3D-CT在顱骨凹陷性骨折診療中的應(yīng)用研究廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韋以存 李廷陽 楊軍克摘要 目的：根據(jù)臨床體會探討3D-CT在顱骨凹陷性骨折診療中的應(yīng)用價值。方法：對30例初診顱骨凹陷性骨折患者進(jìn)行病變區(qū)域3D-CT掃描，根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步的治療方案。結(jié)果：3D-CT圖象可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示顱骨解剖結(jié)構(gòu)以及骨折分型。結(jié)論：3D-CT在臨床上的應(yīng)用，減少了開顱的盲目性，提高了手術(shù)的安全性，有很高的臨床實用價值。關(guān)鍵詞 顱骨骨折 三維重建成像 手術(shù)治療顱骨骨折在臨床上是一種常見病和急診病，許多病人有生命危險。顱骨解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)重疊多，常規(guī)X線照片及二維CT掃描診斷顱骨骨折有一定的局限性。螺旋CT三維重建（3D-CT）不僅能夠準(zhǔn)確無誤地診斷有無顱骨骨折，而且能全方位觀察顱骨骨折的走行方向，移位情況以及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷情況。根據(jù)檢查結(jié)果，為制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)。1． 臨床資料 本組30例，均為經(jīng)X線平片或普通CT掃描初診為顱骨凹陷性骨折患者，其中男22例，女8例，年齡2～48歲，平均27.8 歲。開放性損傷18例，合并腦挫裂傷12例，硬膜外血腫8例，骨折區(qū)位于中線11例。 檢查方法：患者在進(jìn)行三維重建檢查前，常規(guī)進(jìn)行X線平片和普通CT檢查進(jìn)行初步診斷。采用TOSHIBA XVISION/EX螺旋CT機(jī)型，先掃顱骨側(cè)位定位片，確定掃描范圍，層厚3mm，螺距1.3，行一次性螺旋掃描，同時保留原始數(shù)據(jù)，后行1.5mm間距薄層軸位重建，選擇3D軟件中的表面陰影遮蓋法，進(jìn)行3D重建，最低閾值選擇200HU，選擇顯示最佳病變的圖象并保存。同時行二維冠狀、矢狀和任意斜面重建。 治療方法：30例患者均得到確切的診斷。骨折凹陷1cm 22例，合并腦挫裂傷12例，硬膜外血腫8例，骨碎片刺入腦內(nèi)10例，中線部位8例，均行手術(shù)治療，其中：單純復(fù)位4例，凹陷區(qū)旁鉆孔撬起骨折片；游離復(fù)位8例，在凹陷區(qū)四周鉆孔，鋸下整個凹陷骨折塊，敲打骨片至正常顱骨弧度，然后放回骨窩，邊緣固定；游離碎片去除原位一期植骨或用鈦鋼板一期修補(bǔ)10例。2． 結(jié)果 所有病例于出院時進(jìn)行復(fù)查頭顱CT平掃以評定近期效果，遠(yuǎn)期效果依據(jù)隨訪情況進(jìn)行判斷。結(jié)果顯示全部所有病例近期效果滿意，15例顱骨整復(fù)患者隨訪3～36個月外觀恢復(fù)良好，X線或頭顱CT檢查顯示骨性愈合，無骨質(zhì)吸收及死骨存在；5例鈦鋼板修補(bǔ)患者內(nèi)修補(bǔ)材料固定牢靠，無頭皮下積液及異物反應(yīng)，患者無不適現(xiàn)象。 A1 A2 B1 B2 B3 圖A1-2 男，45歲，頂枕骨凹陷性粉碎性骨折。A1 二維CT骨窗；A2 3D-CT； 圖B1-3 男，2歲，頂骨凹陷性骨折合并腦挫裂傷。A1 二維CT骨窗；B2 3D-CT；B3 顱骨整復(fù)術(shù)后。3．討論 近年來，由于CT、MR在臨床上的廣泛應(yīng)用，已使顱腦疾患的定性，定性診斷能力和準(zhǔn)確性有了很大的提高，神經(jīng)外科的發(fā)展也因此得到了極大的促進(jìn)。然而，傳統(tǒng)的CT影象為二維圖象，提供二維平面的信息。放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生在將其應(yīng)用于臨床（如對病變進(jìn)行空間定位和作出手術(shù)計劃）時，需要在腦子里對這些二維信息進(jìn)行整和，通過一個空間思維綜合過程建立起想象中的三維立體圖象。這即使對一個有經(jīng)驗的醫(yī)生來說有時也是困難的。并且，由于每個人的思維方式和抽象能力的不同，對病變的理解就可能產(chǎn)生一些偏差和分歧，這些都將對顱腦外科手術(shù)所要求的“精確性”產(chǎn)生不利的影響。三維CT則是將上述思維過程由特殊設(shè)計的計算機(jī)軟件完成，將CT橫斷掃描獲得的信息經(jīng)計算機(jī)處理，重建成為三維立體圖象。它可以客觀、真實地反映興趣部位的立體空間結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠直觀地了解病變在三維空間上的大小、形態(tài)和位置（1）。 顱骨骨折是顱腦損傷中常見的疾患。如果骨折面積小于5cm直徑，深度不超過1cm，未伴隨有神經(jīng)缺損癥狀和體征，亦無手術(shù)之必要。若凹陷骨折過大過深，伴有靜脈竇或腦受壓征象時，則應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折碎片（2）。X線攝片及二維CT平掃是診斷顱骨骨折最基本的手段，但由于顱骨解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)重疊多，故檢查出的結(jié)果有一定的局限性，尤其是需要手術(shù)治療的凹陷性骨折病例，更需要有清晰、直觀的圖象，為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供可靠、切實的臨床資料。螺旋CT三維重建技術(shù)是一種較新的影象學(xué)技術(shù)，它能夠立體、直觀、清晰、多角度地顯示顱骨解剖結(jié)構(gòu)以及骨折分型，其圖象較清晰，彌補(bǔ)了X線和二維CT的的不足，在不增加X線掃描劑量的前提下，可作多方位立體重建，既方便患者，也為臨床診斷和治療提供了很大的幫助（3）。本組病例均確診為顱骨凹陷性骨折，螺旋CT三維重建清晰顯示顱骨骨折區(qū)的范圍及深度。有時甚至可以顯示較小骨折碎片刺向腦內(nèi)的情況，且能從任意角度觀察骨折區(qū)。同時再結(jié)合二維CT平掃所顯示的腦組織損傷程度，就可以更完備的了解顱腦損傷的程度，為制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)。 針對于螺旋CT三維重建的圖象提供的顱骨凹陷性骨折類型和程度，我們制定了相應(yīng)的手術(shù)方案，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和入路。骨折區(qū)域較小且下陷較淺的，我們采用于凹陷區(qū)旁鉆孔撬起骨折片；對于骨折區(qū)碎片較少，且凹內(nèi)面較平整的患者，我們采用了于骨折區(qū)四周鉆孔，然后鋸開取整塊骨折區(qū)的方法，經(jīng)敲打塑形滿意后將骨瓣復(fù)位，由此可以避免將骨碎片分塊取出后再復(fù)位造成的不穩(wěn)定，或碎骨去除后顱骨缺損現(xiàn)象，免除二次修補(bǔ)手術(shù)之苦。在處理功能區(qū)或靜脈竇上的凹陷性骨折，尤其是發(fā)現(xiàn)有顱骨碎片向腦內(nèi)刺入的情況，我們采取先將骨刺周圍或非重要功能區(qū)的骨碎片小心去除或咬除，最后再將骨刺完整取出，這樣，避免了因盲目粗暴動作導(dǎo)致的腦損傷加重，同時減少了靜脈竇出血。對于開放性凹陷性骨折，碎骨較多，無法作一期植骨，且經(jīng)濟(jì)條件許可的，我們將碎骨去除，再用鈦鋼板塑形后進(jìn)行缺損處修補(bǔ)，取得良好的手術(shù)效果。 在工作中，我們發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的三維圖象重建還存在以下問題需進(jìn)一步解決：（1）圖象的清晰度與CT的掃描層厚度密切相關(guān)，層厚小于3mm圖象清晰，大于3mm重建圖象中出現(xiàn)階梯狀，對細(xì)小的碎骨片顯示不清；（2）三維CT影象未能顯示骨折處的腦組織改變，而二維CT影象卻顯示良好。這點臨床醫(yī)生們選擇檢查手段時要引起足夠的注意。如能兩者相結(jié)合，既顯示骨折部位的空間位置關(guān)系，又顯示局部腦組織情況，對臨床醫(yī)生依此制定治療計劃，更具重要價值。參考文獻(xiàn)：1． 趙亞偉，紀(jì)盛章 CT三維重建技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)計劃中的應(yīng)用. 中華神經(jīng)外科雜志，1996，3：116～1182． 王忠誠主編，神經(jīng)外科學(xué)（第1版）. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社1998：313～3143． 李新勝，姜建威，侯海燕 多層螺旋CT三維重建在骨關(guān)節(jié)損傷方面的臨床應(yīng)用. 臨床放射學(xué)雜志，2002，21卷（11）：883～885

胼胝體損傷的診治體會[摘要] 目的 探討胼胝體損傷的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)特征。方法 對6例胼胝體損傷患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 6例病人表現(xiàn)出來的臨床癥狀與頭顱CT檢查結(jié)果不符，經(jīng)進(jìn)一步行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)胼胝體區(qū)域有不同程度的損傷。結(jié)論 胼胝體損傷臨床上較少見，但癥狀較重。診斷主要依據(jù)CT、MRI，后者更加準(zhǔn)確和特異。患者經(jīng)治療，預(yù)后良好。[關(guān)鍵詞] 胼胝體 損傷 診治 胼胝體位于大腦縱裂的底部，且與側(cè)腦室頂部相鄰，故其損傷的發(fā)生率極低。但其作為聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的最大聯(lián)合纖維，即使損傷灶較小，也常引起較嚴(yán)重的臨床癥狀。因其損傷多為非出血性，故CT診斷的陽性率極低，臨床上給人以影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不符的感覺。隨著MRI的應(yīng)用，越來越多的胼胝體損傷患者被明確診斷，獲得及時治療，從而提高了療效。為提高對該病的認(rèn)識及診治水平，作者將本院收治的6例胼胝體損傷患者，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及治療結(jié)果作總結(jié)分析如下。1、 臨床資料1、 1 一般資料 本組共6例，其中男5例，女1例，年齡5～36歲，平均23.7歲；均有明確的頭部外傷史，其中交通傷4例，高處墜落傷2例；損傷病灶位于胼胝體壓部4例，體部2例，其中孤立性胼胝體損傷1例，其他5例均合并有多發(fā)腦挫裂傷，腦內(nèi)小血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血；6例均為胼胝體非出血性挫傷。 1、 2 臨床表現(xiàn) 6例病人傷后均有不同程度的意識障礙，失語3例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，視力下降2例，偏癱3例，錐體束征陽性3例，記憶力下降、健忘2例。1、3 影象學(xué)表現(xiàn) 6例病人入院后均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有多發(fā)挫裂小病灶，合并腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，但均未見胼胝體區(qū)域形態(tài)及密度有明顯異常。1例頭顱CT顯示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。因其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符，故均頭顱MRI檢查，顯示胼胝體損傷區(qū)域形態(tài)略腫脹，呈片狀長T1長T2信號，在MRI軸位T1W1及T2W1上病灶均能被明確顯示，但以矢狀位T2W1顯示病灶范圍更加清晰。 附圖1 附圖2 附圖3 附圖4附圖1 頭顱CT平掃示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。附圖2 頭顱MRI軸位FLASH顯示胼胝體壓部病變呈高信號表現(xiàn)。附圖3、4 頭顱MRI矢狀位T2W1清楚顯示胼胝體壓部病變范圍。2、 治療結(jié)果 所有病例均給予適量脫水、降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡等治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧等康復(fù)治療。全部病例意識恢復(fù)清醒，2例遺留有輕度的肢體功能障礙。3例病人1個月后復(fù)查頭顱MRI示胼胝體病灶消失。 3、 討論 胼胝體位于大腦縱裂底部，由聯(lián)合兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維組成。人類的神、情感以及各種認(rèn)知活動，大都需要雙側(cè)大腦半球的交流及綜合，如需兩側(cè)大腦半球共同參與的學(xué)習(xí)、記憶、感覺、協(xié)調(diào)等功能，所以胼胝體的損傷就會引起相應(yīng)大腦半球失連接的癥狀﹝1﹞。顱腦挫裂傷很少單獨(dú)累及半球深部的白質(zhì)聯(lián)合纖維，而胼胝體位于大腦縱裂的底部,與側(cè)腦室頂部相鄰，故胼胝體損傷的發(fā)生率極低，而孤立性胼胝體損傷則更少見。本病常伴發(fā)于腦部其他部位的損傷病變。本組有5例同時合并多發(fā)腦內(nèi)小挫裂傷、腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病多發(fā)生于交通傷，可能為頭部受到旋轉(zhuǎn)、扭曲及高速運(yùn)動的加速性暴力或突發(fā)的減速性暴力作用時，因剪應(yīng)力而致兩側(cè)大腦半球之間白質(zhì)聯(lián)合結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)軸索損傷。胼胝體損傷常見于體部及壓部，可能與交通傷中頭枕部直接受力多見，且胼胝體該部位較肥厚，前后徑相對大，承受的暴力波沖擊作用較強(qiáng)有關(guān)。而胼胝體前端的嘴部相連終板，位置隱蔽且較狹窄，一般不易受損傷。 胼胝體損傷的臨床癥狀與體征和其病理特點及合并的腦損傷程度密切相關(guān)。根據(jù)其聯(lián)系纖維的不同，胼胝體各部位損傷可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：膝部與額葉相連，故膝部損傷可出現(xiàn)精神癥狀，如嗜睡，煩躁不安，多言語或性情改變等；體部與兩側(cè)的各腦葉均有纖維聯(lián)系，其損傷可表現(xiàn)為失語、面肌麻痹、表情淡漠等；壓部相接枕葉，緊鄰中腦上丘，可能與視覺傳導(dǎo)有關(guān)，故壓部損傷病人大多有視覺障礙，以同向偏盲多見。值得注意的是，此處病變有時也會出現(xiàn)瞳孔異常表現(xiàn)，應(yīng)與腦疝區(qū)別，可能由于胼胝體壓部受損傷，中腦頂蓋前區(qū)受到壓迫或者血性刺激所致病變側(cè)瞳孔的改變。壓部損傷還可出現(xiàn)雙下肢功能障礙，失語，失讀等癥狀。胼胝體廣泛性損傷則癥狀較多，缺乏胼胝體病變的定位體征，可有不同程度的情緒異常，人格改變及運(yùn)動障礙等，但往往被伴發(fā)的其它部位的腦損傷的表現(xiàn)所掩蓋﹝2﹞。本組6例病人傷后均有不同程度的意識障礙，失語3例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，視力下降2例，偏癱3例，錐體束征陽性3例，記憶力下降、健忘2例。由于胼胝體損傷多為非出血性，故MRI診斷敏感性優(yōu)于CT,且以T2W1顯示為佳﹝3﹞。本組6例病人入院后均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有多發(fā)挫裂小病灶，合并腦內(nèi)小血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，但均未見胼胝體區(qū)域形態(tài)及密度明顯異常。1例頭顱CT顯示全腦組織形態(tài)及密度未見異常。因其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符，故均頭顱MRI檢查，顯示胼胝體損傷區(qū)域形態(tài)略腫脹，呈片狀長T1長T2信號，在MRI軸位T1W1及T2W1上病灶均能被明確顯示，但以矢狀位T2W1顯示病灶范圍更加清晰（如附圖所示）。MRI是迄今能夠顯示胼胝體非出血損傷性病變的最好影像學(xué)檢查手段，不僅對顱內(nèi)微小病變可以敏感顯示，且能夠多方位地顯示病變。我們認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時，尤其是頭顱CT檢查未見異常而患者有意識障礙等的，應(yīng)考慮有或合并有胼胝體損傷的可能，應(yīng)及時進(jìn)一步行MRI等檢查，以免漏診。 胼胝體的供血源于兩側(cè)大腦前動脈的胼周短小動脈，獨(dú)特的供血特點使之不易缺血和灌注降低﹝4﹞ ，故經(jīng)積極治療，大部分病人預(yù)后均良好。本組所有病例經(jīng)給予適量脫水、降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡等治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧等康復(fù)治療。全部病例意識恢復(fù)清醒，僅2例遺留有輕度的肢體功能障礙。1個月后隨訪，所有病例均能生活自理。3例病人1個月后復(fù)查頭顱MRI示胼胝體病灶消失。 參考文獻(xiàn)：﹝1﹞.Yasuda Y,Watanabe T,Tanaka H,et al.Amnesia following infarction in the right retrosplenial region.Clin Neurosurg,1997,99:102～105.﹝2﹞.Suzuki K,Yamadori A,Endo K,et al.Dissociation of letter and picture naming resulting from calloal disconnection.Neurology,1998,51(5):1390～1394.﹝3﹞.沈天真,陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992.250.﹝4﹞.Moody DM，Bell MA，Challa VR. Features of the cerebral vascular pattern that predict vulnerablility to perfusion oroxygenation deficiency: an anatomic study [J] . Am J Neuroradiol,1990,11(3):431～439.