【方解】烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》，長(zhǎng)久以來被視為治蛔祖方，現(xiàn)代教科書也沿用此說。 然而自清代，諸多醫(yī)家提出異議。柯琴認(rèn)為：“烏梅丸為厥陰病之主方，非只為蛔厥之劑也。”吳鞠通亦提出：“烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰、防少?yáng)、護(hù)陽(yáng)明之全劑?！倍愋迗@則在《金匱要略淺注》中說道：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也?！秱渌岣式箍啵约嬲{(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之。” 蒲輔周先生說：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治”?？梢?，烏梅丸作為厥陰病的主方，適用于上熱下寒證的治療，已逐漸被認(rèn)同。 《素問?至真要大論》云：“帝曰厥陰何也？岐伯曰兩陰交盡也。”《素問?陰陽(yáng)離合論》云：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”故厥陰為陰之“闔”，兩陰交盡，由陰出陽(yáng)；若陰陽(yáng)氣不相順接，則陽(yáng)氣難出，陰陽(yáng)失調(diào)。仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)的“開闔樞”時(shí)間定位，在《傷寒論》中提出“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。 龍砂醫(yī)學(xué)代表性傳人顧植山先生認(rèn)為，病至厥陰，兩陰交盡，當(dāng)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，一陽(yáng)初生；若陰陽(yáng)之氣不能順接，陽(yáng)氣難出，則會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒的各種表象，且部分癥象有下半夜（丑時(shí)至卯時(shí)之間）出現(xiàn)或加重的特點(diǎn)，這就是“厥陰欲解時(shí)”的真正臨床意義。只要抓住厥陰欲解時(shí)這個(gè)由陰出陽(yáng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，就抓住了病機(jī)，據(jù)此處方，即可使病癥在“值旺時(shí)而解”，邪退正復(fù)，迅速向愈。 烏梅丸重用烏梅，烏梅酸平，入厥陰肝經(jīng)，一則伏其所主，二則得春生之上達(dá)；細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝以溫下寒，人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，以辛甘之品以助陽(yáng)復(fù)；黃連、黃柏以清上熱。全方從厥陰病機(jī)立法，酸苦辛甘并投，寒溫同施，相伍得當(dāng)，故可奏效。 【醫(yī)案】王某，女，25歲，北京某部干部。2008年8月13日初診。訴胃脘疼痛兩年余，近期發(fā)作較頻，每于午夜過后至凌晨時(shí)分痛甚，覺心中疼痛，口干，但畏冷食，下肢涼，舌紅苔薄膩，脈濡細(xì)。已在北京某大醫(yī)院西醫(yī)3次特需專家門診治療未見效果，特來求診。 處方：炒烏梅12克，川黃連6克，炒黃柏9克，炒當(dāng)歸6克，川花椒9克，臺(tái)黨參9克，淡干姜6克，熟附片9克，北細(xì)辛3克，炒當(dāng)歸6克，川桂枝9克。7劑。 患者回京后來電告知：服藥當(dāng)天痛大減，2劑后即疼痛消失，余劑服完，隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。 【按】《素問·至真要大論》強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無失氣宜”。顧植山先生認(rèn)為中醫(yī)的特色就是“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”。 患者胃痛，每于午夜過后至凌晨為甚，頗為規(guī)律，根據(jù)《傷寒論》的六經(jīng)欲解時(shí)，即可握其病機(jī)為厥陰欲解時(shí)；患者又兼見心中疼痛、口干、下肢涼等病象，均符合《傷寒論》“厥陰之為病，消渴、氣上撞心、心中疼熱”、“陽(yáng)與陰不相承接，故致厥也”的厥陰病特征。于是果斷給予烏梅丸原方，即見覆碗之效。

韋某某，男，17歲（2002年3月22日出生）。2019年10月10日初診。 雙耳后腫物2年余，術(shù)后流血水1月余。 初診：患者約于2016年起出現(xiàn)雙耳后腫物，大如蠶豆，按之柔軟如囊，疼痛不甚，潰破后長(zhǎng)期滲出膿水，久不收口，聽力不受影響。1個(gè)多月前在我市某三甲醫(yī)院手術(shù)治療，病理檢查為良性，術(shù)后不結(jié)痂，術(shù)口一直流血水，無疼痛。伴看書思考時(shí)頭脹，娛樂時(shí)無頭脹，曾因有幻覺在?？漆t(yī)院診斷為“精神分裂癥”服奧氮平，近期改為舒必利。病后無發(fā)熱，無惡心欲吐。就診時(shí)精神可，不喜主動(dòng)與人接觸，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，語(yǔ)音如常，無倦怠乏力，納少，二便正常，夜寐可。 查體：舌泮胖，苔薄膩，脈細(xì)軟，尺細(xì)小。 中醫(yī)診斷：耳后瘺 脾虛氣陷 西醫(yī)診斷：皮膚瘺管、精神分裂癥 治法：健脾補(bǔ)氣舉陷 方藥：苓術(shù)湯加減 中藥處方：茯苓15g、草果10g、白術(shù)10g、青皮6g、姜厚樸10g、法半夏6g、炙甘草10g、干姜6g、生姜6g、升麻6g、北柴胡6g、黃芪30g、桂枝6g，水煎服，日1劑，連服10劑。 二診（2019年11月12日）：服藥后雙耳后瘺口已干爽愈合，瘢痕縮小并與周圍皮膚基本平齊，瘢痕下按之結(jié)實(shí)無波動(dòng)，不看書不思考時(shí)無頭部不適，無幻覺，因醫(yī)囑忌辛辣而納少，二便可，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)軟，尺細(xì)小。中藥續(xù)上方，劑量微調(diào)，處方：茯苓15g、草果6g、白術(shù)10g、青皮6g、姜厚樸10g、法半夏6g、炙甘草10g、干姜6g、生姜6g、升麻6g、北柴胡6g、黃芪30g、桂枝6g、生雞內(nèi)金6g、焦神曲6g、制遠(yuǎn)志15g先煎，水煎服，日1劑，連服7劑。 三診（2019年11月19日）：三診前2天自行外出吃酸筍加辣螺螄粉，雙耳后腫物又脹起如半粒蠶豆，略紅，按之柔軟如囊，右耳后腫物少許潰破流膿，左耳后腫物未潰破，不看書不思考時(shí)無頭部不適，無幻覺，清淡飲食則納少，二便可，舌淡紅胖，苔膩，脈細(xì)，軟右尺偏弦。醫(yī)囑忌食辛辣發(fā)物，中藥更予升明湯，處方：炒酸棗仁15g先煎、青皮6g、炙甘草10g、檀香5g后下、生姜6g、法半夏6g、車前草10g、黃芩10g、北柴胡12g、皂角刺6g、生雞內(nèi)金6g，水煎服，日1劑，連服10劑。 四診（2019年12月17日）：服藥后雙耳后腫物再次縮小與周圍皮膚基本平齊，瘢痕下按之結(jié)實(shí)無波動(dòng)，不看書不思考時(shí)無頭部不適，無幻覺，因醫(yī)囑忌辛辣而納少，二便可，舌淡紅胖，苔薄，脈細(xì)軟，右尺偏弦。醫(yī)囑忌食辛辣發(fā)物，中藥更予苓術(shù)湯合升明湯，處方：炒酸棗仁15g先煎、青皮6g、炙甘草10g、檀香5g后下、生姜6g、法半夏6g、車前草10g、黃芩10g、北柴胡12g、茯苓12g、白術(shù)12g、草果3g，水煎服，日1劑，連服14劑。 五診（2020年1月14日）：服藥后雙耳后腫物縮小與周圍皮膚平齊，瘢痕結(jié)實(shí)按之無波動(dòng)，不看書不思考時(shí)無頭脹，無幻覺，因醫(yī)囑忌辛辣而納食不香，二便可，舌淡紅胖，苔薄，脈細(xì)軟，右尺偏弦。醫(yī)囑忌食辛辣發(fā)物，中藥續(xù)以前方微調(diào)善后，處方：炒酸棗仁15g先煎、青皮10g、炙甘草10g、檀香3g后下、法半夏6g、車前草10g、茯苓15g、炒白術(shù)10g、草果10g、姜厚樸10g、干姜6g，水煎服，日半劑，連服15劑。 按：耳后瘺是乳突局部或鄰近組織的炎癥感染或惡性腫瘤破壞所致的一種少見疾病。多因膿腫破潰、乳突手術(shù)、外耳道癤腫、結(jié)核、腫瘤等，創(chuàng)口穿破皮膚，經(jīng)久不愈形成。 《素問·六節(jié)藏象論篇》：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”。本案患者生于壬午年二之氣，起病于丙申年，就診于己亥年。壬午為太角之年，少陰君火司天，二之氣厥陰風(fēng)木加臨少陰君火；丙申為太羽之年，少陽(yáng)相火司天；己亥為少宮之年，厥陰風(fēng)木司天。張子和云“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，便向某年求活法，方知都在至真中”。壬午歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，故而食減、不喜交際、瘡口難愈；丙申歲水太過，寒氣流行，邪害心火，少陽(yáng)在上，炎火乃流，陰行陽(yáng)化，故生瘡瘍；己亥歲土不及，風(fēng)乃大行，故食少失味、術(shù)口不收。 因此，初診時(shí)方選壬午年的天干方苓術(shù)湯加升陽(yáng)舉陷之品，其中亦含有己亥年的天干方白術(shù)厚樸湯。發(fā)生之紀(jì)，風(fēng)氣流行，脾土受邪，當(dāng)用肝病實(shí)脾法，治以苦甘。白術(shù)、甘草，一苦一甘，補(bǔ)脾之本；佐以草果、厚樸，辛香消滯，宣脾之用；臣以茯苓、半夏通利陽(yáng)明，補(bǔ)脾而去其濕；風(fēng)淫所勝，青皮之酸瀉之，甘草之甘緩之；合之炮姜，焦苦醒脾，且以制金之來復(fù)；姜、棗調(diào)營(yíng)益衛(wèi)，治中所需。再加入升麻、柴胡、黃芪、桂枝，助補(bǔ)氣、舉陷之力。 三診時(shí)因過食發(fā)物，耳后瘢痕再次腫脹成膿，耳后為少陽(yáng)之地，與起病之丙申歲上同氣，方選丙申年地支方升明湯加托毒排膿之品。歲上為相火，下屬風(fēng)木，經(jīng)謂風(fēng)熱參布，云物沸騰，棗仁味酸平，君之以泄少陽(yáng)之火；佐以車前之甘寒，專泄肝家風(fēng)熱，上治在天之因，下療在泉之疾，一火一風(fēng)，咸賴此耳；合之青皮、半夏、生姜、甘草平肝降逆和胃；加柴胡、黃芩助泄少陽(yáng)之力；皂角刺、雞內(nèi)金助托毒排膿之功。

劉某某，男，13歲（2006年11月15日出生）。2019年12月31日初診。 前額脹痛8月余。 初診：患兒2019年4月份開始無明顯誘因下出現(xiàn)前額脹痛，時(shí)輕時(shí)痛，但持續(xù)存在，休息時(shí)頭痛減輕，學(xué)習(xí)時(shí)頭痛明顯，8月份放假期間頭痛減輕，發(fā)病前及發(fā)病后無體溫異常，無惡心嘔吐，不常有鼻塞流涕。曾在多家醫(yī)院兒科、耳鼻喉科輾轉(zhuǎn)就診，檢查未見異常，予中西醫(yī)治療頭痛均未消失。就診時(shí)患兒表情自然，接觸良好，與醫(yī)生和家屬互動(dòng)無抵觸，無怕冷怕風(fēng)，易上火，無口干口苦，二便可，夜寐可。 查體：舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。額竇壓痛可疑。 中醫(yī)診斷：頭痛病 太陽(yáng)頭痛 西醫(yī)診斷：頭痛、慢性鼻竇炎 治法：利水清熱 方藥：黃連茯苓湯 中藥處方：黃連10g后下、茯苓10g、麥冬10g、法半夏6g、制遠(yuǎn)志6g、黃芩10g、通草6g、鹽車前子10g包煎、炙甘草10g、生姜6g、大棗6g，水煎服，日1劑，連服3劑。 二診（2020年1月4日）：服藥兩劑后頭痛癥狀已完全消失，無口干口苦，二便可，夜寐可。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。續(xù)前方善后。處方：黃連10g后下、茯苓10g、麥冬10g、法半夏6g、制遠(yuǎn)志6g、黃芩10g、通草6g、鹽車前子10g包煎、炙甘草10g、生姜6g、大棗6g，水煎服，日1劑，連服3劑。 按：頭痛是患者自覺頭部疼痛的一類常見病證，又稱“頭風(fēng)”。多由情志、飲食、體虛久病等因素，導(dǎo)致頭部經(jīng)絡(luò)功能失常、氣血失調(diào)、腦竅失養(yǎng)等引發(fā)。 《素問·五運(yùn)行大論》云：“先立其年，以知其氣，左右應(yīng)見，然后乃可以言死生之逆順”。本案患者生于丙戌年五之氣，發(fā)病于己亥年二之氣。丙戌為太羽之年，太陽(yáng)寒水司天，五之氣少陰君火加臨陽(yáng)明燥金。歲水太過，寒氣流行；太陽(yáng)在上，澤無陽(yáng)焰，火發(fā)待時(shí)；少陰客氣，寒熱凌犯，氣爭(zhēng)于中?？妴栐弧疤斓刂\(yùn)氣互為勝?gòu)?fù)，則臟腑之陰陽(yáng)互為盛衰”，故而水濕郁熱，容易上火；歲水太過，太陽(yáng)寒水在上，前額為太陽(yáng)經(jīng)筋，故為太陽(yáng)頭痛；土運(yùn)之年，土氣來復(fù)，故病發(fā)己亥年。 因此，方選丙戌年的天干方黃連茯苓湯。丙為陽(yáng)剛之水，故宗《內(nèi)經(jīng)》氣寒氣涼，治以寒涼立方，以平其汩沒之害。黃連味苦，可升可降，平上下之熱；黃芩亦苦，可左可右，逐水濕清表熱，泄內(nèi)外之邪；但苦味皆從火化，恐燥傷嬌臟，佐以麥冬，養(yǎng)液保金；通草性輕，通氣上達(dá)而行水；車前色黑，功達(dá)水源；甘草為九土之精，實(shí)土御水；心為主宰，義不受邪，以遠(yuǎn)志苦辛之品，媚茲君主；土氣來復(fù)，借茯苓、半夏之通利而疏土。諸藥合用，過與不及治而平之。