美國胃腸病學會對經(jīng)抗病毒治療獲持續(xù)性病毒學應答（SVR）的慢性丙肝患者的臨床管理指南關鍵詞：丙型病毒性肝炎，抗病毒治療，直接抗病毒治療，持續(xù)性病毒學應答，肝纖維化，實驗室監(jiān)視，肝細胞癌表一：對已獲得持續(xù)性病毒應答（SVR）的慢性丙型病毒性肝炎患者管理的建議

健康體檢中，許多人一看到谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高就十分緊張，以為是患了病毒性肝炎，匆匆忙忙去看肝病門診。當排除了患肝炎的可能性后，許多人就以為平安無事了。其實，并非只有患了肝炎ALT才升高。引起ALT升高的原因有數(shù)十種。如果體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高，排除了病毒性肝炎，也不能掉以輕心，有必要進一步探查原因。ALT存在于人體多種組織器官之中，在機體器官中的含量從高至低依次排序為：肝、腎、心肌、腦、骨骼肌、肺、睪丸及子宮等。當這些組織器官發(fā)生病變或損害時，均可引起血清ALT水平不同程度升高。由于肝細胞漿內(nèi)ALT的含量最高，因此，當肝細胞受損時，ALT升高最為顯著。在臨床上，當患者血清中ALT升高時，應首先考慮是否存在肝臟疾病。除了甲、乙、丙、丁、戊型肝炎導致ALT升高之外，其他許多致病因素也可引起肝細胞損害。1非酒精性脂肪性肝病隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害健康。該病患者可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征，可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等，血清ALT可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），嚴重者可發(fā)展至肝硬化。對于脂肪肝的診斷，首先應根據(jù)B超或CT等影像學檢查結(jié)果，并詳細詢問病史，明確病因。根據(jù)實驗室檢查及肝穿刺活檢病理組織學檢查，判斷是單純脂肪肝還是脂肪性肝炎，同時應排除其他疾病。2酒精性肝病長期大量飲酒可致酒精性肝病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。當患者有長期飲酒史（一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/天，女性≥20g/天，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/天），血清ALT升高，腹部B超或CT檢查提示脂肪肝者，需考慮酒精性肝病的診斷。在臨床上，該病可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3自身免疫性肝病這是由患者自身免疫系統(tǒng)攻擊肝臟引起的炎癥和肝細胞壞死，常見的有自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等。這些疾病多見于女性，呈慢性和進展性，可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。在臨床上，這些患者除了血清ALT及免疫球蛋白升高之外，血清中還出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體。4藥物性肝損害有可能引起肝細胞損傷的藥物包括抗癆藥物（如異煙肼、利福平等），磺胺類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林等），抗癌藥物，磺脲類降糖藥，某些降血脂藥物（如他汀類降血脂藥），抗甲狀腺藥物（如他巴唑），某些中藥。此類患者在停用損肝藥物或應用保肝、降酶藥物后，肝功大多可恢復正常。5膽道疾患膽囊炎、膽石癥、膽管阻塞及胰腺疾患，也可使ALT升高。6內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病在引起ALT升高的內(nèi)分泌疾病中，最常見者為甲亢。7結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起包括肝臟在內(nèi)的全身多系統(tǒng)、器官的損害，成人Still's病等，也可引起肝功能損害。8感染性疾病非嗜肝病毒，如EB病毒、巨細胞病毒感染可引起肝細胞病變，致血清ALT升高。嚴重的細菌感染，如敗血癥和傷寒等，可引起肝臟損害。9心臟疾病如急性心肌梗死、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等。當發(fā)生急性心梗時，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，促使大量的酶自壞死細胞釋放入血，引起ALT升高。10肌肉疾病如皮肌炎、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)皮膚損害、肌肉損害、肌力下降、肌肉萎縮、纖維化以致功能喪失。11另外，妊娠、劇烈運動、過度疲勞、失眠等也可引起ALT升高。

乙肝表面抗原（HBsAg）由三種蛋白組成，是構(gòu)成病毒顆粒（或球形、管型顆粒）的外膜蛋白。目前可以肯定的是，這些顆粒具有抑制人體免疫功能的作用。由于HBsAg在血清當中存在量較高，檢測較方便，與肝內(nèi)HBV的復制水平有較好的一致性，并且與HBV DNA病毒載量的下降、肝功的復常以及病原學的血清學轉(zhuǎn)換等其他指標相比較，HBsAg的清除與藥物療效和疾病預后的聯(lián)系更加明確，因此HBsAg的清除是目前慢性乙型肝炎臨床治愈的主要指標。 影響清除HBsAg的直接策略和間接策略 現(xiàn)有干擾素和核苷（酸）類似物等藥物清除HBsAg的作用非常有限，據(jù)報道最高僅10%左右，因此亟需開發(fā)一些新的策略來清除HBsAg。理論上，干擾HBV生活周期的任何一個環(huán)節(jié)都可能影響HBsAg的表達，具體可分為直接策略和間接策略。 直接策略包括：（1）在轉(zhuǎn)錄水平沉默cccDNA，因為cccDNA既是HBV建立感染狀態(tài)的標志性事件，同時也是啟動/指導病毒復制的關鍵分子，所以沉默cccDNA的表達可以影響HBsAg的表達，目前主要通過表觀遺傳學的方法來實現(xiàn)。（2）在轉(zhuǎn)錄后水平通過RNA干擾降解產(chǎn)生HBsAg的mRNA，這在國際上也有很多相關的臨床和實驗室研究。（3）通過阻斷細胞內(nèi)內(nèi)膜遞送系統(tǒng)的一些關鍵通路或分子，阻止HBV感染顆粒和亞病毒顆粒向胞外分泌，也可以達到降低血清中HBsAg滴度的作用。（4）通過針對HBsAg的抗體中和循環(huán)中的病毒顆粒，同樣可以起到降低HBsAg的作用。 間接策略實際上是通過宏觀干預HBV的復制周期，來達到微觀降低HBsAg滴度的作用，具體可從獲得性免疫、宿主與病毒相互作用以及調(diào)控HBV復制本身三個方面來理解：（1）在獲得性免疫方面，更多關注的是細胞與細胞間的相互作用。這方面采用的相關策略主要是靶向免疫檢查點（check-point）來達到逆轉(zhuǎn)HBV免疫耐受的作用，這些免疫檢查點包括CTLA-4、PD-1、Tim3等。機體對HBV處于一種免疫耐受的狀態(tài)正是由于表達了這些抑制免疫應答作用的免疫檢查點。如果能夠降低這些免疫檢查點的表達水平，就可能重新激活免疫應答，從而清除HBV。相關策略如CAR-T治療最早用于腫瘤治療，現(xiàn)在也已經(jīng)開始用于艾滋病等一些病毒性疾病的治療。雖然CAR-T治療還沒有引入乙肝領域，但相信在不久的將來一定會用于HBV的清除。 （2）在宿主與HBV相互作用方面，主要包括兩方面的含義。一方面是HBV感染狀態(tài)的建立依賴于宿主細胞。HBV復制過程中很多步驟的完成都需要宿主因子的參與，例如由rcDNA分子到cccDNA過程就涉及到宿主DNA損傷修復系統(tǒng)的多個分子。另一方面，外源的病原體進入到機體之后，宿主要產(chǎn)生防御性的保護作用，即所謂的天然免疫，因此從這兩個方面都可以制定一些相應的策略。2014年Science雜志和2016年Nature雜志分別報道了宿主抗病毒入侵的機制，其中Science雜志上的研究揭示了APOBEC3A和APOBEC3B對于cccDNA的降解的重要作用Nature上的文章發(fā)現(xiàn)宿主名為Smc5/6的病毒復制限制因子結(jié)合到cccDNA微染色體，從而抑制cccDNA轉(zhuǎn)錄，而HBx可以引導該分子發(fā)生泛素化降解來對抗這種作用。 （3）針對病毒復制周期的清除新策略，例如針對病毒入侵環(huán)節(jié)的入胞抑制劑。由于HBV通過pre-S1與肝細胞上的受體NTCP發(fā)生作用，因此用pre-S1模擬多肽來封閉或阻斷HBV進入的通道可以阻斷HBV感染。但是NTCP除了與pre-S1結(jié)合外，在正常情況下也負責膽酸的運輸，因此在體內(nèi)還有其他的小分子化合物可以跟NTCP發(fā)生相互作用。這已成為開發(fā)新策略的一個熱點，即尋找一些能夠跟NTCP發(fā)生相互作用的小分子化合物，從而封閉HBV進入細胞的通道，起到阻止HBV感染的作用。針對cccDNA環(huán)節(jié)也可以開發(fā)新策略。我們知道，cccDNA是由rcDNA轉(zhuǎn)變而來的。雖然這個轉(zhuǎn)變過程的機制還未完全闡明，但是阻斷這個過程一定能阻斷HBV的復制，并且是比較徹底的一種方式。沉默cccDNA的表達或者誘導/促進cccDNA的降解也可達到同樣的目的。此外，靶向病毒的藥物的開發(fā)主要還集中在如何抑制核衣殼的組裝方面，目前大多處于臨床前或者臨床試驗當中。其理論依據(jù)是核衣殼是HBV DNA合成非常關鍵的場所，一旦核衣殼組裝出了問題，HBV復制一定也會受到相應的影響。 綜上所述，雖然目前已經(jīng)有了以上這些直接和間接的清除HBsAg新策略，但是尚沒有非常鼓舞人心的結(jié)果，HBV治療新策略的研究仍然在探索當中。 關于HBsAg清除的新策略和新機制的研究新進展 WHO發(fā)布的新千年可持續(xù)發(fā)展的目標和規(guī)劃是近期熱議的話題，WHO的目標是到2030年能夠消滅HBV。WHO制定這個目標應該是經(jīng)過充分論證且可能實現(xiàn)的，實現(xiàn)這一目標具體包含了兩層含義：第一，如何阻斷HBV在人群中的傳播，或者是消除HBV對人類健康構(gòu)成的威脅。在這方面，由于疫苗的接種、核苷（酸）類似物抑制病毒復制的效果明顯、感染孕婦接受短期抗病毒治療阻斷母嬰傳播的效果顯著，因此，從技術(shù)的角度講，實現(xiàn)降低新發(fā)感染是沒有問題的。第二，對已經(jīng)帶有病毒的感染者和現(xiàn)癥患者，如何清除體內(nèi)的病毒顆粒。由于現(xiàn)有藥物只能抑制病毒而非清除病毒，因此我們課題組主要集中在清除HBV或者HBsAg的一些新機制、新策略研究。通過十二·五的研究，主要形成了“1+2+X”的系列成果，以下重點介紹兩項成果。 首先是廈門大學夏寧邵教授牽頭的針對HBsAg的人源化抗體的研制開發(fā)。從目前藥理學實驗結(jié)果來看，課題組在實驗動物中取得了非常鼓舞人心的結(jié)果。團隊開發(fā)的抗體可以抑制和降低HBsAg的分泌和表達，長期使用可以預防肝癌的發(fā)生以及部分逆轉(zhuǎn)免疫耐受。在機制方面也有重大的理論發(fā)現(xiàn)。我們采用冷凍電鏡對抗原抗體復合物進行精細解析，發(fā)現(xiàn)抗體識別的表位跟傳統(tǒng)中和表位不一致，其識別的表位并不在所謂的中和區(qū)域內(nèi)，而是在靠近中和表位的位置，由此形成的抗原抗體復合物體積非常小，非常便于中性粒細胞和巨噬細胞吞噬，這也很好地解釋了它中和活性比較強的原因。同時這項成果在產(chǎn)業(yè)化方面的推進也比較順利。目前全人源化抗體的工作已經(jīng)完成，相關實驗表明其具有和鼠源性抗體相似的藥效學作用，該工作同時還得到了一些國際大公司的密切關注。 另一項是清華大學薛定教授牽頭的利用線蟲開展的HBV相關研究。薛定教授課題組利用線蟲模型，得到一個HBx轉(zhuǎn)基因表型，發(fā)現(xiàn)其可誘導線蟲神經(jīng)元細胞的凋亡，并且揭示了其中的機制。基于這個表型，團隊采用了兩種策略：首先，采用遺傳學方法抑制這種表型，篩選到了一些抑制子，這些抑制子不但在線蟲模型上驗證有效，同時在人和小鼠模型上也證實有效，首次奠定了線蟲可以用于HBV相關研究的基礎。隨后，在線蟲模型中，我們篩選到一些小分子化合物可以增強這種表型。進一步在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠動物模型中，我們觀察到這些小分子化合物可以選擇性地殺傷HBV復制的肝細胞，而對正常肝細胞則沒有明顯的毒副作用。這種靶向感染肝細胞的新策略可能是更具開發(fā)前景的策略，相關研究也正在緊張開展中。 肝內(nèi)cccDNA的殘留是患者停藥復發(fā)的關鍵 在判定慢性乙型肝炎停藥復發(fā)和影響因素方面，需要明確以下三個方面的問題： （1）HBsAg的清除不代表HBV的清除。因為HBsAg僅是肝內(nèi)HBV的復制在外周的一種表現(xiàn)，所以它是“果”，而不是“因”?！耙颉笔歉腥靖渭毎斨械腸ccDNA。 （2）HBV清除之后仍然可能在血清當中檢測出HBsAg。原因在于HBV可以整合到宿主肝細胞的染色體，特別是HBsAg區(qū)段整合到染色體的概率更大。因此，即使肝細胞的cccDNA已經(jīng)被清除了，但是染色體當中的片段仍然可以表達HBsAg并分泌到血清當中。這種情況下的HBsAg表達并不會引起病情的復發(fā)或者異常。 （3）HBV抗病毒治療停藥后是否復發(fā)的關鍵，一是在于肝內(nèi)是否存留有cccDNA，二是存留的cccDNA是否處于激活狀態(tài)；也就是說，本質(zhì)上取決于肝內(nèi)cccDNA的數(shù)量和功能狀態(tài)。cccDNA在一個細胞里面的量要減少, 一是靠細胞分裂，二是靠降解。肝細胞在正常情況下是不分裂的，只有在受到損傷的情況下才可能分裂。而cccDNA能否有效降解，可能與宿主的免疫狀態(tài)有關。在功能狀態(tài)方面，cccDNA可能不只有一種功能狀態(tài)，比如cccDNA可能會發(fā)生一些表觀遺傳學修飾或發(fā)生了突變，繼而影響到其功能狀態(tài)是抑制還是激活，從而決定是否復發(fā)。