合化學(xué)消融。14．腫瘤種植：(1)原因：主要為反復(fù)多次穿刺及針道消融不充分。(2)治療：可行種植腫瘤的消融治療。(3)預(yù)防：避免直接穿刺腫瘤；精準(zhǔn)定位，減少穿刺腫瘤次數(shù)；射頻電極針穿刺腫瘤后，如需調(diào)整位置時(shí)應(yīng)原位消融腫瘤后再進(jìn)行調(diào)整。15．皮膚損傷：(1)原因：回路電極板粘貼不實(shí)或不對(duì)稱(chēng)、一側(cè)回路電極板脫落等使局部電流負(fù)荷過(guò)大；消融治療時(shí)引導(dǎo)針與射頻電極針活性端接觸，使引導(dǎo)針?biāo)?jīng)組織及局部皮膚損傷。(2)治療：應(yīng)用燙傷膏、對(duì)癥處理并預(yù)防感染。(3)預(yù)防：負(fù)極板粘貼密實(shí)、對(duì)稱(chēng)；負(fù)極板局部冰袋冷卻；一側(cè)負(fù)極板過(guò)熱時(shí)立即查找原因；消融治療時(shí)避免引導(dǎo)針與射頻電極針活性端接觸。16．其他少見(jiàn)并發(fā)癥：肋間動(dòng)脈及肋間神經(jīng)損傷、膽管-支氣管瘺等。(I)原因：穿刺損傷肋問(wèn)動(dòng)脈、肋間神經(jīng)及肺組織等。(2)治療：肋間動(dòng)脈損傷可應(yīng)用止血藥物．局部壓迫、栓塞或消融止血；肋間神經(jīng)損傷應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及對(duì)癥治療；膽管一支氣管瘺可行引流或手術(shù)治療。(3)預(yù)防：RFA穿刺時(shí)避開(kāi)肋間動(dòng)脈及肋間神經(jīng)走行區(qū)，充分消融針道以降低肋間動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)；膈頂部位腫瘤RFA治療時(shí)應(yīng)經(jīng)肝組織穿刺腫瘤，也可結(jié)合人工胸水、氣胸，避免穿刺肺組織以防止膽管一支氣管瘺。九、療效評(píng)估及隨訪1．療效評(píng)估：增強(qiáng)CrI_或增強(qiáng)Mm是目前評(píng)價(jià)消融效果的標(biāo)準(zhǔn)方法，有條件的可使用PET．CT，超聲造影可用于治療結(jié)束后初步評(píng)價(jià)消融效果。術(shù)后4—6周復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI。腫瘤完全消融：腫瘤及消融邊緣無(wú)強(qiáng)化，伴或不伴同心、勻稱(chēng)、光滑的環(huán)形強(qiáng)化帶。腫瘤殘余或復(fù)發(fā)：消融邊緣表現(xiàn)為散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強(qiáng)化。2．后期隨訪：術(shù)后1年內(nèi)每l一3個(gè)月復(fù)查超聲及增強(qiáng)cT或增強(qiáng)MRI、腫瘤標(biāo)志物和肝功能；1年后每3個(gè)月復(fù)查1次。主要觀察局部病灶有無(wú)進(jìn)展、有無(wú)新發(fā)肝內(nèi)病灶及腫瘤肝外轉(zhuǎn)移。十、總結(jié)肝臟腫瘤RFA治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的防治。影像引導(dǎo)精確定位穿刺、精準(zhǔn)完全消融是治療成功的關(guān)鍵。為減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，消融范圍應(yīng)包括腫瘤及瘤周0．5一1．0 cm肝組織，以獲取消融邊緣。對(duì)于中、晚期肝癌及轉(zhuǎn)移癌，可先行TACE或TAE治療，再擇期行RFA治療，以實(shí)現(xiàn)減瘤甚至根治性治療效果。消融治療同時(shí)要注重肝功能保護(hù)，對(duì)多發(fā)腫瘤及大腫瘤可分次、多點(diǎn)疊加RFA，短期內(nèi)有效控制腫瘤。在RFA治療的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合化學(xué)藥物治療、放射免疫、分子靶向藥物及化學(xué)消融等治療才能進(jìn)一步提高肝惡性腫瘤治療的總體效果。