摘要：脊柱微創(chuàng)技術(shù)有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，療效佳，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，其精髓是以比傳統(tǒng)手術(shù)更小的創(chuàng)傷達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更加的療效。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)以及我國(guó)國(guó)情的觀點(diǎn)出發(fā)，大多數(shù)病人不管從經(jīng)濟(jì)利益還是心理來(lái)說(shuō)，更容易接受并認(rèn)可微創(chuàng)技術(shù)。腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是脊柱疾病中最為常見(jiàn)的病種之一，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其治療方法進(jìn)行了一系列的研究，尤其在LDH微創(chuàng)治療方面有了更加成熟的研究。關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；微創(chuàng)技術(shù)；治療進(jìn)展；綜述腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱疾病中最常見(jiàn)的疾病之一，長(zhǎng)期以來(lái)，外科醫(yī)生堅(jiān)持手術(shù)摘除于減壓的原則，如椎間開(kāi)窗減壓，半椎板減壓，全椎板減壓等入路行椎間盤(pán)摘除術(shù)，以達(dá)到松解神經(jīng)根和減壓的目的，來(lái)緩解患者的癥狀，然而這些傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)后卻有如下不足：恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，脊柱不穩(wěn)、粘連、瘢痕所指的神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥。隨著時(shí)代的發(fā)展，由于影像學(xué)、介入放射學(xué)及內(nèi)窺鏡等技術(shù)設(shè)施的出現(xiàn)和進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在LDH方面有了不斷的提高和完善，現(xiàn)就具體技術(shù)作一綜述。一．酶學(xué)溶核術(shù)化學(xué)髓核溶解術(shù)的基本原則是利用蛋白酶的水解作用,將髓核組織膠原蛋白部分溶解,水分釋放,最終萎縮,造成椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低,從而解除神經(jīng)根壓迫[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率在70%左右[2-4]。1964年Smith[2]報(bào)告了后外側(cè)穿刺用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎間盤(pán)內(nèi),以期溶解病變的髓核組織來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥,開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)脊髓外科治療腰椎間盤(pán)病變的先河.KuhSU[3]等報(bào)道經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)微創(chuàng)外科椎間盤(pán)切除術(shù)后路椎間盤(pán)植骨融合術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥療效滿(mǎn)意率分別為91%、95%、89%，國(guó)內(nèi)上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院湯華豐[4]等從1985年也開(kāi)始腰椎間盤(pán)突出癥的化學(xué)溶解療法的工作,全國(guó)現(xiàn)已達(dá)到了成熟的地步。目前國(guó)外大量研究證明，其治療效果低于標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤(pán)切除術(shù)，該技術(shù)在某些國(guó)家已終止[5]?；瘜W(xué)溶核術(shù)能否在臨床上得以推廣應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證[6]。除一般手術(shù)禁忌癥外,移位的游離型椎間盤(pán)突出,合并椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄,退行性椎間盤(pán)病變引起的腰腿痛,既往因手術(shù)疤痕形成神經(jīng)粘連、明顯的神經(jīng)癥狀,壞死型椎間盤(pán)突出或椎間盤(pán)鈣化等為手術(shù)禁忌癥。二．經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)意大利Siena大學(xué)Bocci教授20世紀(jì)80年代開(kāi)始對(duì)臭氧的作用機(jī)理做了大量深入的基礎(chǔ)研究[7]。DErne等報(bào)道醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的總有效率是68%,而Muto等報(bào)道的總有效率較高,為78%。從腰椎間盤(pán)突出癥療效來(lái)看,傳統(tǒng)的椎間盤(pán)切除術(shù)優(yōu)良率為78.4%～90.6%,顯微腰椎間盤(pán)摘除術(shù)手術(shù)滿(mǎn)意率為92%,而臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其有效率在68%～80%之間,明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)及顯微腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療[8]。,我國(guó)南方醫(yī)院2004年報(bào)道采用該技術(shù)治療450例,有效率75.9%,以后國(guó)內(nèi)臭氧治療椎間盤(pán)技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，該技術(shù)尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的不適癥狀，尤其在國(guó)內(nèi)，此技術(shù)還在普遍運(yùn)用。經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)證和禁忌證國(guó)內(nèi)外目前尚未達(dá)成共識(shí)。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)適應(yīng)證為:①臨床癥狀明顯者,如持續(xù)性腰腿痛等;②脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺(jué)異常者,如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等;③經(jīng)CT或磁共振成像等影像學(xué)確診為包容性及輕中度非包容性(突出物小于椎管容積30%,椎間盤(pán)高度大于原50%)合并根性壓迫并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致者;④經(jīng)3月以上保守治療效果不佳者;⑤經(jīng)外科手術(shù)或其它椎間盤(pán)微創(chuàng)治療效果不佳且符合上述條件者,可應(yīng)用臭氧再次治療;⑥單純腰痛無(wú)明顯神經(jīng)根受壓癥狀經(jīng)保守治療3月無(wú)效,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤(pán)病變且無(wú)神經(jīng)跟壓迫,并排除其它原因所致腰痛;滿(mǎn)足條件,1,2,3,4或單獨(dú)滿(mǎn)足5或6。禁忌證[9]為:臨床檢查示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損傷者;非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛或嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病者;合并重要器官?lài)?yán)重疾患,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者;合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄者;椎間盤(pán)突出伴鈣化,突出物大、壓迫硬脊膜囊大于50%者;髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)或硬脊膜囊內(nèi)者;合并椎體滑脫者;曾行外科手術(shù)或化學(xué)溶核術(shù)者;甲亢;G6PD缺乏癥;出血傾向和有嚴(yán)重心理障礙者。三．經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)PLDDPLDD是在經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。Iwatsuki等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用激光照射椎間盤(pán)后,椎間盤(pán)前列腺素E2、磷脂酶E2明顯下降,研究表明激光照射后椎間盤(pán)蛋白質(zhì)的變化也是PLDD有效的因素。1987年,Choy等最先報(bào)道用激光治療腰椎間盤(pán)突出獲得滿(mǎn)意療效。此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)優(yōu)良率達(dá)70%～87%[10]。Tassi報(bào)道92例椎間盤(pán)突出癥患者行此術(shù),優(yōu)良率達(dá)89.3%。經(jīng)皮內(nèi)鏡激光切除椎間盤(pán)技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚,其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性。PLDD治療術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥為腰痛，發(fā)生率為56.9%，經(jīng)抽吸減壓后可緩解，明顯腰痛，可通過(guò)低頻理療處理。該技術(shù)原理是以激光代替上述PLD,通過(guò)置入椎間盤(pán)工作套管引入激光光導(dǎo)纖維,利用激光的能量使髓核組織氣化,以有效降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力,同時(shí)突出的髓核組織發(fā)生固縮,解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激,神經(jīng)癥狀得到緩解。由于此技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，無(wú)術(shù)后粘連、疤痕等并發(fā)癥，近幾年在國(guó)內(nèi)外已達(dá)到了較高水平，由于此技術(shù)設(shè)備昂貴，與其他手術(shù)相比無(wú)優(yōu)勢(shì)，又非直視下手術(shù)，目前很少單獨(dú)使用，多結(jié)合內(nèi)窺鏡，在直視下操作，手術(shù)精確度大大提高，風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)中能探查椎間孔外、椎間孔及硬膜外區(qū)域，治療范圍得到擴(kuò)大。四．經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)包括經(jīng)皮手動(dòng)腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(PLD)和自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸術(shù)(APLD)[11]。Hijikata于1975年首先報(bào)道了經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(PLD)。其治療機(jī)制是將部分髓核切除、吸出以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力。此后隨著器械的更新演化,出現(xiàn)了機(jī)械、自動(dòng)、激光輔助、內(nèi)鏡輔助的PLD。但PLD的適應(yīng)證較為局限,只適用于單純性和急性腰椎間盤(pán)突出癥,主要癥狀為腿痛的L4-5椎間盤(pán)及少數(shù)L5~S1椎間盤(pán)的髓核脫出或突出的患者。開(kāi)放性間盤(pán)切除手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是緩解神經(jīng)根壓力的金標(biāo)準(zhǔn),PLD已經(jīng)被證實(shí)是開(kāi)放性間盤(pán)切除手術(shù)的替代方法[12]。學(xué)術(shù)界對(duì)PLD應(yīng)摘除多少體積的椎間盤(pán)尚未達(dá)成一致。臨床研究表明，單獨(dú)運(yùn)用此技術(shù)效果不佳，部分臨床癥狀改善不明顯。此技術(shù)的出現(xiàn)有兩個(gè)重要的貢獻(xiàn)：一是開(kāi)發(fā)出了適宜特殊小型器械，為一代脊柱微創(chuàng)器械打下了基礎(chǔ)；二是“安全三角工作區(qū)”的概念[13]描述，即神經(jīng)根上關(guān)節(jié)突及椎體上緣之間的區(qū)域，目前后外側(cè)型椎間盤(pán)鏡亦在該區(qū)域進(jìn)行?，F(xiàn)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究，在內(nèi)窺鏡、激光等技術(shù)下進(jìn)行，可明顯改善治療效果。五．顯微鏡及內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)5.1顯微鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(MSLD)MSLD是傳統(tǒng)后路椎板開(kāi)窗技術(shù)與顯微外科技術(shù)的結(jié)合,具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。1997年Smith和Foly率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH手術(shù),其適應(yīng)證是保守治療失敗的單一階段腰椎間盤(pán)突出。郭兵[14]等發(fā)現(xiàn)MSLD操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少,是目前更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。MSLD繼承了傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)操作精細(xì)、止血充分等優(yōu)勢(shì),具備后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(MED)的微創(chuàng)特點(diǎn),并在一定程度上放寬MED所受到的限制。5.2后路內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)MED1997年Smith等首次報(bào)道應(yīng)用MED治療LDH。MED治療LDH是傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化,可作為單間隙旁側(cè)型LDH手術(shù)治療的首選術(shù)式。Robin等報(bào)道150例,優(yōu)良率94%,平均住院時(shí)間717h,重返工作時(shí)間17d。Muramatsu等報(bào)道70例MED治療與15例Love法治療(后路開(kāi)窗法)腰椎間盤(pán)突出癥的比較研究,平均失血量、行走恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用率MED均優(yōu)于Love法。沈偉中回顧分析采用后路腰椎間盤(pán)鏡治療LDH306例的臨床資料。隨訪3～12個(gè)月,手術(shù)優(yōu)良率99%。MED在改善患者疼痛、勞動(dòng)能力喪失、健康機(jī)能方面與傳統(tǒng)的開(kāi)放顯微切除技術(shù)相比具有可比性。MED技術(shù)使腰椎間盤(pán)的手術(shù)治療更趨向微創(chuàng)化、有效化,是未來(lái)發(fā)展和努力的方向。5.3完全內(nèi)窺鏡(FE)經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)FE經(jīng)椎板間入路治療LDH是近年發(fā)展的一項(xiàng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于:完全在內(nèi)窺鏡下通過(guò)細(xì)小的通道完成,創(chuàng)傷輕微;直視下操作,避免誤傷;通過(guò)推移神經(jīng)根和改變內(nèi)窺鏡視角,能有效進(jìn)行髓核摘除[15],然而該技術(shù)需要一定外科技術(shù)訓(xùn)練和操作經(jīng)驗(yàn)。5.4經(jīng)前路腹腔鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)(TPLD)此途徑是在腹腔鏡監(jiān)視下,經(jīng)過(guò)L5~S1前側(cè)的無(wú)重要結(jié)構(gòu)的三角區(qū),切開(kāi)椎間隙前側(cè)的后腹膜,推開(kāi)可能存在的骶正中動(dòng)靜脈,定位無(wú)誤后手術(shù)。此技術(shù)由于骨科相配套的器械較少，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率較高，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用[16]。5.5經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤(pán)切除術(shù)(PTED)PTED、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)由Yeung在1997年應(yīng)用于臨床。PTED術(shù)式的特點(diǎn):直接經(jīng)椎間孔行椎間盤(pán)摘除,通過(guò)鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù),并結(jié)合射頻消融行纖維環(huán)熱成形術(shù)。目前認(rèn)為經(jīng)椎間孔途徑的椎間盤(pán)切除術(shù)可適用于各種型的LDH,部分椎間孔狹窄癥、復(fù)發(fā)型椎間盤(pán)突出癥和椎間盤(pán)源性腰痛患者,尤其適用于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥患者。目前臨床運(yùn)用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)主要有Yeung等提出的YESS技術(shù)和Hoogland等提出的TESSYS技術(shù),其中YESS技術(shù)是由椎間盤(pán)內(nèi)向外逐步切除椎間盤(pán)組織的單通道或雙通道技術(shù),TESSYS技術(shù)是YESS技術(shù)的擴(kuò)展和延伸。Kim等[17]認(rèn)為PTED可替代傳統(tǒng)的顯微椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行LDH的治療,但間盤(pán)游離至下位椎椎弓根下方或L5~S1間盤(pán)突出高骨盆者除外。PTED常見(jiàn)并發(fā)癥是椎間隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神經(jīng)根損傷等。此技術(shù)更趨向微創(chuàng)劃，有效化，是未來(lái)發(fā)展和努力的方向。六．椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法IDET又稱(chēng)椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形,經(jīng)插人椎間盤(pán)內(nèi)的絕熱導(dǎo)管引人可屈式熱阻絲至纖維環(huán)內(nèi)層的后外側(cè)部、后部,加熱收縮纖維環(huán)內(nèi)表面膠原纖維、燒灼肉芽組織、凝固神經(jīng)纖維[18]。適應(yīng)證為持續(xù)性腰痛個(gè)月以上、保守治療無(wú)效、直腿抬高試驗(yàn)陰性、吸未顯示神經(jīng)根壓迫、椎間盤(pán)造影誘發(fā)疼痛加重的椎間盤(pán)內(nèi)破裂型椎間盤(pán)源性腰痛。Saal等于2000年首次報(bào)道IDET治療椎間盤(pán)源性下腰痛,Saal指出在單間隙的IDET治療中,椎間盤(pán)高度的減低通常不會(huì)影響療效,而在多間隙的治療中,椎間盤(pán)高度降低30%時(shí)或更多時(shí),則可能降低手術(shù)的效果。Kapural等比較1～2節(jié)段與多節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)破裂的IDET治療效果,兩組疼痛評(píng)分及日常生活活動(dòng)明顯改善,但1～2節(jié)段組術(shù)后1年療效優(yōu)于多節(jié)段組。其原理是通過(guò)熱量使膠原組織發(fā)生固縮,凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織,滅活病變部位的痛覺(jué)感受器以阻止痛覺(jué)傳入。且椎間盤(pán)是一個(gè)相對(duì)無(wú)血管分布的組織,在療過(guò)程中可以對(duì)其不間斷施加熱能,而通過(guò)椎間盤(pán)外的腦脊液循環(huán)及椎體血循環(huán)帶走多余的熱量,以避免損傷外側(cè)的神經(jīng)根及韌帶等正常組織,使治療的選擇性較好,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí),膠原組織的固縮及纖維環(huán)的封閉增強(qiáng)了椎間盤(pán)的牢固性及腰椎的穩(wěn)定性,緩解了病變椎間盤(pán)所受到的壓力,有助于消除疼痛癥狀。IDET治療目前仍處于初始階段,研究報(bào)道較少,其應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。七．射頻消融髓核成形術(shù)射頻消融髓核成形術(shù)首先于2000年7月在美國(guó)用于臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥，是一種先進(jìn)的治療椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)技術(shù)。國(guó)內(nèi)李展振[19]等少數(shù)學(xué)者報(bào)道了此技術(shù)本法是利用射頻熱能使突出部分髓核變性,凝固,收縮,解除對(duì)神經(jīng)根壓迫。Yeung等1996年首先報(bào)告在經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,應(yīng)用雙極電極射頻消融技術(shù)對(duì)40例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行治療,總有效率為86.4%。國(guó)內(nèi)學(xué)者姚秀高對(duì)此研究表明，射頻電流直接作用與突出部位，消融部分髓核組織，而達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)周?chē)M織神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓等的減壓目的，以消除和緩解癥狀，并且可以改善局部血液循環(huán)，減輕局部的炎癥反應(yīng)，有效率達(dá)90%。由于治療中不需要麻醉使用，操作安全，射頻針小，患者痛苦小，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為臨床可以推廣使用。小結(jié)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于LDH的微創(chuàng)治療研究一致認(rèn)為，它是脊柱外科發(fā)展的新趨勢(shì)。因其創(chuàng)傷小、效果明顯、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)低廉、操作相對(duì)安全、不影響脊柱的穩(wěn)定性,深受廣大醫(yī)生及患者的青睞。但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。隨著影像學(xué)，機(jī)器人學(xué)等新技術(shù)的不斷完善，操作技術(shù)的不斷規(guī)范，,相信LDH微創(chuàng)治療技術(shù)會(huì)有一個(gè)更新更高的水平。1施永彥,張功禮,喻愛(ài)喜等.腰椎間盤(pán)突出癥外科微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(JYMC),2005.24(6):3742 SmithL:Enzymedissolutionofthenucleuspulpoess.Nature,1963.198:13113 KuhSUKimYSChoYEetal.SurgicaltreatmentsforlumbardiscDiseaseinadolescentpatientschem0nucle0lysis/microsurgicaldiscect0mv/PLIFwithcages[J].2005.46(1):125-132.4湯學(xué)華.髓核化學(xué)溶解(膠原酶)治療椎間盤(pán)突出癥[J]..中華骨科雜志,1989,9(1):88～90.5王禮彬,楊耀防.腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011.3：76-82.6吳燾,楊杰山.腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010.18（3）：238-240.7趙輝,倪才方,唐天駟.經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎癥的進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006.16:545-547.8張國(guó)鵬,孫玉明.微創(chuàng)應(yīng)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥概述[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009.5(2):150-151.9馮硝剛,李堅(jiān).醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010.5(12):263-265.10張金山,肖越勇.椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2005.2(4):242-244.11趙正琦,張曉華.腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2010，50（52）：114-116.12GolovacS.Percutaneouslumbardiscectomy[J].NeuroimagingClinNAm,2010.20(2):223-227.13王專(zhuān).腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療技術(shù)進(jìn)展[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010，33（2）:209-211.14郭兵,邵增務(wù),熊蠡茗等.顯微鏡與顯微內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009，19(5):360-364.15KuonsongtumV,PaiboonsirijitS,KesornsakW,eta.lResultoffullendoscopicuniportallumbardiscectomy:preliminaryreport[J].JMedAssocTha,i2009,92(6):776-780.16張海.腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)文選,2003.22（4）:549-55117KimMJ,LeeSH,JungES,eta.lTargetedpercutaneoustransforaminalendoscopicdiskectomyin295patients:comparisonwithresultsofmicroscopicdiskectomy[J].SurgNeuro,l2007,68(6):623-631.18王明貴,周躍,初同偉.腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006，13（5）:822-824.19李展振,龍亨國(guó),祝海炳等.經(jīng)皮穿刺髓核成形術(shù)治療腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥初步臨床報(bào)道[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2002,17(1):20.

醫(yī)患關(guān)系在廣義上可以理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者及其近親屬在醫(yī)療過(guò)程中形成的一種雙向的人際關(guān)系。隨著社會(huì)的發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入以及患者自主意識(shí)與權(quán)利意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患之間舊有的和諧逐漸被打破，醫(yī)患雙方反目成仇、對(duì)簿公堂的事情也不少見(jiàn)，醫(yī)患關(guān)系的失調(diào)已經(jīng)成為政府和百姓關(guān)心的重大社會(huì)問(wèn)題[1]。1.醫(yī)患關(guān)系的確立從本質(zhì)上講，醫(yī)患關(guān)系是基于一定的法律事實(shí)產(chǎn)生的一種特殊契約關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系不是天然存在的，必須有醫(yī)患雙方主體的存在，有患者的要約，醫(yī)師的承諾才能成立。表現(xiàn)為患者選擇其信任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合適的醫(yī)師并前去就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師根據(jù)其技術(shù)水平、能力高低做出承諾，但急危患者和傳染病患者除外。醫(yī)患關(guān)系從成立之時(shí)即產(chǎn)生特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系[2]。2.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析造成當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的因素是多方面的、復(fù)雜的，包括來(lái)自政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者、媒體等諸多因素。2.1政府與政策方面因素近年來(lái)在公立醫(yī)院的改革中，政府把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，而公立醫(yī)院為了生存，不得不追求更大的經(jīng)濟(jì)效益，藥品收入則成為醫(yī)院收入的重要來(lái)源[3]。鐘南山教授援引世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)指出，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6％，不僅遠(yuǎn)低于主要發(fā)達(dá)國(guó)家8％以上的比例，也低于很多中低收入國(guó)家。目前，我國(guó)衛(wèi)生法律制度建設(shè)具有很大局限性：現(xiàn)有的法律法規(guī)之間存在一定沖突，司法實(shí)踐中存在法律適用不統(tǒng)一和隨意化的傾向；調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律法規(guī)多是行政法規(guī)或規(guī)章，效力不高，且不完善；醫(yī)療事故處理法等重要的法律法規(guī)呈缺失狀態(tài)[1]。2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面因素陳雅君等[4]認(rèn)為，有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，違反上級(jí)有關(guān)規(guī)定，實(shí)行科室承包管理，以經(jīng)濟(jì)利益為誘餌，促使醫(yī)務(wù)人員多收費(fèi)，甚至利用虛假?gòu)V告誘導(dǎo)患者消費(fèi)，嚴(yán)重影響著和諧的醫(yī)患關(guān)系。王曉麗[5]認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下，醫(yī)療活動(dòng)具有商業(yè)色彩。董桂玲[6]認(rèn)為，醫(yī)院在管理方面制度不健全，醫(yī)療活動(dòng)失去準(zhǔn)繩，使部分醫(yī)務(wù)人員有機(jī)可乘，對(duì)患者冷、硬、推、頂，使其產(chǎn)生不滿(mǎn)心理，難免發(fā)生醫(yī)患沖突。董桂玲[6]認(rèn)為，造成醫(yī)患關(guān)系不和諧的的醫(yī)生方面因素主要有以下幾點(diǎn)：醫(yī)生的收入低風(fēng)險(xiǎn)大；醫(yī)生的工作量大；醫(yī)生的工作心態(tài)較差。馮云[7]認(rèn)為，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療質(zhì)量不盡如人意、業(yè)務(wù)素質(zhì)低、語(yǔ)言能力差、心理素質(zhì)差同樣會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系障礙。田國(guó)強(qiáng)[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生中有31.6％輕度倦怠、36.4％中度倦怠、7.7％重度倦?。粡木S度分析，34.1％情感衰竭、48.1％人格解體、45.4％成就感降低，近半數(shù)的醫(yī)生工作中人際關(guān)系疏遠(yuǎn)，對(duì)患者消極、冷淡，盡量逃避與工作對(duì)象的交往，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。2.3社會(huì)價(jià)值觀和患者因素蘇嬋英[9]認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)關(guān)于患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)遵循的道德責(zé)任與義務(wù)的實(shí)證研究文獻(xiàn)很少，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系研究主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的道德責(zé)任，而在醫(yī)患關(guān)系中長(zhǎng)期被認(rèn)為處于弱勢(shì)的患方的道德問(wèn)題則被弱化和忽略。李家偉等[10]通過(guò)對(duì)272位患者就醫(yī)道德?tīng)顩r的調(diào)查，從道德責(zé)任視角分析患者不良就醫(yī)行為，運(yùn)用因子分析將患者不道德就醫(yī)行為歸為6種類(lèi)型：傷害醫(yī)方的行為、獲利行為、傷害其他患者及公眾的行為、對(duì)他人無(wú)害的違規(guī)行為、認(rèn)知偏差所致行為和討好醫(yī)方的行為，特別指出傷害醫(yī)方的行為包括：發(fā)生糾紛時(shí)不通過(guò)合理渠道維權(quán)、尋釁滋事、打砸醫(yī)院；發(fā)生沖突時(shí)威脅、毆打甚至殺害醫(yī)務(wù)人員；發(fā)生矛盾時(shí)指責(zé)辱罵醫(yī)務(wù)人員。認(rèn)為傷害醫(yī)方的行為已不單純是道德層面的問(wèn)題，有的已經(jīng)是嚴(yán)重的違法行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的身心造成極大傷害，嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行造成社會(huì)不穩(wěn)定因素，如不嚴(yán)厲打擊了制止這類(lèi)行為將影響我國(guó)社會(huì)的健康發(fā)展，并將損害病人和社會(huì)的利益。2.4媒體方面的因素大眾媒體是信息宣傳的載體，本應(yīng)堅(jiān)持自身應(yīng)有的職業(yè)道德和職業(yè)精神，做真實(shí)、全面、客觀、公正的新聞報(bào)道。高健等[11]認(rèn)為少數(shù)媒體為追求“眼球經(jīng)濟(jì)”走入了“新聞娛樂(lè)化”的誤區(qū),他們熱衷策劃各種新聞,只求引起轟動(dòng),卻不顧后果，并不關(guān)注科學(xué)常識(shí)和客觀實(shí)際，這就更加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張的氛圍，名噪一時(shí)的“茶水門(mén)”事件就是由于某媒體記者違背了醫(yī)學(xué)常識(shí)，以茶水代尿，讓這起采訪報(bào)道帶有一種惡作劇的色彩。報(bào)道該事件的記者以“有罪推定”的固有思維,判定醫(yī)院有錯(cuò),使很多患者對(duì)醫(yī)院檢查結(jié)果產(chǎn)生了懷疑。白劍峰[12]認(rèn)為讓醫(yī)院的尿檢程序去檢驗(yàn)茶水，無(wú)異于打亂了有具體運(yùn)行環(huán)境設(shè)定的電腦程序，有悖于媒體記者職業(yè)道德的規(guī)范要求，是誤導(dǎo)公眾，不利于維持正常的醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。3.結(jié)語(yǔ)在構(gòu)建和諧社會(huì)的大環(huán)境下，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是必然的。在文章中，我們分析了造成緊張醫(yī)患關(guān)系的因素，包括政府，醫(yī)院，醫(yī)生，媒體，患者自身因素。政府喊醫(yī)療改革的口號(hào)，也喊了30多年了，每次均以失敗告終，現(xiàn)在依然看病難，看病貴，醫(yī)患關(guān)系更加劍拔弩張，每年發(fā)生大量弒殺醫(yī)生的惡性事件，最根本的原因，就是政府在醫(yī)療事業(yè)的不作為，甚至亂作為。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，只要各方面都作出努力，任不重，道亦不遠(yuǎn)。4.參考文獻(xiàn)[1]劉蘭秋,王曉燕，梁立智，等.醫(yī)患關(guān)系緊張的法律成因與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(6):50-51[2]張永偉.醫(yī)患關(guān)系的確立、存續(xù)與終止[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008,21(3):90-91[3]梁艷超，張建，王辰，等.北京市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的醫(yī)方因素及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14(1)：30-32[4]陳雅君,呂延令.影響和諧醫(yī)患關(guān)系的原因及對(duì)策[J].政工研究動(dòng)態(tài)，2009(6):36-37[5]王曉麗.淺析醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010，8(3):56-58[6]董桂玲.淺談醫(yī)患關(guān)系的焦點(diǎn)[J].醫(yī)藥與保健，2009,17(1):28-30[7]馮云.試論口腔門(mén)診醫(yī)患關(guān)系的分析和改進(jìn)[J].醫(yī)藥與保健，2010,18(2):124-125[8]田國(guó)強(qiáng).職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2009,22(6):57-58.[9]蘇嬋英.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系之探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009,29(6):74[10]李家偉，景琳，鐘生艷，等.道德責(zé)任視角下患者不良就醫(yī)行為研究：現(xiàn)象及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011,31(10)：44-47[11]高健，李恩昌，王曉燕，等.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的媒體因素及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(4):18-19[12]白劍峰.“茶水發(fā)炎”與媒體責(zé)任[N].人民日?qǐng)?bào)，2007-04-09

摘要退變性腰椎管狹窄是腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或者多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀[1]，間歇性跛行是腰椎管狹窄的典型表現(xiàn)，據(jù)臨床報(bào)道，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，退變性腰椎管狹窄已經(jīng)成為引起腰腿痛的第二位因素，僅次于腰椎間盤(pán)突出源性腰腿痛，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，近年來(lái)，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療退變性腰椎管狹窄臨床效果越來(lái)越好。本文就結(jié)合近10年以來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，將退變性腰椎管狹窄治療研究進(jìn)展綜述如下。關(guān)鍵詞椎管狹窄治療研究綜述1退變性腰椎管狹窄的病因病理退變性腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)腰腿痛、痹癥范疇。病因與先天腎氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱邪氣侵襲人體，以及外傷等有關(guān)。病機(jī)為腎虛不固，風(fēng)、寒、濕、熱邪氣阻絡(luò)，氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不得宣以致腰腿痹阻疼痛，其虧虛與腎氣關(guān)系最為密切，為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，邪實(shí)為標(biāo)?！吨T病源候論.腰背病諸侯》有關(guān)于“猝然損于腰而致痛”的記載，《醫(yī)林繩墨》指出“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多……蓋腎虛而受邪，則邪勝而陰愈消，不能榮養(yǎng)于腰者，故作痛也。宜以保養(yǎng)絕欲使精實(shí)髓滿(mǎn)，血流而氣通，自無(wú)腰痛之患”[2]。賈連順等[1]認(rèn)為退變性腰椎管狹窄主要是由構(gòu)成椎管的骨性與纖維結(jié)締組織的退行性變引起，病變的開(kāi)始可以是反復(fù)輕微的損傷，腰椎退行性變是椎管狹窄的病理基礎(chǔ)，包括椎間盤(pán)病理改變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變、黃韌帶增生肥厚、馬尾神經(jīng)根松弛、多節(jié)段病變、退變性椎體滑脫。陳遠(yuǎn)明等[3]研究發(fā)現(xiàn)椎管狹窄常見(jiàn)于活動(dòng)范圍較大的腰椎和頸椎，較少活動(dòng)的胸椎管狹窄少見(jiàn)，認(rèn)為大量活動(dòng)在退變性椎管狹窄中起一定的作用。2退變性腰椎管狹窄的治療2.1非手術(shù)治療高家駿[4]認(rèn)為退變性腰椎管狹窄存在病理改變錯(cuò)綜復(fù)雜、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)組織病變、并發(fā)椎間盤(pán)突出、術(shù)后瘢痕組織增生等問(wèn)題，手術(shù)效果難盡人意且腰椎管狹窄癥有一定程度的自限性或自愈性、部分病理改變的可逆性，非手術(shù)治療腰椎管狹窄癥較手術(shù)治療有著不可比擬的優(yōu)越性，它無(wú)創(chuàng)傷、低風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)破壞腰椎生理結(jié)構(gòu)的完整性，復(fù)發(fā)率低，極大地降低了治療成本，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)，手術(shù)治療只能作為保守治療無(wú)效時(shí)，挽救腰椎功能的終極手段。許建文等[5]研究176例退變性腰椎管狹窄，按中醫(yī)組、西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，按并采用日本矯形外科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，認(rèn)為對(duì)于無(wú)急診手術(shù)指征老年退變性腰椎管狹窄癥患者,選擇合理的非手術(shù)治療,可取得較好療效,但中西醫(yī)結(jié)合療法與單純中醫(yī)或西醫(yī)療法比較,療效更持久及穩(wěn)定。楊光等[6]研究90例腰椎管狹窄癥患者，采用以十步正骨法為主的中醫(yī)綜合療法治療，采用腰背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及日本矯外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果,結(jié)果治療后兩組VAS評(píng)分較治療前均有顯著性差異（P<0.05），中醫(yī)綜合組較治療前有高度顯著性差異（P<0.01）；治療后兩組VAS評(píng)分比較有顯著性差異（P<0.05）。兩組治療后及隨訪時(shí)JOA分值比較差異有顯著性差異（P<0.05），中醫(yī)綜合治療組療效尤其在改善疼痛癥狀上優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為以十步正骨法為主的中醫(yī)綜合療法治療腰椎管狹窄癥的療效顯著，并有較好的遠(yuǎn)期療效。楊星< span="">[7]認(rèn)為傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療包括針刺、推拿、中藥復(fù)方、封閉牽引等目前是治療輕中度腰椎管狹窄癥非常有效的方法，其療效得到了普遍的重視與肯定，對(duì)于中重度椎間管狹窄癥患者，應(yīng)根據(jù)需要選擇手術(shù)治療，不可盲目追求中醫(yī)藥保守治療，延誤病情。蘇雅拉其其格[8]以腰椎牽引、中藥蒸氣浴、理療配合藥物治療86例腰椎管狹窄癥患者，結(jié)果痊愈50例,好轉(zhuǎn)16例,總有效率97.1%，認(rèn)為綜合性康復(fù)治療腰椎管狹窄癥療效顯著。何元誠(chéng)等[9]認(rèn)為退變性腰椎管狹窄癥中醫(yī)藥治療主要在于改善椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán),特別是神經(jīng)組織的血液供應(yīng),以及加強(qiáng)脊柱外源的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)功能,癥狀可以得到改善或不再發(fā)展，中醫(yī)藥治療是無(wú)創(chuàng)性的,患者免去了因手術(shù)而造成的痛苦和損傷,且患者比較容易接受,但腰椎管狹窄是腰椎管解剖形態(tài)改變,椎管容積縮小壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根,保守治療一般不能改變狹窄的椎管,因此中醫(yī)藥保守治療有它的局限性和適應(yīng)癥，認(rèn)為病程較短,癥狀相對(duì)較輕,以軟組織狹窄為主的腰椎管狹窄選擇中醫(yī)藥治療,療效相對(duì)較好，對(duì)于椎體后緣骨質(zhì)增生嚴(yán)重,關(guān)節(jié)突內(nèi)聚,合并較明顯的腰椎間盤(pán)突出或腰椎滑脫,出現(xiàn)括約肌功能障礙,神經(jīng)功能?chē)?yán)重缺失等重度退變性腰椎管狹窄患者,應(yīng)選擇手術(shù)減壓,術(shù)后按中醫(yī)藥辨證施治,中西醫(yī)結(jié)合治療本病比較突現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。李永津等[10]比較研究77例老年退變性椎管狹窄患者非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效，認(rèn)為手術(shù)組的療效要優(yōu)于非手術(shù)組，但非手術(shù)治療住院時(shí)間短，費(fèi)用少，對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病，無(wú)法接受手術(shù)的退變性椎管狹窄病人有明顯的優(yōu)越性，對(duì)于老年退變性椎管狹窄患者，可首先采取保守治療。王明杰等[11]觀察68例腰椎管狹窄癥患者運(yùn)用韋貴康教授搖擺法治療前后的臨床癥狀，結(jié)果痊愈21例，好轉(zhuǎn)19例，有效16例，無(wú)效12例，總有效率82.4%，認(rèn)為韋貴康教授搖擺法整治腰椎管狹窄癥療效顯著，搖擺手法治療退變性腰椎管狹窄癥的關(guān)鍵并非完全在于解除該病患者神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，而在于消除或緩解其纖維性的致壓因素，松解其受壓的硬脊膜囊及神經(jīng)根組織，減輕炎性介質(zhì)釋放，搖擺彈錘叩擊法能夠改善其椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán)，特別是神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，端提按壓復(fù)位法能夠充分松解脊間與脊旁軟組織痙攣，調(diào)理脊柱小關(guān)節(jié)及椎間關(guān)系，調(diào)整腰椎正常生理曲度，恢復(fù)脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡。2.2手術(shù)治療賈連順等[1]認(rèn)為退變性腰椎管狹窄多指退變的病理狀態(tài),而退變性腰椎管狹窄癥指臨床發(fā)病，退變性腰椎管狹窄癥患者首先仍應(yīng)采用非手術(shù)治療,相當(dāng)多的患者經(jīng)臥床休息、理療和藥物治療癥狀緩解，出現(xiàn)下述情況時(shí)可考慮手術(shù)治療：經(jīng)較正規(guī)的非手術(shù)治療無(wú)效；自覺(jué)癥狀明顯并持續(xù)加重、影響正常生活和工作；明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害、尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；進(jìn)行性加重的滑脫、側(cè)凸伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征。手術(shù)治療目的在于對(duì)受壓的馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行充分、有效的減壓。張力等[12]比較研究96例退變性椎管狹窄患者，單節(jié)段椎間管狹窄39例行椎板間開(kāi)窗椎間管(側(cè)隱窩、神經(jīng)根管)潛行擴(kuò)大術(shù)；單節(jié)段中央椎管狹窄21例行椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除、椎間管潛行擴(kuò)大術(shù)；單節(jié)段退行性脊柱滑脫18例行兩側(cè)椎板間開(kāi)窗減壓潛行擴(kuò)大椎管后椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定(AF、RF等)并橫突間、小關(guān)節(jié)間植骨；兩個(gè)以上節(jié)段混合型椎管狹窄11例行病變節(jié)段兩側(cè)開(kāi)窗潛行擴(kuò)大椎管、切除黃韌帶、摘除椎間盤(pán),松解神經(jīng)根；退行性脊柱側(cè)突7例綜合以上減壓措施行椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定后外側(cè)植骨，結(jié)果96例患者JOA評(píng)分優(yōu)85例、良9例、中1例、差1例，認(rèn)為退變性腰椎管狹窄癥的治療采取有限化手術(shù)、有效化減壓原則可減少并發(fā)癥,提高療效且脊髓造影對(duì)退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式選擇有重要價(jià)值。于海峰等[13]觀察49例椎間管狹窄病人，32例單節(jié)段狹窄患者采用椎板間開(kāi)窗潛行減壓術(shù),17例兩節(jié)段及以上狹窄患者行廣泛椎板切除減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)，采用N2ahal分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果優(yōu)31例,良12例,中5例,差1例,優(yōu)良率87%，認(rèn)為療效滿(mǎn)意。劉微波等[14]觀察44例退行性腰椎管狹窄癥患者手術(shù)治療效果，8例有中央管型癥狀的患者經(jīng)后路全椎板減壓、同時(shí)切除關(guān)節(jié)突內(nèi)緣1/2、廣泛側(cè)隱窩減壓；36例行雙側(cè)開(kāi)窗潛行椎管擴(kuò)大及廣泛側(cè)隱窩減壓,44例均行移位節(jié)段椎間盤(pán)摘除術(shù)，1節(jié)段減壓30例,2節(jié)段減壓14例。術(shù)中脊髓搏動(dòng)正常,神經(jīng)根上下移動(dòng)25px時(shí)確認(rèn)減壓滿(mǎn)意。其中35例在上述減壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,均行橫突及關(guān)節(jié)外側(cè)緣髂骨塊植骨，結(jié)果優(yōu)20例，良11例，可3例，差2例，認(rèn)為腰椎管狹窄的患者只要患者情況允許,有手術(shù)指征,積極的手術(shù)治療能取得較好的療效,能使病人術(shù)后獨(dú)立生活能力及生活質(zhì)量明顯提高。任亮等[15]觀察52例退行性腰椎管狹窄患者全椎板切除脊柱內(nèi)固定療效，結(jié)果優(yōu)23例,良19例,中6例,優(yōu)良率87.5%，認(rèn)為全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退變性腰椎管狹窄癥減壓充分、可明顯緩解臨床癥狀并增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。張慶林等[16]回顧性分析65例退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后療效，16例患者行單側(cè)或雙側(cè)小開(kāi)窗、椎間盤(pán)切除術(shù),13例行單側(cè)半椎板切除、椎間盤(pán)切除術(shù),術(shù)中盡量保留關(guān)節(jié)突,側(cè)隱窩增生狹窄用手槍鉗或小骨刀潛行減壓，36例行全椎板切除減壓、椎間盤(pán)切除、椎弓根螺釘固定，后外側(cè)或椎體間植骨融合手術(shù)。結(jié)果術(shù)后優(yōu)良率為83.6%，認(rèn)為老年人腰椎管狹窄癥經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效后應(yīng)積極手術(shù)治療,根據(jù)患者病情和影像學(xué)表現(xiàn),仔細(xì)分析確定責(zé)任節(jié)段和責(zé)任因素,選擇合適的手術(shù)方式,圍手術(shù)期正確處理,能減少并發(fā)癥,提高手術(shù)療效。胡祥懷等[17]觀察32例腰椎管狹窄合并不穩(wěn)定性腰椎退變性滑脫患者選擇全椎板切除側(cè)隱窩及椎間孔減壓椎弓根螺釘固定椎體間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨術(shù)術(shù)后療效，結(jié)果優(yōu)21例，良8例，可3例，認(rèn)為根據(jù)患者的臨床癥狀體征及影像學(xué)綜合考慮其診斷及其合并癥來(lái)選擇手術(shù)減壓的范圍和植骨融合和(或)內(nèi)固定與否，從而改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。劉軍[18]回顧性分析58例退變性腰椎管狹窄患者，采用單或多節(jié)段椎板切除減壓術(shù)32例,采用椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)26例，結(jié)果患者滿(mǎn)意率達(dá)86.2%,生活質(zhì)量明顯提高,疼痛感明顯緩解，認(rèn)為對(duì)老年腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行積極手術(shù)治療,可獲得滿(mǎn)意臨床療效。2.3現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療余將明等[19]分析比較36例椎管狹窄患者Coflex內(nèi)固定術(shù)與36例椎管狹窄患者PLIF術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥的差異；術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)分別采用VAS評(píng)分和ODI進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)價(jià)；通過(guò)影像學(xué)觀察手術(shù)節(jié)段及上鄰節(jié)段術(shù)前、術(shù)后屈伸活動(dòng)度變化，結(jié)果兩組患者術(shù)后VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P<0.01),術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)明顯差異(P>0.05),而Coflex組手術(shù)時(shí)間、出血量均較傳統(tǒng)PLIF組減少(P<0.01)；術(shù)后1年Coflex組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度與術(shù)前相比減少(P<0.05),PLIF組上鄰椎間運(yùn)動(dòng)幅度組較術(shù)前增加(P<0.05), p="">0.05)，認(rèn)為Coflex棘突間內(nèi)固定技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥療效好,并且具有手術(shù)時(shí)間短,出血量小,能保留手術(shù)節(jié)段一定的活動(dòng)度,對(duì)上鄰節(jié)段活動(dòng)度影響小等優(yōu)點(diǎn)。黃民鋒等[20]觀察98例退變性腰椎管狹窄患者經(jīng)后路椎間盤(pán)鏡（MED）術(shù)后療效，隨訪平均18個(gè)月，結(jié)果優(yōu)60例，良30例，可5例，差3例，優(yōu)良率91.1%，認(rèn)為MED治療腰椎管狹窄創(chuàng)傷小，既保證神經(jīng)根的充分減壓，又保持了脊柱的穩(wěn)定性，療效顯著，是治療腰椎管狹窄的有效方法之一。3結(jié)語(yǔ)退變性椎管狹窄發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年人,保守治療退變性椎管狹窄臨床療效顯著，應(yīng)作為臨床治療的首選方案，對(duì)于規(guī)范保守治療后無(wú)效的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，但退變性椎管狹窄病情復(fù)雜多樣，決定外科手術(shù)治療后要正確處理好減壓與穩(wěn)定的關(guān)系，同時(shí)要嚴(yán)格避免醫(yī)源性過(guò)度治療。微創(chuàng)脊柱外科的興起，是脊柱外科發(fā)展的又一個(gè)里程碑，個(gè)人以為，微創(chuàng)治療的理念結(jié)合傳統(tǒng)中西結(jié)合保守治療退變性椎管狹窄癥有著非常廣闊的應(yīng)用前景，是退變性椎管狹窄癥患者的福音，值得廣大脊柱外科臨床醫(yī)師繼續(xù)研究。參考文獻(xiàn)[1]賈連順，楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科學(xué)概念[J].中華骨科雜志，2002,22（8）:509-512.[2]毛建杰，夏建龍.退變性腰椎管狹窄癥中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].山西中醫(yī)，2010,26（5）:55-56.[3]陳遠(yuǎn)明，陳鋒.中西醫(yī)治療退變性腰椎管狹窄癥研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（13）：2047-2049.[4]高家駿.腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療原因探尋[R].專(zhuān)家論壇，2009，（1）：013-014.[5]許建文，鐘遠(yuǎn)鳴，黃榮，等.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥[J].四川中醫(yī)，2008,26（8）:96-98.[6]楊光，古恩鵬，李茁，等.中醫(yī)綜合療法治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究[N].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,29（2）:69-71.[7]楊星.腰椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)，2008,21（3）：64.[8]蘇雅拉其其格.腰椎管狹窄癥的康復(fù)治療[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（3）:343-344.[9]何元誠(chéng)，姜鐵斌.退變性腰椎管狹窄癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[N].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,10（4）:92-94.[10]李永津，許鴻智，陳博來(lái)，等.老年退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效比較[N].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,31（1）:190-193.[11]王明杰，廖康興，蘭小春.采用韋貴康教授搖擺法整治腰椎管窄癥68例[J].廣西中醫(yī)藥，2010,33（4）:42-43.[12]張力，楊忠利，左艷武.不同類(lèi)型退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006,20(4)：413-415.[13]于海鋒，李炳金，韓樹(shù)銘.手術(shù)治療腰椎管狹窄49例[J].河北醫(yī)學(xué)，2009,15（9）:1103-1104.[14]劉微波,張新平.退行性腰椎管狹窄的手術(shù)治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）:906,908.[15]任亮，張建新.全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥52例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010,26（12）:852-853.[16]張慶林，馮彩燕，李江，等.退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5（12）:46-47.[17]胡祥懷，高宏斌，徐宏光.退變性腰椎管狹窄手術(shù)治療的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（13）:46-51.[18]劉軍.老年性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32（28）：5980-5981.[19]余將明,朱云榮,許鵬，等.Coflex內(nèi)固定術(shù)與PLIF術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效對(duì)比[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011,19（11）:885-888.[20]黃民鋒，莫堅(jiān)，陳鋒，等.后路椎間盤(pán)鏡（MED）治療老年腰椎管狹窄癥的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008,3（3）:213-214.