2014-12-24 山東省胸科醫(yī)院心臟病會診部一、藥物治療心律失常的地位與困惑 目前藥物治療雖不能治愈心律失常,也不明顯降低患者總體死亡率,但在心律失常急性期,尤其對于快速性心律失常,首先要終止其發(fā)作并緩解癥狀才能行后續(xù)的器械治療,此時藥物治療能否迅速起效至關(guān)重要。胺碘酮靜脈緩慢推注是快速性心律失常藥物治療的“王牌”,各指南強力推薦。電復(fù)律、射頻消融也均有效,但藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用仍不可替代,且藥物治療效益高,方法簡便,臨床需足夠重視。對于快速性室性心律失常伴器質(zhì)性心臟病、心功能不全、急性冠脈綜合征及快速心室率房顫的治療,指南首推胺碘酮,其療效肯定、安全。 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受多種因素影響。藥物治療時,需結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病全面考慮,制定最佳個體化治療方案。然而,由于國內(nèi)外不同專家對心律失常藥物治療的用藥經(jīng)驗和策略不同,藥品超說明書使用問題嚴重,導(dǎo)致臨床醫(yī)師對心律失常的規(guī)范用藥產(chǎn)生困惑。二、抗心律失常藥物應(yīng)用的要點與原則 急性和慢性心律失常的治療流程不同,治療原則與要點也有顯著差異。首先,對于急性心律失常要考慮血流動力學(xué)狀態(tài),若心律失常已引起嚴重血流動力學(xué)障礙,各指南強力推薦電復(fù)律緊急終止血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常,此時對診斷及鑒別診斷不苛求;對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者則可使用藥物。其次,急性心律失常處理應(yīng)平衡基礎(chǔ)心血管病與心律失常治療間的關(guān)系,是否合并器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫切募∪毖托墓δ懿蝗┦遣豢珊雎缘目剂恳蛩?。2013年發(fā)表的《心律失常緊急處理專家共識》中建議,應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常的性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。當一種靜脈用藥療效不滿意時,首先審核用藥是否規(guī)范,劑量是否達標。一般不推薦短期內(nèi)更換或合用另一種靜脈抗心律失常藥物,而宜考慮采用非藥物方法,如電復(fù)律或食管心房調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈藥物易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用,因此,僅在室速、室顫風暴持續(xù)或存在其他頑固性心律失常處理時才做此考慮。 慢性心律失常治療的主要目的是預(yù)防房顫、室速、室顫的復(fù)發(fā)。根據(jù)患者疾病的性質(zhì)不同、基礎(chǔ)病狀態(tài)及個體治療反應(yīng)差異,在指南建議的框架下,應(yīng)強調(diào)個體化治療。對長期藥物治療患者,除關(guān)注心律失常治療效果外,還應(yīng)注意藥物的安全性,加強定期隨訪,從而避免不必要的停藥并及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。三、胺碘酮規(guī)范應(yīng)用要點 胺碘酮臨床應(yīng)用已有45年,前15年其作為冠心病心絞痛的治療藥物。1985年,胺碘酮改變身份為抗心律失常藥物。其30年的抗心律失常臨床應(yīng)用經(jīng)久不衰,成為藥物治療心律失常的中流砥柱。該藥規(guī)范應(yīng)用要點很多,擇十點簡述之。 (一)適應(yīng)證需拓寬 近20多年來,所有心律失常相關(guān)指南均強力推薦應(yīng)用胺碘酮,使其廣泛用于各種快速性(室上性及室性)心律失常的治療。在歐美國家,其應(yīng)用占抗心律失常藥物總處方量的1/3,拉丁美洲國家約占70%,而在我國,其僅占15%。這提示,我國的胺碘酮應(yīng)用不普及,或用藥范圍過窄,或應(yīng)用劑量不夠。 除少數(shù)幾個禁忌證外,幾乎所有的快速性室上性和室性心律失常都可應(yīng)用胺碘酮。有些情況胺碘酮被Ⅰ類推薦,有些情況被Ⅱ類推薦,而后者并非因胺碘酮療效差,而是這些心律失常相對“輕”,用其他藥物無效時再選用胺碘酮。 少數(shù)禁用胺碘酮的情況包括:心動過緩(病竇、嚴重房室阻滯)、QT間期延長、甲狀腺功能障礙、肝功明顯異常等。妊娠及哺乳期慎用或相對禁忌。 (二)達到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)和半衰期時間長 胺碘酮在體內(nèi)分布的有效容積達5000 L,而體內(nèi)血容量平均為4~6 L,故其在血管外的分布量大、濃度高。胺碘酮屬于高度脂溶性藥物,與脂肪和蛋白結(jié)合率高,這決定了胺碘酮的應(yīng)用特征:1. 達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間長,口服時約需2~4周或更長;2. 清除半衰期長,停藥后一個半衰期約為2個月;3. 給藥應(yīng)注意個體化,肥胖人脂庫大,高體重者脂肪、蛋白含量大,飽和量也增大。 (三)口服、靜脈混用時用藥總量的計算 不少快速性心律失常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需應(yīng)用靜脈胺碘酮,起效后常需后續(xù)口服胺碘酮維持,如快速性室性心律失常、房顫伴快速心室率。此時,醫(yī)師面臨用藥總量的計算,口服胺碘酮的生物利用度為50%,這意味著口服后經(jīng)胃腸吸收入血過程中,經(jīng)肝腸循環(huán)時被代謝與排泄的比例較大,靜脈給藥量相當于口服用量的2倍。因此,體內(nèi)總藥量等于:口服量+靜脈量×2。 (四)胺碘酮的飽和量(負荷量) 多年來相關(guān)指南一直推薦胺碘酮治療房顫時要先達飽和量再給維持量,所謂的飽和量是指達到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需的服藥量。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫治療時先給予負荷量達10 g,再給維持量。而真正達到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時需15 g胺碘酮。由此可見,指南推薦的負荷量已留有安全余地。給負荷量口服胺碘酮時一般為3~4片/日,達10 g后再給維持量。 (五)更適合用于心衰伴有的心律失常 臨床中心衰的發(fā)病率有逐年升高趨勢,心衰是心律失常發(fā)生的重要原因,故心衰合并心律失常臨床常見。由于所有抗心律失常藥物都有負性肌力作用,故一般抗心律失常藥物治療心衰伴心律失常時會有藥物惡化心功能的顧慮。因此,所有指南均推薦應(yīng)用胺碘酮或地高辛治療。 胺碘酮直接的藥理作用為抑制β受體和阻滯Ca2+內(nèi)流,進而抑制心肌收縮力,但對98%的心衰患者胺碘酮均能增加心輸出量。這是因其擴張外周動脈,降低外周血管阻力,降低心臟負荷。同時其抑制β受體,有減慢心率和減少氧耗的作用。因而,用藥后的凈效應(yīng)是增加心衰患者的心輸出量。 (六)更適合冠心病伴有的心律失常 與心衰相似,各種類型的冠心病患者合并心律失常的發(fā)生率很高。而胺碘酮對這種患者有增加心肌氧供和減少心臟負荷、減少氧耗的雙重作用,因此,這類心律失常也是胺碘酮應(yīng)用的強力適應(yīng)證。1968年胺碘酮在法國上市時主要用于抗心絞痛治療,其有明顯的擴管、擴冠作用。擴管作用可降低心臟后負荷,減少心肌氧耗量,因此,對急性冠脈綜合征等不穩(wěn)定心肌缺血及慢性穩(wěn)定性心肌缺血患者伴有的心律失常更適合用胺碘酮進行治療,達到一箭雙雕、兼治心肌缺血與心律失常的作用。 (七)心臟電風暴時的應(yīng)用 2014年頒布的室性心律失常專家共識中,將電風暴定義為24小時內(nèi)自發(fā)3次或3次以上需緊急治療的快速性室性心律失常。胺碘酮電生理作用廣泛,屬于多離子通道阻滯劑,因此,電風暴情況時,指南Ⅰ類推薦應(yīng)用靜脈胺碘酮。此外,靜脈給胺碘酮時明顯的β受體抑制作用對此時體內(nèi)伴有的交感神經(jīng)過度激活與興奮兼有治療作用。 另外,胺碘酮對“頑固性室顫”的治療也有良性作用。頑固性室顫時應(yīng)用靜脈胺碘酮與平素有兩點不同:1. 劑量大,一次300 mg;2. 給藥速度快,直接彈丸式推注。 (八)正確處理心律失常的“反跳”現(xiàn)象 反跳現(xiàn)象是指長期服用胺碘酮,且療效穩(wěn)定的情況下,心律失常再次出現(xiàn)的現(xiàn)象。醫(yī)師需慎重考慮兩種情況:一是患者近期出現(xiàn)了引發(fā)心律失常的新情況所致;二是患者胺碘酮維持量不夠,使體內(nèi)有效血藥濃度下降,有效作用下降所致。2014年指南推薦轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇律后口服維持量為200 mg/天,而陣發(fā)房顫維持竇律的治療維持量為100 mg/天。但對部分患者,該維持量可能不夠。初期胺碘酮還在5個半衰期中血藥濃度尚能維持;長時間后,有效血藥濃度下降不能維持療效時,心律失常將發(fā)生“反跳”。此時,醫(yī)師應(yīng)“冷靜”處理,適當再給一次“負荷量”或“半負荷量”,服用一定時間后再給維持量。 (九)不要過度恐懼心外副作用 胺碘酮片劑中含有較多的碘,因此會產(chǎn)生一定的心外副作用,服藥期間尤以甲狀腺功能障礙多見,即可引起患者甲減或甲亢,其中甲減發(fā)生率更高。但引起甲狀腺功能障礙與患者年齡偏高(>65歲)、服藥時間長(>4月)及有甲狀腺病史或家族史有關(guān)。其發(fā)病機制為:所含的大量碘影響了甲狀腺素的代謝;其化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似,能干擾其功能。甲狀腺功能障礙存在四種程度:1. 甲狀腺功能輕度異常而無癥狀,不需停藥;2. 甲狀腺功能異常兼伴癥狀,適當減藥;3. 甲狀腺功能明顯異常伴明顯癥狀,停藥;4. 癥狀與甲狀腺功能嚴重異常,給予替代治療,甲減者服甲狀腺素片,甲亢者服甲硫吡啶等。因此,面對不同臨床情況需給予不同措施?;颊哂懈叨劝返馔靡蕾嚂r,可以給予替代治療同時服用胺碘酮。 (十)適度隨訪 胺碘酮服藥期間,隨訪十分重要。但應(yīng)避免過度擔憂副作用而過多隨訪,也要避免隨訪間隔太長而產(chǎn)生嚴重副作用。指南推薦服藥第一年每3月隨訪一次,服藥第二年每6月隨訪一次。隨訪時注意詢問病史、體檢、肝功、甲亢、肺功能、電解質(zhì)等實驗室檢查,并復(fù)查心電圖及胸片等。 總之,胺碘酮治療心律失常廣譜、高效、相對安全。
自2015年1月1日起,新農(nóng)合徹底退出歷史舞臺,濟南市新農(nóng)合病人全部升級為居民醫(yī)保,在山東省胸科醫(yī)院住院無需轉(zhuǎn)診直接入院,報銷比例比其他省(部)級大醫(yī)院(省立醫(yī)院、齊魯醫(yī)院、山大二院、省中醫(yī)、千佛山醫(yī)院等)高出15%。胸科醫(yī)院是山東省唯一一家三級心肺??漆t(yī)院,主要診治各種心臟病和肺部疾病。醫(yī)院設(shè)有:心內(nèi)科、心外科、呼吸科、腫瘤科、外科、微創(chuàng)介入科、胸腔鏡氣管鏡室、結(jié)核科、監(jiān)護室、放射科等科室。儀器先進,技術(shù)精湛。是各類醫(yī)保報銷定點醫(yī)院。例如:一濟南市居民醫(yī)保患者,在我院住院結(jié)算報銷到手5500元。若在其他醫(yī)院,同樣花費下,只能報銷4000元,可為患者節(jié)省1500元。
急性心力衰竭(AHF)患者的腎功能惡化(WRF)是指患者在住院期間的任何時間,與入院時的基線水平比較,血肌酐水平升高25%或0.3 mg/dl以上。這與目前急性腎損傷(AKI)的定義類似,但在時間上更為寬泛。由此,我們認為不合并慢性腎臟病(CKD)AHF患者的WRF,主要表現(xiàn)為急性心腎綜合征(I型);合并CKD的AHF患者WRF,根據(jù)CKD的分期和嚴重性,則表現(xiàn)為不同類型和復(fù)雜的心腎綜合征。 AHF患者WRF發(fā)生率高,如ARIC研究結(jié)果顯示急性失代償心力衰竭患者在入院前腎功能衰竭的發(fā)生率為14%,入院后的急性失代償心力衰竭患者腎功能衰竭的發(fā)生率高達27%,兩者之間有顯著差異。而且AHF患者CKD伴隨率高,美國ARCS研究結(jié)果顯示,在所有急性失代償心力衰竭患者中CKD的伴發(fā)率為66.1%,而在新發(fā)急性失代償心力衰竭患者中CKD伴發(fā)率也高達63.8%。 AHF患者WRF的發(fā)生機制主要與容量負荷過重、靜脈系統(tǒng)充血改變和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激素激活有關(guān)。當機體發(fā)生AHF時,心輸出量下降、腎靜脈壓增高、血管阻力增加等,最終可導(dǎo)致腎灌注明顯降低,引起WRF;而腎功能不全可引起水鈉潴留、高血壓、貧血以及尿毒素等,又可進一步加重心功能損害,引發(fā)惡性循環(huán)。此外在AHF的臨床治療過程中,某些藥物的影響,如不當使用NSAIDs、含碘對比劑、RAS阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑、血管加壓素受體拮抗劑和利尿劑等也可能導(dǎo)致WRF。 WRF對AHF的預(yù)后有重要的影響。研究發(fā)現(xiàn),AKI的分級和程度明顯影響AHF患者的全因死亡率,尤其是AHF患者在入院時即發(fā)生AKI者,較入院后發(fā)生AKI者影響更明顯。AKI分級程度越重,患者的臨床預(yù)后越惡劣。 AHF患者發(fā)生WRF的診斷是應(yīng)準確判斷AHF和AKI兩種情況。診斷AHF主要通過臨床檢查、血液BNP測定、中心靜脈壓測定和心臟超聲檢查等手段。對AKI的診斷需要通過血肌酐、胱抑素C以及估算的腎小球濾過率(eGFR)評估等方法。腎小球損傷的評估指標包括尿微量白蛋白、尿胱抑素C,腎小管損傷的指標則是尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG),尿胱抑素C和 尿a1-微球蛋白等測定。 值得注意的是,血肌酐并非腎小球濾過率(GFR)變化的實時監(jiān)測指標,其變化會延遲48~72小時,而且其正常值也隨年齡、性別有較大差異,因此評估GFR最好采用eGFR計算公式。研究發(fā)現(xiàn),在AHF患者中采用CKD-EPI公式更為精確,對患者預(yù)后的判斷比MDRD公式更好,而且采用含有胱抑素C作為變量的CKD-EPI公式能更好地預(yù)測AHF患者WRF的發(fā)生。 由于NT-proBNP比BNP檢測早期或輕度心力衰竭敏感性更高、穩(wěn)定性更好,受腎功能的影響較小,故目前在AHF診斷中更為常用,但是要特別注意,其在不同年齡中診斷AHF的合適界值是不同的,如<50歲時為450 pg/ml;50~75歲為900 pg/ml,而大于75歲者為1800 pg/ml。 在臨床診治過程中,同時監(jiān)測心腎改變指標對預(yù)防WRF意義重大。研究發(fā)現(xiàn)AHF患者治療后血肌酐和BNP的變化可以明確判斷預(yù)后情況,如果治療后NT-proBNP水平下降未超過30%,而血肌酐升高大于0.3 mg/dl者預(yù)后較差。目前標志物檢測方法的進步,如一滴血就能同時快速測定中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白和BNP的設(shè)備等,能更好地幫助醫(yī)生進行臨床監(jiān)測。 AHF患者WRF的發(fā)生多與容量負荷過重、心輸出量下降、有效循環(huán)容量降低等情況和臨床處置不當有關(guān)。在容量負荷過重的情況下,利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能更迅速、有效地改善癥狀。雖然充血性AHF患者65%為高容量,但還有30%為等容量,5%為低容量狀況,如在使用利尿劑之前不認真評估患者的容量狀況,就有可能導(dǎo)致WRF。此外,在AHF狀況下,水負荷的治療窗較正常情況下明顯變窄,如利尿劑使用不足,液體潴留使機體對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等的治療反應(yīng)降低,使用β受體阻滯劑的危險性增加;如利尿劑使用過量,容易出現(xiàn)血容量不足,導(dǎo)致使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑發(fā)生低血壓的風險增加,造成WRF的危險也明顯增多。 AHF患者發(fā)生利尿劑抵抗的情況較多,此時應(yīng)注意查找和改善可能的原因,如鈉鹽攝入過多、同時使用NSAIDs、血容量不足、伴有低血壓等,不要一味增加利尿劑的劑量而導(dǎo)致WRF的發(fā)生或加重。 當利尿劑無效時,可考慮血液超濾治療。 目前在臨床上有可以使用外周靜脈作為血管通路、以40 ml/min的血流速度、500 ml/h以下超濾速度治療的設(shè)備,其可以在不需腎臟??票O(jiān)護的情況下進行安全的治療。但是,單純血液超濾的療效是短時期的,主要是為臨床綜合處置爭取時間和機會,不應(yīng)忽視對病因和誘因的治療,另外單純超濾并無腎臟保護作用,使用不當還可能加重腎損傷,因此,在AHF患者發(fā)生WRF時,最好選擇持續(xù)性血液透析或血液濾過的治療方式。血液濾過能等張性清除過多的容量負荷,清除尿毒素清除“心肌抑制因子”,使血漿中腎素、醛固酮、去甲腎上腺素等水平下降。 合并CKD的AHF患者發(fā)生WRF應(yīng)注意糾正CKD進展的危險因素,如蛋白尿、高血壓、貧血、血脂異常、吸煙、持續(xù)使用腎毒性藥物、鐵缺乏、營養(yǎng)不良以及鈣磷代謝紊亂等。研究發(fā)現(xiàn),對于伴有CKD的AHF患者,由于醫(yī)生常擔心藥物蓄積等引起的毒性反應(yīng)而對心腎疾病危險因素的積極干預(yù)不足,如不敢合理使用阿司匹林、β受體阻滯劑、RAS阻斷劑和他汀類藥物等進行治療。Kdigo 2012年有關(guān)CKD合并心血管疾病的治療指南明確指出,CKD伴有心血管疾病的治療方法和治療目標與心血管高危患者基本一致,只不過需要更多的監(jiān)測和密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。 總之,AHF患者容易出現(xiàn)WRF,因此AHF患者在入院后即應(yīng)認真評價其腎功能狀況。AHF患者出現(xiàn)WRF后應(yīng)特別關(guān)注血壓、血尿素、肌酐和NT-proBNP等影響預(yù)后的主要危險因素,伴有CKD的AHF患者更易出現(xiàn)WRF,伴有CKD的AHF患者處理WRF時應(yīng)特別注意藥物的影響,同時應(yīng)給以充分的治療。
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