概述 精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。 病因 （一）解剖因素： 1.左精索內(nèi)靜脈長，呈直角進入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。 2.左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。 （二）生理因素：青壯年性機能較旺盛，陰囊內(nèi)容物血液供應旺盛。另外，長久站立，增加腹壓也是發(fā)病困素。 （三）其它因素：腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥時很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。 癥狀 1.病人可完全無癥狀，僅在查體時發(fā)現(xiàn)。 2.患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè),陰囊表面可見擴張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。 3.病人可有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經(jīng)過敏等。有的病人有性功能障礙。 精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴重者可引起睪丸萎縮。 檢查 臨床上可將精索靜脈曲張分為三度： 1度（輕度）：站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時曲張之靜脈很快消失。 2度（中度）：站立時可看到陰囊上有擴張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失。 3度（重度）：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時消失緩慢。 對繼發(fā)性精索靜脈曲張應注意檢查腹部、應作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。精索靜脈曲張與不孕 罹患精索靜脈曲張會因血液郁積使得睪丸溫度上升，而影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，或造成睪丸缺氧，或腎上腺的代謝物逆流入睪丸，及整個下視丘、腦下垂體、睪丸功能的改變，也可能是精索靜脈曲張造成不孕的原因。 建議男性不孕癥的病患應接受詳細檢查，以確定是否罹患精索靜脈曲張。而有精索靜脈曲張的患者，如果精液檢查正常，也不必過度擔心不孕問題，但須定期做追蹤檢查。 要得知是否罹患精索靜脈曲張應接受哪些檢查？ 檢查時，一般采觸診方式，患者采站立姿勢，檢查睪丸上方是否有腫脹的血管。輕微的精索靜脈曲張，只有病患在用力時才能摸到腫脹的血管，嚴重者則以肉眼即乭看出。 由于患部腫脹亦有可能為腫瘤、淋巴腺炎、疝氣或陰囊水腫、隱睪癥等，必要時應進行腹部及腎臟超音波鑒別檢查，以排除其它疾病的可能性。目前則發(fā)展用多普勒超音波檢查儀，可偵測靜脈逆流現(xiàn)象，更精確地診斷是否罹患精索靜脈曲張。 精索靜脈曲張的治療 精索靜脈曲張的患者若僅有輕微的不適，可采取藥物控制或陰囊支托的方式；如果疼痛劇烈或有不孕的疑慮，則應進行高位結(jié)扎手術(shù)。手術(shù)時患者須先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切開約2～3公分的傷口，將腫脹的靜脈血管結(jié)扎即可，過程簡單又安全。 如有兩側(cè)性的精索靜脈曲張或以前曾經(jīng)手術(shù)過的病患，則可考慮用腹腔鏡手術(shù)來結(jié)扎精索靜脈。手術(shù)后，曲張的脈叢逐漸消失，且多數(shù)患者之精子的活動能力可望提高，精液的品質(zhì)亦能獲得改善。 治療 無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。 非手術(shù)治療：較度精索靜脈曲張或伴有神經(jīng)衰弱者可托陰囊、冷敷等。 手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)治療及預防護理 手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)途徑有： 1．經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡便，常用。可同時結(jié)扎擴張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，效果更好，復發(fā)率低，并發(fā)癥少。 2．經(jīng)髂窩途徑：左下腹斜切口，推開腹膜，于腹膜后、髂外動脈前找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點是若于此處誤傷精索內(nèi)動脈亦不會引起睪丸萎縮。缺點是不能同時處理交通支。 3．最近有人將導管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。缺點是靜脈有畸形，有側(cè)枝循環(huán)則精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，一般年輕男性約10％會有精索靜脈曲張的現(xiàn)象，且90％以上位于左側(cè)。精索靜脈曲張是一種精索蔓狀靜脈從因各種原因引起回流不暢，而形成局部靜脈擴張、迂回、伸長的病理現(xiàn)象。臨床上許多精索靜脈曲張患者合并有少精子癥，無精子癥，影響生育。 預防護理： 1.注意保持心情舒暢，忌暴怒傷肝，注意飲食調(diào)整，忌食辛辣之物。 2.注意勞逸結(jié)合，防止劇烈運動、重體力勞動及久站。 3.節(jié)制房事，經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。 不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備。關(guān)于精索靜脈曲張選擇內(nèi)褲的預防護理 選擇能預防陰囊下墜和通風散熱的的囊袋內(nèi)褲，有醫(yī)生和專家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預防陰囊下墜。 1）經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲 目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預防了陰囊下墜，但卻導致陰囊溫度上升，更不利疾病的預防和改善。 2）使用陰囊托 陰囊托可以起到預防陰囊下墜和通風透氣的效果，唯一不方便的穿戴。 基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預防和護理。 目前市面上所有的內(nèi)褲品牌中只有來自臺灣king style專利囊袋內(nèi)褲，可以很好的滿足以上預防護理精索靜脈曲張的要求。king style專利囊袋內(nèi)褲不僅有陰囊袋設(shè)計，預防陰囊下墜保持通風透氣、干爽，還可以將陰囊和JJ隔離放置，減少陰囊的壓迫感。其獨特的C款和D款系列設(shè)計還可以定位JJ向上和向上，即使勃起也可以順向定位，三處開口保持良好的通風和尿尿的超級方便，布料為美國棉吸汗排汗效果極佳，是預防護理精索靜脈曲張的最佳內(nèi)褲選擇。 關(guān)于精索靜脈曲張的康復保健 1 心理護理 我們要掌握患者的心理特點,與患者家屬交談,對他們進行本病知識的宣教,友善的人際關(guān)系對緩解患者的心理壓力和焦慮情緒,促進康復是極其重要的。在家屬的配合下,避免了那種不良態(tài)度給患者帶來的嚴重心理負擔及后果。術(shù)前應向患者家屬介紹精索靜脈曲張高位結(jié)扎的優(yōu)點、方法,消除患者及家屬的緊張恐懼心理,使之能積極配合手術(shù)。讓患者有充分的思想準備,以寬松的心情迎接手術(shù)。 2 術(shù)前護理 ①術(shù)前在醫(yī)護人員的指導下,按計劃執(zhí)行各種檢查治療; ②常規(guī)準備:做好入院宣教,講解術(shù)前、術(shù)后注意事項和手術(shù)的重要性,進行各種生化檢查及心電圖、胸透、出凝血時間檢查,做好皮膚準備,并清洗外陰部; ③病人的準備:術(shù)前做好個人衛(wèi)生,如洗頭,洗澡等。囑病人注意休息,預防感冒; ④簽署手術(shù)同意書。 3 術(shù)后護理 ①嚴密觀察病情變化,要注意血壓、脈搏、呼吸、意識等的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理; ②用沙袋壓迫腹股溝手術(shù)區(qū),24 h移去,用“丁”字帶托起陰囊,鼓勵病人早期下床活動,臥床期間可作深呼吸和下肢活動; ③預防出血。術(shù)后臥床24 h避免劇烈運動,防止傷口縫線斷裂,脫落, 定期換藥,觀察切口有無滲血,滲液; ④注意無菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素預防感染;⑤講述疼痛時更換體位的重要性。術(shù)后保持舒適臥位,不僅可緩解疼痛,而且可促進血液循環(huán)。向病人說明若疼痛能忍受,可不用鎮(zhèn)痛藥,同時加強心理護理,使患者情緒穩(wěn)定,精神放松,轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力,從而有效的緩解疼痛。 4 出院指導 ①注意休息,生活要有規(guī)律,保持心情舒暢, 避免疲勞。術(shù)后半年避免過度活動。禁止性生活; ②禁煙、酒, 忌刺激性食物。多飲水,多吃新鮮蔬菜、水果; ③注意會陰部清潔衛(wèi)生,防止逆行感染;④按醫(yī)囑服藥及按時回院復查。腹腔鏡精索靜脈曲張切除術(shù) 精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。精索靜脈曲張多見于左側(cè)。男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對側(cè)、使精原細胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。 治療精索靜脈曲張 用行腹腔鏡精索靜脈曲張的高位靜脈結(jié)扎術(shù)。這種方法與以往經(jīng)典的手術(shù)方法相比具有幾個優(yōu)點：（1）應用放大鏡頭可以更清楚的看到血管的結(jié)構(gòu)，因此能夠更簡單的辨別精索靜脈和精索動脈，防止損傷這些結(jié)構(gòu)；（2）進行更徹底的外科分離和精索靜脈旁支結(jié)扎，降低了復發(fā)率；（3）對于雙側(cè)精索靜脈曲張，腹腔鏡手術(shù)避免了第二次手術(shù)切口，并縮短了手術(shù)時間。（4）在腹腔鏡手術(shù)中，用手牽拉睪丸可以幫助明確穿過內(nèi)環(huán)的精索血管和并行的靜脈。（5）術(shù)后精液質(zhì)量改善優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。 手術(shù)技巧 病人放置在Trendelenbur位置（30°）。在臍下方2～3cm處作一垂直正中皮膚切口，氣腹針穿入形成氣腹后，插入5mm套管。在臍下套管插入一個5mm的腹腔鏡，便可看到腹膜內(nèi)容物。另外兩只套管可以放置在內(nèi)環(huán)上3-5厘米處。位置比麥氏點更向頭側(cè)。作3mm的皮膚切口插入3mm套管。 當腹腔鏡和手術(shù)器械放置好后，注意力應該轉(zhuǎn)向精索靜脈的辨認和解剖。在精索血管束的一側(cè)做一個與之平行約3～4cm的腹膜切口。如果乙狀結(jié)腸固定于精索靜脈上方并朝向內(nèi)環(huán)頭側(cè)，就必須移動乙狀結(jié)腸以暴露下方的精索血管，在這個切口的中間，作第二個垂直切口，這個切口從覆蓋在精索血管的腹膜中央穿過。這個T 形切口為進入精索靜脈提供了充分的暴露。將整個精索血管束從下方的腰大肌解剖游離下來。一旦精索血管被松動，也許就可以就見了到3-8根靜脈。仔細把血管束分為側(cè)面和中間部分來辨認精索動脈的位置，在任一側(cè)都可以看到精索動脈的搏動。必須認真區(qū)分是精索動脈的搏動還是髂動脈傳導過來的搏動。一般來說，在精索血管束中央可以找到動脈，如果動脈辨認困難，可以用腹腔鏡多普勒探頭和（或）罌粟堿或2%利多卡因滴在血管束上，這會使辨認和解剖分離動脈變得容易。一旦確定動脈后，夾閉和離斷縫扎非動脈組織。為避免損傷精索動脈，不使用單極電凝器。 曲張靜脈結(jié)扎完成后，就對腹膜內(nèi)進行系統(tǒng)的檢查，特別是手術(shù)區(qū)附近，有時病人還伴有腹股溝疝，這也可以通過腹腔鏡方法進行修補。 術(shù)后護理 所有病人麻醉中蘇醒后的恢復飲食，在手術(shù)完成的當天，就可以出院，口服止痛劑和消炎藥即可。病人在手術(shù)后一周回醫(yī)院復診。對于不育的男性，術(shù)后4周開始，后每間隔3月檢查精液來評估手術(shù)的反應。精索靜脈曲張的辨證論治 肝氣郁滯型【證見】 陰囊腫脹偏痛，小腹結(jié)滯不舒，緩急無時，每因忿怒，號哭而加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦。 【治法】 疏肝理氣。 【方藥】 1．主方天臺烏藥散(李杲《醫(yī)學發(fā)明》) 處方：烏藥9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，檳榔9克，青皮6克，川楝子9克。水煎服，每日1劑，10-15日為1個療程。 2．中成藥 (1)木香順氣丸，口服，每次9克，每日3次。 (2)七制香附丸，口服，每次9克，每日3次。 氣虛血滯型【證見】 陰囊腫脹隱痛，引掣少腹不適，以過勞為甚。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦 【治法】 益氣舉陷，疏肝理氣。 【方藥】 1．主方補中益氣湯 處方參見“遺精”脾氣下陷型方藥。 2．中成藥補中益氣丸，口服，每次9克，每日3次。 3．單方驗方疏脈生精湯(毛景生驗方) 處方：黃芪20克，當歸10克，菟絲子15克，枸杞子15克，丹參15克，赤芍10克，紅花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉蓯蓉12克。水煎服，每日1劑。 瘀阻脈絡(luò)型【證見】 陰囊刺痛，或連少腹。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細澀。 【治法】 化瘀通經(jīng)。 【方藥】 1．主方桂枝茯苓丸(張仲景《金匱要略》) 處方：桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克。水煎服，每日1-2劑。 2．中成藥 (1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次。 (2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次。 3．單方驗方 (1)通精煎(戚廣榮驗方) 處方：紫丹參15克，莪術(shù)15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蠣30克(先煎)，生黃芪30克。水煎2次分2次服，每日1劑。 (2)丹參活血湯(戚廣榮驗方) 處方：丹參15克，莪術(shù)15克，牛膝15克，熟地黃15克，淫羊藿15克，土鱉蟲10克，當歸10克，續(xù)斷10克，狗脊10克，肉蓯蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克。水煎2次分2次服，每日1劑。 ———————昌建明

前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺上皮細胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量為3.4萬，血清中正常值<4.0ng/ml（酶聯(lián)免疫法），PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤標，是前列腺癌診斷、療效觀察、追蹤復發(fā)的最佳指標。但在臨床中要注意，前列腺增生患者的PSA與前列腺癌的PSA有部分重疊區(qū)。（其它可引起PSA增高的原因尚有：尿路感染、急前列腺炎、慢性前列腺炎、尿潴留/導尿、活檢/TURP、射精/DRE等。）【標本采集】清晨空腹血3ml送檢。所有年齡正常值<4.0ng/ml（根據(jù)年齡調(diào)整：40～49歲<2.5；50～59歲<3.5；60～69歲<4.5；70歲以上<6.5 ）。需要檢測PSA的指征：*根據(jù)醫(yī)生建議，患者需要。*有下尿路癥狀。*肛門指診異常。*進行性骨痛，特別是背痛。*無法解釋的貧血、厭食和體重減輕。*無誘因的血栓和單側(cè)下肢水腫。*前列腺癌患者的監(jiān)測。應用PSA及DRE對50歲～70歲的老年人進行篩選檢測，并早期診斷和治療，將有可能明顯降低前列腺癌的發(fā)病率和死亡率。主張進行篩選檢查的學者認為，早期進行較簡單及廉價的檢查，有利于在明顯病變發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)疾病。從篩選診斷到臨床診斷，估計有6～12年的時間，這段時間可以使更多局限在器官內(nèi)的腫瘤得以診斷和救治。然而，反對者認為由于PSA的特異性低（40％），以及普遍存在潛伏性前列腺癌，許多患者會遭受不必要的緊張、活檢、誤診以及治療過當。據(jù)統(tǒng)計顯示，在60歲～69歲的篩選人群中，過度診斷病例要少于70歲～79歲或80歲～89歲的人群。更有甚者，其治療還有可能增加死亡率和醫(yī)療費用。從理論上講，前列腺癌還不能滿足Wilson和Jungner等人制定的標準，包括清楚的了解該病自然史和有充足的資源及設(shè)施篩查易感人群。英國人群篩查中，有3％的受檢者被查出患有前列腺癌，其中大多數(shù)是局限性病變。一項來自蒂羅爾和澳大利亞的非隨機性研究表明，在六年時間內(nèi)前列腺癌轉(zhuǎn)移減少了80％，前列腺癌的死亡率減少了30％。相反的，一項關(guān)于西雅圖和康涅狄格州的對比統(tǒng)計顯示，雖然西雅圖州前列腺癌的診斷和治療更加普及，但兩個州的前列腺癌死亡率相近。歐洲和北美洲隨機性調(diào)查結(jié)果要等到2008年才能出結(jié)果。生存和生活質(zhì)量是最終需要解決的問題。目前在英國，盡管衛(wèi)生部門主張向要求進行篩查的無癥狀者提供咨詢，但很少有人支持前列腺癌篩查。PSA和前列腺癌在上世紀八十年代后期出現(xiàn)商品化血清PSA檢測之前，酸性磷酸酶是前列腺癌僅有的腫瘤標記物。這個指標對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人具有高度特異性，但對檢測早期腫瘤缺乏敏感性，甚至有超過20％骨轉(zhuǎn)移病人指標正常。在PSA出現(xiàn)之前，大多數(shù)男性患者一旦被診斷為前列腺癌都已是晚期，并難以治療。盡管PSA在篩查及早期檢測中的應用還存在爭議，但它的確是前列腺癌診斷和治療上的一次革命。PSA 和直腸指診對前列腺癌活檢診斷的預測值見表：PSA除了可以作為血清標記物診斷前列腺癌，還可以幫助患者對前列腺癌進行分期，咨詢及監(jiān)測。下面是一些舉例：1.盡管有少部分低分化前列腺癌不表達PSA，但一般PSA值都會隨腫瘤分期及腫瘤體積而增加。2.PSA與臨床分期及Gleason評分一起可以預測腫瘤的分期，并評價前列腺癌根治性治療后的效果。3.如果PSA>10ng/ml，那么50％以上的患者有前列腺以外的病變。4.如果PSA>20ng/ml，那么不到5％的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有1％的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。5.如果PSA>50ng/ml，那么66％的患者可能累及淋巴結(jié)（管），90％的患者累及精囊。6.事實上對局限性前列腺癌進行根治性切除后，PSA不應被檢測到。7.在根治行前列腺切除術(shù)后，PSA升高比前列腺癌轉(zhuǎn)移大于提前8年出現(xiàn)。8.80％的前列腺癌轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)激素治療后4個月內(nèi)PSA降至正常范圍內(nèi)；在開始激素治療后18個月內(nèi)PSA升高，則提示前列腺癌惡化。PSA對前列腺具有特異性，但對前列腺癌沒有特異性。因為尚有其他前列腺病變亦可引起PSA升高。

(四) 輸尿管結(jié)石的治療1．治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療(見表Ⅶ-9)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。 關(guān)于ESWL和輸尿管鏡碎石兩者誰更微創(chuàng)的爭論一直存在，針對每一種方法都有反對的意見。盡管相對于輸尿管鏡而言，ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無需麻醉等優(yōu)點，即使加上各種輔助治療措施，ESWL仍然屬于微創(chuàng)的治療方法。 另一方面，在大多數(shù)的文獻中，輸尿管鏡被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的治療方法。有多篇文獻報告了輸尿管鏡和ESWL之間的對照研究，但是大部分的焦點都集中在遠端輸尿管結(jié)石上。盡管這些文獻都已證實上述一些結(jié)論，但少數(shù)人仍然認為基于微創(chuàng)性考慮，輸尿管結(jié)石的治療還是應首選ESWL。 總而言之，判定這兩種方法孰優(yōu)孰劣是很困難的。對于泌尿外科醫(yī)生而言，對于一位患者具體選擇何種診療方法最合適，取決于他的經(jīng)驗、所擁有的設(shè)備及治療環(huán)境。 值得注意的是，只有純尿酸結(jié)石才能通過口服溶石藥物溶石，而那些含有尿酸銨或尿酸鈉的結(jié)石則不行。對于X線下顯示低密度影的結(jié)石，可以利用輸尿管導管或雙J管協(xié)助定位試行ESWL。尿酸結(jié)石在行逆行輸尿管插管進行診斷及引流治療時，如導管成功到達結(jié)石上方，可在嚴密觀察下行堿性藥物局部灌注溶石，較口服溶石藥溶石速度更快。 2．體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓的狀態(tài)，其周圍缺少一個有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎的難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)。對于復雜的結(jié)石(結(jié)石過大或包裹很緊)，需聯(lián)合應用ESWL和其他微創(chuàng)治療方式(如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術(shù))。 ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，>1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡(URS)和PNL取石；對中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。 大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意的療效，而有些輸尿管結(jié)石則需放置輸尿管支架管，通過結(jié)石或者留置于結(jié)石的下方而行原位碎石，對治療有一定的幫助；也可以將輸尿管結(jié)石逆行推入腎盂后再行碎石治療。 3．輸尿管鏡取石術(shù) 20世紀80年代輸尿管鏡應用于臨床以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應用，與新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應用，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。 輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗以及病人本身的條件和意愿等綜合考慮。 (1)適應證 1)輸尿管下段結(jié)石。 2)輸尿管中段結(jié)石。 3)ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4)：ESWL后的“石街”。 5)結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6)X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7)停留時問長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 (2)禁忌證：(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。 (3)術(shù)前準備：(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。 (4)操作方法 1）目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用于輸尿管中、上段結(jié)石特別是上段或者腎結(jié)石(見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)的碎石及取石。 2）患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導絲(guide wire)的引導下，導入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在熒光屏監(jiān)視下逆行插入上尿路。輸尿管軟鏡需要借助一個10～13F的輸尿管鏡鏡鞘或通過接頭導人一根安全導絲，在其引導下插入輸尿管(見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。在進境過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。 3）對于輸尿管中、上段結(jié)石或者PUJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，為防止或減少結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞，可采取以下方法：①應盡量減小灌洗液體的壓力；②調(diào)整體位如頭高腳底位；③減少碎石的能量和頻率；④采用套石籃固定結(jié)石后，再行碎石；⑤碎石從結(jié)石一側(cè)邊緣開始，盡量將結(jié)石擊碎成碎末，結(jié)石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。 4）經(jīng)輸尿管鏡窺見結(jié)石后，利用碎石設(shè)備(激光、氣壓彈道、超聲、液電等)將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎片。而對于那些小結(jié)石以及直徑≤5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。 5）術(shù)后放置雙J管：輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。遇有下列情況，建議放置雙J管：①較大的嵌頓性結(jié)石(>1cm)；②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄，有(無)同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4～6周。 6）并發(fā)癥及其處理：并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻報告并發(fā)癥的發(fā)生率為5％～9％，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率0．6％～1％。 a.近期并發(fā)癥及其處理：①感染：應用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性并發(fā)癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如穿孔嚴重，應進行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一，應積極手術(shù)重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。 b.遠期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0．6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結(jié)石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。遠期并發(fā)癥及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)；②輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術(shù)。 4．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié))。 5．輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開放手術(shù)還可應用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。 6．溶石治療(詳見腎結(jié)石有關(guān)章節(jié))。 參考文獻 1. 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Int J Clin Pract, 2004, 58 : 809-810 六、尿路結(jié)石的預防和隨訪 (一) 尿路結(jié)石的預防 1．含鈣尿路結(jié)石的預防 由于目前對各種預防含鈣結(jié)石復發(fā)的治療措施仍然存在著一定的爭議，而且，患者往往需要長期甚至終身接受治療，因此，充分地認識各種預防措施的利弊是最重要的。對于任何一種預防性措施來說，不僅需要其臨床效果確切，同時，還要求它簡單易行，而且沒有副作用。否則，患者將難以遵從治療。 含鈣尿路結(jié)石患者的預防措施應該從改變生活習慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當?shù)捏w力活動、保持營養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預防結(jié)石復發(fā)的重要措施。只有在改變生活習慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無效時，再考慮采用藥物治療。 (1) 增加液體的攝入：增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預防結(jié)石的復發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2．5～3．0L以上，使每天的尿量保持在2．0～2．5L以上。建議尿石癥患者在家中自行測量尿的比重，使尿的比重低于1．010為宜，以達到并維持可靠的尿液稀釋度。 關(guān)于飲水的種類，一般認為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會增加含鈣結(jié)石的形成，目前仍然存在不同的看法。應避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂。推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。 (2) 飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強調(diào)避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝入。 1)飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800mg(20mmol／d)就會引起體內(nèi)的負鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會導致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預防結(jié)石復發(fā)的作用。正常范圍或者適當程度的高鈣飲食對于預防尿路含鈣結(jié)石的復發(fā)具有臨床治療的價值。但是，飲食含鈣以外的補鈣對于結(jié)石的預防可能不利，因為不加控制的高鈣飲食會增加尿液的過飽和水平。通過藥物補鈣來預防含鈣結(jié)石的復發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200～400mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。 推薦多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小魚等食品。成人每天鈣的攝入量應為800～1000mg (20～25mmol)。 推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。 2)限制飲食中草酸的攝入：雖然僅有10％～15％的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會明顯地增加。草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結(jié)石患者更應該注意忌食菠菜。 低鈣飲食會促進腸道對草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補鈣對于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。 3)限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應少于2g。 4)限制蛋白質(zhì)的過量攝入：低碳水化合物和高動物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時，使尿的枸櫞酸排泄減少，并降低尿的pH值，是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險因素之一。 推薦攝入營養(yǎng)平衡的飲食，保持早、中、晚3餐營養(yǎng)的均衡性非常重要。避免過量攝入動物蛋白質(zhì)，每天的動物蛋白質(zhì)的攝入量應該限制在150g以內(nèi)。其中，復發(fā)性結(jié)石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應該超過80g。 5)減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結(jié)石患者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)維持在11～18之間。 6)增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和蔬菜的攝入可以預防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復發(fā)。 7)增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄，降低尿路結(jié)石的復發(fā)率，但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。 8)減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄會顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險程度也相應增加。盡管目前還沒有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結(jié)石的復發(fā)有關(guān)，但是，建議復發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者避免攝入大劑量的維生素C。推薦他們每天維生素C的攝入不要超過1.0g。 9)限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：動物的內(nèi)臟(肝臟及腎臟)，家禽皮，帶皮的鯡魚，沙丁魚，鳳尾魚等。 (3)藥物預防性治療：用于含鈣結(jié)石預防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。 1)噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥(如苯氟噻、三氯噻唑、氫氯噻嗪和吲達帕胺等)可以降低尿鈣正?；颊叩哪蜮}水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細胞的更新，防止伴高鈣尿癥結(jié)石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。因此，噻嗪類利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑4mg／d。 噻嗪類利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應用可以減輕副作用，并且可以增強預防結(jié)石復發(fā)的作用。部分患者長期應用后可能會出現(xiàn)低血壓、疲倦和勃起障礙，應該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。 2)正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1，25(OH)2-D的合成，主要作用是減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，可以抑制結(jié)石的形成。其中，中性正磷酸鹽的效果比酸性正磷酸鹽好。 正磷酸鹽主要應用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結(jié)石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據(jù)來證明其治療的有效性。因此，臨床上可選擇性地應用于某些尿路結(jié)石患者，不作為預防性治療的首選藥物。 3)磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過與鈣結(jié)合形成復合物而抑制腸道對鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高鈣尿癥的結(jié)石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會出現(xiàn)高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此目前不推薦將磷酸纖維素用于預防結(jié)石復發(fā)的治療。 4)堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對結(jié)晶聚集和生長的抑制能力，能有效地減少含鈣結(jié)石的復發(fā)。 臨床上用于預防含鈣結(jié)石復發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進尿鈣排泄，單純應用枸櫞酸鈉鹽時，降低尿鈣的作用會有所減弱。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預防結(jié)石復發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強。枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)具有便于服用、口感較好等優(yōu)點，患者依從性較高。 盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但是，目前認為其適應證可能可以擴大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)1～2g，3次／d，枸櫞酸鉀1～2g或者枸櫞酸鉀鈉3g，2～3次／d。 堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，患者服用后依從性較差。 5)別嘌呤醇：別嘌呤醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌呤醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。推薦別嘌呤醇用于預防尿酸結(jié)石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，用法為100mg，每天3次，或者300mg，每天1次。 6)鎂劑：鎂通過與草酸鹽結(jié)合而降低草酸鈣的過飽和度，從而抑制含鈣尿路結(jié)石的形成。補充鎂劑在促進尿鎂增加的同時，可以增加尿枸櫞酸的含量，并提高尿的pH值。因此，鎂劑能有效地降低草酸鈣結(jié)石的復發(fā)。適用于伴有低鎂尿癥或不伴有低鎂尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。 由于含鈣結(jié)石患者伴低鎂尿癥者并不多(5．8時，則應懷疑伴有完全性或不完全性腎小管性酸中毒。同樣，空腹晨尿或早上某一時點尿標本可以作細菌學檢查和胱氨酸測定。測定血清鉀濃度的目的主要是為診斷腎小管性酸中毒提供更多的依據(jù)。 參考文獻 1. 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