一原理探究 坐骨神經是體內最大的神經，也是骶叢最大的分支，由腰4.、5骶1、2、3，神經根組成，經椎間孔及骶骨孔外出，由梨狀肌與坐骨大切跡坐骨緣穿出骨盆，達臀后及下肢后側。 正常時.坐骨神經即受到一定的牽拉，因神經可稍伸展，韌帶也較松弛(此在女性更甚)，肌肉無痙攣，故無不適或痛感。但當某些腰腿痛疾病，如腰椎間盤突出癥，盆腔內包塊壓迫等.則可引起坐骨神經痛等癥狀.尤其是直腿抬高患肢(Laseque試驗)或直腿抬高引起疼痛后，再背屈踝關節(jié)(Bragard試驗)，可使坐骨神經緊張，且對側腰骶、骶髂關節(jié)和腰部肌肉產生牽拉或扭力，引起疼痛加重或腘窩部不適。 二直腿抬高試驗不同角度時臨床意義 1、直腿抬高20°附近出現(xiàn)疼痛，一般不呈放射痛，而多為大腿后側的牽扯痛，這是由于在腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側性，患側較重。 2、直腿抬高在30°一40°前出現(xiàn)疼痛，臨床稱強陽性，多為放射性痛，在此角度神經根并未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多于神經根周圍嚴重的機械壓迫水腫有關，提示:腰椎間盤突出癥處于急性發(fā)作期。 3、直腿抬高60°時出現(xiàn)疼痛，臨床上稱為陽性，此時神經根已受牽扯，若疼痛為放射性起始于腰骶部，即提示神經根受壓;若放射痛起于臀部并出現(xiàn)疼痛弧體征，必須疑及梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張試驗以證實。 4、直腿抬高試驗在60°以上出現(xiàn)疼痛，臨床稱弱陽性，若放射痛起于腰骶部，提示神經根輕度受壓;若疼痛起于骶髂關節(jié)的牽扯痛，提示骶髂關節(jié)病變;若疼痛局限于髖關節(jié)周圍，提示髖關節(jié)病變:若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關節(jié)病變。 三直腿抬高試驗加強試驗方法 ①足背伸試驗(Bragard征):在直腿抬高出現(xiàn)疼痛時，將患肢稍放低，使疼痛明顯減輕或消失，此時用力背伸足部，若疼痛重又出現(xiàn)或加劇，則為陽性，此附加試驗在腰臀部軟組織受損時則為陰性。 ②弓弦試驗(克尼氏征):在直腿抬高試驗陽性時，在疼痛后保持屈髖的角度不變，將膝關節(jié)略為屈曲，以松弛坐骨神經，若疼痛隨即消失，即表示坐骨神經受損，為了進一步證實，檢查者用一手固定髖膝關節(jié)的角度，另一手拇指壓腘窩中間，若放射性疼痛又出現(xiàn)，并隨壓力增大而加劇，則為本試驗陽性，可進一步提示神經根性損害，腰椎間盤突出的可能性最大。 四健側直腿抬高試驗 健腿抬高試驗陽性是由于直腿抬高健肢時,健側的神經根袖牽拉硬膜向遠端及健側移動,從而使患側的神經根也向遠端及向下移動。當患側的椎間盤組織突出在神經根的腋部時,患側的神經根向下移動受到限制,引起患側腰痛及放射痛。 一般情況下直腿抬高試驗多在患側陽性,只有少數健側直腿抬高試驗陽性。其機制為:①健側直腿抬高試驗時神經根袖牽拉硬膜囊向骶尾部移動,患側神經根也向下移動,此時若患側的突出物在神經根的腋下部,神經根向下移動受阻而受到牽伸引起疼痛;若突出物在神經根肩部則為陰性。②直腿抬高試驗時患者骨盆旋前、骶骨向下運動,對突出巨大或中央型突出的患者,可造成突出物壓迫神經根、出現(xiàn)疼痛。③游離型腰椎間盤突出癥。突出的腰椎間盤可以游離到神經根的腋下,健側直腿抬高試驗可以陽性。 五腰椎間盤突出直腿抬高角度因素分析 1、急慢性病程與SLR（Straight Leg RaisingTest.）明顯相關　這是由于突出髓核對神經根的炎性刺激所致。 2、突出椎間盤的位置(中央及側旁)與SLR相關, 椎間盤容易向后外側突出、壓迫神經根。中央型突出,神經根受壓迫相對輕,馬尾癥狀較重,側旁型突出則恰恰相反,對神經根壓迫刺激明顯。因此SLR與突出位置相關。而側旁突出根前、根肩、根腋3型與SLR不相關。 3、側隱窩狹窄與SLR相關　側隱窩狹窄限制了神經根活動范圍。神經根受牽張而緊張度高,加重了狹窄側隱窩對充血、水腫神經根的卡壓,因此較敏感,SLR相對低。 4、相當一部分病人有間歇性跛行癥狀, LDH腰腿痛病人,癥狀越重,跛行距離越短, SLR越低,。 5、 L4/5、L5/S1二者椎間盤突出時SLR存在顯著性差異。 由于腰骶成角,硬膜囊前間隙大,腰骶椎管前后徑小而左右徑寬。S1神經根起于L5椎體下1/3或L4.5椎間隙上緣, S1神經根行至L5S1椎間隙走行偏外側。突出椎間盤易向后外側,但S1神經根向外側仍有一定的緩沖空間,因此L4.5、L5S1椎間盤突出的SLR存在顯著性差異。 L5/S1 LDH較L4/5 LDH的SLR度數高。 六特殊人群腰椎間盤突出癥患者直腿抬高試驗 少年LDH患者,一般癥狀少而體征多,SLRT陽性率高,且多在30°以下。其中有少數患者SLRT嚴重受限,但無放射性疼痛。健側直腿抬高試驗(Cross-SLRT,C- SLRT)陽性率也較高。 女性患者或腰腿痛病程長于6個月的患者趨向于有較高的SLRT陰性率?？赡茉蚴钦Ｅ怨桥栎^男性寬,股骨頸干角較男性小,相對地顯示輕度的膝外翻而坐骨神經因之較男性彎曲,且女性神經的伸展性和韌帶松弛性也較男性大。 七直腿抬高試驗陽性相關疾病鑒別診斷 越來越多的研究表明，肌肉的因素(椎管外因素)如腘繩肌、臀肌的緊張或攣縮也可不同程度地影響直腿抬高試驗，被稱為假陽性。闊筋膜張肌、髂脛束病理性緊張或痙攣對直腿抬高試驗亦有影響。急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎管腫瘤、骶髂關節(jié)病變等也可陽性。 直腿抬高試驗加強試驗是區(qū)分真假坐骨神經痛的有效辦法。據報道,腰椎管內腫瘤的患者往往有嚴重的下肢疼痛,但SLRT多為陰性。椎管狹窄的患者也可以有咳嗽痛、夜間痛、休息痛等,但SLRT陽性率較LDH低,中央型椎管狹窄SLRT幾乎全為陰性。 八直腿抬高試驗的治療作用 術后直腿抬高運動尚有治療作用,有學者觀察到,側臥位伸膝屈髖30°～ 45°時神經根緊張,由45°～90°時神經根能隨下肢運動而上下移動0.5～1.0 cm。有時甚至可見神經根連同硬脊膜一同向下移至神經根管入口處。由此提出術后直腿抬高運動,使神經根緊張、松弛,上下移動促進神經根本身的血液循環(huán),有利于神經根的炎性反應及早消退,同時避免局部組織在修復過程中產生粘連。 九總結 對于每一位就診的腰腿痛患者,我們應常規(guī)做SLRT,用以診斷和鑒別診斷LDH。一般腰腿痛患者SLRT陽性的,有89.60%的可能為LDH患者。若加上直腿抬高試驗加強試驗還可以鑒別其他腰腿痛疾病。SLRT引起的疼痛所涉及的不同范圍還可較準確地推斷LDH的類型。SLRT在術前選擇手術適應證,術中判定手術是否徹底,術后估計手術療效,加速神經恢復等方面都有重要作用。而且LDH患者SLRT陰性亦會為我們提供重要信息。所以,雖然SLRT只是臨床上一個非常簡便的小試驗,但臨床意義很大,這已被廣大臨床工作者所證實和接受。

1. 梨狀肌是什么？在臀部深部有一條肌肉稱為梨狀肌，當梨狀肌收縮時，可以牽引大腿向外轉動。坐骨神經會從梨狀肌下方通過。某些原因下，坐骨神經在此處受壓，可引起臀部、大腿后、小腿和足部疼痛。2. 梨狀肌綜合征是什么病？梨狀肌綜合征（piriformis syndrome）是臀部的梨狀肌壓迫到下方坐骨神經，引起臀部疼痛等癥狀。但是由于缺少客觀證據和可靠的評估方法，這個診斷仍受到爭議。治療上主要是對癥處理，少數情況需要手術治療。3. 為什么會得梨狀肌綜合征？部分梨狀肌綜合征沒有明確病因，部分與這些情況有關：臀部有過創(chuàng)傷（可形成瘢痕或粘連）、注射過藥物使得梨狀肌發(fā)生纖維攣縮、鄰近有骨折移位等。此外，少數病人的坐骨神經位置有特殊變異，從梨狀肌內穿過，當大腿向外旋轉時，梨狀肌收縮，會壓迫到坐骨神經，長期形成損傷。4. 梨狀肌綜合征會遺傳嗎？與遺傳無關。5. 梨狀肌綜合征一般去看哪個科？建議就診正規(guī)醫(yī)院的疼痛科，沒有開設疼痛科的話也可就診骨科。6. 梨狀肌綜合征常見嗎？比較不常見。7. 哪些人群比較容易出現(xiàn)梨狀肌綜合征？女性患者要多于男性，有過臀部創(chuàng)傷、久坐的人群會比較容易發(fā)生。8. 梨狀肌綜合征有什么表現(xiàn)？開始時感到臀部刺痛、麻木，常由久坐或跑步引發(fā)，也可由爬樓梯引起?？捎型尾俊⒋笸群蠓?、小腿和足部疼痛，甚至行走困難，還會出現(xiàn)小腿外側、足底等部位感覺喪失，有時可在臀部摸到條索狀或塊狀物。病程較長的患者，可能出現(xiàn)小腿肌肉萎縮甚至足下垂。9. 懷疑梨狀肌綜合征時可能需要做什么檢查？主要通過醫(yī)師指導動作試驗（查體）來診斷，還需要影像學檢查來排除其他病因。10. 梨狀肌綜合征易與哪些疾病混淆？易與腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經痛混淆。11. 梨狀肌綜合征怎么治療？1） 暫停跑步、騎自行車等任何引發(fā)疼痛的活動，如果坐著疼痛加重，應立刻站起或改變姿勢，緩解疼痛。2） 物理治療。3） 也可選用非甾體抗炎藥來鎮(zhèn)痛，局部注射糖皮質激素、肉毒毒素等來緩解癥狀。注射消炎止痛和營養(yǎng)神經的藥物，一般每周一次，治療 3～5 周。4） 少數情況下，需要手術治療，術后次日可進行下肢活動及抬舉訓練，拆線后逐漸開始正常活動。12. 梨狀肌綜合征需要住院嗎？一般不需要住院，調整活動加上門診定期治療即可。如果病情嚴重，就需要手術和住院治療。13. 梨狀肌綜合征患者需要復查嗎？一般藥物治療效果較好，無需復查。如果接受了手術治療，就需要在術后進行隨訪和必要的康復訓練，幫助恢復運動功能。14. 梨狀肌綜合征患者在生活和飲食上要注意什么？注意避免久坐，暫停會引起疼痛的運動，飲食無需特殊注意。15. 梨狀肌綜合征患者在治療期間是否可以從事工作？一般建議繼續(xù)適當活動和工作，能夠幫助恢復，但是注意量力而行，久坐有疼痛時建議起身或換個姿勢。16. 有沒有辦法可以預防梨狀肌綜合征？并沒有良好的預防方法。注意避免在坡地或不平坦的地面跑步，鍛煉前充分熱身，如有疼痛應立即休息至疼痛緩解，必要時就醫(yī)檢查。17. 梨狀肌綜合征可以被完全治好嗎？及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，效果較好。病程較長、已形成較重的瘢痕粘連等情況，治療效果較差，容易發(fā)展為慢性病。18. 梨狀肌綜合征會不會影響行走、運動？疼痛劇烈時，會發(fā)生行走困難，也建議暫時停止會引起疼痛的運動，如跑步、騎自行車等。經過治療后，可以恢復和運動。

逆行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足跟部皮膚缺損1. 應用解剖：腓腸神經屬于皮神經，其營養(yǎng)血管除了供應神經本身外，向周圍皮膚提供血供。近端起自腓腸動脈。至遠端和腓動脈和脛后動脈的穿支形成豐富的吻合。為采用逆行皮瓣提供了解剖基礎。2. 皮瓣設計線：以外踝和跟腱之間中點至胴窩中點的連線為軸線(即腓腸神經走向)，點：踝上 5～7 cm處為軸點 。此多為腓腸神經的營養(yǎng)血管在踝上與腓動脈穿支形成穿支吻合部 ，因此應將軸點改至有血流部位，并將軸線修改至軸點與胭窩下界中點之間的連線上 ，以保證皮瓣的血運。依所要修復的創(chuàng)面大小及蒂長度 ，在軸線兩側設計皮瓣。依創(chuàng)面形狀及 大小在供區(qū)軸線上設計皮瓣。皮瓣大小 比創(chuàng)面尺寸放大約 10％～15％，皮瓣供區(qū)應位于小腿后側近 、中段。最大可切取16cm×9cm.。3. 皮瓣切取使用氣壓止血帶 ，不驅血或者部分驅血有利于辨認小隱靜脈。采用逆行法切取皮瓣 ，先切開皮瓣近端至深筋膜層，顯露腓腸神經及其營養(yǎng)血管近端，再切開皮瓣兩側皮膚至深筋膜層 ，并結扎腓腸神經及其營養(yǎng)血管近端和小隱靜脈 ，自深筋膜下向蒂部分離 ，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮膚分離 。在皮瓣近蒂端切開皮瓣至旋轉點之間的皮膚，于真皮下向兩側分離各約 2～3 cm寬后 ，以腓腸內側皮神經及其營養(yǎng)血管蒂為軸心 ，將其兩側 1．5-2 cm寬的皮下脂肪組織 和深筋膜保留于蒂部內 自深筋膜下分離至外踝上約 5～7 cm處皮瓣旋轉點 ，在旋轉點附近觀察吻合支位置 ，避免損傷。在小腿中上部，腓腸神經分為腓腸內側及外側皮神經 ，相距約 3 cm，其中腓腸內側皮神經行于深筋膜深面 ，皮瓣面積小時，腓腸外側皮神經可不包含在皮瓣或蒂內，即形成了腓腸神經營養(yǎng)血管帶筋膜蒂的逆行皮瓣 ，經開放隧道皮瓣轉移到受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮修復。4. 手術要點、注意事項（1）增加皮瓣筋膜蒂的寬度，不小于3～4 cm，因為踝關節(jié)周圍有脛前 、后及腓動脈等3支動脈和伴行靜脈分支相互交通構成踝關節(jié)周圍血管網 ，增加蒂部的寬度即增加了蒂部血管的數量 ，這樣既保證了皮瓣的動脈血供 ，也利于其靜脈回流。（2）保證蒂部的寬松，行開放隧道并根據創(chuàng)面位置選擇合適的旋轉方向和旋轉點，防止蒂的扭轉。（3）供區(qū)創(chuàng)面植皮打包及術后包扎時，要避免蒂部受壓。（4）防止蒂的牽張，適當將皮瓣筋膜蒂設計長一些 ，防止牽張危及皮瓣血供。（5）保證蒂旋轉點高度，防止過低損傷腓動脈穿支，影響血供。通過上述措施能夠切取較大的逆行腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣 ，使該皮瓣的修復范圍更大 ，克服了以往認為該皮瓣不能切取較大而應用受限的問題。（6）該皮瓣的旋轉軸是外踝和跟腱中點和腘窩中點連線。（7）逆行皮瓣的旋轉點不得低于外踝上5cm 。術前仔細用龍膽紫標記旋轉軸，旋轉點，測量旋轉點到傷口的距離，同時測量出皮瓣蒂的長度，和皮瓣的部位，大小，要比實際的缺損大0.5--1cm 。（8）蒂部切取時，要帶一些筋膜（2--3cm)，以防止損傷營養(yǎng)血管。采用明道轉移更安全一些，一定不能使蒂部受壓，必要時蒂部植皮。（9）皮瓣切取時，要將皮膚和皮下及筋膜一并切取，并將筋膜和皮膚間斷縫合，防止其分離。皮瓣的近端結扎切斷小隱靜脈和腓腸內側皮神經。5. 術前及術后處理盡可能遵行血管外科的手術原則 ，術前2周戒煙。術后抬高患肢改善回流?；贾⒁獗Ｅ乐剐⊙墀d攣。術后3 周禁止下地活動及戒煙等均有利于皮瓣成活同。6.術后護理（1）體位護理 患者術后患肢制動，抬高高于心臟20cm；禁止患肢垂放于床沿；足背及足底皮瓣轉移取平臥位；內髁及外髁皮瓣轉移取健側臥位；足跟部皮瓣轉移取側俯臥位。（2）皮瓣的護理 ①血運觀察：皮瓣轉移后，皮瓣毛細血管充盈擴張，皮膚色澤與供區(qū)皮膚相比略顯紅，皮瓣輕度腫脹，毛細血管充盈反應迅速，時間為1～2秒，皮膚張力適中，可見皮紋。②皮溫測定：皮溫是評價毛細管床內血液循環(huán)好壞的指標之一。皮溫測定要定時、定位，并與健肢固定部位皮溫相對比，還要考慮室溫、局部環(huán)境溫度和皮瓣面積大小對皮溫的影響，測量時先停照紅外線2～3分鐘。皮瓣血運情況及皮溫測定，術后3天每1小時記錄一次，手術2周后可停止。（3）血管危象的觀察及處理 血管危象多發(fā)生在術后6～72h，因此，應及時觀察，早處理。①血管痙攣：寒冷、煙堿、疼痛可導致皮瓣血管痙攣。因此，術后應用烤燈照射局部保暖，溫度25～30℃，持續(xù)10～14天；加強禁煙宣教，及時注射鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛；每6小時進行1次肌肉注射罌粟堿30mg以助擴張血管。②動脈危象：皮瓣顏色蒼白或灰暗、皮瓣組織干癟無張力、毛細管充盈時間遲緩或消失、皮瓣溫度低于正常皮膚3℃以上、針刺出血緩慢、色暗紅或無血液流出則為動脈危象。處理應首先查明原因，若由于血管蒂受壓造成，應及時糾正體位解除壓迫；若因血管蒂扭曲而導致血供不足，立即通知醫(yī)生進行手術探查。③靜脈危象：皮瓣顏色紫紅、張力高、毛細血管充盈時間快、有散在水泡、針刺出血活躍、放血后顏色由暗紅變?yōu)轷r紅并出現(xiàn)局部性出血增多，則為靜脈危象。護理應首先觀察敷料包扎情況，若由于敷料包扎過緊造成，應立即松解過緊敷料，使肢體置于血管蒂松弛的體位；若皮瓣張力過大，應拆除部分遠離蒂的皮瓣邊緣縫合，采取滴血療法，直到張力恢復正常；若皮緣周圍出血量不多，且有自然止血的趨勢，不影響循環(huán)者，可繼續(xù)嚴密觀察。（4）供區(qū)的護理 在取皮區(qū)包扎的15天內，要觀察敷料包扎有無松動、脫落，傷口敷料有無滲血、滲液的情況及有無異味等感染跡象，皮膚感覺是否正常。