圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時(shí)，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。一、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評估1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖長期控制的可靠指標(biāo)。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測HbA1C，結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準(zhǔn)確性。2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。對既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5%診斷糖尿??；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前血糖波動(dòng)大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱?，術(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時(shí)間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。表[1. 術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島素劑型[1]常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率[2] 3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。2、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測1、測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測量結(jié)果進(jìn)行對照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測一次血糖。術(shù)中1~2小時(shí)監(jiān)測一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250 mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。表2. 圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖（mg/dl）負(fù)荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低＞50%181-2202~41.5~3泵速增加25%-50%泵速減少50%221-3004~62~4同上同上＞3006~83~5泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危險(xiǎn)，危害很大，控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時(shí)間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄2。停用靜脈胰島素前1~2小時(shí)加用短效皮下胰島素，或停用前2~3小時(shí)加用中/長效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。（二）出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時(shí)。3、對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。4、門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素3~4小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。離院途中攜帶含糖飲料?；謴?fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。參考文獻(xiàn)1. Joshi GP,Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Society forAmbulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucosemanagement in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.2010 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA.Management of Diabetes Medications for Patients Undergoing Ambulatory Surgery.Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-3393. Lazar HL,McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood GlucoseGuideline Task Force. The Society of Thoracic Surgeons practice guidelineseries: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg.2009 Feb;87(2):663-9.4. Sebranek JJ,Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic control in the perioperative period. Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.5. Wei NJ, WexlerDJ. Perioperative Glucose Management. Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.6. Jacobi J,Bircher N, Krinsley J, et al. 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NHS Diabetesguideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes.Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識。中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013；29（3）：189-195。10.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)。中國高血糖危象診斷與治療指南（2012年版）。中華糖尿病雜志，2013；5（8）：449-461。附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立即檢測：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治?。二、?dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH＞7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH＜7.3即可診斷為DKA。血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKA和HHS的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時(shí)監(jiān)測一次血糖，每2小時(shí)監(jiān)測一次電解質(zhì)。具體方案引用自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國高血糖診斷和治療指南》2012版：1．大量補(bǔ)液：在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等，一般第2小時(shí)1000ml，第3~5小時(shí)500~1000ml/h，第6~12小時(shí)250~500ml/h。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對于心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓，警惕補(bǔ)液過多。2．維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250~500ml/h的速度補(bǔ)充0.45%NaCl，同時(shí)輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCl。糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1003．胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時(shí)，可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時(shí)靜脈給予5%葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。4．補(bǔ)鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時(shí)，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl 0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl 1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。5．糾酸：pH＜6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療，方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時(shí)，直至pH＞7.0。此后每2小時(shí)測定一次靜脈血pH，如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。6．補(bǔ)磷：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L者可以補(bǔ)充磷酸鹽以避免低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制?？梢詫⒘姿徕?.2~6.4g 加入輸液中，同時(shí)監(jiān)測血鈣。建議給予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治療。四、DKA緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L ，靜脈血pH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS空腹血糖和滲透壓的糾正應(yīng)在12h~24h內(nèi)逐步進(jìn)行。附錄2 皮下注射胰島素劑量參考方案1、起始胰島素全天總量0.4~0.5U/kg，年齡≥70歲或腎小球?yàn)V過率≤60ml/min者減量至0.2~0.3U/kg。其中1/2為基礎(chǔ)量，選擇長效胰島素iH qd或中效胰島素iH bid；1/2量用于餐前，選擇速效或短效胰島素，均分至三餐前。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，每4小時(shí)給予一次速效胰島素或每6小時(shí)給予一次短效胰島素。2、臨時(shí)糾正高血糖的胰島素用量：血糖未達(dá)標(biāo)者，如正常進(jìn)食，根據(jù)附表1中“常規(guī)”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰島素。如未能進(jìn)食，根據(jù)下表中“胰島素敏感”一列每4小時(shí)加用一次速效胰島素或每6小時(shí)加用一次短效胰島素。如果血糖持續(xù)≥140mg/dl(7.8mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素敏感”一列轉(zhuǎn)到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉(zhuǎn)到“胰島素抵抗”一列。反之，如血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素抵抗”一列轉(zhuǎn)到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉(zhuǎn)到“胰島素敏感”一列。附表1.補(bǔ)充胰島素劑量（U）表血糖（mg/dl）胰島素敏感常規(guī)胰島素抵抗140~180246181~220468221~2606810261~30081012301~350101214351~400121416＞400141618也可采用附表2的方案，根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整胰島素總量。附表2. 皮下胰島素劑量調(diào)整參考方案餐前血糖（mg/dl）胰島素總量的調(diào)整100~140不變140~180增加10%＞180增加20%70~99減少10%＜70減少20%3、術(shù)后由持續(xù)靜脈輸注轉(zhuǎn)換為皮下間斷注射胰島素時(shí)，根據(jù)前一天的用量和當(dāng)前進(jìn)食情況確定皮下胰島素劑量。最近6~8小時(shí)的胰島素平均泵速×24＝全天總量。

高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一?！吨袊难懿?bào)告2012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量也在不斷增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導(dǎo)致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點(diǎn)，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評估（一）定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級（表1）。表 1 血壓（mmHg）的定義和分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。（二）心血管總體危險(xiǎn)評估高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層。高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次（表2、3）。表2 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓^*P140-159或DBP90-992級高血壓^*P160-179或DBP100-1093級高血壓^*P≥180或DBP≥110無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危表3 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血 糖異常（6.1~6.9 mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）< font="">腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px 女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125, 女≥120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL） 女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（ 126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（ 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%踝/臂血壓指數(shù)<0.9< font="">（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術(shù)強(qiáng)烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室后測量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后, 血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。1. 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2. 淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時(shí)的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等, 術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓, 甚至心、腦血管意外。（六）其他 除上述外, 較為常見的引起血壓升高的原因還有：① 液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；② 顱內(nèi)壓升高；③ 升壓藥物使用不當(dāng)；④ 腸脹氣；⑤ 尿潴留；⑥寒冷與低溫；⑦ 術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧ 術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨ 術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評價(jià)1.高血壓病程與進(jìn)展情況 高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越大；高血壓病程雖短，但進(jìn)展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。2.高血壓的程度 1、2級高血壓（BP< 180/110mmHg），麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。3.靶器官受累情況 高血壓伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加。對于高血壓患者, 應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝紊亂等合并癥。4.擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度 ①高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<5%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。③低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。< font="">對于高血壓患者，術(shù)前首先應(yīng)通過全面檢查明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤。伴有嚴(yán)重器官損害的患者,在實(shí)施外科手術(shù)前, 應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性, 并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出, 輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù), 因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn), 但建議重度高血壓（≥180/110mmHg ）應(yīng)延遲擇期手術(shù), 爭取時(shí)間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少, 尚無大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:① 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療。（三） 麻醉前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外, 擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo): 中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者, 應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?。血?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1. 利尿藥 是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)利尿藥可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。2. β受體阻滯劑 是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。3. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。同時(shí)，能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面具有獨(dú)特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。5. 交感神經(jīng)抑制劑 可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。6. 其他 利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。 服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時(shí)應(yīng)格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥高血壓患者易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。術(shù)前訪視時(shí)做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術(shù)前夜應(yīng)保證有良好的睡眠。術(shù)前口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，可根據(jù)血壓、心率和麻醉需要給予咪達(dá)唑侖。對于服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導(dǎo)前可給予阿托品，避免心動(dòng)過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時(shí)提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。1. 局部麻醉較小手術(shù)選用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可引起血壓劇烈波動(dòng)。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時(shí)仍可引起血壓嚴(yán)重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補(bǔ)充，合理使用血管活性藥物。2. 全身麻醉除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓患者手術(shù)，選擇全身麻醉較為安全，目前大多采用靜吸復(fù)合全麻。吸入麻醉藥常用于術(shù)中控制血壓，尤其是異氟醚具有擴(kuò)血管和心肌保護(hù)的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯.胺.酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性，使用時(shí)需注意。咪達(dá)唑侖引起輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降。丙泊酚和咪達(dá)唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3. 聯(lián)合麻醉全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術(shù)。硬膜外阻滯可有效的阻斷手術(shù)傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手術(shù)探查可致內(nèi)臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、惡心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能；有時(shí)肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣，滿足相應(yīng)手術(shù)要求。但淺麻醉時(shí)不能有效阻斷傷害性刺激。兩者復(fù)合應(yīng)用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點(diǎn)，使麻醉更平穩(wěn)。（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防實(shí)施全身麻醉時(shí)，置入喉鏡、氣管插管和拔管時(shí)易引起高血壓反應(yīng)。插管應(yīng)在麻醉深度足夠的情況下進(jìn)行，盡可能縮短喉鏡置入持續(xù)時(shí)間。氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：1.使用強(qiáng)效吸入麻醉藥5～10 min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油靜脈注射，同時(shí)有利于防止心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平 10～20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～0.5 mg/kg，或艾司洛爾 0.2～1 mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴(yán)重反跳。因此，在手術(shù)結(jié)束、尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)可實(shí)施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強(qiáng)調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分。其要點(diǎn)如下：1.評估停止吸入麻醉藥的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入。2.術(shù)畢前10min將氣流量開大至5～10L/min以加速吸入麻醉藥的洗出，同時(shí)丙泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。3.靜脈注射芬太尼1μg /kg。給予肌松藥拮抗劑的時(shí)機(jī)包括： TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。4.自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次 vt="">5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。6.拔管后托起下頜，如舌后墜明顯，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機(jī)面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復(fù)，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥嚴(yán)重危及患者生命，需作緊急處理。但短時(shí)間內(nèi)血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。 一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓 吸入麻醉藥物對心肌有較強(qiáng)的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術(shù)中短時(shí)間降壓。如需長時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。2.血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉降壓快速、停藥后血壓迅速恢復(fù)，大劑量使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，避免代謝性酸中毒，同時(shí)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效應(yīng)雖然稍差，但在預(yù)防、治療心肌缺血方面非常有效。對于心率較快的患者，艾司洛爾是不錯(cuò)的選擇，但禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時(shí)改善腦血流量，尤其適用于顱腦手術(shù)。烏拉地爾具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥。表4 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25~10mg/（kg·min） IV立即1~2 min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg /min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/ （kg·min）IV5-10 min1~4 h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg IV此后50-300mg/（kg·min） IV1-2 min10-20 min低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5 min2-8 h頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15mg/ （kg·min） IV5 min30 min低血壓，心動(dòng)過緩二氮嗪200-400mg IV累計(jì)不超過600mg1 min1-2 h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24 h不超過300mg5-10 min3-6 h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時(shí)IV15-30 min6-12 h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20 min IV20-30 min IM1-4 h4-6 h心動(dòng)過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6mg/（kg·min） IV<5 min30 min心動(dòng)過速、頭痛、惡心、潮紅（二）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)等部位，高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀。術(shù)中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)高血壓危象。而一旦腫瘤血流阻斷又會(huì)出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化給麻醉和手術(shù)帶來極大危險(xiǎn)。其麻醉管理要點(diǎn)如下：1.高血壓危象的處理 嗜鉻細(xì)胞瘤在治療或術(shù)前準(zhǔn)備中使用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓，若術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可應(yīng)用其他降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等。2.低血壓的處理 在外周血管張力緩解情況下可補(bǔ)充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以改善，并對腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預(yù)防作用。術(shù)中補(bǔ)液量一般多于丟失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中，當(dāng)腫瘤靜脈結(jié)扎后，由于血中兒茶酚胺急劇減少，將會(huì)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重、難治性低血壓。臨床上通常的處理措施為停用擴(kuò)血管藥物，予以擴(kuò)容和輸注兒茶酚胺類藥物，如去甲腎上腺素。但對于術(shù)中已發(fā)生大出血和/或大量兒茶酚胺釋放患者，則低血壓難以糾正。此時(shí)可應(yīng)用血管加壓素0.01~0.04 U/min，因其縮血管作用不依賴于腎上腺素受體及血中兒茶酚胺的水平，特別適用于繞過腎上腺素能系統(tǒng)進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤切除后頑固、難治性低血壓的治療。3.低血糖的處理 嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺引起糖原分解，抑制胰島素分泌導(dǎo)致血糖升高。腫瘤切除后?？蓪?dǎo)致低血糖性休克，表現(xiàn)為大汗、心慌或循環(huán)抑制、對一般處理反應(yīng)遲鈍。因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，必要時(shí)輸液葡萄糖液。

一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響近些年來雖采取了許多預(yù)防措施，在全部住院手術(shù)患者中術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有20%～30%，某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率高達(dá)70%～80%，門診手術(shù)患者約為30%。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48 h內(nèi)，少數(shù)患者可持續(xù)達(dá)3～5天。PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎，是患者住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素。二、PONV的危險(xiǎn)因素1. 患者因素女性、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史者發(fā)生率高。成人50歲以下患者發(fā)病率高，小兒3歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。2. 麻醉因素吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。3. 手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3 h以上的手術(shù)。某些手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)以及斜視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高。女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史是成人PONV的四種主要危險(xiǎn)因素，Apfel依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡易評分方法：每個(gè)因素為1分，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%。成人門診手術(shù)出院后惡心嘔吐（PONV）的五個(gè)主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐史，評分為0，1，2，3，4和5分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別10%，20%，30%，50%，60%和80%。兒童PONV的四個(gè)主要高危因素是手術(shù)時(shí)間長于30 min、年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，10%，30%，50%和70%。三、PONV評分視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示為難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。四、PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。五、抗嘔吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK～1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；n其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）。1. 抗膽堿藥這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV，副作用是口干和視力模糊。2. 抗組胺藥組胺受體可分為H1. H2和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注。3. 丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625～1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導(dǎo)致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA的黑框（black box）警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)（10～15μg/kg），也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥。4. 糖皮質(zhì)激素類地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍的抗嘔吐機(jī)制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5. 苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量10mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。6. 5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道（胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3受體激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物。研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時(shí)并無差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1mg）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復(fù)合地塞米松8mg預(yù)防疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后2 h內(nèi)94%～97%和24 h內(nèi)83%～87%的優(yōu)良效果。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg，其副作用為：頭痛（5%～27%），腹瀉（＜1%～16%），便秘（＜1%～9%），發(fā)熱（＜1%～8～），不適或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）。托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近5-HT，更具特異性。本藥半衰期長（8 h～12 h，昂丹司瓊3 h，格拉司瓊3.1 h～5.9 h），有口服制劑。表1 抗嘔吐藥與相關(guān)受體親合力藥物分類多巴胺（D2）受體M～膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋— ～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋— ～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋—— 表示無作用，＋ 多少表示作用強(qiáng)度表2 抗嘔吐藥副作用藥 物副作用吩噻嗪類鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，口干，尿潴留，心動(dòng)過速，不安丁酰苯類鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動(dòng)過速， 錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，焦慮不安苯甲酰胺類鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，不安抗膽堿藥鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受體拮抗藥頭痛，眩暈，不安表3常用預(yù)防PONV藥物的使用劑量和時(shí)間藥物給藥時(shí)間成人劑量小兒劑量昂丹司瓊手術(shù)結(jié)束前4mg IV8mg ODT0.05～0.1mg/kg IV（最大劑量4mg）多拉司瓊手術(shù)結(jié)束前12.5mg IV0.35mg/kg IV（最大劑量12.5mg）格拉司瓊手術(shù)結(jié)束前0.35～3mg IV0.04mg/kg IV（最大劑量0.6mg）托烷司瓊手術(shù)結(jié)束前2mg IV0.1mg/kg IV（最大劑量2mg）帕洛諾司瓊誘導(dǎo)前0.075mg IV阿瑞匹坦誘導(dǎo)前40mg PO地塞米松誘導(dǎo)后4～5mg IV0.15mg/kg IV （最大劑量5mg）氟哌利多手術(shù)結(jié)束前0.625～1.25mg IV0.01～0.015mg/kg IV（最大劑量1.25mg）氟哌啶醇手術(shù)結(jié)束前或誘導(dǎo)后0.5～2mg IM or IV苯海拉明誘導(dǎo)時(shí)1mg/kg IV0.5mg/kg IV（最大劑量25mg）東莨菪堿手術(shù)前晚或手術(shù)開始前2 h～4 h貼劑帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗藥，半衰期長達(dá)40 h。和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類似于5-HT，更易于與5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預(yù)防術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對QT間期無明顯影響。7. NK-1受體拮抗藥阿瑞匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性，對NK-2和NK-3受體親和性很低，對多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結(jié)合來阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前1～3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效預(yù)防術(shù)后48 h內(nèi)PONV的發(fā)生。8. 麻醉藥小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時(shí)間短暫。研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min給予咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg等效。9. 聯(lián)合用藥不同類型抗PONV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好。10. 其他內(nèi)關(guān)穴（P6穴位）針灸，透皮電神經(jīng)刺激，催眠，生姜以及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果。五、防治PONV原則1. 一般原則應(yīng)確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，對中危以上患者應(yīng)給予有效的藥物預(yù)防。去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）；對消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。PONV高危病人的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。2. 選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間PONV臨床防治效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24 h有效和完全無惡心嘔吐。不同作用機(jī)制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上述一或兩種藥物預(yù)防。對高?；颊呖捎枚寥N藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間。口服藥物，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前1～3 h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2～4 h給予。3. 對未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV病人提供止吐治療病人離開麻醉恢復(fù)室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行床旁檢查以除外藥物刺激或機(jī)械性因素，包括用嗎啡進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機(jī)械性因素后，可開始止吐治療。如果病人沒有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。病人在PACU內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其它類型藥物。如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV，則在用藥6 h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。如果PONV在術(shù)后6 h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。