骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征、骨脆性增加以致骨折風(fēng)險(xiǎn)提高的一種全身性骨代謝障礙疾病。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果?？构琴|(zhì)疏松藥物治療可以減少骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的發(fā)生，但是其長期治療效果存在爭議。巴黎笛卡爾大學(xué)的 Roux 博士對現(xiàn)有骨質(zhì)疏松藥物的長期治療效果進(jìn)行了綜述，發(fā)表于本月的 Osteoporosis International 雜志。目前常用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要包括以下幾種。（1）維生素 D、鈣劑等，是預(yù)防骨質(zhì)疏松的一線用藥。（2）抗骨吸收藥物：如雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體激動劑（以雷洛昔芬為代表）及降鈣素等，這類藥物能抑制破骨細(xì)胞骨吸收，減緩骨質(zhì)丟失過程。（3）促骨形成藥物：如甲狀旁腺激素、特立帕肽、氟化物，這類藥物能促進(jìn)成骨細(xì)胞骨形成作用。（4）其他藥物：如他汀類藥、地諾單抗等。1、抗骨質(zhì)疏松藥物的抗骨折效應(yīng)是否長期存在？與安慰劑對照組比較，許多藥物的抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用在治療第一年內(nèi)最明顯。為了觀察延長藥物治療時(shí)間的療效，許多試驗(yàn)都進(jìn)行了延期處理。這里簡要列舉 2 例：（1）Evista 試驗(yàn)提供了雷洛昔芬治療 8 年后的數(shù)據(jù)。8 年隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬對非椎體骨折的發(fā)生并沒有明顯預(yù)防作用。（2）對利塞膦酸鹽最長的研究是對 68 例研究對象隨訪 7 年。研究發(fā)現(xiàn)用藥 0-3 年與 6-7 年患者年椎體骨折發(fā)生率基本一致。從目前已有的研究來看，沒有明顯的證據(jù)表明 3-5 年以上的抗骨質(zhì)疏松治療具有更好的抗骨折作用。2、停止抗骨質(zhì)疏松藥物治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)？不同的藥物在停止治療后預(yù)后明顯不同。簡要列舉幾例：（1）停止抗骨質(zhì)疏松治療導(dǎo)致骨密度下降，這在雌激素替代治療患者更為明顯。81 例研究患者連續(xù)兩年內(nèi)服用結(jié)合雌激素（0.625 mg/d）后，改為安慰劑治療一年，隨訪發(fā)現(xiàn)脊柱以及股骨轉(zhuǎn)子粗隆骨密度分別下降了 4.5% 和 2.4%。雌激素替代治療可以減少髖骨和脊柱的發(fā)生，停止雷洛昔芬一年后腰椎骨密度下降了 2.4%。（2）在停止地諾單抗治療后骨量也會減少，有研究發(fā)現(xiàn)在停止治療一年后骨密度下降最明顯。（3）在針對唑來膦酸的 HORIZON 臨床研究中，病人使用 3 年唑來膦酸鹽治療后部分患者改為安慰劑治療，隨訪 3 年。研究結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)，與服用唑來膦酸鹽 6 年治療組相比，轉(zhuǎn)為安慰劑治療組的骨密度輕度下降，但骨吸收標(biāo)志物并無明顯差異。3、延長抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)間是否有害？抗骨質(zhì)疏松藥物有許多不良反應(yīng)，比如口服雙磷酸鹽的胃腸不適、靜脈應(yīng)用雙磷酸鹽的腎毒性、使用雷洛昔芬的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加等等。但沒有證據(jù)表明隨著用藥時(shí)間推移此類不良反應(yīng)發(fā)生率增加。（1）嚴(yán)重骨疾病者靜脈使用雙磷酸鹽較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是下頜骨壞死。據(jù)美國報(bào)道，發(fā)生率在 1/10000 到 1/100000 之間。但到目前為止，并沒有充分的證據(jù)表明雙磷酸鹽會增加下頜骨壞死的發(fā)生率。對持續(xù)使用此類藥物的 2191 例患者隨訪不到 2.5 年，并無該并發(fā)癥發(fā)生。（2）使用 6 年地諾單抗治療的 2343 例患者共發(fā)現(xiàn)兩例下頜骨壞死。地諾單抗引起股骨中段骨折的病例已得到證實(shí)，但骨折的發(fā)生可能與治療時(shí)間的長短有關(guān)?？梢姡构琴|(zhì)疏松藥物的副作用確實(shí)存在，但非常少見。4、給臨床工作者的啟示在骨質(zhì)疏松治療的過程中，必須要避免兩個(gè)誤區(qū)：（1）“沒有證據(jù)表明抗骨質(zhì)疏松作用會超過 5 年，所以治療應(yīng)當(dāng)停止?！背诌@種觀點(diǎn)的醫(yī)生并沒有考慮患者的高骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2）“同高脂血癥一樣，骨質(zhì)疏松是一種慢性病，藥物治療不能停止，抗骨質(zhì)疏松治療是伴隨終身的。”與其他慢性病治療不同，抗骨質(zhì)疏松治療會導(dǎo)致骨骼重量或者結(jié)構(gòu)變化，而這種改變將無法逆轉(zhuǎn)。因此，我們的治療要遵循個(gè)體化原則。那么應(yīng)當(dāng)以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來決定治療方案呢？答案是：骨質(zhì)疏松患者的長期治療方案取決于患者的具體情況和初始治療的方案。具體臨床情況處理如下：（1）一位年老體弱的女性患者，應(yīng)當(dāng)考慮是否合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者既往有骨折史來決定抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療程。骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、既往骨折病史、骨密度、年齡均是評估個(gè)體是否需要抗骨質(zhì)疏松藥物治療的指標(biāo)，也可以用來決定治療的療程。（2）患者第一次發(fā)生骨折后，短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此初次骨折后的短時(shí)間內(nèi)接受藥物治療是較好的選擇。但是，隨著時(shí)間的推移，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)會逐漸減少，這時(shí)如何決定患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療的持續(xù)時(shí)間？骨密度是一個(gè)能夠很好地預(yù)測患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。同時(shí)也有研究顯示，股骨頸的持續(xù)性骨質(zhì)疏松預(yù)示著需要長期抗骨質(zhì)疏松治療。（3）既然骨密度可以幫助醫(yī)生判斷患者是否需要延長治療療程，那么骨密度本身是不是一個(gè)評價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療療效的指標(biāo)呢？回答并不確定。因?yàn)榘愳⑺猁}、利塞膦酸鹽、雷洛昔芬等藥物抗骨質(zhì)疏松效應(yīng)與藥物本身導(dǎo)致的骨密度改變的關(guān)系還未得到證實(shí)，但是唑來膦酸鹽以及地諾單抗已經(jīng)得到驗(yàn)證。與雙磷酸鹽類相比，地諾單抗可以很大程度上增加骨密度，骨密度達(dá)標(biāo)的可能性較高。對于骨密度非常低的嚴(yán)重患者，可以采用考慮聯(lián)合治療方案來糾正骨密度值（例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制劑進(jìn)行初始治療加用其他類藥物延長治療效果的時(shí)間）。（4）由于不同抗骨質(zhì)疏松藥物停藥后的反應(yīng)差異顯著，所以并不是所有患者都必須按期停止治療。對于使用雙磷酸鹽患者治療可以依患者情況延長治療時(shí)間，但對于雌激素替代治療患者則不可以延長。停止藥物治療的骨折疏松患者必須定期監(jiān)測骨吸收標(biāo)志物以及骨密度。（5）延長治療的決定必須在評估骨折風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上。使用雙磷酸鹽類治療 3-5 年可以停藥。但對于具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，停止治療并不是一個(gè)明智的選擇，但必須考慮到藥物副作用發(fā)生的可能性。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我們的生活水平逐漸提高，平均壽命增加，人們對生活品質(zhì)的要求也越來越高。骨質(zhì)疏松是中老年人尤其是女性最常見的骨骼疾病，是導(dǎo)致骨折的重要原因之一，隨著我國步入老齡化社會，骨質(zhì)疏松對大眾健康的影響日益嚴(yán)重。鈣是骨質(zhì)疏松患者重要的營養(yǎng)素，也是整個(gè)生命期骨重建過程中骨質(zhì)形成期所必需的元素，鈣對于維持健康的骨骼起著重要的作用，因此，防治骨質(zhì)疏松首先要補(bǔ)鈣。老百姓都知道補(bǔ)鈣很重要，但對于如何補(bǔ)、補(bǔ)多少感到很迷惑。作為一名內(nèi)分泌科醫(yī)生，很多人咨詢我關(guān)于鈣劑選擇的知識，為了讓大家對鈣劑補(bǔ)充有一些常識，我撰寫了此文，我將從以下幾個(gè)方面向大家介紹補(bǔ)鈣的知識。鈣在骨質(zhì)疏松防治中的地位鈣和維生素D的補(bǔ)充是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)。人體99%的鈣貯存于骨骼中，隨著人體骨骼的發(fā)育，需要的鈣量也增加。人體大概在35歲左右達(dá)到骨量峰值，以后隨著年齡的增加骨量逐漸減少。骨質(zhì)疏松患者鈣會大量丟失，因此，為了維持骨骼健康，補(bǔ)鈣尤為重要。鈣營養(yǎng)狀況的評價(jià)方法我們都知道補(bǔ)鈣的重要性，但對于鈣的評價(jià)方法知道得很少。目前有3種評價(jià)是否缺鈣的方法。一是血清鈣，但因?yàn)轶w內(nèi)血鈣受很多因素的調(diào)節(jié)，非常穩(wěn)定，研究表明，血鈣與攝入鈣之間沒有明顯的相關(guān)關(guān)系，因此臨床上用血鈣來判斷機(jī)體缺不缺鈣是不夠全面的。二是尿鈣，尿鈣也不是評價(jià)鈣是否充足的好辦法，因?yàn)槟蜮}不但與膳食鈣攝入有關(guān)，且與膳食鈉和蛋白質(zhì)密切相關(guān)，還受尿量及鈣需要量的影響。研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入增加會導(dǎo)致尿鈣增加。成年人尿鈣與鈣的攝入相關(guān)性較好，但兒童因?yàn)閿z入的鈣會大量貯存于骨骼，尿鈣會減少。三是骨礦物質(zhì)含量測定。這種方法相對準(zhǔn)確，且為無創(chuàng)性檢查方法，通過雙能X線就可以準(zhǔn)確評價(jià)。鈣缺乏有哪些表現(xiàn)？1、 低鈣血癥：常見原因是鈣代謝紊亂，而不是鈣攝入不足。早期表現(xiàn)為易激惹、神經(jīng)肌肉興奮性高，以后出現(xiàn)典型的手足搐弱癥，比如肌肉痙攣、全身肌肉疼痛、“產(chǎn)科醫(yī)生手”。2、 骨質(zhì)疏松：通常發(fā)生在老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女，主要表現(xiàn)骨骼變形、局部疼痛和骨折，也可伴骨質(zhì)軟化。老年人因?yàn)閴嚎s性骨折會變矮或駝背。3、 缺鈣性佝僂?。杭凑嫘载E病，膳食中鈣攝入不足引起，而維生素D水平可以正常，只有通過補(bǔ)鈣才能糾正。補(bǔ)多少鈣？骨骼對鈣的需求取決于骨鈣更新速度。妊娠期、嬰兒期、兒童期、青春期骨鈣更新速度較快，需要補(bǔ)充大量的鈣。絕經(jīng)后婦女因?yàn)榇萍に厮较陆?，骨鈣丟失速度加快，也需要補(bǔ)鈣。根據(jù)不同的生理階段，為了維持骨骼形成、骨骼吸收和維持血鈣濃度制定了膳食鈣參考攝入量。2000年我國將18~50歲的成年人鈣適宜攝入量（AI）定為800mg/天，6個(gè)月以內(nèi)嬰兒和6個(gè)月到1歲嬰兒鈣的AI分別為300mg/天和400mg/天。1~3歲、4~10歲鈣的AI分別為600和800mg/天。青少年（11~18歲）鈣的AI定為1000mg/天。孕中、晚期和哺乳期鈣的AI分別是1000、1200和1200mg/天。成人鈣的最高攝入量為2000mg/天。如何選擇鈣補(bǔ)充劑？目前市面上補(bǔ)鈣的產(chǎn)品很多，蓋中蓋、高鈣片、鈣爾奇D、枸櫞酸鈣、葡萄糖酸鈣、口服補(bǔ)鈣溶液等等，種目繁多，讓大家無所適從。歸納起來，大概分為兩類，分別是合成鈣和天然鈣。合成鈣有碳酸鈣、枸櫞酸鈣或檸檬酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、磷酸鈣、葡萄糖酸鈣、氧化鈣、氫氧化鈣、氨基酸鈣和其他有機(jī)酸鈣如L-蘇糖酸鈣；天然鈣由各種動物的骨粉或從動物貝殼提煉煅燒而成。鈣在體外不能單獨(dú)存在，一定要與酸結(jié)合形成鈣鹽，進(jìn)入人體后分解成酸根和鈣離子，鈣離子才是人體吸收的唯一方式。選擇鈣劑最好選擇含鈣量高的，含鈣量指含鈣的絕對量，比如1g葡萄糖酸鈣是指葡萄糖酸與鈣結(jié)合成鈣鹽的重量，而鈣元素僅占9%，因此1g葡萄糖酸鈣僅補(bǔ)鈣90mg。大多數(shù)鈣劑都標(biāo)明量含鈣量，比如1500mg鈣爾奇D，含鈣量為600mg。表1 鈣制劑的含鈣量品名含鈣量（%）品名含鈣量（%）碳酸鈣40葡萄糖酸鈣9磷酸鈣40枸櫞酸鈣8乳酸鈣13補(bǔ)鈣的安全性由于骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)復(fù)雜的、多因素參與調(diào)節(jié)的病理過程。因此，治療首先應(yīng)分清病人是哪一種類型的骨質(zhì)疏松癥，對因治療并輔以有關(guān)藥物及鈣劑，而絕非單純使用鈣劑就可治療，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨質(zhì)疏松癥，不治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，單純補(bǔ)鈣不但無益反而有害。 鈣元素?cái)z入過多的危害主要有：1.使軟組織和腎臟異位鈣化，腎功能進(jìn)行性減退；2.增加腎結(jié)石的危險(xiǎn)性；3.干擾鐵、鋅、鎂等礦物質(zhì)的吸收利用；4.發(fā)生乳堿綜合征，即高血鈣和伴隨或不伴隨代謝性堿中毒和腎功能不全的癥候群。 不過推薦攝入的鈣量幾乎無毒副作用，不會引起腎結(jié)石的發(fā)病率增加，偶有便秘的發(fā)生。