2019-5-25，常州市普通外科年會(huì)在武進(jìn)假日酒店召開(kāi)。會(huì)議由常州二院承辦。會(huì)議上成立了常州市第一屆甲狀腺學(xué)組。學(xué)組成員有來(lái)自全市10家醫(yī)院的17位專家組成。首任甲狀腺學(xué)組組長(zhǎng)由常州市第一人民醫(yī)院甲狀腺外科的江勇主任擔(dān)任。常州二院院長(zhǎng)，常州市普通外科主任委員秦錫虎親自為江勇頒發(fā)聘書。副組長(zhǎng)由常州一院的薛衛(wèi)主任和常州二院的陳小平主任擔(dān)任。該年會(huì)上同期改選了肝膽胰學(xué)組、胃腸學(xué)組、乳腺學(xué)組，并成立了疝和腹壁學(xué)組。

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，可分為多種亞型，其中彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌（diffuse sclerosing variant papillary carcinoma of thyroid，DSVPC）便是其中之一。該亞型多發(fā)生在 20 歲左右的年輕人（5～35 歲），約占 PTC 的 5% 左右。DSV 惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，超聲具有特征性的表現(xiàn)，但往往被誤診為彌漫性病變而延誤治療。病因及病理DSV 由 Vickery 于 1985 年首先描述，以后陸續(xù)有報(bào)道。較多見(jiàn)于青少年，比一般乳頭狀癌侵襲性強(qiáng)，常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后較一般乳頭狀癌差。病理的形態(tài)特點(diǎn)為：①腫瘤彌漫性累及一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺；②無(wú)數(shù)不規(guī)則而粗短的微乳頭形成，位于淋巴管小裂隙腔內(nèi)，亦可有實(shí)心性細(xì)胞巢；③多量鱗狀化生灶；⑤大量沙粒體鈣化；⑥明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；⑦明顯的纖維化（圖 1）。DSV 最可能被誤診為良性的甲狀腺?gòu)浡圆∽?，如淋巴?xì)胞性甲狀腺炎或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。圖 1 鏡下甲狀腺?gòu)浡不匀轭^狀癌： 可見(jiàn)乳頭狀上皮團(tuán)、大量淋巴細(xì)胞、沙粒體和核異常細(xì)胞，為經(jīng)典的甲狀腺乳頭狀癌的鏡下表現(xiàn)臨床表現(xiàn)彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)生在 10～30 歲青少年（筆者發(fā)現(xiàn)最小年齡 5 歲 2 例），女性多于男性，約 4～6:1，常無(wú)自覺(jué)癥狀，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。大約 80% 就診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約 50% 以上患者是以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性包塊就診。檢查：甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)葉輕度～中度增大，質(zhì)韌偏硬，表面不光整，觸之無(wú)明顯壓痛。頸前區(qū)和頸側(cè)區(qū)可捫及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。頸部 X 線或 CT 檢查示增大的甲狀腺內(nèi)多數(shù)微小鈣化（圖 2）。圖 2 DSV 的甲狀腺切除標(biāo)本的 X 攝片：A. 甲狀腺雙側(cè)葉增大，伴彌漫性微小鈣化；B. 甲狀腺單側(cè)葉標(biāo)本切片攝片示彌漫性微鈣化對(duì)病理診斷的認(rèn)識(shí)： DSV 患者多有淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的背景，癌灶分布不均勻，完全有可能細(xì)針穿刺結(jié)果是淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。按甲狀腺癌的組織學(xué)分類，DSV 是甲狀腺乳頭狀癌的亞型，臨床病理常常診斷為乳頭狀癌，或者病理切片是多灶性微小乳頭狀癌，也可能在大體病理上見(jiàn)到較大結(jié)節(jié)狀乳頭狀癌病灶，而忽略周圍甲狀腺組織內(nèi)的彌漫性病變。病理診斷是乳頭狀癌，而超聲和其他影像學(xué)上甲狀腺?gòu)浡晕⑿♀}化，即是 DSV 的特征性表現(xiàn)。超聲表現(xiàn)及典型病例DSV 的超聲表現(xiàn)與一般的甲狀腺癌不同，以彌漫性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，極易與良性彌漫性病變混淆，圖像似亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎。1．聲像圖表現(xiàn)①甲狀腺單側(cè)葉或者雙側(cè)葉中度增大，彌漫性改變，甲狀腺多呈低回聲，彌漫性病變占據(jù)甲狀腺葉的大部或者全部。②在病變?nèi)~內(nèi)分布沙粒狀鈣化，鈣化點(diǎn)約 1～2 mm，散在分布全葉或聚集成團(tuán)。③甲狀腺病變區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)稀少雜亂，少部分患者血流信號(hào)豐富。2. 幾乎所有患者都有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲發(fā)現(xiàn) 90%～100% 病例伴同側(cè)頸部 Ⅲ 區(qū)和 Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約 50%～70% 伴對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)與甲狀腺癌乳頭狀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相同。3．根據(jù)聲像圖表現(xiàn)分為 3 型：彌漫均勻型、彌漫結(jié)節(jié)型和彌漫囊腫型。①?gòu)浡鶆蛐停杭谞钕俦尘拜^均勻，沙粒狀微小鈣化彌漫性、較均勻分布在增大的甲狀腺內(nèi)。本型約占 DSV 病例的 30% 左右。此型易誤診為橋本甲狀腺炎（圖 3）。圖 3 女，13 歲，甲狀腺?gòu)浡不腿轭^狀癌：A. 甲狀腺雙側(cè)葉重度增大，彌漫性沙粒狀鈣化；B. 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（↓）②彌漫結(jié)節(jié)型：甲狀腺回聲不均勻，病灶中心有低回聲結(jié)節(jié)樣改變，結(jié)節(jié)極不規(guī)則，邊界不清，沙粒狀鈣化雜亂分布，濃聚或者稀疏分布于病灶內(nèi)或分布于整葉內(nèi)，血流信號(hào)增多。本型較多見(jiàn)，約占 DSV 病例的 60%～70%（圖 4）。圖 4 女，24 歲，甲狀腺左側(cè)葉彌漫硬化型乳頭狀癌甲狀腺左葉結(jié)節(jié)樣低回聲區(qū)，微小鈣化滿布左葉，左葉血流信號(hào) 2 級(jí)③彌漫囊腫型：甲狀腺重度增大，較大囊腫直徑可達(dá) 3～5 cm，囊腫壁和殘余甲狀腺滿布沙粒狀鈣化。此型易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，發(fā)現(xiàn)沙粒狀鈣化和尋找頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是鑒別診斷的要點(diǎn)。本型極少見(jiàn)，約占 DSV 病例的 3～5%，因?yàn)樯僖?jiàn)，以囊腫為主，極易誤診（圖 5）。圖 5 男，24 歲，甲狀腺?gòu)浡不腿轭^狀癌囊性變，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A～C. 甲狀腺左葉重度增大，多囊性改變，實(shí)質(zhì)部分伴沙粒狀鈣化；D. 右側(cè)葉相對(duì)正常；E～H. 左側(cè)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，囊性變；I～L. CT 示頸前區(qū)、左頸側(cè)區(qū)巨大分隔囊性腫塊，擠壓器官，包繞頸血管鞘典型甲狀腺?gòu)浡不腿轭^狀癌病例圖示圖 6 女，5 歲，甲狀腺右側(cè)葉 DSV：AB. 甲狀腺右側(cè)葉腫大、彌漫性微鈣化和大片低回聲；C. 病灶內(nèi)血流信號(hào)豐富；D. 右側(cè)頸部 Ⅲ 區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圖 7 女，26 歲，甲狀腺?gòu)浡匀轭^狀癌：AB. 甲狀腺左側(cè)葉中度增大，均勻彌漫性微小鈣化；C. 左葉血流信號(hào) 2～3 級(jí)；D. 左葉彩色多普勒頻譜圖：Vmax 21.5 cm/s，RI 0.47；E. 氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；F. 左頸 VI 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖 8 女，17 歲，甲狀腺雙側(cè)葉彌漫硬化型乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A. 甲狀腺雙側(cè)葉中度增大（T，氣管），彌漫性微小鈣化；B. 甲狀腺血流信號(hào) 2 級(jí)；C. 右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D. 左側(cè)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（↓）圖 9 女，25 歲，甲狀腺?gòu)浡不腿轭^狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：AB. 甲狀腺橫切面示右葉增大，彌漫性微小鈣化；CD. 右側(cè)葉縱切面；E～H. 右側(cè)頸部 Ⅲ 區(qū)和 Ⅳ 區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圖 10 男，13 歲，甲狀腺右側(cè)葉彌漫硬化型乳頭狀癌伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A. 甲狀腺右葉重度增大，散在微小鈣化；B. 血流信號(hào) 3 級(jí)；C. 右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D. 左側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；E. 剖開(kāi)病變?nèi)~切面蒼白 圖 11 男，14 歲，甲狀腺右側(cè)葉彌漫硬化型乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A. 甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)伴沙粒狀鈣化，左葉相對(duì)正常；BC. 右葉結(jié)節(jié)伴彌漫性微小鈣化，血流信號(hào)雜亂；D. 右側(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈囊性包塊；FG. CT 示雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，包繞頸血管鞘（最終患者放棄手術(shù)治療）圖 12 女，19 歲，甲狀腺右側(cè)葉彌漫硬化型乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A～C. 甲狀腺右側(cè)葉不規(guī)則增大，厚度 2.2 cm，伴沙粒狀鈣化，右側(cè)葉血流信號(hào) 2 級(jí)，左側(cè)葉 1 級(jí)；D. 右側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；EF. CT 示甲狀腺右葉彌漫性增大，胸鎖乳突肌間隙和頸血管鞘異常淋巴結(jié)鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌：經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌多呈結(jié)節(jié)狀改變，常伴沙粒狀鈣化，與正常甲狀腺有確切的分界，而 DSV 侵蝕甲狀腺整葉，幾乎無(wú)殘存正常甲狀腺組織結(jié)構(gòu)。亞急性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎是甲狀腺內(nèi)彌漫性病變，病變區(qū)呈不均勻片狀、或云霧狀極低回聲，可累及單側(cè)葉，多為雙側(cè)葉，極易混淆。但亞急性甲狀腺炎病灶區(qū)無(wú)沙粒狀鈣化。橋本甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎是甲狀腺的雙側(cè)、對(duì)稱性、彌漫性改變，雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆痪鶆颍瑢?shí)質(zhì)粗糙回聲偏低，而不伴沙粒體，急性期可伴甲亢，甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)極其豐富，而 DSV 血流信號(hào)稀疏。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：DSV 最不會(huì)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫混淆，但是，以囊腫為主要表現(xiàn)者易誤認(rèn)為是良性，因?yàn)榧谞钕侔┠倚宰兒苌?，DSV 囊性變罕見(jiàn)，其鑒別點(diǎn)就是甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的微鈣化和頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。DSV 一旦囊性變，提示病程較長(zhǎng)，惡性程度較高，幾乎都有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)：甲狀腺炎性病變常伴中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)增生性改變，淋巴結(jié)呈低回聲，位于甲狀腺和氣管周圍，約 5～7 mm，實(shí)質(zhì)增厚，血流信號(hào) 1 級(jí)。DSV 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較規(guī)范，Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)和對(duì)側(cè)都可能有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 5 mm～30 mm 不等，呈等回聲、沙粒狀鈣化和囊性變，血流信號(hào)豐富 2 級(jí)左右。臨床意義DSV 好發(fā)年輕人，侵蝕強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，而臨床和聲像圖極易誤診。掌握聲像圖特點(diǎn)，可在患者就診的第一時(shí)間確診，對(duì)患者預(yù)后關(guān)系重大。對(duì)甲狀腺可疑病變應(yīng)常規(guī)做甲狀腺穿刺活檢。

甲狀腺知識(shí)宣傳周 | 甲狀腺癌發(fā)病率上升，做到3點(diǎn)預(yù)防甲狀腺癌人衛(wèi)健康3天前近年來(lái)，甲狀腺健康逐漸成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)5月20日-26日是國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周今天，有請(qǐng)專家給大家做做科普什么是甲狀腺癌？甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種類型，以惡性度較低、預(yù)后較好的乳頭狀癌最為常見(jiàn)。絕大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于一側(cè)甲狀腺腺葉，其中以單個(gè)腫瘤居多。甲狀腺癌在任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年較多見(jiàn)。發(fā)病率與地區(qū)、性別有一定關(guān)系，其中女性發(fā)病相對(duì)較多。近年來(lái)，隨著老百姓體檢意識(shí)的普及，甲狀腺腫瘤的檢出率逐年攀升。超聲診斷設(shè)備的更新和技術(shù)的提高，也為甲狀腺腫瘤性質(zhì)的判斷提供更為充分的依據(jù)。甲狀腺癌的表現(xiàn)甲狀腺癌早期沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，患者常以無(wú)痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)而就診。隨著甲狀腺腫塊的不斷增大，少數(shù)病人可能會(huì)出現(xiàn)聲音改變、脖子和咽喉部疼痛、頸部淋巴結(jié)腫大，或伴有面部潮紅、頑固性腹瀉等表現(xiàn)。一旦腫瘤轉(zhuǎn)移，還可能出現(xiàn)頭痛、視力下降、咳嗽、咯血等癥狀。當(dāng)然，多數(shù)病人即使到了中晚期，仍表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫塊，甲狀腺功能正常。甲狀腺癌手術(shù)有哪些？手術(shù)方案主要有三種：傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)、腔鏡下甲狀腺手術(shù)和甲狀腺微波消融治療（微灶癌并排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。手術(shù)范圍包括甲狀腺腺葉并峽部切除同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，甲狀腺全切除同時(shí)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。很多市民在體檢時(shí)會(huì)被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)展成癌么？需要手術(shù)嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺里長(zhǎng)了腫塊，是甲狀腺疾病常見(jiàn)的表現(xiàn)形式之一。它并不是一種特定的疾病，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，僅有5%～15%為惡性。體檢時(shí)查出有甲狀腺結(jié)節(jié)，建議立即找?？漆t(yī)生鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。良性：多數(shù)僅需定期隨訪，若出現(xiàn)體積較大影響美觀、疼痛劇烈或出現(xiàn)氣管壓迫癥狀等情況時(shí)，可在醫(yī)生建議下開(kāi)展手術(shù)。惡性：可疑惡性且腫塊大于0.5cm時(shí)，建議行穿刺活檢、病理和基因?qū)W檢查，進(jìn)一步明確性質(zhì)；如確診為惡性，建議手術(shù)?？梢蓯盒郧夷[塊小于0.5cm時(shí)，可以觀察但須密切隨診。無(wú)論是甲狀腺結(jié)節(jié)還是甲狀腺癌都容易讓人心生憂慮如何避免甲狀腺疾病找上門專家提醒1.良好的生活習(xí)慣避免食用過(guò)多的海產(chǎn)品（含碘較高），同時(shí)盡量少吃刺激性食物；勞逸結(jié)合，保持心態(tài)平和；戒煙限酒；適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力。2.做自己的醫(yī)生學(xué)會(huì)自行檢查頸部的方法，如發(fā)現(xiàn)腫塊、結(jié)節(jié)，及時(shí)就診；甲狀腺癌患者術(shù)后需終生服用左甲狀腺素片，如服藥期間出現(xiàn)心慌、怕熱等不適，及時(shí)就診。3.定期體檢定期體檢很重要，建議增加甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查。甲狀腺癌有一定的遺傳傾向，因此如果家人有甲狀腺癌的病史，市民需多留意身體狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。專業(yè)審核：江勇（江蘇省常州一院主任醫(yī)師）微信公眾號(hào)“常州一院視窗”