腹壁切口疝是腹部手術后的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2%~11%，若切口感染疝的發(fā)生率可增加至23%[1,2]，而直接修補腹壁切口疝的手術失敗率可高達30%~70%。對于中等以上的腹壁切口疝，目前大部分國內外疝學家都主張首選人工材料修補[3]。我院自2003年至2009年共應用人工材料實施Sublay無張力修補術治療腹壁切口疝21例，報告如下。臨床資料一、一般資料21例患者中，男性13例，女性8例，年齡27~75歲，平均57歲。其中經(jīng)腹直肌切口8例，下腹部正中切口7例，上腹部正中切口3例，旁正中切口3例。初次疝修補19例，第2次疝修補2例。根據(jù)中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科學組的切口疝分類[4]：中切口疝7例，大切口疝10例，巨大切口疝4例。21例患者中并存慢性支氣管炎8例，前列腺肥大5例，冠心病11例，高血壓10例，糖尿病7例，腦梗塞2例。二、術前準備對于有合并癥的患者術前控制血壓、血糖，抗生素治療肺部感染，改善全身狀況，消除疝促發(fā)因素。對于4例巨大腹壁切口疝患者，術前還納疝內容后腹帶加壓包扎1~2周，行肺功能測定和血氣分析，停止吸煙，進行胸廓鍛煉、膈肌鍛煉，改善心肺功能。術前留置尿管和胃管，術前30m均預防性應用廣譜抗生素。三、手術方法21例患者均采用聚丙烯網(wǎng)片行Sublay無張力修補（肌后修補法）術，15例采用持續(xù)硬膜外麻醉，6例采用全身麻醉。手術方法：麻醉后患者平臥位，術區(qū)消毒、鋪巾，沿原切口逐層切開皮膚及皮下組織，并切除原切口瘢痕組織。充分游離皮下組織，解剖疝囊，松解粘連。顯露疝環(huán)，向疝環(huán)周邊游離腹直肌與后鞘之間或腹直肌與腹膜之間的間隙，使超過疝環(huán)邊緣5cm以利于鋪平補片。游離腹直肌前鞘至疝環(huán)外3cm以方便縫合固定補片。切除多余疝囊后關閉腹膜及腹橫筋膜，將補片置于腹直肌后鞘或腹膜前間隙中覆蓋缺損，補片與疝環(huán)邊緣重疊至少5cm，用1-0 Prolene線將補片邊緣與腹直肌后鞘縫合固定。根據(jù)腹壁松弛程度及腹壁缺損大小，行①加固法（Reinforcement）9例：放置補片后將疝環(huán)邊緣肌腱膜做減張縫合，將補片外缺損直接縫合加固；②橋接法（Bridge）12例：對缺損較大無法直接縫合加固者不關閉缺損，只將疝環(huán)邊緣肌腱膜與補片作間斷縫合固定，固定間距2~3cm。為保持補片平整，固定時可將腹直肌前、后鞘向內側適當牽拉。徹底止血，皮下與補片間放置引流管接負壓引流球，切口旁另戳孔引出，縫合皮下、皮膚。四、術后處理術后臥床休息2~3d，術后前3天進流食或半流食。引流量少于10 ml/d時，拔除引流管。術后鼓勵早期適當下床活動，要求腹帶加壓包扎3~6個月，盡早恢復正常活動，6個月內禁止重體力勞動。結果21例患者中，術后腸功能恢復時間1~4d，平均1.86d，腹壁引流管拔管時間3~9d，平均5.05d，住院時間9~17d，平均12.76d。住院期間肺部感染2例，泌尿系感染1例，切口感染1例，血清腫3例，經(jīng)保守治療均痊愈，無心律失常、呼吸衰竭、腸梗阻及腹腔間隙室綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡病例。除1例患者術后13個月后死于腦出血外均獲隨訪，隨訪時間5~60個月，平均23個月。隨訪結果顯示，21例患者中，5例（19%）有術后慢性疼痛，其中僅有1例（5%）需間斷口服鎮(zhèn)痛藥物；3例(14% )有腹壁異物感，1例(5% )術后22個月后復發(fā)，其余患者隨訪至今未出現(xiàn)復發(fā)但有3例（14%）出現(xiàn)手術修補區(qū)域的局部膨出。討論采用人工材料補片進行缺損修補是腹壁切口疝手術史上的一座里程碑。開放式腹壁切口疝無張力修補曾有4種方法：inlay法（疝環(huán)內修補法）、onlay法（肌前修補法）、sublay法（肌后修補法）和underlay法（腹腔內補片修補法），也有少數(shù)國外學者將后者歸入sublay法。由于inlay法術后復發(fā)率太高，有統(tǒng)計復發(fā)率高達50%~80%，目前已棄用；onlay法是將補片放在筋膜淺層，手術操作簡單，但復發(fā)率相對較高，有統(tǒng)計復發(fā)率為13%~30%，原因可能為補片的前方?jīng)]有堅強的組織遮蓋，當腹腔內壓力升高、組織強度減小時，補片被頂出或移位，導致復發(fā)，亦有不少病人術后有較長期的腹壁異物感；underlay法是將補片置入腹腔內修補，對于腹腔內沒有嚴重粘連的病人，這種方法操作簡單，創(chuàng)傷小，在四種方法里復發(fā)率最低，目前在臨床上應用越來越廣，但手術需要應用價格昂貴的防粘連補片，且手術操作需進入腹腔，有損傷腹腔臟器的危險。Sublay法多用于下腹壁切口疝，是在腹直肌與后鞘之間或腹直肌與腹膜之間對缺損進行修補，補片置于肌肉后，在腹內壓作用下使補片緊貼于肌肉的深面，便于血運豐富的肌肉及結締組織長入與其融合，使補片在腹壁內永久性固定而加固腹壁，另外補片前腹壁肌肉的收縮可減弱或抵消腹內壓對補片作用，有效防止復發(fā)，據(jù)統(tǒng)計復發(fā)率小于10%或更低，目前認為該手術方法對腹腔內臟器影響最小，是最為牢固的修補方法之一。我們體會，Sublay法無張力修補術應注意以下幾點：(1)嚴格把握手術時機。對于切口無感染史的病人宜在切口愈合后6個月后行修補手術，切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后1年后行修補手術。手術過早或術前準備不足極易使殘余感染再次暴發(fā)，致手術失敗。(2)嚴格無菌操作。術中應盡量用電凝止血，不做大塊結扎，減少線頭等異物，保持創(chuàng)面清潔，防止術后感染及竇道形成；縫合時，應用可吸收縫線，縫線松緊度適當、均衡，使切口張力均勻、牢固性好。(3)徹底消滅死腔。術中盡量保護疝環(huán)邊緣組織，待整個疝環(huán)顯露后再根據(jù)修補需要進行適當修整，以求疝環(huán)邊緣組織與補片縫合確實、有效。充分游離出疝環(huán)周圍正常的淺筋膜組織，使人造補片牢固地縫合在其下方，補片與腹膜緊貼，不留間隙。(4)保證關閉腹膜。游離疝囊時盡量保留，適當裁剪，保證關閉腹膜使腹膜保存完整，避免補片接觸腹腔內臟器造成粘連甚至腸瘺發(fā)生。如果腹膜缺損過大確實無法完整關閉，補片應選用防粘連復合補片。腹壁缺損較大者盡量行橋接法修補缺損，橋接法可以做到真正意義上的無張力修補。(5)放置補片做到無張力，不卷曲。尤其注意補片應在各個方向超越缺損至少邊緣5cm[5]，近年也有國外疝學家甚至主張應超過缺損邊緣8cm [6]。我們早期復發(fā)的1例主要原因是補片邊緣未能達到要求導致一側復發(fā)。補片要保持一定緊張度，不宜過于松弛，以免手術修補區(qū)域出現(xiàn)局部膨出。參考文獻［1］Mudge M,Hughes LE. Incisional hernia: a 10-year prospective study of medicine and attitudes［J］. Br J Surg，1985，72(1):70-71.［2］Flum DR,Horvath K,Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis[J]. Ann Surg,2003,237 (1):129-135［3］Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia[J]. Ann Surg,2004,240 (4):578-583［4］中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹部手術切口疝手術治療方案（草案）.中華普通外科雜志，2004,9:347-349［5］Ohana G,Bramnik Z,Miller A,et al. Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair[J]. Hernia,2006,10(3):232-235［6］Kingsnorth A. The management of incisional hernia[J]. Ann R Coll Surg Engl,2006,88(3):252-260