二、腦卒中 腦卒中是一種急性腦血管疾病，老年人多發(fā)，又稱“中風(fēng)”，是由于腦部血管阻塞或因血管突然破裂而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。目前，腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因。且有高致殘率、高復(fù)發(fā)率，一旦救治不及時(shí)，還可能會(huì)給患者造成身體不可逆轉(zhuǎn)的致殘傷害，并給患者家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)?！?1. 腦卒中的快速識(shí)別—— 建議通過(guò)中風(fēng)“120”三步法來(lái)快速識(shí)別腦卒中（見(jiàn)下圖）。如果通過(guò)這三步觀察懷疑患者中風(fēng)，可立刻撥打急救電話120，根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔榍闆r和政策將病人盡快送往醫(yī)院救治?！?2. 就診指導(dǎo)—— （1）無(wú)緊急就診需求的患者，如腦卒中恢復(fù)期、腔隙性腦梗死、腦小血管病需長(zhǎng)期內(nèi)科治療和未破裂動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄等需擇期手術(shù)的患者暫緩去醫(yī)院就診。 （2）臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多例腦出血病人合并新型冠狀病毒性肺炎，這部分病人平時(shí)有高血壓等危險(xiǎn)因素，新冠病毒感染后，一方面凝血功能障礙，容易造成顱內(nèi)出血，另一方面病毒在人體細(xì)胞表面的受體可能與血管和降壓藥產(chǎn)生交互作用，導(dǎo)致血壓升高所致。 （3）必須緊急就診的患者，應(yīng)正確佩戴口罩，進(jìn)入醫(yī)院和就診前遵守醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)篩查程序。測(cè)體溫篩查，詳細(xì)敘述接觸史、疫區(qū)史，主要的癥狀。伴有發(fā)熱的卒中患者，應(yīng)先到發(fā)熱門診進(jìn)行篩查?！?3. 住院指導(dǎo)—— 對(duì)于必須住院進(jìn)行治療的腦卒中急癥老年患者，相關(guān)建議如下： （1）通知入院時(shí)再確定接觸史、疫區(qū)史，主要的癥狀體征，是否需要走綠色通道，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告首診醫(yī)師，按發(fā)熱病人進(jìn)一步處理。 （2）入院后應(yīng)按醫(yī)囑積極配合醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查和治療，特別是對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中需行靜脈溶栓等特殊治療。 （3）能自理的老年卒中患者不設(shè)陪護(hù)，如果因病情危重需要陪護(hù)，可留 1 名家屬陪護(hù)，相對(duì)固定不隨意調(diào)換。 （4）患者在院期間，不建議家屬來(lái)院探視，鼓勵(lì)通過(guò)語(yǔ)音、視頻等方式在線交流。 （5）住院患者和家屬應(yīng)正確選擇、佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生?！?4. 康復(fù)指導(dǎo)—— 在急性期要配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)卒中的各項(xiàng)規(guī)范治療，預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥。當(dāng)病情平穩(wěn)，頭痛、偏癱、言語(yǔ)不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)后，可根據(jù)醫(yī)生建議考慮開(kāi)始康復(fù)治療。如果患者病情穩(wěn)定，盡早回歸家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取主管醫(yī)師的幫助，可進(jìn)行電話或視頻指導(dǎo)?！?5. 居家指導(dǎo)—— 對(duì)于發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)癡呆與認(rèn)知障礙征兆的老年人，應(yīng)該早期及時(shí)就診，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師評(píng)定，明確是否為早期癡呆或認(rèn)知障礙。但是目前疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，加之老年期癡呆往往病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，為避免感染或新型冠狀病毒感染，建議首先通過(guò)線上咨詢方式，進(jìn)行初步評(píng)估，給予專業(yè)建議。 對(duì)于首次出現(xiàn)的快速進(jìn)展性癡呆的病例，或既往確診為癡呆與認(rèn)知障礙的患者，病情明顯波動(dòng)伴精神癥狀或出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，應(yīng)按照本文前述的就醫(yī)指導(dǎo)，協(xié)助患者就醫(yī)過(guò)程中的防護(hù)，就醫(yī)過(guò)程中需嚴(yán)密防護(hù)，預(yù)防感染新冠病毒。撰寫(xiě)：山東省老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)執(zhí)筆：張清華 張金璐（未完待續(xù)）

中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2DOI:10.3969/j.issn.1006?9771.2023.02.001-125-·專稿·慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)康復(fù)研究中心主筆專家張皓中國(guó)康復(fù)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068主審專家凌鋒首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市100053共識(shí)制定專家(排名不分先后)卜宏偉中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068王寧首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市100053王征美中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068江山中日友好醫(yī)院，北京市100029劉海娟中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068何江弘首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市100070李哲鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市450015蘆海濤中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068陸曉南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京市210029吳東宇中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京市100102吳軍發(fā)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市200040吳雪海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市200040張慶蘇中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068張小年中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068張一蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇常州市213004林源中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙市410008鐘敏重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市401122趙曉科南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京市210008袁華空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西西安市710032曹磊首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市100053謝秋幼南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州市510285曾慶南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州市510285虞容豪解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州市510040潘鈺北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京市102218共識(shí)審稿專家(排名不分先后)公維軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京市100144王萍芝山西白求恩醫(yī)院山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西太原市030032王強(qiáng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島市266000葉祥明浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州市310014江文空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西西安市710032劉敏山東省立第三醫(yī)院，山東濟(jì)南市250032陳秀瓊廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧市530021何竟四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都市610041李紅玲河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北石家莊市050004李景琦杭州明州腦康康復(fù)醫(yī)院，浙江杭州市311215http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2李遠(yuǎn)清華南理工大學(xué)，廣東廣州市510641李貞蘭吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春市130021邵偉波南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京市210017肖農(nóng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市400015楊晶首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京市100020楊信才河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定市071030張立新中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)市110122張巧俊西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安市710004羅本燕浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，浙江杭州市310003相久大北京延生殘疾人康養(yǎng)輔助中心，北京市101599倪雋福建醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，福建福州市350005倪瑩瑩廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州市510510黃懷解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州市510040謝榮新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊市830001潘化平南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇南京市211103潘家輝華南師范大學(xué)，廣東佛山市510631潘樹(shù)義解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京市100048秘書(shū)組(排名不分先后)張欣中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068李慧中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068黨輝中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068董凌輝中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068關(guān)鍵詞慢性意識(shí)障礙；康復(fù)；專家共識(shí)[中圖分類號(hào)]R742[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1006?9771(2023)02-0125-15[本文著錄格式]中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)康復(fù)研究中心.慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2023,29(2):125-139.CITEDAS:ChinaAssociationofRehabilitationofDisabledPersons,ChinaAssociationofRehabilitationMedicine,ChinaRehabilitationResearchCenter.ChinaExpertConsensusonRehabilitationofProlongedDisordersofConsciousness[J].ChinJRehabilTheoryPract,2023,29(2):125-139.布了《慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]。1總則慢性意識(shí)障礙(prolongeddisordersofconscious‐ness,pDoC)是指由腦外傷、腦卒中、缺血缺氧性腦病等各類腦損傷所導(dǎo)致意識(shí)喪失超過(guò)28天的病理狀態(tài)，可分為植物狀態(tài)(vegetativestate,VS)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS)、最低意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)[1]。pDoC患者神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重、伴有復(fù)雜的功能障礙和并發(fā)癥，康復(fù)周期長(zhǎng)且難度大。因此，在pDoC患者的整個(gè)治療周期中康復(fù)是至關(guān)重要的，同時(shí)也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，國(guó)外神經(jīng)病學(xué)會(huì)及康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)相繼制定了pDoC的臨床實(shí)踐及診斷指南[1-2]，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)意識(shí)障礙與促醒學(xué)組也于2020年發(fā)然而國(guó)內(nèi)尚缺乏pDoC康復(fù)專家共識(shí)。為推動(dòng)pDoC患者的規(guī)范化康復(fù)管理，提供更加系統(tǒng)、全面、精準(zhǔn)的臨床指導(dǎo)，本共識(shí)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、研究與臨床實(shí)踐情況，制定pDoC康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)。2共識(shí)制定方法2.1專家組成本共識(shí)主要由中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)康復(fù)研究中心制定，專家選擇遵循專業(yè)性、權(quán)威性和多學(xué)科的原則，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、高壓氧科、中醫(yī)科、護(hù)理、基礎(chǔ)科學(xué)等多學(xué)科專家組成，包括制定專家組、審稿專家組和秘書(shū)組等，其中，執(zhí)筆專家具有中級(jí)及以上職稱，審稿專家具有高級(jí)職稱。所有專家均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且長(zhǎng)期從事pDoC相關(guān)的醫(yī)療工作。http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-127-2.2共識(shí)制定過(guò)程2022年7月，共識(shí)召集人介紹《慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》的目的、意義并組織討論，專家組成員參照國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，于2022年11月形成初稿，包含36項(xiàng)條目，內(nèi)容涉及pDoC的康復(fù)評(píng)定與治療(康復(fù)評(píng)定7條，康復(fù)治療21條)、特殊臨床問(wèn)題處理(8條)。參照世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族，包括《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》(InternationalClassifica‐tionofDiseases,ICD-11)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(In‐ternationalClassificationofHealthIntervention,ICHI)，對(duì)pDoC的診斷及健康干預(yù)進(jìn)行分類[4]。見(jiàn)表1。表1基于ICD-11的pDoC疾病分類診斷描述ICD-11分類ICD-11編碼持續(xù)性植物狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E20永久性植物狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E21最低意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E22注：2018年美國(guó)《意識(shí)障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》中提出去除“持續(xù)性植物狀態(tài)”“永久性植物狀態(tài)”等指向預(yù)后狀態(tài)差、不可逆的用語(yǔ)(B級(jí))[1]，推薦使用“植物狀態(tài)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征”聯(lián)合病程進(jìn)行客觀描述，以提高診斷準(zhǔn)確與合理性。德?tīng)柗品ㄊ悄壳肮沧R(shí)或指南中最常用的形成推薦意見(jiàn)的方法之一，通過(guò)集中的問(wèn)卷調(diào)查與分析，在專家小組中達(dá)成共識(shí)，尤其適用于大量專家參與且地理位置分散的研究[5]。本共識(shí)基于GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvalu‐ation)評(píng)價(jià)系統(tǒng)制定推薦強(qiáng)度[6]，采用德?tīng)柗品ㄒ詥?wèn)卷形式匿名征集意見(jiàn)，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)。以Ken‐dall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用以評(píng)估咨詢結(jié)果可靠性。W取值范圍0~1，W值越大，代表專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度越高[7]。參考定量論證的方法[8]，以某項(xiàng)共識(shí)意見(jiàn)選擇總票數(shù)超過(guò)70%視為達(dá)成共識(shí)，確定推薦強(qiáng)度。第一輪德?tīng)柗品ㄏ?1位執(zhí)筆與審稿專家發(fā)放問(wèn)卷，由專家參考文獻(xiàn)討論共識(shí)中36項(xiàng)條目，問(wèn)卷回收率100%。其中34項(xiàng)同意率達(dá)70%，根據(jù)專家意見(jiàn)剔除康復(fù)治療中2項(xiàng)條目，包括認(rèn)知領(lǐng)域智能康復(fù)手段和經(jīng)顱超聲刺激，最終形成共識(shí)的問(wèn)題框架，含34項(xiàng)pDoC的康復(fù)評(píng)估與治療條目，W值=0.601(P<0.001)。第二輪德?tīng)柗品嫦?1位執(zhí)筆與審稿專家發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括共識(shí)意見(jiàn)、推薦意見(jiàn)，其中共識(shí)意見(jiàn)為34項(xiàng)康復(fù)評(píng)定與治療內(nèi)容，推薦意見(jiàn)包括強(qiáng)推薦、弱推薦兩個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)推薦指明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，弱推薦指利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)，同時(shí)綜合考慮利弊平衡、成本高低及患者家屬的依從性[9]。第二輪問(wèn)卷回收率為100%，表明參與專家的積極性良好[10]，W值=0.412(P<0.001)，所有條目最終推薦意見(jiàn)得票數(shù)均超過(guò)70%。對(duì)34個(gè)共識(shí)意見(jiàn)的14項(xiàng)(41.18%)均給予強(qiáng)推薦意見(jiàn)，其余20項(xiàng)予以弱推薦意見(jiàn)(58.82%)。所有推薦意見(jiàn)經(jīng)過(guò)論證后已達(dá)成共識(shí)，故未開(kāi)展第三輪論證。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)(No.PREPARE-2022CN770)。3共識(shí)意見(jiàn)3.1康復(fù)模式與流程pDoC康復(fù)應(yīng)建立以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式，其成員組成可根據(jù)患者病情、病程或康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況而定。首先進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的康復(fù)評(píng)定，制訂個(gè)體化的康復(fù)方案和目標(biāo)；其次要進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理；最后需要協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員，適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案和目標(biāo)。通過(guò)各成員之間分工協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)提高患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的目的。3.2康復(fù)評(píng)定與治療3.2.1康復(fù)評(píng)定3.2.1.1常規(guī)康復(fù)評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè)共識(shí)意見(jiàn)推薦康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC患者進(jìn)行全身狀況的評(píng)定，同時(shí)了解可能影響康復(fù)進(jìn)程和療效的其他相關(guān)因素。推薦使用修訂版昏迷恢復(fù)量表(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)為主的量表評(píng)定意識(shí)狀態(tài)，多次反復(fù)評(píng)定選取最優(yōu)的評(píng)估結(jié)果；采用多模態(tài)評(píng)價(jià)方法以提高診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】康復(fù)治療前需進(jìn)行常規(guī)全身狀況評(píng)定，以了解患者的生命體征和全身各器官功能情況。同時(shí)了解既往病史和用藥情況，職業(yè)、興趣愛(ài)好等個(gè)人史，家庭和社會(huì)支持，家屬陪護(hù)的心理狀況等。評(píng)估臨床特殊問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，是否存在康復(fù)禁忌證。首選采用行為量表評(píng)定意識(shí)狀態(tài)，評(píng)定時(shí)需注意排除各種干擾因素。常用的量表有CRS-R、全面無(wú)反應(yīng)性評(píng)分量表(FullOutlineofUnresponsiveness,FOUR)、感覺(jué)模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)(SensoryModalityAssessmentandhttp://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2RehabilitationTechnique,SMART)等[11]，其中CRS-R是最為廣泛使用和認(rèn)可度最高的pDoC行為量表，但評(píng)估人員需要專門培訓(xùn)，10d內(nèi)評(píng)估5次可以提高診斷的準(zhǔn)確性[12]。影響pDoC預(yù)后的因素很多，一般認(rèn)為以下因素與預(yù)后密切相關(guān)，即年齡、病因和意識(shí)障礙持續(xù)的時(shí)間，兒童預(yù)后優(yōu)于成人，外傷性優(yōu)于非外傷性，病程越長(zhǎng)意識(shí)恢復(fù)的可能性越低[13-14]。隨著生物標(biāo)志物、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)的研究深入，多模態(tài)評(píng)估方法和綜合的預(yù)后預(yù)測(cè)模型可提高評(píng)估準(zhǔn)確性，為制定長(zhǎng)期康復(fù)方案提供依據(jù)[15,16]。3.2.1.2神經(jīng)影像技術(shù)共識(shí)意見(jiàn)推薦將正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography,PET)與功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)的數(shù)據(jù)整合到多模態(tài)診斷和預(yù)測(cè)模型中，提高pDoC患者預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】PET最早為無(wú)行為學(xué)反應(yīng)pDoC患者提供了皮質(zhì)激活的證據(jù)，進(jìn)行有無(wú)意識(shí)的劃分[2,17]，結(jié)果可靠性高。但檢測(cè)費(fèi)用昂貴且需攝入放射性核素，影響臨床應(yīng)用。結(jié)構(gòu)性磁共振成像可清晰顯示腦損傷病灶、腦室形態(tài)及腦萎縮情況，大腦灰/白質(zhì)體積和完整性及其之間區(qū)域的結(jié)構(gòu)連通性。fMRI的靜息態(tài)成像能夠觀測(cè)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的連通性，揭示患者的腦功能態(tài)[3]。其中默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)，尤其后扣帶回皮質(zhì)/楔前葉與pDoC的發(fā)生及意識(shí)恢復(fù)有高度相關(guān)性[18-21]，對(duì)患者3個(gè)月后的蘇醒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)81.25%[19]。任務(wù)態(tài)fMRI可通過(guò)運(yùn)動(dòng)或空間想象等任務(wù)范式，確認(rèn)pDoC患者的意識(shí)活動(dòng)及交互能力，提供更為可靠的意識(shí)評(píng)估結(jié)論[22-23]。對(duì)于機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜或其他改變意識(shí)的藥物，伴中重度腦積水、嚴(yán)重全身或局部疾病患者，病前有嚴(yán)重心理疾病或酒精或藥物濫用史的pDoC患者不建議行fMRI。3.2.1.3腦電技術(shù)共識(shí)意見(jiàn)推薦將腦電圖(electroencephalogram,EEG)評(píng)估作為床旁pDoC客觀診斷的首選方式，單獨(dú)或與多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)聯(lián)合進(jìn)行意識(shí)評(píng)估。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】腦電技術(shù)為pDoC患者的預(yù)后預(yù)測(cè)和療效評(píng)估提供客觀信息[24]。長(zhǎng)時(shí)程視頻EEG記錄能夠?yàn)樵\斷提供豐富信息，睡眠節(jié)律、慢波及紡錘波的出現(xiàn)，是意識(shí)初步恢復(fù)的重要特征[25]。量化EEG(quantitativeelec‐troencephalogram,qEEG)的功率譜、譜熵值、連接性及其他非線性分析，具有更為有效的判定價(jià)值[26]。要求采集環(huán)境安靜、盡量減少外界干擾，患者無(wú)開(kāi)放性顱腦損傷或病前無(wú)精神或神經(jīng)方面疾病史。3.2.1.4誘發(fā)電位技術(shù)共識(shí)意見(jiàn)推薦將事件相關(guān)電位(event-relatedpotential,ERP)中P3型腦電波(P300)、失匹配負(fù)波(mismatchnega‐tive,MMN)用作意識(shí)恢復(fù)的生物標(biāo)志物，亦可用做促醒治療的療效評(píng)定標(biāo)志物。推薦與多模態(tài)EEG和MRI評(píng)估技術(shù)聯(lián)合使用。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】誘發(fā)電位技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)單、被動(dòng)的行為范式獲取神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整性信息，從多維度評(píng)估大腦信息處理功能[27]。包括軀體感覺(jué)誘發(fā)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)、中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)以及視覺(jué)誘發(fā)電位等[28]。ERP通過(guò)不同的范式測(cè)定，提供pDoC患者意識(shí)(認(rèn)知維度)相關(guān)的腦電特征，較靜息態(tài)EEG具有更高的準(zhǔn)確性，可作為隱匿意識(shí)的初步篩查工具并提示恢復(fù)潛能。目前基于聽(tīng)覺(jué)刺激范式的ERP已被廣泛應(yīng)用，P300、MMN等能夠直觀提供無(wú)行為學(xué)反應(yīng)患者的腦電反應(yīng)證據(jù)[29]。3.2.1.5功能性近紅外光譜技術(shù)(functionalnear-infraredspectroscopy,fNIRS)共識(shí)意見(jiàn)推薦fNIRS單獨(dú)或與多模態(tài)MRI及EEG聯(lián)合使用評(píng)估意識(shí)水平。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】fNIRS是利用近紅外光檢測(cè)腦組織血氧變化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，具有較高的時(shí)間分辨率和適中的空間分辨率、可移動(dòng)便攜及連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)fMRI、EEG等受顱內(nèi)金屬植入物(顱骨修補(bǔ))或電脈沖(電磁刺激等)影響時(shí)[30]，fNIRS的光學(xué)成像原理為臨床檢測(cè)提供了重要的技術(shù)補(bǔ)充。fNIRS主要通過(guò)測(cè)量含氧血紅蛋白和總血紅蛋白濃度來(lái)研究局部腦功能代謝。近年來(lái)http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-129-開(kāi)始用于任務(wù)態(tài)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)想象的腦區(qū)反應(yīng)性檢測(cè)[31]，在臨床意識(shí)評(píng)估、干預(yù)效能評(píng)價(jià)等方面都具有重要意義。3.2.1.6經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖技術(shù)(transcranialmag‐neticstimulation-electroencephalography,TMS-EEG)共識(shí)意見(jiàn)推薦將TMS-EEG作為多模態(tài)評(píng)估方法之一，提高意識(shí)評(píng)估的準(zhǔn)確性。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】TMS-EEG是在大腦皮質(zhì)接受經(jīng)顱磁刺激的同時(shí)，記錄大腦皮質(zhì)電反應(yīng)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，可以反映大腦信息豐富度和集成信息的能力，即產(chǎn)生意識(shí)的能力，具有較高的時(shí)間分辨率，無(wú)需患者主動(dòng)配合[32]。客觀定量指標(biāo)如擾動(dòng)復(fù)雜指數(shù)(perturbationalcomplexityin‐dex,PCI)可量化腦電復(fù)雜度，在個(gè)體層面上區(qū)分意識(shí)水平[33]。清醒狀態(tài)、MCS的PCI值>0.3，深度睡眠、VS的PCI值<0.3[34]。TMS-EEG還可用于意識(shí)障礙的治療效果評(píng)價(jià)和機(jī)制分析。3.2.2康復(fù)治療3.2.2.1康復(fù)類3.2.2.1.1運(yùn)動(dòng)療法3.2.2.1.1.1體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練共識(shí)意見(jiàn)推薦在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，逐漸增加每日離床時(shí)間。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練對(duì)長(zhǎng)期臥床且無(wú)法主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練的pDoC患者具有以下益處：①提高患者覺(jué)醒度和增加睜眼時(shí)間；②牽伸各部位關(guān)節(jié)與肌肉、肌腱等軟組織，防止攣縮變形；③促進(jìn)心、肺及胃腸道功能的恢復(fù)，防治直立性低血壓；④提供后期開(kāi)展其他康復(fù)治療需要的體位條件[35]。具體方法主要包括床上翻身、臥位到半坐位、床邊坐位、床邊坐到輪椅坐位、臥位到斜床站立位。在病情允許的情況下，可逐漸延長(zhǎng)pDoC患者每天離床時(shí)間，可從30min到2~3h，最后爭(zhēng)取達(dá)到6~8h[36]。嚴(yán)重心肺功能障礙或體位性低血壓，局部骨折未愈合、異位骨化、嚴(yán)重疼痛或痙攣患者慎用。3.2.2.1.1.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共識(shí)意見(jiàn)推薦為pDoC患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，以減輕痙攣并預(yù)防攣縮。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體負(fù)重訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、踏車訓(xùn)練、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練等，不僅能夠提高pDoC患者的肌力和耐力，防治廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)還能改善心血管、呼吸等多系統(tǒng)重要臟器功能。每次20~30min，每周4~6次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)減輕pDoC患者的痙攣程度和預(yù)防攣縮具有更好的效果[37]。病情不穩(wěn)定、陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮發(fā)作、下肢和臀部壓瘡、皮膚破潰等患者慎用[38]。3.2.2.1.2呼吸康復(fù)共識(shí)意見(jiàn)推薦pDoC患者進(jìn)行常規(guī)呼吸康復(fù)，并依據(jù)病情制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】呼吸康復(fù)可改善pDoC患者的肺功能，減少感染，加快脫機(jī)或拔管進(jìn)程。針對(duì)pDoC患者的呼吸康復(fù)包括頭頸部肌群拉伸訓(xùn)練、胸廓牽伸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、俯臥位通氣和體位排痰等[3]。外振蕩技術(shù)適用于外周氣道有痰液的患者，主要方法有振動(dòng)和叩擊、振動(dòng)排痰儀和高頻胸壁振蕩。體位引流技術(shù)一般取側(cè)臥位或者俯臥位，利用重力作用促使分泌物向大氣道移動(dòng)。治療時(shí)間和頻次因人而異，也可通過(guò)血氧、心率、呼吸頻率等同步監(jiān)測(cè)調(diào)整治療方案。神經(jīng)肌肉電刺激儀對(duì)膈神經(jīng)和腹肌協(xié)同反饋式電刺激，可逐步增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，常用于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者[39]。嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重高血壓、癲癇等，氣胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。3.2.2.1.3作業(yè)治療共識(shí)意見(jiàn)推薦在不引起患者疲勞的前提下，每天進(jìn)行多次多感官刺激(sensorystimulationprograms,SSP)治療。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】應(yīng)使用作業(yè)治療實(shí)踐框架(occupationaltherapypracticeframework,OTPF)以認(rèn)知干預(yù)為重點(diǎn)，對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估后再實(shí)施治療，包括家屬的訪談與宣教、參與，認(rèn)知的干預(yù)，作業(yè)活動(dòng)的介入，環(huán)境改造與輔助技術(shù)的干預(yù)應(yīng)用。http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2SSP是針對(duì)pDoC患者常用的干預(yù)手段，是指運(yùn)用環(huán)境刺激來(lái)促進(jìn)覺(jué)醒和行為反應(yīng)的系列方法[40]，包括但不限于視、聽(tīng)、嗅、味、觸、前庭覺(jué)等多個(gè)感官重復(fù)的刺激。機(jī)制是豐富環(huán)境有利于認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、降低意識(shí)知覺(jué)的閾值。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtualreality,VR)將SSP與音樂(lè)和記憶療法相結(jié)合，是提供SSP的有效工具[41]。通常采用觀看熟悉的視頻節(jié)目、親屬呼喚、聆聽(tīng)音樂(lè)、觸摸、活動(dòng)肢體、聞不同氣味及果汁唇舌刺激等形式，每次10~20min，結(jié)合情感或自傳體內(nèi)容的刺激效果更佳[42]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.4吞咽治療共識(shí)意見(jiàn)推薦對(duì)pDoC患者進(jìn)行床旁吞咽行為的評(píng)估以及床旁內(nèi)鏡檢查，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)行一定強(qiáng)度的吞咽訓(xùn)練和經(jīng)口治療性喂咽，以維持和強(qiáng)化患者的吞咽功能。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】幾乎所有的pDoC患者都存在不同程度的吞咽障礙，氣管造口術(shù)可加重或?qū)е峦萄世щy[43]，加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練有助于拔除氣管套管。大部分pDoC患者不適宜經(jīng)口進(jìn)行普通食物的喂咽。尤其是VS患者，咽喉部分泌物較多，常意味自主吞咽次數(shù)偏少而極易發(fā)生誤吸，即使是鼻飼飲食，也可能出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的誤吸和窒息。對(duì)pDoC患者進(jìn)行一定強(qiáng)度的吞咽治療，增加自主吞咽次數(shù)，有益于吞咽功能的維持和強(qiáng)化，但治療前應(yīng)進(jìn)行床旁吞咽功能評(píng)估和床旁內(nèi)鏡檢查[44]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一定強(qiáng)度的床旁吞咽治療，包括口腔衛(wèi)生管理、口腔的感覺(jué)刺激(包括味覺(jué)和冷刺激)、治療性經(jīng)口喂咽以及舌骨上肌群的肌電刺激等[45]。對(duì)適合經(jīng)口進(jìn)行治療性喂養(yǎng)的患者應(yīng)給予喂養(yǎng)監(jiān)管(如進(jìn)行監(jiān)護(hù)人宣教)及喂養(yǎng)食物性狀的調(diào)整(如使用增稠劑)。3.2.2.1.5物理因子治療共識(shí)意見(jiàn)推薦在無(wú)禁忌證的前提下，根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)奈锢硪蜃又委?，以改善pDoC患者的癥狀和防治并發(fā)癥。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】物理因子通常包括溫度刺激(冷、熱)、機(jī)械刺激(超聲波、沖擊波、擦浴)、電磁刺激(直流電、低頻電、中頻電、高頻電、磁療)、光(紅外線、紫外線、激光)等。主要是針對(duì)pDoC患者的各種臨床問(wèn)題，如肺炎、胃潴留、尿潴留、肢端水腫、肢體痙攣、肌肉萎縮[37]、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、壓瘡、局部炎癥等。3.2.2.1.6音樂(lè)療法共識(shí)意見(jiàn)推薦采取個(gè)體化的音樂(lè)治療方案對(duì)pDoC患者進(jìn)行治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】音樂(lè)療法通過(guò)激活相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)來(lái)增強(qiáng)執(zhí)行功能，改善認(rèn)知功能，促進(jìn)腦可塑性，提高pDoC患者的意識(shí)水平[46]?？捎苫颊哂H屬或音樂(lè)治療師來(lái)選擇治療性音樂(lè)[47-48]，首選患者喜好的音樂(lè)，由專業(yè)音樂(lè)治療師現(xiàn)場(chǎng)演奏效果更佳。建議治療時(shí)長(zhǎng)每次10~15min，每天2次以上，避免過(guò)度刺激而造成疲勞。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.7高壓氧治療(hyperbaricoxygentherapy,HBOT)共識(shí)意見(jiàn)推薦在pDoC患者全身狀態(tài)允許和安全的前提下，評(píng)估后進(jìn)行多療程HBOT治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】HBOT是指在超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的環(huán)境下，通過(guò)吸入純氧來(lái)治療疾病的方法，主要機(jī)制在于提高組織氧分壓和氧氣的彌散距離，改善缺血組織的氧供。一般來(lái)說(shuō)，HBOT的壓力為1.4~2.4絕對(duì)大氣壓，每次吸氧60~90min，中間休息時(shí)吸入空氣，具體使用壓力與療程通常根據(jù)疾病的需要和患者的狀態(tài)決定[49-50]。HBOT可改善pDoC患者的腦微循環(huán)，同時(shí)改變腦組織的氧氣穩(wěn)態(tài)，刺激腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和神經(jīng)環(huán)路，發(fā)揮促醒和神經(jīng)修復(fù)作用[51]，通常采用壓力1.4~2.0絕對(duì)大氣壓，20次1個(gè)療程。國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)已證實(shí)HBOT的有效性[52]。生命體征不穩(wěn)定、開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、肺大皰等，癲癇發(fā)作未控制者，不能耐受者慎用。3.2.2.1.8中醫(yī)治療共識(shí)意見(jiàn)推薦pDoC患者屬中醫(yī)實(shí)證者采用針刺穴位強(qiáng)刺激治療，屬虛證者以針刺補(bǔ)法及灸法為主，聯(lián)合中藥辨證施治。http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-131-推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】中醫(yī)藥療法救治pDoC患者的歷史悠久，方法流派眾多，主要包括針灸、中藥等。針灸：以醒神開(kāi)竅、啟閉固脫為法，屬實(shí)證者，選取人中、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、太沖、涌泉、風(fēng)池、百會(huì)、神庭等穴位，運(yùn)用快速捻針?lè)ɑ螂娽槾碳しǎ看?0~20min，7~10d為1個(gè)療程；屬虛證者，包括營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、貧血等，選取氣海、足三里、太溪、涌泉等穴位，運(yùn)用針刺補(bǔ)法鼓舞人體正氣，百會(huì)、神闕、關(guān)元用灸法[53]。中藥：實(shí)證伴高熱者可選用安宮牛黃丸，無(wú)高熱者可選用蘇合香丸，中藥湯劑以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、化瘀通竅方等辨證施治，隨證加減，亦可煎劑保留灌腸以清熱通腹排便，效果良好[54]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.9康復(fù)護(hù)理共識(shí)意見(jiàn)推薦重點(diǎn)關(guān)注pDoC患者體位、皮膚、營(yíng)養(yǎng)和管道的管理，以及并發(fā)癥的護(hù)理。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】康復(fù)護(hù)理是pDoC患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理包括體位管理，選擇合適的體位墊，定時(shí)翻身，避免壓瘡。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)盡量增加SSP以促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。氣管切開(kāi)患者做好氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，維持氣道濕化，翻身叩背，并采用體位引流、輔助排痰和俯臥位通氣等協(xié)助痰液排出。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，協(xié)助做好營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇與維護(hù)。做好口腔護(hù)理，進(jìn)行坐位、頭控訓(xùn)練及吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練。若病情需要，根據(jù)患者殘余尿量可行無(wú)菌間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)[55]。3.2.2.1.10神經(jīng)調(diào)控治療3.2.2.1.10.1無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療3.2.2.1.10.1.1經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimula‐tion,TMS)共識(shí)意見(jiàn)推薦在pDoC患者原發(fā)病情穩(wěn)定及腦水腫消退后，可根據(jù)病情進(jìn)行多療程TMS治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】TMS通過(guò)電磁脈沖增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性突觸活顱磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)是最常用的刺激模式，一般認(rèn)為高頻rTMS具有皮質(zhì)興奮性效應(yīng)，低頻具有抑制性效應(yīng)。目前多使用高頻(5Hz、10Hz、20Hz)rTMS刺激前額葉背外側(cè)區(qū)(dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC)、后頂葉皮質(zhì)(posteriorparietalcortex,PPC)，刺激強(qiáng)度為80%~100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，1000~1500個(gè)脈沖，療程為1~20d[57-58]。間歇爆發(fā)模式脈沖刺激(intermittentthetaburststimulation,iTBS)可能也是一種有效的模式。MCS患者的總體獲益優(yōu)于VS/UWS患者。對(duì)具有靶區(qū)不穩(wěn)定病變、癲癇病史、治療部位顱骨缺損或體內(nèi)金屬植入物(包括帶有呼吸機(jī)、金屬氣管套管等)的患者慎用。3.2.2.1.10.1.2經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirectcur‐rentstimulation,tDCS)共識(shí)意見(jiàn)推薦在無(wú)禁忌證的前提下，可采用多靶點(diǎn)聯(lián)合刺激及長(zhǎng)時(shí)程tDCS治療pDoC患者。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】tDCS利用低強(qiáng)度電流作用于特定腦區(qū)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)活動(dòng)，可能加強(qiáng)額頂網(wǎng)絡(luò)皮質(zhì)功能聯(lián)系，具有一定的促醒療效[33]。刺激靶區(qū)的選擇是產(chǎn)生療效的核心，推薦陽(yáng)極tDCS刺激前額葉背外側(cè)區(qū)、初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)以及前額葉，每次20min，電流密度40~56μA/cm2，刺激10d，可進(jìn)行1~2個(gè)療程治療[59]。有癲癇病史或顱內(nèi)有金屬植入物的患者慎用。3.2.2.1.10.1.3正中神經(jīng)電刺激(mediannervestimula‐tion,MNS)共識(shí)意見(jiàn)推薦可根據(jù)pDoC患者病情行多療程MNS治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】MNS通過(guò)刺激正中神經(jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至腦干、丘腦及大腦皮質(zhì)，達(dá)到改善腦血流、興奮腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)、提高皮質(zhì)興奮性等作用[60]。目前治療部位多選取利手側(cè)，參數(shù)設(shè)置主要為：頻率40Hz，電流強(qiáng)度10~20mA，脈沖寬度300ms，每分鐘20~30s，連續(xù)刺激3~8h，每天1次，連續(xù)刺激2周為1個(gè)療程[61-62]，不良反應(yīng)罕見(jiàn)。刺激部位皮膚有破損或感染者，不能耐受者慎用。動(dòng)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性[56-57]。重復(fù)經(jīng)http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.23.2.2.1.10.1.4經(jīng)耳迷走神經(jīng)電刺激(transcutaneousau‐ricularvagusnervestimulation,taVNS)共識(shí)意見(jiàn)推薦taVNS作為補(bǔ)充治療手段與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用改善pDoC患者的意識(shí)水平。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】taVNS是一種新型的非侵入性腦刺激技術(shù)，可能通過(guò)刺激迷走神經(jīng)耳支，進(jìn)而通過(guò)孤束核、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等激活突顯網(wǎng)絡(luò)、邊緣系統(tǒng)和內(nèi)感受系統(tǒng)等，提高皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)[63]。常見(jiàn)刺激部位有耳甲腔、耳甲艇[64]，參數(shù)常采用頻率20~25Hz，電流強(qiáng)度1~6mA，脈沖寬度<1000μs，連續(xù)刺激30min，每天1~2次，療程4~8周[65]。未來(lái)仍需進(jìn)一步的研究探索，以在特定條件下帶來(lái)最大的治療效果。刺激部位皮膚有破損或感染者，不能耐受者慎用。3.2.2.1.10.2有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療3.2.2.1.10.2.1植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)共識(shí)意見(jiàn)推薦在常規(guī)康復(fù)及無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效時(shí)，充分評(píng)估后可依據(jù)患者病情考慮外科治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】植入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括腦深部電刺激(deepbrainstimulation,DBS)、脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)和植入式迷走神經(jīng)電刺激(vagusnervestimulation,VNS)等[33]。通過(guò)直接對(duì)意識(shí)相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行刺激與調(diào)節(jié)，達(dá)到促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的目標(biāo)。適用于病程超過(guò)3個(gè)月，常規(guī)康復(fù)及無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效的MCS患者，手術(shù)方式及類型根據(jù)病情確定[3]。植入式神經(jīng)調(diào)控的術(shù)后參數(shù)設(shè)置與程控具有較高的專業(yè)要求，原則上應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，或有其參與。3.2.2.1.10.2.2植入式神經(jīng)調(diào)控術(shù)后康復(fù)共識(shí)意見(jiàn)推薦植入神經(jīng)調(diào)控設(shè)備的pDoC患者，仍進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練前需認(rèn)真閱讀患者持有的植入設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)，或咨詢手術(shù)醫(yī)生。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】近年來(lái)隨著外科植入式神經(jīng)調(diào)控臨床應(yīng)用日益增多，術(shù)后康復(fù)治療面臨新的挑戰(zhàn)。注意事項(xiàng)如下。①高壓氧治療：圍手術(shù)期后，可以接受高壓氧治療，但入艙前需要關(guān)閉刺激器，出艙后需使用程控儀重新開(kāi)啟刺激器。②針刺及透熱治療：可以接受相關(guān)治療，但在皮下埋置的刺激器及連接電纜通過(guò)的皮膚區(qū)域，禁止針刺及透熱治療，以免皮膚破損導(dǎo)致植入物感染；在植入?yún)^(qū)附近透熱治療時(shí)，需用一定厚度的衣物遮蓋，以防熱效應(yīng)損壞植入物。一般情況下，針刺、貼片及熱療等應(yīng)距離植入物10cm以上。③功能性電刺激(functionalelectricstimulation,FES)：由于同時(shí)多種電刺激的作用機(jī)制及效應(yīng)關(guān)系不明確，通常不建議同時(shí)進(jìn)行刺激，以免引起不必要的損害；進(jìn)行FES時(shí)原則上停用植入刺激器，治療結(jié)束后再重新開(kāi)啟。④肢體活動(dòng)：圍手術(shù)期后可進(jìn)行常規(guī)肢體被動(dòng)活動(dòng)，但植入物放置及經(jīng)過(guò)區(qū)域應(yīng)避免過(guò)度牽拉，或皮膚表面多次摩擦，以避免皮膚破損，導(dǎo)致植入物外露。3.2.2.1.11腦機(jī)接口(brain-computerinterface,BCI)共識(shí)意見(jiàn)推薦BCI作為意識(shí)評(píng)估方法的一種補(bǔ)充，輔助診斷和評(píng)定pDoC患者的意識(shí)狀態(tài)。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】BCI是指不依賴常規(guī)外周神經(jīng)和肌肉組織，在大腦與外部環(huán)境之間直接建立一種新型信息交流通道的技術(shù)[66]。目前基于EEG的非侵入式BCI系統(tǒng)的臨床應(yīng)用最為廣泛，已實(shí)現(xiàn)pDoC患者的意識(shí)狀態(tài)檢測(cè)和輔助診斷，彌補(bǔ)傳統(tǒng)行為量表對(duì)意識(shí)評(píng)估的不足；同時(shí)也可應(yīng)用于pDoC患者的輔助交流和預(yù)后預(yù)測(cè)[67-68]。此外，已證實(shí)雙向-閉環(huán)BCI可依托反饋信息對(duì)大腦進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)大腦神經(jīng)重塑，有望成為pDoC患者促醒康復(fù)治療的臨床輔助工具。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.12康復(fù)機(jī)器人技術(shù)共識(shí)意見(jiàn)推薦具有重癥康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)中心，在充分評(píng)估患者安全性后，早期開(kāi)展康復(fù)機(jī)器人輔助下活動(dòng)，同步實(shí)施個(gè)體化的音樂(lè)治療及神經(jīng)電磁刺激等，有效提高pDoC患者康復(fù)訓(xùn)練效率。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】康復(fù)機(jī)器人技術(shù)的核心為人機(jī)交互，可自動(dòng)執(zhí)行http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-133-任務(wù)，幫助功能障礙者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[69]。pDoC患者在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行機(jī)器人輔助下直立訓(xùn)練和肢體被動(dòng)活動(dòng)，能預(yù)防和改善直立性低血壓、獲得性衰弱的臨床癥狀[70]。更重要的是，康復(fù)機(jī)器人輔助下的直立、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合音樂(lè)治療、神經(jīng)電刺激、運(yùn)動(dòng)意圖識(shí)別與人機(jī)交互控制，能更有效地加速運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能的恢復(fù)，從而提高患者的意識(shí)水平，改善結(jié)局[71]。生命體征不穩(wěn)定，不能耐受者慎用。3.2.2.2治療類(藥物治療)共識(shí)意見(jiàn)推薦在重度腦外傷所致的pDoC患者中使用金剛烷胺改善意識(shí)水平。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持金剛烷胺(200~400)mg/d可提高腦外傷后認(rèn)知和覺(jué)醒水平，在重度腦外傷患者中推薦使用[1]。其他作用于多巴胺能、兒茶酚胺能和膽堿能系統(tǒng)的藥物以及唑吡坦、巴氯芬等藥物也有臨床應(yīng)用報(bào)道，但需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[3]。3.2.2.3健康促進(jìn)類(綜合管理)共識(shí)意見(jiàn)推薦康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC患者進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理，為每位患者制訂個(gè)體化的管理方案和目標(biāo)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】綜合康復(fù)管理需要康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC患者進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化管理，涉及診斷、營(yíng)養(yǎng)、呼吸、心率/血壓、皮膚、尿便控制、運(yùn)動(dòng)/姿勢(shì)控制、疼痛、痙攣、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生、家庭支持、出院計(jì)劃、決策制定等方面。盡早介入康復(fù)是關(guān)鍵，可有效預(yù)防并發(fā)癥，激活和提高殘存功能，增加感覺(jué)的輸入，促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)[72]。3.3特殊臨床問(wèn)題處理3.3.1氣管套管的拔除共識(shí)意見(jiàn)推薦由康復(fù)醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、呼吸科或感染科醫(yī)師、心肺物理治療師、言語(yǔ)治療師和護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，拔管前進(jìn)行全面的評(píng)估和呼吸康復(fù)，采取個(gè)體化拔管方案。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】快速安全地拔除氣管套管可促進(jìn)pDoC患者的恢復(fù)并改善預(yù)后結(jié)局[73]。脫離機(jī)械通氣，臨床生命體征和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即可拔管[74]。拔管前需充分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、氣道通暢性、吞咽功能、咳嗽有效性和分泌物清除能力等[75]。漏氣試驗(yàn)陰性后采用封蓋或單向閥進(jìn)行封堵訓(xùn)練，觀察是否能夠耐受。對(duì)不能耐受者需內(nèi)窺鏡檢查確定原因并予以處理。胸廓牽伸技術(shù)、輔助靜態(tài)呼吸訓(xùn)練及體位排痰等訓(xùn)練可促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，加速拔管。3.3.2顱骨缺損的修補(bǔ)共識(shí)意見(jiàn)推薦pDoC患者在術(shù)后3個(gè)月且顱內(nèi)情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行修補(bǔ)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】去骨瓣減壓術(shù)是減輕腦損傷后腦水腫、降低顱內(nèi)壓的常用手術(shù)方法，但顱骨缺損，腦水腫消退后大腦失去骨性保護(hù)，改變了顱內(nèi)生理環(huán)境，導(dǎo)致腦脊液、腦血流循環(huán)異常，腦組織隨體位變化向骨窗外膨出或凹陷，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[76]。因此，在原發(fā)腦損傷穩(wěn)定后應(yīng)行顱骨修補(bǔ)，以恢復(fù)顱腔完整性。一般術(shù)后3~6個(gè)月為最佳時(shí)機(jī)，部分病例也可在3個(gè)月內(nèi)早期修補(bǔ)[77]。常用修補(bǔ)材料為鈦合金材料，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，組織相容性好，缺點(diǎn)是有透熱性，頭部CT、MRI檢查有偽影。聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)是近年應(yīng)用的新材料，塑形好，隔熱性強(qiáng)，影像檢查無(wú)偽影，但價(jià)格較高，臨床應(yīng)用時(shí)間短，缺乏相關(guān)并發(fā)癥的大樣本報(bào)道[78-79]。3.3.3腦積水共識(shí)意見(jiàn)推薦高壓性腦積水行分流手術(shù)治療。單純腦室擴(kuò)大，顱壓正常或低于正常，可行必要的檢查明確診斷并評(píng)估分流手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】腦損傷意識(shí)不恢復(fù)，或恢復(fù)后又出現(xiàn)意識(shí)水平下降，應(yīng)警惕腦積水可能。臨床常見(jiàn)高壓性腦積水，影像可見(jiàn)腦室擴(kuò)大或進(jìn)行性增大，伴腦室周圍腦脊液滲出，腰穿測(cè)壓超過(guò)200mmH2O，應(yīng)行分流手術(shù)[80]。部分患者單純腦室擴(kuò)大，腰穿測(cè)壓正常或低于正常值，不除外正常壓力或低壓性腦積水，應(yīng)依患者意識(shí)狀態(tài)、腦脊液放液或腰大池引流試驗(yàn)綜合判斷[81-82]。試驗(yàn)陽(yáng)性患者大多能從分流術(shù)中獲益。陰性結(jié)果患者可http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2綜合影像、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及家屬意愿確定處置方式。腦積水手術(shù)常用腦室-腹腔分流術(shù)，部分也可采用腰大池-腹腔分流。使用可調(diào)壓分流閥有利于必要時(shí)進(jìn)行壓力調(diào)整。3.3.4ICU獲得性衰弱(intensivecareunitacquiredweak‐ness,ICU-AW)共識(shí)意見(jiàn)推薦在pDoC患者病情初步穩(wěn)定后盡早行康復(fù)治療及訓(xùn)練，減少ICU-AW發(fā)生。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】由于嚴(yán)重原發(fā)病臥床，或因治療需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及制動(dòng)等處置后，出現(xiàn)全身性肌肉無(wú)力和萎縮，呼吸肌和全身近端肢體容易受累，發(fā)生呼吸困難、呼吸機(jī)撤離困難及四肢無(wú)力、癱瘓等，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，ICU及住院時(shí)間延長(zhǎng)，病殘和死亡率增高等。pDoC患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，ICU-AW發(fā)生尤為普遍且隱蔽。病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。對(duì)意識(shí)部分恢復(fù)患者應(yīng)盡早協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練[83]。3.3.5深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)共識(shí)意見(jiàn)推薦對(duì)所有pDoC患者行DVT發(fā)生、復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并行預(yù)防措施。當(dāng)存在明顯的血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素/血栓癥狀嚴(yán)重時(shí)，建議積極治療。啟動(dòng)抗凝治療后經(jīng)評(píng)估可考慮早期適當(dāng)活動(dòng)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】pDoC患者是DVT高危人群，可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。建議采用早期雙下肢抬高、被動(dòng)肢體活動(dòng)、按摩小腿三頭肌、間歇性充氣加壓、神經(jīng)肌肉電刺激、低分子肝素等進(jìn)行早期預(yù)防[84]。可使用超聲和D-二聚體動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行臨床評(píng)估。急性孤立性下肢遠(yuǎn)端DVT，血栓范圍擴(kuò)展時(shí)可直接口服抗凝藥物或皮下低分子肝素抗凝治療[85]。若高危因素持續(xù)存在，在定期評(píng)估復(fù)發(fā)和出血基礎(chǔ)上抗凝時(shí)間應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。出血風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)限期抗凝治療是高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的最佳選擇。廣泛下肢DVT患者可選擇血栓清除外科手術(shù)治療。嚴(yán)重DVT且絕對(duì)抗凝禁忌證者考慮下腔靜脈濾器置入(但應(yīng)盡早移除)。對(duì)抗凝藥物已達(dá)到治療水平或穩(wěn)定濃度且血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較低者，早期下床活動(dòng)有益于減輕疼痛、腫脹，減少血栓后綜合征，不會(huì)增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[86-87]。3.3.6陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮(paroxysmalsympathet‐ichyperactivity,PSH)共識(shí)意見(jiàn)推薦通過(guò)臨床癥狀及PSH評(píng)分量表(paroxysmalsympathetichyperactivity-assessmentmeasure,PSH-AM)診斷，需排除癲癇。早期識(shí)別、積極治療對(duì)改善pDoC患者預(yù)后至關(guān)重要。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】PSH是以陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度活躍為特征的臨床綜合征，包括發(fā)熱、呼吸頻率增快、心率增快、血壓升高、出汗及肌張力增高或痙攣，易被誤診為癲癇發(fā)作[88]。臨床主要通過(guò)癥狀及PSH-AM診斷，但需經(jīng)EEG排除癲癇[89]。PSH的治療目標(biāo)是消除病因(減少腦水腫和控制顱內(nèi)高壓)和誘因(疼痛、尿潴留、吸痰、擦拭等)，控制癥狀及減少并發(fā)癥。藥物治療的作用靶點(diǎn)包括非選擇性β受體、阿片受體、鈣離子通道、多巴胺D2受體、γ-氨基丁酸-A/B受體等。3.3.7營(yíng)養(yǎng)管理與胃腸康復(fù)共識(shí)意見(jiàn)推薦對(duì)pDoC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)管理，按照個(gè)體化的需求補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)成分，達(dá)到理想的體質(zhì)量指數(shù)，改善患者的胃腸問(wèn)題。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【說(shuō)明】進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)管理，應(yīng)評(píng)估最適合的營(yíng)養(yǎng)途徑，選擇最適宜的食物，最后設(shè)定體質(zhì)量指數(shù)控制范圍或增減目標(biāo)值。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期開(kāi)始。不耐受鼻胃管喂養(yǎng)、反流/誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇鼻腸管或胃/腸造瘺術(shù)。保留經(jīng)口進(jìn)食能力者，應(yīng)積極接受吞咽功能評(píng)定和訓(xùn)練。營(yíng)養(yǎng)管理要保障營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量，能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到25~30kCal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2~2.0g/(kg·d)。如存在發(fā)熱、肌張力增高等情況需適當(dāng)提高能量供應(yīng)[90]。pDoC患者極易出現(xiàn)胃腸問(wèn)題，與長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用抗生素菌群失調(diào)、交感神經(jīng)興奮、營(yíng)養(yǎng)缺乏等因素有關(guān)，常需多因素干預(yù)。除藥物治療、調(diào)整體位等傳統(tǒng)方式外，還應(yīng)注意規(guī)范日常護(hù)理細(xì)節(jié)，并結(jié)合中醫(yī)、理療等方法，對(duì)患者進(jìn)行綜合細(xì)致的管理[91]。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法、干擾電以及脛神經(jīng)電刺激有助于改善胃腸功能障礙[92]。http://www.cjrtponline.com中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-135-3.3.8兒童pDoC康復(fù)共識(shí)意見(jiàn)推薦使用兒童版格拉斯哥昏迷量表(GlasgowCo‐maScaleforPediatrics,GCS-P)、FOUR、兒童版昏迷恢復(fù)量表(ComaRecoveryScaleforPediatrics,CRS-P)和神經(jīng)電生理技術(shù)評(píng)估兒童pDoC患者，采用無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療。推薦強(qiáng)度：弱推薦【說(shuō)明】?jī)和痯DoC病因有創(chuàng)傷、感染、發(fā)育性疾病和先天性代謝病等。由于處在生長(zhǎng)發(fā)育期，兒童pDoC的評(píng)估和治療較成人有較大差異。目前臨床主要采用行為量表評(píng)估聯(lián)合神經(jīng)電生理技術(shù)、腦成像進(jìn)行綜合評(píng)定。CRS-P可提高評(píng)估準(zhǔn)確性。FOUR適用于所有年齡段的患者，尤其不能配合的低齡患者[93]。部分早期pDoC患兒可使用GCS-P。神經(jīng)電生理技術(shù)廣泛應(yīng)用于兒童pDoC的評(píng)估，具有低成本和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[94-95]。目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)針對(duì)兒童pDoC治療的指南，迫切需要具有高度循證依據(jù)的干預(yù)措施。MNS、SSP、高壓氧、音樂(lè)療法、tDCS和TMS等多種治療方法已應(yīng)用于兒童pDoC治療，且均取得一定療效。但需密切注意EEG檢查結(jié)果和臨床癲癇發(fā)作情況，同時(shí)做好定期評(píng)估。無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控容易實(shí)施且副作用較小，在臨床上易推廣。侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在兒童尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無(wú)效時(shí)可考慮實(shí)施。4展望由于pDoC的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，其康復(fù)具有很多特殊性，也有很多的治療難點(diǎn)，不論是意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)機(jī)制與治療干預(yù)手段，還是各種功能障礙的康復(fù)，都需要我們不斷探索。隨著科技的發(fā)展，各種新技術(shù)和新方法也將為康復(fù)提供新的思路，為pDoC患者帶來(lái)希望之光。此外，針對(duì)這類特殊人群的相關(guān)法律法規(guī)、倫理問(wèn)題，醫(yī)療保障體系的完善，適合的康復(fù)醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，伴隨終生的基本康復(fù)和基礎(chǔ)護(hù)理的延伸服務(wù)，都是亟待解決的問(wèn)題。利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。[參考文獻(xiàn)][1]GIACINOJT,KATZDI,SCHIFFND,etal.PracticeGuide‐lineUpdateRecommendationsSummary:DisordersofCon‐sciousness:ReportoftheGuidelineDevelopment,Dissemina‐tion,andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcad‐emyofNeurology;theAmericanCongressofRehabilitationMedicine;andtheNationalInstituteonDisability,IndependentLiving,andRehabilitationResearch[J].Neurology,2018,91(10):450-460.[2]KONDZIELLAD,BENDERA,DISERENSK,etal.EuropeanAcademyofNeurologyGuidelineontheDiagnosisofComaandOtherDisordersofConsciousness[J].EurJNeurol,2020,27(5):741-756.[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會(huì)意識(shí)障礙與促醒學(xué)組.慢性意識(shí)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2020,19(10):977-982.GroupofDisordersofConsciousnessandConscious-promo‐tion,ProfessionalCommitteeofNeurorepairofChineseMedi‐calDoctorAssociation.DiagnosesandTreatmentsofPro‐longedDisordersofConsciousness:anEx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干細(xì)胞：從來(lái)源到現(xiàn)代應(yīng)用以及未來(lái)前景干細(xì)胞的來(lái)源目前常見(jiàn)的干細(xì)胞來(lái)源主要分為胚胎干細(xì)胞以及人體細(xì)胞干細(xì)胞，其中人體干細(xì)胞又細(xì)分為：臍血造血干細(xì)胞/臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞/胎盤(pán)干細(xì)胞/牙髓干細(xì)胞/皮膚干細(xì)胞/脂肪干細(xì)胞等。胚胎干細(xì)胞胚胎干細(xì)胞是從早期胚胎中提取的，具有最廣泛的分化能力，可以分化成身體的所有細(xì)胞類型。它們通常來(lái)自于人類卵子受精后的早期胚胎，在這個(gè)階段，細(xì)胞并沒(méi)有分化成不同的細(xì)胞類型，因此被稱為未分化的細(xì)胞或受精卵細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞是自我復(fù)制并多能分化的，因此具有極大的潛在治療和研究用途。目前，胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用面臨著很大的爭(zhēng)議。首先，提取胚胎干細(xì)胞是以犧牲胚胎為代價(jià)的，這可能會(huì)引起道德問(wèn)題和社會(huì)反對(duì)。其次，胚胎干細(xì)胞具有極廣泛的分化能力，易形成腫瘤等其他問(wèn)題，增加了諸多的不可控因素。人體細(xì)胞干細(xì)胞相比于胚胎干細(xì)胞，人體細(xì)胞干細(xì)胞易取得、倫理和安全性更高，因此已成為干細(xì)胞研究和應(yīng)用中備受青睞的來(lái)源之一。它們可以從成年人的組織中提取，如皮膚、脂肪等。與胚胎干細(xì)胞相比，人體細(xì)胞干細(xì)胞屬于多能干細(xì)胞，可以分化成與它們來(lái)源相近的細(xì)胞類型，具有較強(qiáng)的分化偏向性。人體細(xì)胞干細(xì)胞可以分為兩類：組織干細(xì)胞和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSCs）。其中，組織干細(xì)胞是從人體的組織中提取的，例如臍帶/胎盤(pán)/臍血/牙髓/脂肪和骨髓/皮膚等，它們被廣泛應(yīng)用于組織工程學(xué)、再生醫(yī)學(xué)和干細(xì)胞治療等領(lǐng)域。誘導(dǎo)多功能干細(xì)胞(iPSCs)是經(jīng)過(guò)重編程的體細(xì)胞，使用一系列因子和化學(xué)物質(zhì)重新定義了干細(xì)胞基因表達(dá)圖譜，獲得了與胚胎干細(xì)胞相似的分化能力。誘導(dǎo)多功能干細(xì)胞(iPSCs)可以避免使用胚胎干細(xì)胞時(shí)引起的倫理問(wèn)題，同時(shí)具備與胚胎干細(xì)胞類似的多向分化潛能。干細(xì)胞的基本特性干細(xì)胞有幾個(gè)基本的特性，包括旁分泌/低免疫原性/多向分化/歸巢作用。干細(xì)胞可以自我復(fù)制并分化成不同類型的細(xì)胞，有助于維持體內(nèi)各器官的細(xì)胞數(shù)量。干細(xì)胞還可以維持自己的未分化狀態(tài)，因此可以持續(xù)存在和分裂。這使得干細(xì)胞具有很高的安全性和治療潛力。另一方面，干細(xì)胞具有多向分化能力，可以分化成多個(gè)不同的細(xì)胞類型，例如神經(jīng)元、心肌細(xì)胞和肝細(xì)胞等。因此，干細(xì)胞技術(shù)可以用于再生醫(yī)學(xué)和組織工程學(xué)等領(lǐng)域，在心臟病、帕金森病、癌癥等疾病的治療中發(fā)揮重要作用?？茖W(xué)家目前已從胚胎干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞等多種干細(xì)胞中分化得到了神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞，用于神經(jīng)退行性疾病的研究。在第71屆美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)上，干細(xì)胞療法已作為6大專題之一被提上日程。神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病是由于腦或脊髓的神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞的丟失而導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)組織退變。常見(jiàn)的疾病類型包括了帕金森病、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、亨廷頓病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化等。目前我國(guó)患帕金森超過(guò)300萬(wàn)人，漸凍癥已超20萬(wàn)人，更有報(bào)道老年癡呆人數(shù)已超千萬(wàn)，并且隨著老年社會(huì)的加劇膨大，存在高發(fā)病率和高普遍性，狀況令人堪憂。如何改善和干預(yù)這些神經(jīng)退行性疾病，人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后，自我修復(fù)能力是有限的。臨床前研究表明，間充質(zhì)干細(xì)胞是神經(jīng)系統(tǒng)疾病潛在的改善方法。干細(xì)胞移植后能夠改善多種神經(jīng)退行性疾病或急性腦損傷，患者總體狀況得到改善;與單獨(dú)使用傳統(tǒng)藥物相比，同時(shí)接受干細(xì)胞移植的病人擁有更好的效果。隨著研究的進(jìn)展，干細(xì)胞將為神經(jīng)系統(tǒng)性疾病患者帶來(lái)康復(fù)的希望。現(xiàn)代應(yīng)用干細(xì)胞在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，包括干細(xì)胞移植、組織工程和再生醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。下面是幾個(gè)主要應(yīng)用的介紹：干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植是用干細(xì)胞替代受損的細(xì)胞和組織，從而治療疾病的方法。常見(jiàn)的干細(xì)胞移植包括造血干細(xì)胞移植和角膜干細(xì)胞移植等。造血干細(xì)胞移植可以治療一系列血液疾病，如白血病、淋巴瘤和骨髓增生異常綜合征等。角膜干細(xì)胞移植可用于治療干眼癥、角膜炎和角膜營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。組織工程學(xué)組織工程學(xué)是利用干細(xì)胞等細(xì)胞和有機(jī)基質(zhì)的納米技術(shù)，進(jìn)行組織和器官的重建和修復(fù)。干細(xì)胞被使用于組織工程學(xué)，以制造成像人體組織的工程樣本，如肺組織、肝組織和心臟組織等。工程化組織可以用于醫(yī)學(xué)研究、藥物篩選和替代醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。再生醫(yī)學(xué)干細(xì)胞在再生醫(yī)學(xué)中有重要的應(yīng)用。在相應(yīng)疾病或受損組織，干細(xì)胞可以分化成所需的細(xì)胞類型，進(jìn)而代替或修復(fù)損壞的組織。再生醫(yī)學(xué)使用干細(xì)胞修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)、治療心臟病和肝衰竭等疾病，特別是對(duì)于糖尿病、帕金森病和退化性疾病等無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療的疾病，干細(xì)胞具有較好的治療效果。未來(lái)前景當(dāng)前，針對(duì)干細(xì)胞的研究和應(yīng)用發(fā)展非常迅速，未來(lái)仍有許多潛在的應(yīng)用。1/應(yīng)用前景隨著干細(xì)胞技術(shù)的不斷發(fā)展，干細(xì)胞的應(yīng)用前景非常廣闊。研究人員正在探索干細(xì)胞在生殖技術(shù)、神經(jīng)退行性疾病和恢復(fù)性疾病治療中的應(yīng)用。干細(xì)胞可望用于治療缺陷兒的特定疾病和疑難雜癥等難題。此外，干細(xì)胞還有可能成為用于治療心血管系統(tǒng)疾病和器官移植的新型治療手段?？偨Y(jié)總之，干細(xì)胞技術(shù)可以非常有前景地應(yīng)用于醫(yī)藥領(lǐng)域中。它是一個(gè)極具潛力的研究領(lǐng)域，可以為將來(lái)的醫(yī)學(xué)研究和治療提供更廣泛的方案。隨著倫理和技術(shù)問(wèn)題的逐漸解決以及更精確的技術(shù)的開(kāi)發(fā)，干細(xì)胞技術(shù)會(huì)在未來(lái)發(fā)揮更重要的作用，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)和治療水平不斷提高。