患者 女，７３歲。因右肝腫瘤介入化療術后２個月，腹脹痛伴發(fā)熱１０ｄ入院。２個月前患者自行發(fā)現(xiàn)右上腹一巨大包塊，ＣＴ檢查提示肝右葉１６ｃｍ ×１３ｃｍ ×１０ｃｍ 巨大占位，強化后考慮為肝惡性腫瘤，即行腫瘤穿刺活檢。病理診斷：低分化細胞癌，行經肝動脈栓塞化療２次。１０ｄ前突感腹痛，伴有發(fā)熱。體查：貧血貌，皮膚鞏膜無黃染。右上腹巨大包塊，下達髂前上棘上方，質韌、囊實性，稍有活動感，無壓痛。腫瘤標志：ＣＥＡ，ＣＡ１９９，ＡＦＰ檢測均在正常范圍。乙肝血清檢查示陽性。復查ＣＴ示：肝臟右后葉外生性巨大腫塊，大小約２５ｃｍ ×２０ｃｍ ×１５ｃｍ，呈不規(guī)則分葉狀、囊實性，密度不均，散見碘油沉積高密度影，中心呈片狀低密度區(qū)，增強后實質部分動脈期不均勻強化，鄰近結腸、十二指腸受壓、移位，界限不清。診斷：原發(fā)性肝癌。行肝Ⅵ 段切除＋腫瘤切除＋結腸部分切除術，術中證實腫瘤源于右后葉下緣，呈外生性生長。術后病理：肉瘤樣肝癌伴囊性變、出血。免疫組化：ＣＫ１９（－），ＡＦＰ（－），ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ?１（－）。術后１２ｄ痊愈出院。隨訪５個月，情況良好。

胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）、特別是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病和治療過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為定向力障礙、意識模糊、煩躁、幻覺等精神、神經障礙。1923年Lowell首先報道AP病程中出現(xiàn)精神、神經狀態(tài)異常，1941年Rothermich等首次將之命名為PE [1]。PE臨床表現(xiàn)、影像及實驗室檢查均缺乏特異性，故早期診斷困難，缺乏有效治療，病死率高。文獻報道[2-3]，PE病死率高達40%以上，甚至100%?，F(xiàn)將文獻中有關該病癥的發(fā)病機制、臨床病理特點、診治方法和預后等方面的研究進展作一綜述。1 PE發(fā)病機制有關PE的的確切發(fā)病機制至今尚未明確，但可以肯定的是PE發(fā)病非單一因素所致，可能與胰酶活化、低血容量、多器官衰竭、電解質紊亂、B族維生素缺乏以及細胞因子異常激活等多種因素綜合作用有關[4-5]。在PE的發(fā)病機制中胰酶的作用得到廣泛認同[6]。SAP時大量胰酶，包括胰蛋白酶、胰脂肪酶、彈力纖維酶、磷脂酶A2 (phaspholipase A2 ,PLA2)、血管舒張素以及激肽等被激活并釋放入血, 尤為重要的是PLA2，可能是引發(fā)PE的主要介質，它能將卵磷脂和腦磷脂轉化為溶血卵磷脂。溶血卵磷脂具有強烈的細胞毒性和很強的噬神經性，能直接溶解腦細胞膜上的磷脂結構，破壞血腦屏障，進而使毒素和胰酶進入腦組織，使腦組織發(fā)生出血、水腫、局灶性壞死，甚至神經纖維脫髓鞘，破壞中樞神經系統(tǒng)白質的髓鞘結構, 進而引發(fā)形式多樣的精神、神經癥狀[7-10]。此外，PLA2還可破壞肺泡表面活性物質，使肺泡塌陷，增加呼吸道阻力，降低肺的順應性，導致肺臟通氣/血流失調，引起低氧血癥，加重腦組織代謝紊亂及損壞。近年來，細胞因子在PE發(fā)病中的作用越來越受到重視。PE早期即可出現(xiàn)內毒素血癥，而內毒素血癥可導致體內炎性反應細胞的過度激活，從而使之釋放過量的細胞因子和炎性介質，如腫瘤壞死因子α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素1 (interleukin-1,IL-1)及白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)等，導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），甚至多器官功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子TNF-α、IL-6等能使腦血管通透性增加，從而可能在重癥急性胰腺炎腦組織損害的發(fā)生過程中扮演了重要角色[11-14]。重癥急性胰腺炎由于膽道感染、長期禁食、腸黏膜屏障破壞、反復穿刺引流及手術探查和呼吸機的使用等因素，中后期常合并有腹腔、肺臟，甚至全身的細菌感染和水電解質紊亂，而長期大量應用廣譜抗生素又使患者十分容易出現(xiàn)菌群失調和感染真菌。上述病原體毒素可直接作用于腦細胞，破壞線粒體[15]，使三磷酸腺苷合成減少，腦細胞代謝障礙，發(fā)生細胞性腦水腫和神經、精神功能障礙。此外，與腦細胞能量代謝有關的B族維生素缺乏也可能參與PE的發(fā)生。據此，李海民等[16]推斷，PLA2和胰脂肪酶是PE發(fā)病的病理基礎，而其他因素，諸如感染、電解質紊亂和低氧血癥等是PE的誘因。PE在某種程度上也可稱之為酶性腦病[5] 。2 PE病理改變PE患者腦組織的主要的病理變化有[17-18]：①多灶毛細血管出血，血管周圍水腫，毛細血管玻璃樣變及壞死。②有腦梗死區(qū)及彌漫性脫髓鞘化。③有巨噬細胞反應，腦室管膜下膠質細胞增生。④大腦皮質、丘腦、腦橋、小腦或腦干可有出血點，腦灰質與白質鄰近區(qū)有脫髓鞘改變。3 PE臨床表現(xiàn)3.1 癥狀與體征 PE可于SAP病程早期起病，也可于后期起病，但以早期多見，后期起病者有人稱之為遲發(fā)性胰腺腦?。╠elayed pancreatic encephalopathy，DPE）[19-20]。PE主要表現(xiàn)為異常的神經、精神癥狀，根據其不同的臨床表現(xiàn)，有學者將其分為三型[21]：①興奮型：表現(xiàn)為恐懼、定向力障礙、煩躁不安、譫妄、妄想、幻覺等；②抑制型：表現(xiàn)為抑郁、嗜睡或昏迷、木僵、反應遲鈍等；③混合型：興奮型和抑郁型交替或合并出現(xiàn)。神經系統(tǒng)查體可見異常體征，表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱內壓增高以及腦脊髓病癥候群：如癲癇樣發(fā)作、頸項強直、角膜反射遲鈍、水平性眼球震顫、吞咽困難、運動性或感覺性失語、痙攣性癱瘓、四肢強直、肌肉疼痛、腱反射亢進或消失、腹壁反射消失、Babinski 征陽性等。上述精神、神經癥狀及體征可隨著AP的控制和PE的治療而逐漸消失。3.2 影像學檢查顱腦CT對PE的診斷無臨床價值。楊宏楷等[22]報道，DPE具有較典型的MRI表現(xiàn)及特定的發(fā)病部位，磁共振成像平掃表現(xiàn)為乳頭體、腦干背側、丘腦內側、四疊體、穹窿及皮層區(qū)異常信號，除額葉皮層區(qū)部分病灶外, 均呈對稱性分布，病灶在T1WI像一般為稍低信號，T2WI和FlAIR像上為高或稍高信號。3.3 實驗室檢查PE患者腦脊液常規(guī)檢查，可表現(xiàn)為正?；蜉p度異常，無特異性。腦電圖變化主要為廣泛性慢波伴同步性θ、δ波爆發(fā),愈后恢復正常，對PE的診斷也缺乏特異性。劉訓良等[23]認為，血清髓鞘堿性蛋白( myelin basprotein，MBP)可望成為判定SAP時是否發(fā)生腦損傷及PE嚴重程度的一種較特異性的生化指標。4 診斷與鑒別診斷PE是AP的一種嚴重并發(fā)癥，由于缺乏特異性臨床癥狀、體征和可靠地影像學及實驗室檢查，目前其臨床診斷應仍是一種排除性診斷。臨床上針對：①具有明確的AP或慢性復發(fā)性胰腺炎的原發(fā)病病史；②在原發(fā)病的基礎上，出現(xiàn)不能用其它原因解釋（中樞神經系統(tǒng)器質性病變、休克、繼發(fā)性腦循環(huán)障礙、肝肺腎功能不全、維生素B1缺乏、糖代謝紊亂等）的神經、精神癥狀；應首先考慮此病。血清MBP檢查異?？赡芫哂幸欢ㄌ禺愋?，但尚須經更多的文獻支持。腦脊液、MRI、腦電圖檢查主要起鑒別診斷的作用。PE的診斷尚需與Wernicke腦病鑒別。Wernicke腦病是因Carl Wernicke于1881年首先發(fā)現(xiàn)并描述而得名，它是一種維生素B1(硫胺)缺乏引起的腦病。臨床多見于有酗酒史患者，具有典型的臨床三聯(lián)征，即眼球運動障礙、共濟失調及精神狀態(tài)異常。急性胰腺炎患者大多需要禁食，長期行胃腸外營養(yǎng)治療，易導致機體內維生素缺乏，維生素B1的缺乏將導致Wernicke腦病發(fā)生。由于部分AP患者病程中Wernicke腦病和DPE發(fā)病的時間窗相吻合，導致一些學者認為AP患者發(fā)生的DPE實質就是Wernicke腦病[24]。對此，也有學者持不同的觀點，認為AP患者的PE和Wernicke腦是兩個不同的病癥，但DPE和Wernicke腦病兩者間可相互影響或重疊，只有在胰腺炎恢復期經大劑量維生素B1治療后病癥快速好轉的Wernicke腦病可能是DPE的范疇[20, 25]。5 PE治療5.1 原發(fā)病的治療PE是AP、特別是SAP病程中伴隨出現(xiàn)的一組癥候群，因此，AP是PE的的發(fā)病基礎，針對AP的有效治療是預防和治療PE的關鍵。①抑酸及抗胰酶治療：應用洛賽克等質子泵抑制劑可有效抑制胃酸分泌，抑制胰酶激活；胰酶抑制劑生長抑素（施他寧、善得定等）可有效減少胰液分泌，抑制胰酶激活，而甲磺酸加貝酯可抑制PLA2的活性，減輕PLA2對腦組織的損傷，緩解神經精神癥狀。②動態(tài)胰腺CT檢查，結合APACHEⅡ評分，評估AP的嚴重度及壞死范圍，行確切、有效地穿刺或手術引流，清除壞死和感染組織，防止炎癥介質的級聯(lián)反應。③預防和治療繼發(fā)性急性肺損傷（acute lung injury, ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，出現(xiàn)ARDS早期表現(xiàn)者，在面罩給氧不能改善癥狀時，應及時插管行合理的肺通氣治療，改善低氧血癥。④積極、有效的液體復蘇，適量及個體化的膠體補充，維持水電解質酸堿平衡，盡快糾正內環(huán)境的紊亂，維護內環(huán)境的穩(wěn)定。⑤在循環(huán)穩(wěn)定后實施全腸外營養(yǎng)，補充谷胺酰胺維持腸道黏膜完整，防止腸道細菌移位；腸道功能恢復后可過度到腸內營養(yǎng)；長期行腸內、腸外營養(yǎng)時注重維生素和微量元素的補充。⑥根據痰、血及引流液的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素，防止感染。5.2 PE的治療既往PE的治療主要是對癥治療，包括：甘露醇脫水降低顱內壓；冬眠療法減輕腦氧耗，保護腦細胞；胞二磷脂膽堿、肌苷、輔酶A等中樞神經營養(yǎng)藥物保護腦組織功能及興奮型PE的鎮(zhèn)靜安神治療。近年來，針對PE發(fā)病機制的治療取得了較好的臨床療效。①生長激素和生長抑素的聯(lián)合應用治療PE：殷保兵等[26]的實驗研究顯示，生長激素和生長抑素可降低SAP大鼠血清ET-1/NO 比值,改善腦水腫和血腦屏障通透性,減少腦細胞凋亡,對SAP 時的腦損傷有保護作用。苗毅等[27]經臨床研究發(fā)現(xiàn)，生長激素對胰性腦病的早期表現(xiàn)有治療作用，推測生長激素與生長抑素聯(lián)合應用有可能預防PE的發(fā)生。②低分子量肝素治療PE：邱氟等[28, 29]通過大鼠實驗和前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，低分子量肝素可通過抑制胰酶的釋放，下調炎癥介質(包括TNF-α和IL-6)，減少炎癥因子的產生和腦神經元細胞凋亡，從而降低胰性腦病的發(fā)生率和死亡率。③血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療PE：SAP是胰腺自身消化啟動的嚴重的全身炎癥反應性疾病，是機體促炎因子與抗炎因子之間的失衡所致。炎癥細胞過度激活并大量釋放細胞因子，以及由此產生的細胞因子級鏈反應是SAP病情加重的關鍵所在[30]。SAP早期行CBP治療能清除體內過度釋放的炎癥介質，糾正促炎和抗炎因子的失衡，調節(jié)免疫紊亂狀態(tài)，改善微循環(huán)。Yekebas等[31~33]研究顯示，持續(xù)靜脈-靜脈血濾(continuous veno- venous hemofiltration，CVVH) 能降低實驗性SAP豬血漿中促炎因子TNF、PLA2 的水平，穩(wěn)定血流動力學，改善肺換氣功能，延長實驗動物的生存時間，且能使機體的免疫抑制狀態(tài)得到改善。從而，可預防和治療PE。總之，PE是重癥胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，病死率高，其發(fā)生機制、診斷及治療中的許多問題還有待進一步深入研究；臨床醫(yī)生應提高對PE的認識，做到早期診斷、綜合治療，以改善PE的臨床預后

胰腺實性假乳頭狀瘤的12例診治體會張建平，倪家連，劉曉明（濟南軍區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟南 250031）[摘要] 目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤（solid- pseudopapillary tumor of the pancreas , SPTP）的診治經驗。方法 對2003年6月～ 2010年1月濟南軍區(qū)總醫(yī)院收治的12例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床資料進行回顧性總結分析。結果 12例，女10例，中位年齡29歲；術前確診6例，確診率50%；1例行胰頭十二指腸切除，5例行包膜內腫瘤剜除術，6例行胰體尾部切除（4例附加脾切除術）；術后隨訪3～ 78個月，1例發(fā)生肝臟轉移，余11例良好。結論 SPTP術前診斷困難，青年女性的胰腺囊實性占位首先考慮該??；根治性手術切除是SPTP首選的治療原則，能獲得良好預后；包膜內腫瘤剜除術是治療胰腺實性假乳頭狀瘤的一種可行手術方案。[關鍵詞] 胰腺腫瘤/外科學；實性假乳頭狀瘤中圖分類號: R735.9 文獻標識碼: AThe diagnosis and treatment of solid- pseudopapillary tumor of the pancreas of 12cases.ZHANG Jianping NI Jialian LIU Xiaoming(Department of Hepatobiliary Surgery , General Hospital of Ji Nan military , Ji Nan 250031 )【Abstract】Objective To summarize the experience of the diagnosis and treatment of solid- pseudopapillary tumor of the pancreas(SPTP). Methods The clinical data of 12 cases of SPTP from June 2003 to Jaunary 2006 in General Hospital of Ji Nan military were retrospectively analysed. Results Median age of the 12 cases was 29 years,including 10 females and 2 males. 6 cases were correctly diagnosed preoperatively. Surgical procedures were performed including pancreaticoduodenectomy in 1 patient, tumors enucleated within capsule in 5,and distal pancreatectomy in 6 （added with splenectomy in 4）. Patients were followed up for 3 to 78 months. 1 case developed liver metastases,the others were good. Conclusions It is difficult to diagnose SPTP preoperatively. The cystic and solid lesions of pancreas in young females should be doubted as SPTP firstly. Radical resection of SPTP can get a good prognosis. Tumors enucleated within capsule is alternative procedure to treat SPTP.【Key words】pancreatectic neoplasm；solid- pseudopapillary tumor 胰腺實性假乳頭狀瘤( solid- pseudopapillary tumor of the pancreas, SPTP)是一種臨床較為罕見的胰腺腫瘤，具有術前確診率低、交界性生物學特性及腫瘤切除術后經過良好等特點。由于多數(shù)臨床醫(yī)師對該病缺乏深刻的認識，術前極易誤診。近年有關該病的文獻報道逐漸增多，現(xiàn)結合我院2003年6月～ 2010年1月收治的12例病人，將其臨床特征及診治體會報告如下。臨 床 資 料1. 一般資料：本組12例，男2例，女10例；年齡12~51歲，中位年齡29歲；病程10d～ 4年。臨床表現(xiàn)為腹部包塊4例，上腹和/或腰背部脹痛不適3例，腹脹伴惡心1例，腹部外傷致腫瘤破裂出血1例，體檢B超發(fā)現(xiàn)3例。2. 輔助檢查：全組術前空腹血糖及血清CEA（癌胚抗原）、CA199（糖類抗原199）、CA125（糖類抗原125）均在正常值范圍。12例患者術前均行上腹部B超及CT檢查，1例行MR檢查。B超表現(xiàn)為：胰腺或腹膜后類圓形低回聲實性占位，部分病變呈中央無回聲的囊實性病變，有包膜；病變與周圍血管界限清晰。CT：胰腺或腹膜后的類圓形囊實性低密度占位性病變，邊界清楚，周邊部分鈣化；增強后腫瘤周邊及實性區(qū)域呈不同程度強化，部分囊實性相間區(qū)域可見附壁結節(jié)，而囊性部分無強化；CT血管造影（CTA）未見周圍血管受侵改變。MR見病變內部有出血、囊性變。3.術前診斷：術前擬診為胰腺實性假乳頭狀瘤6例，胰腺囊腺瘤/癌4例，胰腺假性囊腫1例，腹膜后腫瘤1例。4.手術探查及治療：術中探查：腫瘤位于胰頭部3例，胰體部3例，胰尾部6例，腫瘤最大直徑3.0～ 17.0 cm，平均（ 7.5±3.2 cm）；腫瘤有完整包膜8例，部分包膜4例，腫瘤包繞脾動脈4例，與橫結腸及其系膜粘連3例，周圍腹腔淋巴結及肝臟均未發(fā)現(xiàn)轉移。1例行胰頭十二指腸切除；5例行包膜內腫瘤剜除術，其中2例位于胰頭部，3例位于胰體部；6例行腫瘤加胰體尾切除，其中4例附加脾切除。結 果12例術后病理均診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤，鏡檢具有典型的由腫瘤細胞圍繞纖維血管軸排列而成的分枝狀假乳頭狀結構。全組均痊愈出院，住院時間12～ 65d（平均21.3d）。術后并發(fā)癥：5例血淀粉酶異常，300～ 1100U/L（正常值＜220U/L），其中3例胰瘺，每日量約50～200ml，分別是胰頭部、胰體部腫瘤剜除各1例及胰體尾部切除術1例，均經引流等治療后痊愈，引流管為術中置放；1例脾窩積液；1例切口脂肪液化。12例全部得到隨訪，隨訪方法為定期行空腹血糖、腹部B超或/和CT檢查，隨訪時間為3～ 78個月。12例空腹血糖較術前均無升高，其中1例男性患者于術后11個月出現(xiàn)肝臟多發(fā)性轉移，行肝動脈栓塞化療，術后21個月死亡；另11例未見腫瘤復發(fā)及轉移。討 論SPTP是一種生物學行為未定或交界性有惡變潛能的胰腺腫瘤[1]。根據腫瘤分子生物學及免疫組化研究，SPTP可能起源于胰腺腺泡細胞、導管上皮細胞或胚胎多潛能干細胞，與β-catenin基因突變有關[2～5]。文獻資料顯示[3,5]，該病多發(fā)生于30歲以下的青年女性，男女比例約為1：9，胰頭、體、尾均可發(fā)生，以體尾部多發(fā)，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。本組男女比例為1：5，發(fā)病年齡與文獻報道相符，臨床主要表現(xiàn)為腹部包塊及腫瘤對周圍組織的推擠、壓迫癥狀。SPTP術前確診率低，B超、CT及MR等影像學檢查表現(xiàn)為胰腺的囊實性腫塊，但對腫瘤的診斷僅起到定位及提示病變性質的作用，極易誤診為胰腺的其它囊實性病變，如無功能胰島細胞瘤、胰腺假性囊腫、胰腺黏液性/漿液性囊腺瘤（癌）等。該病的確診主要依據組織病理及免疫組化檢查。組織學上, SPTP由實性區(qū)、假乳頭區(qū)和囊性區(qū)混合組成；假乳頭區(qū)瘤細胞以纖維血管為軸心排列，所形成的假乳頭結構是本病的特征性改變。本組病理鏡檢，均可見由大小較為一致的腫瘤細胞圍繞纖維血管軸排列成分枝狀假乳頭結構。但Pettinato [5]等認為，若青年女性影像學發(fā)現(xiàn)胰腺囊實性占位，首先考慮到 SPTP 診斷。本組術前診斷為 SPTP的6例病人，正是對本病有臨床認識之后，依據此臨床特點做出的。目前尚未見SPTP對放、化療敏感，手術切除才是首選的治療方法，且腫瘤大小并不決定其可切除性[6]。手術方式及切除范圍取決于腫瘤的部位、大小、有無浸潤生長及包膜是否完整、腫瘤有無遠處轉移，包括局部腫瘤切除、胰頭十二指腸切除及遠端胰腺切除等。影像學檢查如血管彩超、CTA等對判定腫瘤切除性有指導意義。本組1例行胰頭十二指腸切除，5例行包膜內腫瘤剜除術，6例行胰體尾部加腫瘤切除，手術經過順利；5例腫瘤直徑大于8cm，最大1例腫瘤直徑達17cm，位于胰腺體尾部，胰頭受壓已失去正常輪廓，腫瘤與腸系膜血管關系密切，行包膜內腫瘤剜除術，未出現(xiàn)膽瘺、糖尿病及胰瘺等并發(fā)癥。筆者認為，胰腺實性假乳頭狀瘤很少出現(xiàn)胰管和膽管梗阻擴張或血管受侵表現(xiàn)，腫瘤周圍組織多為推擠移位,故腫瘤大小并不決定其可切除性，對巨大胰腺實性假乳頭狀瘤不可輕言放棄外科切除；包膜內腫瘤剜除術是治療胰腺實性假乳頭狀瘤的一種可行的、安全的手術方法，特別是位于胰頭、體部的腫瘤，即使是腫瘤巨大，仍不排除局部完整切除可能，但SPTP畢竟是一種交界性腫瘤，術后應長期隨訪，特別是針對男性患者，以盡早對惡性傾向病人采取綜合干預措施。