慢性粒細胞性白血病異基因造血干細胞移植的危險因素分析
工作單位：250031 山東濟南， 濟南軍區(qū)總醫(yī)院血液科[摘要] 目的 研究慢性粒細胞性白血病異基因造血干細胞移植后哪些相關(guān)因素影響移植后患者的生存及預后。方法 將43例慢性粒細胞性白血病進行異基因外周血造血干細胞移植，將可能影響生存時間的10個變量用逐步回歸法，建立cox模型，篩選出相關(guān)危險因素。結(jié)果CD34細胞計數(shù)和cGVHD的發(fā)生、供體性別的回歸系數(shù)（參數(shù)估計值）均為負值，aGVHD回歸系數(shù)（參數(shù)估計值）均為正值。結(jié)論cGVHD，男性供體，CD34+計數(shù)為影響慢性粒細胞性白血病異基因造血干細胞移植預后的保護性因素，而aGHD為危險性因素，[關(guān)鍵詞] 慢性粒細胞性白血病 造血干細胞移植 危險因素[Abstract] Objectives In the project, risk factors were screened in clinical setting of chronic myeloid leukemia (CML) patients after allo-PBSCT. Methods Patients between May 1994 and March 2004,43 cases of chronic leukemia patients underwent allo-PBSCT were analyzed. Cox proportional hazard regression model was used for the multivariate analysis of DFS. 10 Variables with P ＜0 .05 were included in the model using PHREG process. Results In multivariate analysis, the value of CD34+ ,cGVHD ,donor gender are positive,the value of aGVHD is negetive. Conclusions diagnosis of CML, male donor, CD34+ are protective factors ,while occurrence of aGVHD is risk factors of chronic myeloid leukemia (CML) patients after allo-PBSCT.Key words chronic myeloid leukemia allo-PBSCT risk factors慢性粒細胞性白血病是一種常見的惡性血液病，在成人白血病中發(fā)病率較高占20%。其早期的治療主要是靠羥基脲、馬利蘭等化療，雖然能夠改善患者癥狀，但不能延長患者生存期；隨著干擾素在慢粒中的應(yīng)用，慢粒治療效果得到改善，但也不能阻止疾病的急變；近年來格列衛(wèi)的應(yīng)用在慢粒治療中開創(chuàng)了新的局面，但格列衛(wèi)治療是否能夠停藥目前沒有定論。因此，異基因干細胞移植目前治愈慢粒的唯一手段。本文報告我院1998年3月以來進行的異基因造血干細胞移植的CML患者的相關(guān)資料，并對其移植后的預后因素進行了初步分析。表1 供受體臨床資料影響因素 統(tǒng)計結(jié)果患者中位年齡33患者性別（男/女）35/8供體中位年齡35供體性別（男/女）23/20供體情況HLA-相合的親屬供體79%HLA-相合的無關(guān)供體21%疾病階段 CP138 CP25 加速期3MNC數(shù)（108/kg）5.4ABO血型 相同20 主要不合9 次要不合11 主次要不合5診斷到移植時間預處理 清髓性CTX+TBI38非清髓性CTX+BUN5GVHD預防CsA+MTX19CsA+MTX+驍悉241．病例和方法1．1病例資料 病例為我科1994年3月～2003年8月共43例慢性粒細胞性白血病（CML）進行異基因造血干細胞移植（allo-PBSCT）的病例,隨訪時間均在1年以上(表1)?；颊咧形荒挲g為33 歲，其中男性 35 例，女性8 例。供體為HLA完全相合的親緣占79 %，HLA完全相合的無關(guān)供者21%例。在移植前38 例患者為疾病慢性期，5例患者為加速期治療后第2次進入慢性期，3 例患者為急變期。ABO血型不合的有26例，其中主要不合的占9例，次要不合的占11例，主次要均不合的5例。1．2預處理方案：我們主要采取以下幾種預處理方案A方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+足葉乙甙（VP-16）+全身照射（TBI），12例患者采用此方案。B方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+全身照射（TBI）， 36例患者采用此方案。C方案：白消安（BU）+氟達拉賓（Flu），16例患者采用此方案，采用此方案的患者均為HLA完全相合的兄弟姐妹。藥物具體劑量：CTX：50～60mg.kg-1.d-1×2d；VP-16: 20mg.kg-1.d-1×2d；TBI:6.5～9.0Gy. 劑量率為9～10cGy/min。肺:7.0Gy以下。Flu：30mg.m-2.d-1×4d；BU：4mg.kg-1.d-1×3d1．3 GVHD預防：大部分患者采用：環(huán)孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）預防GVHD 部分患者采用：環(huán)孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）+抗胸腺球蛋白（ATG）CsA：2～3mg-1.kg-1.d-1，-1天開始，改口服時加倍，+90天起每周減量10%。MMF：1g，1/q12h，+1～+28d。MTX：15mg（+1d），10mg（+3、+6、+11d）。ATG：3mg-1.kg-1.d-1×4d。1．4GVHD診斷和治療：GVHD診斷和分級標準采用西雅圖[1]診斷標準。aGVHD根據(jù)皮疹程度、肝功指標、腹瀉量分為0－Ⅳ度，Ⅰ°aGVHD的治療主要是強地松1mg/kg/d;較嚴重的GVHD主要采用甲強龍、CsA 、MMF聯(lián)合治療。慢性GVHD(cGVHD)的診斷主要是根據(jù)皮膚改變、口腔粘膜累及程度、肝功指標、四肢關(guān)節(jié)累及情況以及病理診斷。cGVHD的治療主要是采用甲強龍、CsA 、MMF聯(lián)合治療，對于廣泛難治性cGVHD給予反應(yīng)停治療1．5干細胞采集：干細胞采集：供體給予rhG-CSF 5ug/kg/d，于動員第4天開始用CS3000plus（美國百特公司）或SPECTRA（德國COBE公司）自動血細胞分離機采集MNC，連續(xù)采集2-3次，每次循環(huán)血量為2-3倍血容量。1．6HLA-配型：采用血清學微量淋巴細胞毒實驗檢測A、B位點，采用PCR-SSP和PCR-SSO檢測DR位點。1．7診斷標準： 臨床復發(fā)：骨髓細胞形態(tài)學檢查幼稚細胞比例＞20％，5％－20％為早期復發(fā)。細胞遺傳學復發(fā)：ph’染色體陽性，bcr-abl融合基因陽性1．8移植后支持治療：自粒細胞缺乏開始應(yīng)用G-CSF150－300ug/d,至造血恢復，中位應(yīng)用時間為 天。血小板＜20×109/L,給予間斷輸注血小板；血紅蛋白＜70g/L,間斷輸注少漿血；血制品輸注前均經(jīng)60鈷25Gy照射。移植后5－10天給予人血丙種球蛋白10g/d輸注。1．9統(tǒng)計學方法：（1）中位生存時間：用乘積極限法進行生存率估計。 （2）cox模型以生存時間為應(yīng)變量，未死亡的為截尾數(shù)據(jù)，死亡的為完整數(shù)據(jù)，將可能影響生存時間的變量：性別（xb）、年齡（nl）、診斷日期和移植日期之差（date）、單個核細胞數(shù)（mnc）、CD34細胞數(shù)（cd34）、供體性別（gtxb）、供體年齡（gtnl）、血型關(guān)系（xuex）、aGVHD分度（agvhd）、cGVHD(cgvhd)，共10個變量作為自變量，用逐步回歸法，入選和剔除標準均為0.05，用PHREG過程，建立cox模型。2 結(jié) 果2．1生存分析中位生存時間：中位生存時間為53月，中位生存時間95%的下限為45個月，95%的上限為72月，生存曲線如下圖所示 生存時間（月）2．2結(jié)果入選變量有6個，如下表： 表1 cox模型篩選結(jié)果入選變量回歸系數(shù)的自由度參數(shù)估計值標準誤Chi-SquareP值相對危險度CD34計數(shù)1-0.341240.142145.76310.01640.711aGVHD12.061680.825786.23320.01257.859cGVHD1-2.854740.8502911.27180.00080.058患者年齡10.069900.045782.33140.12681.072MNC計數(shù)10.484350.343101.99280.15801.623供體性別1-0.887250.785611.27550.25870.412CD34細胞計數(shù)和cGVHD的發(fā)生、供體性別的回歸系數(shù)（參數(shù)估計值）均為負值，其取值越大，相對危險性越小，病人的生存時間延長，如CD34細胞數(shù)每升高1個計量單位，相對危險度下降1/0.671=1.49倍，約1.5倍。aGVHD分度（agvhd）的回歸系數(shù)為正值，其分度越高，相對危險性越大，病人的生存時間縮短，aGVHD分度每提高1度，相對危險度增加約3.3倍。2．3GVHD：在43例病人中有 22例未發(fā)生GVHD,aGVHDⅠ°發(fā)生率為21％ ，Ⅱ°發(fā)生率為12％，Ⅲ°－Ⅳ°發(fā)生率為16％，HLA-相合的兄弟姐妹，無關(guān)供體aGVHD的發(fā)生率分別為 47％ ，56％。2．4總生存率：經(jīng)統(tǒng)計顯示1年總的生存率為95％；2年總的生存率為82％；3年總的生存率為78％；4年總的生存率為68％。在RFS的多因素變量分析中，我們得到 7個相關(guān)指數(shù)在0.3水平以上因素與5個在 0.15 水平以上的因素。其中cGVHD，男性供體，CD34+計數(shù)較多有較好的預后。3．討論慢性粒細胞性白血病是成人常見類型白血病，異基因造血干細胞移植是目前治愈慢性粒細胞白血病的唯一手段[1，2]，但移植后的并發(fā)癥嚴重影響患者的生存和預后，我科自94年以來進行了43例異基因外周血造血干細胞移植，隨訪中位時間為53月，4年總生存率為78％，我們對影響患者預后的相關(guān)風險因素進行篩選。我們發(fā)現(xiàn)，cGVHD的發(fā)生對于CML異基因移植患者是一保護性因素，并發(fā)cGVHD的患者具有較好的預后（P值＝0.0008）,這些患者可能在并發(fā)GVHD的同時伴發(fā)了GVL效應(yīng)，雖然患者增加了GVHD的相關(guān)死亡，但GVL的產(chǎn)生使復發(fā)死亡明顯降低，具有明顯延長的生存期和較好的預后[3-5]。aGVHD是CML異基因移植后的危險因素，aGVHD的發(fā)生率較高，達到49％，無關(guān)供體患者aGVHD的發(fā)生率達到56％，而aGVHD較高的發(fā)生率，并沒有帶來較好的預后和生存，因此，aGVHD與cGVHD可能是不同的病理過程，aGVHD并沒有同 cGVHD一樣，通過產(chǎn)生GVL效應(yīng)減低復發(fā)，卻明顯增加了相關(guān)死亡[6]。 我們還發(fā)現(xiàn)輸注CD34+數(shù)量越多，患者預后越好，具有顯著的相關(guān)性，(P值＝0.016)。輸注CD34＋[7]的數(shù)量增多，造血重建迅速，相對的感染機會及血制品的應(yīng)用明顯減少，患者并發(fā)癥減少，減少相關(guān)死亡。另外，MNC計數(shù)、供體性別、患者年齡對于移植預后沒有較明顯的統(tǒng)計學意義，其P值均＞0.05。但將相關(guān)指數(shù)水平增加到0.3后，均被篩選出來，因此，可能隨著病例數(shù)的增加，及隨訪時間的延長，可能會發(fā)現(xiàn)MNC計數(shù)、供體性別、患者年齡對移植預后的更明確的影響意義。同時，有學者發(fā)現(xiàn)，ABO血型的不合科明顯的影響患者的預后，不相合的血型具有較好的預后，但我們的統(tǒng)計結(jié)果顯示，ABO血型的不同，并沒有明顯的影響預后。參考文獻：1. 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