腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是功能性胃腸道疾病的一種，也是臨床最常見的功能性腸病。它是包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、黏液便等表現(xiàn)的，并排除可能引起以上病狀的器質(zhì)性疾病病因的臨床綜合征，持續(xù)存在、反復(fù)發(fā)作是其特征。以中青年發(fā)病者居多，發(fā)病率8%～10%。作為一種慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸功能紊亂性疾病，IBS受累的器官包括食管、胃、膽道、大小腸和肛門直腸，但其主要靶器官為腸道。IBS盡管不危及人的生命，卻可不同程度地影響工作與生活，降低其生活質(zhì)量，占用有限的醫(yī)療資源。IBS一般起病隱匿。癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。就診常常是由于以下原因：嚴(yán)重的疼痛、排便急迫感、大便過頻、血便、焦慮、對(duì)癌癥恐懼等。臨床癥狀多樣，輕重不一。所有癥狀皆可見于器質(zhì)性胃腸病。癥狀雖有個(gè)體差異，但對(duì)于具體患者則多為固定不變的發(fā)病規(guī)律和形式。盡管IBS患者的癥狀發(fā)作常表現(xiàn)為癥狀群，但一些癥狀可呈現(xiàn)順序發(fā)作，或表現(xiàn)為隨時(shí)間改變而出現(xiàn)癥狀類型、發(fā)作部位及嚴(yán)重程度的改變。IBS癥狀的發(fā)作頻率在不同患者之間變化很大，一些患者每天均有癥狀發(fā)作或連續(xù)發(fā)作，而其他患者可長(zhǎng)期無癥狀。⑴腹痛或不適感 腹痛為一種主要癥狀，大約2/3 IBS患者主訴的癥狀之一是腹痛，多伴有排便異常并于排便后緩解，臨床提示癥狀主要源于結(jié)腸。腹痛或不適感可發(fā)生于腹部任何部位，呈局限性或彌漫性，但多位于左側(cè)腹部，以左下腹為多。IBS腹痛雖然程度各異，但不會(huì)進(jìn)行性加重?；颊咭渤Ｓ蟹从辰Y(jié)腸功能紊亂的其他癥狀（如腹脹氣、排便急迫感及排不凈感）。腹痛?？捎蛇M(jìn)餐而誘發(fā)，排便后可緩解。夜間睡眠中痛醒的情況極為罕見。伴有抑郁的患者常有凌晨早醒的情況，醒后可能會(huì)注意到腹痛而訴為痛醒，但詳細(xì)詢問覺醒與腹痛的關(guān)系則可明確其早醒并非腹痛所致。⑵排便習(xí)慣改變 排便異常一般包括次數(shù)異常和性狀異常，排便次數(shù)少于3次/周或多于每日3次，稀便、水樣便及干硬便均視為排便異常。⑶腹脹 腹部膨脹不適是各型IBS患者共同的主訴，一般在白天加重，夜間睡眠后減輕。腹圍一般并不增加。常伴有呃逆或胃腸氣體增多，部分患者的腹脹癥狀十分嚴(yán)重，以至于他們難以忍受而須松解褲帶予以緩解。⑷IBS的腸外表現(xiàn) IBS患者非結(jié)腸源性癥狀和胃腸外癥狀的出現(xiàn)率很高；近半數(shù)患者有胃灼熱、早飽、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。并且IBS癥狀可以和其他功能性胃腸?。ㄈ绻δ苄韵涣迹┌Y狀重疊，甚至表現(xiàn)為主要癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌δ苄晕改c病的表現(xiàn)。同樣，IBS患者還可有其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，例如頭痛、非心源性胸痛、功能性消化不良、腰背痛、排尿困難、慢性疲勞綜合征等，以致患者常常就診于其他臨床科室。⑸精神心理特征 IBS的癥狀與精神及心理因素密切相關(guān)。患者多伴有抑郁、焦慮、緊張、多疑、敵意等精神癥狀。IBS患者同精神科患者有類似的神經(jīng)質(zhì)，常常表現(xiàn)出高度的抑郁、焦慮和對(duì)軀體擔(dān)心。這些癥狀的程度比普通胃腸道疾病的患者要嚴(yán)重得多，常常達(dá)到可以診斷為精神性疾病的程度。他們報(bào)道和可能主觀感受的腹痛癥狀比其他類似的腸道疾患患者更多。⑹IBS癥狀出現(xiàn)或加重的誘因 IBS常由精神因素或遭遇應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)。部分患者尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如抑郁、焦慮、緊張、多疑、敵意等。精神因素主要影響IBS患者癥狀發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、總的健康狀況、對(duì)健康資源的利用以及臨床結(jié)局。此外，飲食不當(dāng)、勞累、全身或消化道感染、藥物使用不當(dāng)也可以誘使癥狀復(fù)發(fā)。

胃鏡檢查是目前診斷胃、十二指腸疾患，特別是消化性潰瘍、癌腫的最佳方法。胃鏡檢查雖然有安全、易操作、適用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但其安全與否和估評(píng)正確與否卻需病人注意配合。一、檢查前注意事項(xiàng)1．盡量放松心情，避免過分緊張?？傮w上講胃鏡檢查是一種痛苦較小的檢查方法，而且醫(yī)生可以直接看到所檢查器官的情況，較X線鋇餐檢查效果好。它能直觀地發(fā)現(xiàn)病變，初步判斷病變的性質(zhì)，必要時(shí)還可以在病變部位取小塊標(biāo)本、作病理檢查，在顯微鏡下看病變細(xì)胞的狀況。2．如果已做鋇餐檢查，由于鋇餐鋇劑可能附于胃腸粘膜上，特別是潰瘍病變的部位，使胃鏡診斷發(fā)生困難，故必須在鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。3．在檢查的前一日晚12點(diǎn)后就應(yīng)禁食水，檢查之日的早晨不要吃早餐。4．檢查前需先做病毒性肝炎指標(biāo)等化驗(yàn)檢查，以避免交叉感染。5．帶心電圖檢查結(jié)果（60歲以上者必須有）。6．進(jìn)入檢查室后，遵從醫(yī)生囑咐，松開領(lǐng)口及褲帶，取下假牙及眼鏡，取左側(cè)臥位。二、檢查前注意事項(xiàng)檢查時(shí)用鼻吸氣，口呼氣；口水流出，切勿下咽以免造成嗆咳。入鏡后，身體及頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)，以防損壞鏡子并傷害內(nèi)臟?？隙〞?huì)有不適感覺，如惡心、腹脹、腹部絞痛，應(yīng)適當(dāng)忍耐。確實(shí)不能忍受，可用手勢(shì)向施術(shù)者（醫(yī)生或護(hù)士）示意，以便采取必要措施。三、檢查后注意事項(xiàng)1．檢查完畢應(yīng)吐出唾液。由于檢查時(shí)注入一些空氣，雖然在退鏡時(shí)已吸出，但有些人仍有明顯腹脹感，噯氣較多，為正常現(xiàn)象。2．因咽部麻醉，檢查后咽部會(huì)有異物感，切勿劇烈咳嗽。3．因?yàn)槁樽碜饔梦聪?，過早進(jìn)食會(huì)使食物容易進(jìn)入氣管，故檢查后1小時(shí)方可進(jìn)食水。如進(jìn)行病理檢查（醫(yī)生會(huì)告知），應(yīng)在檢查2小時(shí)后進(jìn)溫涼半流質(zhì)或軟爛食物一天，以免粗糙食物對(duì)胃黏膜創(chuàng)面摩擦，造成出血。4．檢查后1～4天內(nèi)，可能感到咽部不適或疼痛，但多無礙于飲食，可照常工作。

消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌病人來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。1. 適應(yīng)證和禁忌證 （1）適應(yīng)證：對(duì)于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)的早期肝癌病人，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對(duì)于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等病人均可采取消融治療。 由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì)＞5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5 mm。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。 （2）禁忌證：①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級(jí)，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液病；⑨頑固性大量腹水；⑩意識(shí)障礙或惡液質(zhì)。 2. 基本技術(shù)要求 （1）強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。 （2）消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。 （3）評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。 （4）治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 3. 常見消融手段的選擇和應(yīng)用（1）射頻消融（Radiofrequency ablation， RFA）射頻消融治療肝臟腫瘤通過將一根針狀電極插入腫瘤，通電后產(chǎn)生熱能而破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療腫瘤的目的。① 射頻治療的途徑：有三種， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融、腹腔鏡下射頻消融、開腹術(shù)中射頻消融。經(jīng)皮射頻消融的方法創(chuàng)傷很小，僅在皮膚上留下一個(gè)針眼，大多數(shù)病人可于術(shù)后24 h出院。② 病例選擇：腫瘤的大?。耗[瘤體積大則難以全部消融，治療后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加。一般認(rèn)為腫瘤直徑3 cm 以內(nèi)適合射頻消融治療，3～5 cm之間可結(jié)合具體情況，超過5cm則不適合射頻消融治療。腫瘤的數(shù)目：原發(fā)性肝癌3個(gè)病灶以內(nèi)是射頻消融治療的適應(yīng)證，超過3個(gè)病灶，不適合射頻消融治療。腫瘤的位置：① 位于大血管旁的腫瘤。如果消融的能量損傷了大血管，將帶來嚴(yán)重的后果，因此要慎重考慮，根據(jù)不同情況采取措施。例如腫瘤位于肝靜脈與下腔靜脈間，手術(shù)常常不能徹底切除，而對(duì)這種部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療，控制好劑量可利用血流的沖刷冷卻作用避免血管損傷，而腫瘤組織由于對(duì)熱的耐受性低于正常組織，能夠達(dá)到徹底凝固壞死的目的。而位于肝動(dòng)脈、門靜脈主干附近的腫瘤則是射頻治療的雷區(qū)。② 位于大膽管旁的腫瘤。膽汁流動(dòng)較慢，基本不具備冷卻沖刷作用，膽管損傷后將引起肝功能衰竭，位于大膽管旁的腫瘤不應(yīng)行射頻消融治療。③ 射頻消融治療與經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療的聯(lián)合應(yīng)用：經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療是通過血管途徑堵塞肝動(dòng)脈，堵塞肝動(dòng)脈后腫瘤失去肝動(dòng)脈的血液供應(yīng)，生長(zhǎng)減緩甚至停止，病人的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)。然而。原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)還有部分來自門靜脈，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后腫瘤仍可從中獲得血液供應(yīng)而繼續(xù)生長(zhǎng)。臨床中常常遇到腫瘤周邊的動(dòng)脈已全部栓塞而腫瘤仍繼續(xù)生長(zhǎng)無法控制的情況，因此經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療屬于姑息治療的一種。射頻治療雖然屬于治愈性療法，但由于肝癌血供豐富，血流容易將熱量帶走，因而也常常難以高效地滅活全部腫瘤。如果先栓塞肝動(dòng)脈，再進(jìn)行射頻治療，則可以降低血流帶走熱量的效應(yīng)，提高射頻效果；而射頻治療則有利于滅活門靜脈供血的腫瘤組織，彌補(bǔ)栓塞治療的不足。④存在問題：射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（MWA）：MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。對(duì)于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。 （3）無水酒精注射（PEI）：PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對(duì)這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。（4）高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。瞬時(shí)熱效應(yīng)是HIFU治療肝癌的主要原理。HIFU利用超聲波的良好穿透性、方向性、可聚焦性，及其在人體組織內(nèi)傳播時(shí)，將聲波的震動(dòng)能量轉(zhuǎn)化為分子的熱運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生熱能而發(fā)揮治療作用。① 適應(yīng)證：直徑≤12cm 的單個(gè)結(jié)節(jié)；右肝癌伴衛(wèi)星灶≤4個(gè)；術(shù)后復(fù)發(fā)，TAE治療失??；肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)。② 禁忌證：肝癌：彌漫型（結(jié)節(jié)≥5個(gè)）；晚期肝癌伴重度黃疸、肝性腦病、大量腹水及惡病質(zhì)者。③聯(lián)合治療：對(duì)于肝癌，多用碘油配合化療藥介入栓塞后行HIFU治療的模式。④存在的問題：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探測(cè)腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。 （5）消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌 目前，對(duì)于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。 在臨床上，應(yīng)該根據(jù)病人的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及病人的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果病人能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對(duì)于3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對(duì)于大肝癌（＞5 cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。 射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。