今天接診了一位32歲的乳腺癌患者。她是今年5月才在其他醫(yī)院確診的。診斷明確時，她左乳房的腫塊已經(jīng)有9X9cm大小了！醫(yī)生給她進行了5次術(shù)前輔助化療后施行了左乳房改良根治術(shù)，免疫組化：三陰。淋巴結(jié)10/11轉(zhuǎn)移。進行了6次化療及放療，近期復查：腦部多發(fā)轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；縱隔及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；全身骨頭多發(fā)轉(zhuǎn)移；頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大。面對這個病人，我真的不知道該說什么，怎么樣才能夠給這個患者直面疾病的勇氣！患者告訴我，基層的醫(yī)生一直都告訴她是腫塊良性的，還做了穿刺病檢證實，所以就大意了。就這樣，病情就耽誤了！失去了最佳的治療時機！病人的無知，基層醫(yī)生水平不高的確是一個大問題！病重如此，醫(yī)者奈何??！只能是盡人事而聽天命了！深深的覺得基層醫(yī)生的醫(yī)療水平應該加強！患者的自我保護意識也應該加強！否則耽誤了病情，影響了生命，毀掉了一家人的幸福，真真令人心痛?。?

患者提問：疾病:右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，考慮惡性病情描述:46歲，右乳有腫塊，按壓不痛，也沒有異物流出希望提供的幫助:應不應該作穿刺手術(shù)確定腫瘤到底是惡性還是良性？做穿刺會不會導致腫瘤細胞擴散？核磁共振能診斷出良性惡性嗎？是不是應該直接做切除腫塊手術(shù)？桂林市中醫(yī)院乳腺科卓?；貜停?1、目前國際標準推薦的乳腺癌診斷方法是穿刺組織學活檢，在手術(shù)前已經(jīng)可以獲得明確診斷的技術(shù)，對于下一步手術(shù)治療計劃、步驟實施非常重要，而且已經(jīng)證實對腫瘤轉(zhuǎn)移沒有影響，國內(nèi)外專業(yè)乳腺機構(gòu)都是采用這種方法；直接手術(shù)中切除等冰凍快速病理的方法其實已經(jīng)淘汰，國內(nèi)多在非專業(yè)的綜合醫(yī)院或縣級以下醫(yī)院還在不得不使用，建議選擇組織穿刺，快速準確，痛苦損傷小，無轉(zhuǎn)移風險。 2、乳腺核磁（MRI）有一定價值，但不能替代病理，確診乳腺癌，所以穿刺還是不能避免。 乳腺核磁目前多作為已經(jīng)確診乳腺癌后進行腫瘤大小邊界，侵潤范圍判斷的工具之一，并不推薦作為診斷乳腺癌的常規(guī)檢查項目。

卓睿 張彥軍 凌文津 石雪楓 董潔 林森 丘平作者單位：541002 廣西 桂林，桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科【摘要】 目的 探討阻斷腹壁下血管后進行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建的療效和并發(fā)癥。方法 13例乳腺癌患者中3例為延遲重建，10例為即時重建，術(shù)前阻斷腹壁下血管，7~43天后行帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥情況及美容效果。結(jié)果 13例重建乳房術(shù)后均成功成活。皮瓣主要供血血管腹壁上血管情況（直徑、血流狀況等）有所改善，術(shù)后局部脂肪壞死（＜10%）2例，無皮瓣壞死及腹壁并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6~21個月(平均13.3個月)，患者均生存，術(shù)后無1例局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移。美容效果：優(yōu)9例，良3例，一般1例，差0例。結(jié)論 阻斷腹壁下血管后行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，能夠改善腹壁上血管供血，重建乳房形態(tài)良好，并發(fā)癥較少，技術(shù)簡單，值得臨床深入研究應用?！娟P(guān)鍵詞】 乳腺癌；帶蒂腹直肌皮瓣；乳房重建理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時保持女性乳房的形態(tài)完美。腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建是目前國際上推薦的首選乳房重建方式，因此如何減少其術(shù)后并發(fā)癥成為近年研究的熱點。2011年10月至2013年2月，我們對13例乳腺癌患者應用阻斷腹壁下血管的方法后進行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，隨訪6~21個月，效果滿意。現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 13例患者均為女性，年齡32~63歲，平均年齡43.7歲。其中3例為延遲重建，10例為即時重建；即時重建病例中腫瘤最大4.8 cm×4.5cm，最小0.6cm×0. 8 cm（多灶性）。術(shù)前5例行空芯針或麥默通活檢，5例行彩超或鉬鈀定位導絲手術(shù)活檢確診。病理診斷：浸潤性導管癌6例，導管原位癌3例，浸潤性小葉癌1例。臨床分期：0期3例，I期2例，IIA期5例。3例延遲重建均為浸潤性導管癌改良根治術(shù)后6~49個月患者，平均25.6個月，臨床檢查無復發(fā)轉(zhuǎn)移。1.2 手術(shù)步驟1.2.1 第一次手術(shù)：阻斷雙側(cè)腹壁下血管①.麻醉和體位 全麻或局部麻醉，取平臥位。②按照術(shù)前血管彩超定位腹壁下血管在腹部體表標記處，取預先設(shè)計的腹部皮瓣下切緣切口部位（通常在腹股溝上3~5cm），在兩側(cè)腹部各切開2個3~5cm的切口，切開皮下及腹直肌前鞘，沿腹直肌外緣尋找腹壁下血管束，分別予鈦血管夾或縫線結(jié)扎左右兩側(cè)腹壁下動靜脈。（圖1）③予不吸收縫線關(guān)閉腹直肌前鞘、分層縫合皮膚、皮下組織，關(guān)閉切口。1.2.2第二次手術(shù)：同側(cè)單蒂腹直肌皮瓣乳房重建①麻醉和體位 在全麻下手術(shù)，取頭高腳低的屈髖屈膝半臥位。②延遲重建取原手術(shù)切口，梭形切除疤痕至下皺襞之間皮膚，分離胸部皮下組織形成新的乳房腔隙，重新制作乳房下皺襞。即時重建行乳腺癌改良根治術(shù)或保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳頭乳暈單純切除術(shù)。選擇梭形或皮紋切口，擴大切除腫瘤表面或活檢切口1~2cm范圍皮膚，完整切除乳腺組織。常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢均未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。導管原位癌保留乳頭乳暈復合體。即時重建組行改良根治術(shù)4例，保留皮膚改良根治術(shù)3例，保留乳頭、乳暈單純切除術(shù)3例。③腹直肌皮瓣切取移植 供區(qū)采用腹部橫梭形切口，切口長度、寬度根據(jù)乳房皮膚缺失范圍和腹部張力情況決定，一般長25~35cm，寬12~20cm。切開皮膚后，保留皮下全層厚脂肪，沿腹直肌前鞘潛行剝離至劍突及肋弓下2~3cm，制造10cm寬皮下轉(zhuǎn)移隧道；游離同側(cè)腹直肌，在遠端切斷腹直肌蒂，將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前。參照被切除的乳腺組織和健側(cè)乳房情況切取足夠的組織量，常規(guī)切除全部IV區(qū)及部分III區(qū)皮瓣以保證血供，我們的經(jīng)驗是保留至少超過切除量20%的組織量才能獲得滿意的遠期效果。術(shù)中注意妥善保護腹壁上血管蒂。腹部供區(qū)仔細止血，修復腹壁缺損及重新定位臍后放置負壓引流，拉攏縫合腹部切口。④ 乳房重建塑形 以健側(cè)乳房為參照將腹直肌皮瓣修剪塑形，并無固定模式，以盡量減少蒂部血管牽拉扭曲不影響血運為度。一般不必固定于胸大肌上，以便形成自然下垂。術(shù)中采用屈髖屈膝半坐位情況下進行觀察對比，關(guān)鍵是注意保持重建乳房形態(tài)與健側(cè)乳房形態(tài)的對稱性。在術(shù)區(qū)置負壓引流。最后根據(jù)乳房皮膚切口的大小形狀修剪皮瓣表皮，形成真皮化創(chuàng)面，與胸壁皮膚縫合。1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后腹部腹帶加壓包扎，以壓迫腹部供區(qū)，減少并發(fā)癥為主；注意保護乳頭，避免壓迫過度引起的缺血壞死。術(shù)后采用屈髖屈膝半坐位，以利于減小腹壁張力，便于術(shù)區(qū)引流和重建乳房形成自然下垂。術(shù)后腹部的引流量較多，約100~200 ml/天，以后逐漸減少，5~7d左右，少于20ml/天時可拔除引流管。部分患者術(shù)后腹部輕度疼痛及緊迫感，重建乳房輕度腫脹，手感偏硬，一般不需特殊處理，數(shù)月后癥狀逐漸減輕消失、乳房變軟。2 結(jié)果2.1 腹壁上血管變化：帶蒂腹直肌皮瓣主要供血血管為腹壁上血管，因此予血管彩超測量腹壁上血管直徑，血流量等在術(shù)前及術(shù)后的變化，觀察評價皮瓣血供情況。本組術(shù)前阻斷腹壁下血管，最短7天，最長43天后重建。分別在3、7、10及14天復查彩超，結(jié)果詳見表1。臨床初步觀察延遲后不同時間皮瓣血運變化，3天后已經(jīng)出現(xiàn)改善，一周后改變明顯（P＜0.05）。2.2 治療效果 13例重建均獲成功。術(shù)后局部脂肪壞死（＜10%）2例，無皮瓣完全或部分壞死及腹壁并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%。2.3 隨訪結(jié)果 隨訪6~21個月(平均13.3個月)，患者均生存，術(shù)后無1例局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪未見腹壁軟弱、腹壁疝等遠期腹壁并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月內(nèi)重建乳房可有輕度萎縮，萎縮程度10%左右，6個月后基本定型。術(shù)后6個月采用Harris標準評價重建乳房美容效果[1]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：重建乳房與健側(cè)乳房大小相差不多，著裝后雙乳無明顯區(qū)別，患者比較滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后雙乳區(qū)別明顯，患者不滿意；差：重建乳房嚴重變形。美容效果：優(yōu)9例，良3例，一般1例，差0例，優(yōu)良率為92.3%。3 討論3.1 帶蒂腹直肌乳房重建的探討 有資料顯示，乳房重建術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯高于乳腺切除加放療或單純?nèi)榉壳谐幕颊遊6]。傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣由于組織量不足常需要與假體聯(lián)合使用，雖然擴展性背闊肌肌皮瓣利用周圍的脂肪組織可以提供重建乳房組織量，但由于肌肉成分比例較大導致萎縮不可避免，遠期效果仍不夠理想。由于腹直肌皮瓣攜帶大量的脂肪組織，重建乳房的萎縮程度要比擴展型背闊肌肌皮瓣明顯減少，是乳房重建最適合的自體組織。目前，自體腹直肌皮瓣乳房重建是國際推薦的首選手術(shù)方式之一。 20世紀90年代，隨著顯微外科應用于游離皮瓣乳房重建，旨在減少腹部損傷和改善血供，但最近不同學者研究得出類似結(jié)論：游離皮瓣與帶蒂皮瓣術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度等基本相同，沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但帶蒂移植手術(shù)時間短，成功率高，較游離皮瓣技術(shù)簡單，操作方便。因此，最近TRAM帶蒂皮瓣重新受到重視，而如何改善血供、減少其并發(fā)癥成為研究的熱點。3.2 術(shù)前延遲重建的探討：研究發(fā)現(xiàn)皮瓣移植分兩次或多次步驟完成，皮瓣供血可以通過未受干擾的分支血管獲得改善，皮瓣血管遠端區(qū)域組織較一次手術(shù)移植成活率更高，稱為“延遲現(xiàn)象”。鑒于以上理論，國外將術(shù)前延遲TRAM移植應用于術(shù)前高風險患者以降低皮瓣壞死率。術(shù)前阻斷腹壁下血管的方法減少了使用雙蒂TRAM的必要，延遲后血供效果甚至可以媲美游離TRAM或DIEP而不需使用顯微外科技術(shù)和增加風險，而成為一種改善皮瓣血供安全有效的方法。其缺點是需要2次手術(shù)，對延遲重建影響不大，但即時重建有可能推遲乳腺癌手術(shù)治療時間。臨床上我們對于即時重建的經(jīng)驗是術(shù)前血管阻斷通常與前哨淋巴結(jié)活檢同時進行，一周后行改良根治和即時重建手術(shù)。通過初步觀察發(fā)現(xiàn)延遲后皮瓣血運3天后出現(xiàn)改善，一周后改善明顯，本組病例大部分在阻斷術(shù)后7~14天內(nèi)完成重建，2周至更長時間由于病例不足，需要今后進一步研究完善進行探討，但我們認為延遲7~14天左右行乳房重建在臨床上是合理可行的。文獻報道TRAM重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%左右，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%，均為輕度＜10%的局部脂肪壞死、液化或形成硬結(jié)，無局部皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，雖然病例數(shù)尚不足，但提示該延遲方法對降低術(shù)后并發(fā)癥可能有一定價值。3.3 帶蒂腹直肌乳房重建臨床體會我們的幾點體會是：①選取同側(cè)單蒂腹直肌皮瓣，蒂相對更長，便于重塑，也避免對側(cè)肌蒂轉(zhuǎn)移導致胸前區(qū)膨隆的美觀缺陷；同時采用腹部橫梭形切口，位置隱蔽，類似剖腹產(chǎn)疤痕，術(shù)后可遮蓋，美容效果好。②游離的皮瓣不必過分縫合固定于胸大肌上，應有一定活動度；我們的經(jīng)驗是將同側(cè)腹直肌皮瓣旋轉(zhuǎn)180度，肚臍缺口朝下，III區(qū)在內(nèi)側(cè)，II區(qū)在外側(cè)，尤其是縫合后的臍缺口朝下可以形成皮瓣自然卷曲和下垂，而且疤痕隱蔽，美觀性好；同時多余皮膚盡量不予切除，而是去表皮呈真皮化，與胸壁切口皮膚縫合，既利于保護血供，降低縫合張力縮小疤痕，又便于增加容量塑形和下垂感產(chǎn)生；③即時重建切除乳腺和制作皮下隧道時應盡量保留乳房下皺襞，便于塑形和對稱；延遲重建新乳房下皺襞與對側(cè)乳房對稱即可，由于腹壁皮膚需要張力縫合關(guān)閉供區(qū)，術(shù)后雙側(cè)下皺襞往往下移1.5~2cm；④準確評估、切除IV區(qū)及部分III區(qū)皮瓣，以形成合適的再造形狀和體積；盡量避免修剪皮瓣操作，確有必要修剪過于肥厚的皮瓣組織時，注意應從皮瓣深面修薄脂肪，由于腹直肌皮瓣血管網(wǎng)自皮下向脂肪層深入，如果從皮膚面淺層修薄極易損傷血管網(wǎng)造成術(shù)后局部皮瓣缺血；⑤腹直肌的切取和肋間神經(jīng)的處理：在游離腹直肌蒂過程中，同側(cè)肋間神經(jīng)基本離斷不可能保留，該側(cè)腹直肌功能完全喪失，鑒于此，我們認為不必保留部分腹直肌，切取完整腹直肌作為肌蒂更為合理，而且對血供的保證也更為有利；但特別注意位于劍突附近皮瓣轉(zhuǎn)移軸區(qū)的第8肋間神經(jīng)較為隱蔽，術(shù)中應仔細分離并予切斷，避免因其引起的轉(zhuǎn)移軸區(qū)皮下隧道內(nèi)肌肉收縮，損傷腹壁上血管；同時該處肌肉失神經(jīng)化萎縮有利于皮瓣轉(zhuǎn)移和減小胸前區(qū)肌蒂膨隆畸形；⑥肋緣動脈的探討：肋緣動脈在腹壁上動脈外側(cè)發(fā)出后，在腹直肌后面沿肋弓下緣走行，距肋弓1.5cm，67%肋緣動脈比腹壁下動脈本干粗。以腹壁上動脈和腹直肌上部為蒂的肌皮瓣制作過程中如能保護好肋緣動脈，血供來源將更有保障。我們的經(jīng)驗是將肋弓下緣2cm以內(nèi)的腹直肌和腹直肌前鞘保留在皮瓣上就能較好的保護好肋緣動脈。⑦腹壁缺損的修復：腹部并發(fā)癥為帶蒂腹直肌皮瓣重建主要并發(fā)癥之一，對缺損區(qū)分層加強縫合可以降低腹壁張力，同時對于臍重新定位及恢復腹壁優(yōu)美曲線有很大幫助；我們的經(jīng)驗是采用3層折疊縫合腹直肌后鞘及前鞘關(guān)閉同側(cè)缺損區(qū)，健側(cè)腹直肌前鞘折疊縫合1層加強張力并將臍引回腹壁中線，盡量不使用補片修復，避免補片引起的術(shù)后不適及感染可能。⑧腹直肌皮瓣大部分為脂肪組織，肌肉成分少，重建乳房萎縮程度不大，但鑒于重建乳房存在萎縮的可能性，在手術(shù)時，在雙側(cè)乳房形態(tài)基本一致的前提下，應預先使重建乳房體積較健側(cè)大20%左右。本組重建乳房美容效果優(yōu)良率達92.3%；⑨由于重建的原則是“恢復原樣”，因此每一例重建的乳房都應因人而異，形態(tài)不一，“還原、對稱”原則是重建的唯一標準；在實際臨床工作中，盡管目前國內(nèi)患者難以接受二次整復手術(shù)，但部分病例的確還是需要考慮術(shù)后6個月后進行二期修復或縮小健側(cè)乳房以達到兩側(cè)對稱。本組1例美容評價一般即為難以一次手術(shù)達到雙側(cè)完全對稱所致。近20年來，TRAM帶蒂皮瓣作為自體組織乳房重建的世界標準地位并沒有改變，并且近年來重新受到重視。盡管目前游離DIEP皮瓣備受推崇，但技術(shù)條件和經(jīng)驗要求相對高，風險較大，遠期療效尚存在爭議，臨床還需要嚴格掌握其適應癥，理性慎重開展。因此，如果今后能夠進一步改善皮瓣供血和腹部并發(fā)癥兩個問題，簡便的TRAM帶蒂皮瓣臨床實用價值將更高。盡管本組病例數(shù)尚不多，但通過初步觀察發(fā)現(xiàn)阻斷腹壁下血管后行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，能夠改善皮瓣供血，重建乳房形態(tài)良好，并發(fā)癥較少，技術(shù)簡單，值得今后進一步深入研究應用。