腦卒中與吞咽障礙過去。人患了腦梗塞、腦出血，有了偏癱等后遺癥，也不知去哪里找大夫，不知道誰能治好這個(gè)病。急得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在好了，多數(shù)人都知道有康復(fù)這個(gè)辦法了，也不管大夫的水平怎么樣，反正康復(fù)治療了，總比不康復(fù)治療好。不管走路是否畫圈，是否好看，反正是能走就行了。但是，這個(gè)矛盾解決了，新的問題又出來了。病人不會(huì)吃飯，咽不下去，一吃飯喝水就嗆咳。這可怎么辦？對(duì)于病人，沒有比家屬更著急的了。病人吃不進(jìn)去，就從鼻飼管進(jìn)食。時(shí)間長(zhǎng)了，也覺得不是回事，就把鼻飼管給拔了，但拔了以后，還是喂不進(jìn)飯去，結(jié)果又重新把鼻飼管戴上了。其實(shí)，并不一定每個(gè)病人的吞咽障礙癥狀都很重，有的病人經(jīng)過誘導(dǎo)和科學(xué)的訓(xùn)練，還是可以恢復(fù)經(jīng)口吞咽的。但由于許多人這方面的知識(shí)欠缺，病人長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致廢用性吞咽障礙。也有的家屬因?yàn)榧依餂]有鼻飼管，就嘗試著給病人經(jīng)口進(jìn)食，但病人真的是吞咽有障礙，飯一進(jìn)口，就往外吐，要么就是嗆咳，久而久之會(huì)導(dǎo)致誤吸，發(fā)生吸入性肺炎之嚴(yán)重并發(fā)癥，最終危及生命。由于經(jīng)常嗆咳，時(shí)間長(zhǎng)了“久病床前無孝子”，有的家屬就放棄給病人進(jìn)食了。病人不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，電解質(zhì)紊亂，生命受到影響，沒多久就故去了。其實(shí)，大多是腦卒中病人的吞咽障礙，經(jīng)過正確的、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，是可以恢復(fù)一定的進(jìn)食功能的。據(jù)有關(guān)報(bào)道介紹：急性腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)病率為41%，腦干卒中為51%。吞咽障礙的康復(fù)治療有效率可以達(dá)到70%。要想治療吞咽障礙，首先要了解吞咽的生理。不了解吞咽的過程和機(jī)理，就不知道怎樣才能治好吞咽障礙，眉毛胡子一把抓，到頭來，竹籃打水一場(chǎng)空。正常的吞咽過程分為4個(gè)過程，也就是4個(gè)相。首先是制備相。是食物被嚼碎并制作成食團(tuán)的過程。由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭共同完成。其次是口腔相。是食物被壓人至咽部的過程。由舌頭主動(dòng)將舌上的食物主動(dòng)送到口腔后部，然后再壓入咽部。第三是咽相。是食物被通過一種反射活動(dòng)，送至食管的過程。最后是食管相。此階段食物會(huì)通過重力的關(guān)系和食管的蠕動(dòng)，被送至胃部。由此看來，吞咽的過程是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，它由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和第V、VII、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)和頸叢共同參與完成。所以，吞咽過程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，都會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙的出現(xiàn)。也就是說，要想解決吞咽障礙，也不是想當(dāng)然。要想了解患者的吞咽障礙出現(xiàn)在哪一環(huán)節(jié)，就必須要做吞咽障礙的評(píng)定。最常用的評(píng)定方法有才藤榮一法和洼田俊夫法。需要有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師來進(jìn)行評(píng)定。另外比較復(fù)雜的是攝食-吞咽過程的評(píng)估。準(zhǔn)備各種各樣的食物。開始時(shí)使用糊狀食物、逐步使用流質(zhì)、半流質(zhì)，然后逐步過渡到半固體、固體。開始的數(shù)量為1／4湯匙，逐步增加到1.5湯匙。先使用湯匙，再使用杯，到使用吸管。評(píng)估的目的是要了解：患者對(duì)食物是否有認(rèn)知障礙。是否有入口障礙。進(jìn)食和吞咽所需要的時(shí)間。是否有送人咽部的障礙。是否有食物經(jīng)咽部到食道過程中的障礙。如果有濕音或聲音嘶啞，應(yīng)考慮有誤吸的可能性。吞咽障礙的治療包括：行為治療、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、電刺激等。行為治療：包括改變吞咽姿勢(shì)、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練、改變食物的質(zhì)地和粘稠度。由于吞咽障礙的原因，常常會(huì)在患者咽部殘留一些食物殘?jiān)Ｗ钊菀讱埩羰澄锏牡胤绞菚?huì)厭谷和梨狀竇。在患者吞咽時(shí)，改變患者頭部或身體的某種姿勢(shì)，可以去除咽部殘留的食物。包括側(cè)方吞咽和轉(zhuǎn)頭吞咽、空吞咽與交互吞咽、低頭吞咽、從仰頭吞咽到點(diǎn)頭吞咽。需要在康復(fù)醫(yī)師明確了食物滯留的部位后，才能決定采用何種姿勢(shì)。這些方法，只能是暫時(shí)使用，待生理功能恢復(fù)后，再逐漸停用。基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括：1.周圍肌肉的訓(xùn)練。如：唇運(yùn)動(dòng)、頜運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)。2.屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練。3.咳嗽訓(xùn)練。4.構(gòu)音訓(xùn)練。5.呼吸訓(xùn)練。等。需要在康復(fù)醫(yī)師分析病情以后決定如何訓(xùn)練，或教會(huì)家屬自己完成訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練：在進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前，要做感覺促進(jìn)訓(xùn)練。如用冰凍以后的棉簽，劃患側(cè)的軟腭，刺激其咽反射的出現(xiàn)，用紗布將切好的水果包好，并用一根繩子系好，使水果在口腔里，繩子在口腔外，讓病人用后牙進(jìn)行咀嚼等。攝食時(shí)，患者應(yīng)取軀干屈曲30°，仰臥位，頭部前屈，用枕頭將患側(cè)肩部墊起。頭部歪向健側(cè)。該體位有利于將食團(tuán)運(yùn)送到舌根部，減少誤吸的危險(xiǎn)。喂食者要站在患者的健側(cè)，將食物送人口腔的健側(cè)。喂食時(shí)，要選擇容易吞咽的食物，要密度比較均一，有適當(dāng)?shù)恼承?，容易變形，不易粘在粘膜上。攝食訓(xùn)練是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，必須要有康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)才行。電刺激：是吞咽障礙的一種輔助治療。主要有三個(gè)方面；1.進(jìn)口的吞咽治療儀，每次治療需要時(shí)間較長(zhǎng)，需要備皮，需要患者配合，邊做電療，邊做吞咽動(dòng)作。2.低頻電刺激：包括：神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、經(jīng)皮電刺激等。3.生物反饋治療儀。心理治療：吞咽障礙的患者往往有心理障礙。也許病人僅僅是個(gè)吞咽失用，或者是食物感覺失用、口腔感覺減低，或者本身吞咽障礙并不是很嚴(yán)重，從而拒絕進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最終不能經(jīng)口進(jìn)食，影響到全身和肢體的康復(fù)。

談到早期康復(fù)，總是讓人有些不痛快。因?yàn)槔砟畹牟煌?，常常不被人理解。不但是病人，即使是大夫也并不是都懂得早期康?fù)的重要性。 對(duì)于臨床大夫，他們的職責(zé)是搶救生命，維護(hù)健康，至少不要再給病人造成新的損害和新的意外。在這個(gè)問題上，任何人都不會(huì)有異議。譬如說，腦出血的病人要絕對(duì)臥床，施以各種各樣的治療措施，輸許多許多的液，隔一段時(shí)間再復(fù)查一下核磁，或者是CT，看看病灶吸收了沒有。如果吸收了許多，不僅大夫高興，病人家屬也高興。但是，很少有人會(huì)想到早期康復(fù)，特別是癱瘓病人的康復(fù)。。對(duì)于腦出血的病人，康復(fù)的時(shí)間越早越好。生命體征穩(wěn)定一周以后，就要開始康復(fù)治療。腦梗死的病人，發(fā)病三天以后就要開始康復(fù)治療。 下面我來舉幾個(gè)偏癱和截癱康復(fù)的例子。我親手治療過許多癱瘓的病人，療效好的大多都因?yàn)檫x擇了早期康復(fù)。我曾經(jīng)治療過一個(gè)腦出血26毫升的病人，當(dāng)時(shí)病人意識(shí)不情，半身一點(diǎn)兒都不能動(dòng)。由于別人的推介，他選擇了發(fā)病一周以后就開始康復(fù)治療。經(jīng)過一對(duì)一艱苦地訓(xùn)練，后來病人不僅走路的樣子非常接近正常人，而且自己可以開汽車，并且可以一只手開汽車。一只手接手機(jī)。另外一個(gè)腦梗死的病人，也是半個(gè)身子全不能動(dòng)了，發(fā)病后第六天，我就給予了他康復(fù)指導(dǎo)，也是經(jīng)過了艱苦的康復(fù)訓(xùn)練，最終也可以開汽車，也可以一只手開汽車，一只手接手機(jī)。為了提高康復(fù)訓(xùn)練的效果和提高康復(fù)治療的信心，并且共享康復(fù)治療后的喜悅，不僅兩位患者和大夫成為了朋友，他們之間也成了好朋友。說到這里，也許讓人難以置信，但這畢竟是事實(shí)，而且類似的例子并不鮮見，或者可以說是不勝枚舉。這些病人的治療關(guān)鍵，就是選擇了早期康復(fù)。不過，需要指出的是，早期康復(fù)絕不是不顧患者病情，粗暴地施治。而是科學(xué)地、循序漸進(jìn)地、從被動(dòng)訓(xùn)練逐步過渡到主動(dòng)訓(xùn)練和有目的的訓(xùn)練。早期康復(fù)不是蠻干，不是想當(dāng)然。 康復(fù)醫(yī)學(xué)之所以要強(qiáng)調(diào)腦中風(fēng)病人的早期康復(fù)，是基于腦的可塑性和功能重組的理論。以往人們認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)系統(tǒng)是不可能再生了。所以許多腦中風(fēng)的病人與身體的功能障礙相伴一生。后來，醫(yī)學(xué)家提出了腦的可塑性理論。就是說，腦損傷后，人體有修復(fù)自身的能力，就像身體上的任何一個(gè)部位破損后都會(huì)自行修復(fù)和愈合一樣。腦組織也會(huì)通過軸突的再生和側(cè)枝的長(zhǎng)芽，原先不被利用的組織重新啟用等系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)之間的功能重組，來實(shí)現(xiàn)患者的部分功能。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，雖然許多病人不能夠恢復(fù)到原先的功能水平，但95%的病人可以恢復(fù)行走能力，30%的病人可以恢復(fù)輕工作。而實(shí)現(xiàn)功能重組的先提條件，就是要做有目的的、選擇性的訓(xùn)練。腦損傷后第3至第30天是康復(fù)訓(xùn)練療效最佳的時(shí)期。 除了腦中風(fēng)偏癱病人的康復(fù)要強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)以外，截癱的病人也強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)。對(duì)于許多脊柱骨折、脊髓損傷的病人，不能等到骨折愈合了以后再開始康復(fù)，如果等到骨折愈合了才開始康復(fù)，就會(huì)出現(xiàn)許多諸如骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)也會(huì)受到影響。特別強(qiáng)調(diào)的是有一部分脊髓損傷的病人并不是完全性損傷，如果能把我時(shí)機(jī)，早期康復(fù)不僅能促進(jìn)功能的恢復(fù)，還可以達(dá)到事半功倍的作用。對(duì)于脊髓損傷的病人，即使骨折沒有愈合，康復(fù)醫(yī)師也會(huì)采取許多可行的治療方法，既促進(jìn)了神經(jīng)恢復(fù)，也促進(jìn)了骨折的愈合，還會(huì)減少許多許多并發(fā)癥。有些脊柱良性腫瘤的病人，手術(shù)前肢體就不能動(dòng)了，或者是術(shù)后肢體不能動(dòng)了。康復(fù)醫(yī)生也要分析病人是完全損傷，還是不完全損傷。如果是不完全損傷，早期進(jìn)行合理的、及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，是十分重要的。我們最近收治了一個(gè)胸椎脊膜瘤術(shù)后的病人，接診時(shí)雙下肢不僅沒有感覺存在，而且一點(diǎn)兒都不能動(dòng)。病人手術(shù)后十幾天，我們就開始了康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過兩個(gè)多月的治療和科學(xué)訓(xùn)練，病人現(xiàn)在已經(jīng)可以自己邁腿了。對(duì)于完全損傷的病人也要強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)。因?yàn)榫褪窃谕耆珦p傷的區(qū)域內(nèi)，也會(huì)存在部分功能保留區(qū)（ZPP）。也有人認(rèn)為，脊髓損傷后，之所以下肢會(huì)有一定的恢復(fù)是因?yàn)榇嬖谟谘考顾柚械闹袠行桶l(fā)生器結(jié)構(gòu)的作用。 無論是腦損傷還是脊髓損傷，康復(fù)訓(xùn)練的作用都是重要的。不僅要強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)，還要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)?？祻?fù)的作用是非常神奇的。美國有位康復(fù)醫(yī)學(xué)教授的父親66歲時(shí)得了腦干梗死，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練獲得了行走和生活自理的能力，后來他就開始從事登山運(yùn)動(dòng)，77歲登山至9000英尺時(shí)死于心肌梗死。隨后，這位康復(fù)醫(yī)學(xué)教授為他的父親做了尸體解剖，驚奇地發(fā)現(xiàn)他父親的錐體束中只有3%保留完好，而那97%的部分均有病理改變。可見人的代償能力有多強(qiáng)，而這種代償能力的發(fā)揮要靠康復(fù)訓(xùn)練，特別是早期訓(xùn)練、科學(xué)訓(xùn)練。

腳踝扭傷以腳內(nèi)翻為主，所以容易造成外側(cè)肌腱或韌帶的傷害。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科足踝?？铺岢瞿_踝扭傷POLICE五步驟，幫助大家有效恢復(fù)受傷的腳踝。 腳踝扭傷的處理大致可分為急性期與恢復(fù)期，剛受傷的前48～72小時(shí)應(yīng)記住執(zhí)行“POLICE”口訣： P：Protect（保護(hù)固定），以護(hù)具或副木將腳踝固定，防止二次傷害。 OL：Optimal loading（適當(dāng)負(fù)重），使受傷腳踝適當(dāng)負(fù)重，逐漸增加負(fù)重恢復(fù)更快。 I：Icing（冰敷），利用低溫降低發(fā)炎反應(yīng)。 C：Compression（加壓），用彈性繃帶由遠(yuǎn)心端向近心端纏繞，減少腫脹。 E：Elevation（抬高患部），幫助回流，以達(dá)減緩腫脹的效果。 許多人常以為腳踝不痛就代表傷好了，其實(shí)不然。因?yàn)槟_踝肌腱韌帶受傷會(huì)使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，讓維持平衡和協(xié)調(diào)動(dòng)作的能力變差，增加反覆受傷的機(jī)率，并形成惡性循環(huán)。接下來會(huì)在后續(xù)的宣教中教大家如何進(jìn)行平衡能力的訓(xùn)練。