今日門診，有個16年底在我這行膽道結石手術治療的患者，我復習前面的影像學片子，再看看他腹部的傷口，我問，這手術我不是用腹腔鏡做的嗎？怎么有這么長的疤痕？患者及家屬說，是用腹腔鏡做的，還是一期縫合的。這個疤痕是多年前做胃大切留下的。再仔細看看他肚子上的疤痕，的確有腹腔鏡穿刺孔痕跡，這才比較符合常理。 雖然，在很多人看來，再次手術腹腔鏡治療難度極大，主要是暴露困難，解剖結構識別困難，分離粘連或穿刺部位選擇困難等，但是近年來 ，我們已經(jīng)完成了很多具有上腹部手術史的腹腔鏡肝膽疾病手術，有腹腔鏡左半肝切除術，腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合或T管引流手術，腹腔鏡膽囊切除術，或腹腔鏡保膽取石手術。在完成這些手術的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了腹腔鏡在做這類手術時也有很多的有點如：腔鏡下分離粘連視野廣闊，更容易；腔鏡下行相關部位的手術，分離粘連的范圍不需要很大，足夠暴露術野即可。腔鏡下分離肝周粘連更方便；再次手術肝臟和膈肌粘連，行膽道手術時，這種粘連可以暫時不分離，可以形成自然牽拉之力；腔鏡下分離粘連后，膽總管探查膽汁流出聚集范圍局限，容易吸出和沖洗等。 下面這些圖是我們完成的比較復雜的上腹部手術史的成功案例。關鍵是穿刺孔的布局和術中對解剖結構的精準識別和預見能力。

我早就說過，每一個膽囊都不一樣，能做好每一個膽囊是一件非常不容易的事情。昨天的三個膽囊都不容易。第一個雖然炎癥不重，但是已經(jīng)導致肝臟和膈肌粘連，右下腹也有粘連，膽囊管短細，緊貼肝總管，術中仔細解剖，生怕誤傷其他管道。第二例26歲年輕患者，合并輕度肝硬化，肝與膈肌粘連，膽囊與十二指腸粘連，膽囊管粗長，內(nèi)有結石嵌頓，再不做，結石可能跑到膽總管了，導致病情更加復雜。第三例膽囊結石已經(jīng)掉了3或4顆到膽總管了，導致了梗阻性黃疸，手術方式變得更復雜，費用更貴。第一個是本院護士，依從性好，上次在門診我跟她說建議切除，兩周后她就主動在疼痛沒再發(fā)的時候來找我住院手術，根據(jù)情況術后可以快速出院，費用預計1.5萬，第二個膽囊結石年輕小伙，肯定是痛得頂不住了才來，急性膽囊炎，膽囊壁厚7毫米，膽囊管結石嵌頓，快要排到膽總管了，既往有上腹部手術史，手術中解剖結構識別困難，手術時間長，還要放根引流管，預計術后要抗感染治療1周，費用預計3萬。第三個女性五十歲左右，非要等到痛到眼睛皮膚黃了才來，膽囊結石已經(jīng)排入膽總管，把膽總管給堵住了，可惜這個患者膽總管不粗，直接切開膽總管取石恐難放T管，或難于縫合，術后膽道狹窄可能性大。只能是做膽囊時盡量用經(jīng)膽囊管膽總管探查，此種要根據(jù)術中情況決定，或者做完膽囊，過兩三天通過ERCP取石。費用3.0到4.5萬。 對于需要切除膽囊的膽囊結石，不聽肝膽外科?？漆t(yī)生建議的可能有以下后果：1、反復發(fā)作右上腹疼痛，導致生活質(zhì)量下降，長期用抗生素導致細菌耐藥；2、導致急性膽囊炎，最終需要手術切除，增加出血、膽漏、膽道損傷風險、治療期間痛苦、增加醫(yī)生手術難度、費用較一般膽囊增加1倍；3、長期結石刺激膽囊壁可導致膽囊癌變；4，膽囊結石排入膽總管，導致梗阻性黃疸，病情變得更復雜，費用成倍增加；5、導致膽源性胰腺炎，病情兇險，費用和預后無法預料，少則5萬，多至幾十萬也有可能；6、要生育的女性，懷孕期間如果膽囊炎發(fā)作或?qū)е缕渌l(fā)癥，流產(chǎn)的風險極大。本文系汪建初醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。