發(fā)表者：鄧芳3273人已訪問2010年12月19日，輝瑞公司神經(jīng)病理性疼痛治療領(lǐng)域新藥普瑞巴林（樂瑞卡）中國上市會在深圳隆重召開。Nicholson教授在會上介紹了神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)信息，指出疼痛是組織損傷或用損傷來描述的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。疼痛可根據(jù)病程分為急性和慢性疼痛，也可根據(jù)病理生理學(xué)分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛（圖1）。其中神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、病變或功能紊亂所引起的疼痛，可分為中樞性和周圍性神經(jīng)病理性疼痛，代謝異常、創(chuàng)傷、缺血、中毒、遺傳因素、感染、壓迫、免疫異常等多種原因均可引起。多種機(jī)制均可導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛。外周機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、外周致敏；中樞機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高、上揚(yáng)現(xiàn)象、中樞致敏、去神經(jīng)超敏現(xiàn)象和正常抑制作用缺失等。鈣離子通道在神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮過程中起著重要作用，可引起痛覺過敏和異常疼痛。神經(jīng)損傷后，神經(jīng)元異常興奮，導(dǎo)致鈣離子通道異常開放，鈣離子大量內(nèi)流，從而出現(xiàn)疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率較高。20%~24%的糖尿病患者有糖尿病周圍神經(jīng)痛；50歲以上的帶狀皰疹患者，在皮疹愈合3個(gè)月后，25%~50%會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）；高達(dá)20%的乳房切除術(shù)患者存在術(shù)后神經(jīng)痛；1/3的癌癥患者患有神經(jīng)病理性疼痛（伴或不伴有傷害感受性疼痛）。因此，神經(jīng)病理性疼痛的治療亟待解決。PHN是典型的周圍性神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)病率隨年齡的增長而增加 。隨著社會老齡化的進(jìn)程，PHN的發(fā)生率呈逐年升高趨勢。與傷害性疼痛、炎癥性疼痛相比，PHN的疼痛程度更劇烈，對患者的生活質(zhì)量影響極大，多數(shù)患者可繼發(fā)焦慮和抑郁癥狀，也可伴發(fā)失眠、厭食、精力減退等。Nicholson教授指出，藥物治療是神經(jīng)病理性疼痛的常用治療方法。隨著大量基礎(chǔ)和臨床研究的深入，已經(jīng)有比較確定的一、二、三線治療藥物。目前，神經(jīng)病理性疼痛的常用治療藥物主要包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林）、抗抑郁藥、阿片類以及皮膚外用藥物等。神經(jīng)病理性疼痛診斷與國際指南推薦李焰生教授在報(bào)告中介紹了神經(jīng)病理性疼痛的診斷，包括病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)和局部物理檢查，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，神經(jīng)/皮膚活檢，肌電圖（EMG），神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV），選擇性神經(jīng)阻滯等，同時(shí)指出DN4和ID pain問卷為診斷神經(jīng)病理性疼痛的常用調(diào)查問卷。隨后，李教授介紹了神經(jīng)病理性疼痛的國際和國內(nèi)指南推薦用藥，如加拿大2007年指南推薦的一線藥物包括普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥；二線包括5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、外用利多卡因；三線包括曲馬多、控釋阿片類，但李教授強(qiáng)調(diào)神經(jīng)病理性疼痛的治療應(yīng)個(gè)體化，充分考慮療效、不良反應(yīng)和費(fèi)用。治療神經(jīng)病理性疼痛的革命性藥物Alex Yeo教授、徐安定教授和趙鋼教授在隨后的會議中分別針對普瑞巴林的作用機(jī)制（圖2）、療效及安全性等進(jìn)行了介紹，楊松林教授和張?jiān)趶?qiáng)教授則分享了典型病例。普瑞巴林治療PHN，快速、強(qiáng)效,療效呈劑量依賴性，顯著提高疼痛緩解程度≥30%和50%的患者比例,顯著改善疼痛相關(guān)睡眠障礙，吸收與劑量呈線性相關(guān)，且呈劑量依賴性（圖5），不良反應(yīng)大部分為輕中度，頭昏、嗜睡為常見不良反應(yīng)。另外，普瑞巴林服藥方便，利于調(diào)整，每日2次，空腹或餐后服用均可，可根據(jù)個(gè)體反應(yīng)情況靈活調(diào)整劑量，暫未發(fā)現(xiàn)藥物藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。普瑞巴林在國際上被廣泛用于治療外周和中樞性神經(jīng)病理性疼痛，得到眾多專家學(xué)者的推崇，被多個(gè)國際權(quán)威指南推薦為神經(jīng)病理性疼痛的一線治療藥物。

醫(yī)療不確定性永遠(yuǎn)存在，醫(yī)患雙方都需要正視這樣的客觀存在，而后，才能用人心的力量，消除信任危機(jī) 帶女兒看病，很意外地被提醒，這可能是一種難以治愈的重癥。這位醫(yī)生說，“不能安慰你肯定不是，但得提醒你這種可能性”。想到病痛可能折磨女兒一輩子，我夜不能寐。消沉幾天后，趕緊多方咨詢權(quán)威專家，做了各種檢查。得到的綜合意見是：得那種重病的概率近乎為零。雖然有各種擔(dān)驚受怕，雖然有各種折騰花錢，但你如果要問我，首診醫(yī)生是好醫(yī)生還是壞醫(yī)生？我依然會回答，他是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮冕t(yī)生?；颊邔τ卺t(yī)生都有一個(gè)普遍期待：藥到病除。即便做不到這一點(diǎn)，也想要一個(gè)“準(zhǔn)確說法”。這樣的訴求，在情理之中。但也要看到，人體系統(tǒng)如此復(fù)雜，個(gè)體差異如此之大，而醫(yī)學(xué)本身也有種種局限，這就帶來了巨大的不確定性。你得承認(rèn)：醫(yī)術(shù)永遠(yuǎn)做不到無所不能。可是，對于被身心痛苦折磨著的人來說，有時(shí)候難以理解和接受這種不確定性。他們渴望板上釘釘?shù)拇鸢?，而醫(yī)生不敢也不能打包票。于是，你猜測我的動(dòng)機(jī)，我懷疑你的誠意，醫(yī)患信任因此流失、醫(yī)患矛盾因而產(chǎn)生。不要說一些疑難雜癥，即便是最常見的感冒也是如此。要不要用抗生素，有時(shí)很難三言兩語說清楚。做了血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白檢查，醫(yī)生如果想突破這些檢驗(yàn)結(jié)果的常規(guī)理解，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)另行判斷，是需要勇氣的?；颊呖赡芨鶕?jù)百度上搜到的信息自行判斷，輕則背后嘀嘀咕咕，重則當(dāng)面指著鼻子罵：你懂不懂？亂開藥是不是拿回扣？“吃菜要自己種，看病要自己懂?！蔽覀兂Ｂ牭竭@樣的玩笑話。玩笑畢竟是玩笑，現(xiàn)代社會本來就是建立在專業(yè)分工基礎(chǔ)上的，更何況還是醫(yī)學(xué)這一如此專業(yè)的領(lǐng)域。你在網(wǎng)上8小時(shí)的搜索，就真的能比得上醫(yī)學(xué)院8年的教育，或者醫(yī)院8年的臨床？那些唯利是圖、馬虎大意的醫(yī)生，畢竟是少數(shù)。如果總是抱著“不信任”的心態(tài)，對醫(yī)生的話信三分疑七分，難免會讓“八毛門”的鬧劇一次次重演。被動(dòng)格局要主動(dòng)作為，醫(yī)生當(dāng)然可以做到更好。一個(gè)好醫(yī)生能為你做什么？他會把所有你需要知道的信息都告訴你，為你提供合理的建議，為你提供決定的依據(jù)，當(dāng)好醫(yī)生，更當(dāng)好顧問。信息不對稱永遠(yuǎn)不會消失，醫(yī)療不確定性也永遠(yuǎn)都在那里，醫(yī)患雙方都需要正視這樣的客觀存在，而后，才能用人心的力量，補(bǔ)上醫(yī)學(xué)短板帶來的困局。（人民日報(bào)《不能板上釘釘，算不算好醫(yī)生（民生觀）》作者：黃碧梅）

本文提出來“瘙癢”與“疼痛”的機(jī)制并不相同的觀點(diǎn)。作者：Denise Grady 來源：紐約時(shí)報(bào)中文網(wǎng) 日期：2014-03-06此文章來源于www.cmt.com.cn首先要申明的是，做這個(gè)實(shí)驗(yàn)可不是要存心折磨人——研究人員通過某些手段致使志愿者們一條手臂癢得發(fā)瘋，卻不允許他們用任何方式撓癢。然后再將他們送入磁共振(MRI)掃描儀，觀察他們感到癢癢時(shí)，當(dāng)研究人員幫他們撓癢，以及當(dāng)他們終于得以自己撓癢時(shí)，他們的大腦中分別有哪些部位處于活躍狀態(tài)。這項(xiàng)研究所要解決的科學(xué)問題是：為什么撓癢的感覺這么爽？“觀察有多少大腦中樞受到激活，這差事相當(dāng)有趣，”美國天普大學(xué)醫(yī)學(xué)院(TempleUniversitySchoolofMedicine)的皮膚學(xué)系主任，天普大學(xué)瘙癢中心(TempleCenterforItch)主任吉爾·楊斯波維奇(GilYosipovitch)博士說。（他在威克森林大學(xué)[WakeForestSchoolofMedicine]工作時(shí)已經(jīng)開展這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)）。“大腦中并沒有一個(gè)專門的瘙癢中樞。當(dāng)然大家都希望能有這樣一個(gè)靶標(biāo)可以用來對付瘙癢，可現(xiàn)實(shí)并不總能盡如人意。”與人們的期望相反，瘙癢和撓癢不僅與腦部感覺區(qū)有關(guān)，還涉及了某些心理過程，譬如：動(dòng)機(jī)和獎(jiǎng)賞、愉悅、渴求乃至成癮等，這就從一定程度上解釋了人們喜歡撓癢的原因。撓癢可以關(guān)閉那些被瘙癢激活的腦部活動(dòng)，而且，自己撓癢癢的效果往往優(yōu)于別人代勞。這些研究結(jié)果發(fā)表在12月的《公共科學(xué)圖書館：綜合》雜志(PLOSOne)上。長期以來，無論是在研究領(lǐng)域還是治療領(lǐng)域，瘙癢作為一個(gè)課題總是被另一個(gè)課題——疼痛搶盡了風(fēng)頭，甚至，人們一度以為瘙癢只是疼痛的一種較為溫和的形式。然而，全球遭受瘙癢之苦的患者已達(dá)數(shù)百萬之多，時(shí)代也已經(jīng)發(fā)生了變遷。研究發(fā)現(xiàn)，瘙癢具有其特異性的神經(jīng)、分子和細(xì)胞受體，這將它與疼痛區(qū)分開來。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識到瘙癢也可以削弱人的身體，并開始將其作為一個(gè)值得研究和治療的問題認(rèn)真對待。18歲的喬舒亞·里格爾患有一種罕見的皮膚病，卻被誤診為患精神疾病，因此吃了多年抗抑郁藥。在過去的十年里涌現(xiàn)出了一系列的研究，探討了引起瘙癢的原因以及如何才能阻止瘙癢。在腦成像技術(shù)的幫助下，現(xiàn)在的研究日益關(guān)注有關(guān)基因的活性，并試圖去捕捉和描述那些在皮膚細(xì)胞、免疫系統(tǒng)以及脊髓和腦之間流動(dòng)的信號。研究所關(guān)注的重點(diǎn)并非是像蚊蟲叮咬和毒葛那種轉(zhuǎn)瞬即逝的小麻煩，而是因長期慢性瘙癢引起的無休止的痛苦——它揮之不去，日日夜夜折磨著人們，而且往往對抗組胺藥物和可的松軟膏等療法都具有耐受性。9月在費(fèi)城開辦的天普大學(xué)瘙癢中心以及2011年在圣路易斯開辦的華盛頓大學(xué)(WashingtonUniversity)瘙癢研究中心(CenterfortheStudyofItch)是美國開辦的第一批瘙癢研究和治療中心?！敖裉?，人們對瘙癢的重視程度與20年前對疼痛的重視程度相仿，”華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院(WashingtonUniversitySchoolofMedicine)皮膚病學(xué)系的主任琳內(nèi)特·科爾內(nèi)留斯(LynnCornelius)博士說。“過去，人們總是把它與疼痛混為一談?！钡F(xiàn)在，她繼續(xù)說，人們對瘙癢及其分類更感興趣，也愿意在這方面投入大筆的研究資金?！拔覉?jiān)信，科學(xué)的發(fā)展必將導(dǎo)致治療領(lǐng)域的進(jìn)步，”科爾內(nèi)留斯博士說?！叭艄嬗羞@么一天，科研成果將轉(zhuǎn)化為更好，也更有針對性的療法，這樣，醫(yī)生就不至于只能向受到瘙癢困擾的患者處方抗組胺藥物了?！鄙ΠW行為在動(dòng)物世界里普遍存在。盡管沒有人能確切地知道動(dòng)物為什么要去抓、咬或啄自己，或?qū)⑸眢w在樹木或柵欄上摩擦，但人們推測，這很可能是因?yàn)樗鼈円矔械金W。即使是果蠅這種低等生物，在它們感染螨蟲時(shí)，也會出現(xiàn)一種跟搔癢看起來頗為相似的“強(qiáng)力梳理行為(robustgroomingbehaviors)”，加州大學(xué)伯克利分校(UniversityofCalifornia,Berkeley)的細(xì)胞和發(fā)育生物學(xué)助理教授戴安娜·鮑蒂斯塔(DianaBautista)說。此外，她的研究還包括多種品系的瘙癢小鼠，它們都是業(yè)已建立的不同人類疾病的模型小鼠?！拔疫€收集了許多介紹不同動(dòng)物搔癢行為的視頻資料，”鮑蒂斯塔博士說，“我希望它們可以幫助我確定在不同的物種中，瘙癢引起的撓癢行為與擦拭及其他行為之間是否存在差異?！彼钕矚g的一段視頻展示了這樣的景象：一只海豹躺在沙灘上，輕快地用自己的鰭狀肢摩擦著頭部。在人類當(dāng)中，存在著多種不同類型的瘙癢。人們最熟悉的一種因蚊蟲叮咬或蕁麻疹引起，此時(shí)皮膚細(xì)胞釋放出組胺，引起皮膚中的神經(jīng)產(chǎn)生信號，并傳導(dǎo)到脊髓和大腦。抗組胺片劑或藥膏通?？梢跃徑馄浒Y狀。然而，這些藥物對慢性瘙癢患者往往就愛莫能助了。濕疹或銀屑?。ㄅＦぐ_）等皮膚病、腎臟或肝臟衰竭、皮膚干燥、甲狀腺功能亢進(jìn)、某些癌癥以及神經(jīng)受到擠壓或損壞都可能導(dǎo)致慢性瘙癢。而且?guī)缀蹩梢钥隙ǖ氖?，因銀屑病引起的瘙癢與神經(jīng)受壓引起的瘙癢具有不同的機(jī)制?！斑@是一個(gè)非常熱門的領(lǐng)域，”科爾內(nèi)留斯博士說，“它既是重大的臨床問題，又提供了一個(gè)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)未得到滿足的巨大市場。”鮑蒂斯塔博士介紹道，最近的研究表明，除了組胺，炎性細(xì)胞還釋放出了其他一些與慢性瘙癢有關(guān)的物質(zhì)，此外，還有三種不同類型的神經(jīng)細(xì)胞也參與了這一過程。制藥公司正致力于尋找可阻斷這些物質(zhì)的方法?！耙郧埃麄兊难邪l(fā)重點(diǎn)一直是新一代的抗組胺藥物，”鮑蒂斯塔博士說，“現(xiàn)在，他們則瞄準(zhǔn)了新的分子和細(xì)胞靶標(biāo)來開發(fā)新的療法。醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)認(rèn)識到，他們不能再局限于抗組胺藥物，必須有所超越?！钡?，要找到新的靶標(biāo)，就必須將疼痛通路的每個(gè)微小的細(xì)節(jié)都剖析清楚?，F(xiàn)任華盛頓大學(xué)瘙癢中心主任陳宙峰(Zhou-FengChen)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)利用小鼠研究了可對特定的化學(xué)信號作出反應(yīng)，并改變細(xì)胞行為的細(xì)胞表面受體和分子。這一2007年發(fā)表在《自然》雜志(Nature)上的研究被眾多研究人員一致認(rèn)為是該領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。該小組首次在脊髓中發(fā)現(xiàn)了瘙癢特異性受體，稱為胃泌素釋放肽受體(gastrin-releasingpeptidereceptor)，簡稱GRPR。這一發(fā)現(xiàn)有助于證明瘙癢和疼痛的信號傳導(dǎo)途徑并不相同。陳博士在接受采訪時(shí)表示，不具備該受體，或該受體被藥物阻斷的小鼠就不會產(chǎn)生瘙癢的感覺。且無受體組的小鼠并未因此而受到損害。“僅僅阻斷該受體的功能，就幾乎足以給慢性瘙癢畫上句號，”他說。該受體也存在于人體之中，陳博士認(rèn)為未來有望開發(fā)出一種可以阻斷它的藥物。但對于大多數(shù)患者而言，新療法問世的速度還不夠快。隨著年齡的增長，慢性瘙癢在人群中日漸常見。其原因之一是老年人往往存在皮膚干燥。但楊斯波維奇博士認(rèn)為，皮膚中某些神經(jīng)的受損也可能造成瘙癢——這些神經(jīng)原本負(fù)責(zé)傳導(dǎo)疼痛并抑制瘙癢，它們一出毛病，“瘙癢就蹦了出來，”他說。衰老的猴子為此提供了一些線索。早在楊斯波維奇博士在維克森林大學(xué)工作時(shí)，他和同事們就發(fā)現(xiàn)老年雌性獼猴會抓撓自己的背部和下肢——老年人經(jīng)常感到瘙癢的也是同樣的部位。他們將這些猴子的樣本送到了陳博士的實(shí)驗(yàn)室。陳博士他們隨后發(fā)現(xiàn)，在這些猴子的皮膚和脊髓里，表達(dá)瘙癢受體GRPR的基因過度活躍。陳博士表示，目前尚不清楚該基因?yàn)槭裁磿S著衰老而趨于活躍，但這一在靈長類身上得到的發(fā)現(xiàn)支持這一觀點(diǎn)：該受體是研發(fā)治療人類瘙癢的新藥的良好靶標(biāo)。許多老年人都存在這樣的麻煩：瘙癢的部位正好位于后背上肩胛骨下方或其之間的位置，他們的手很難夠著?！斑@簡直要把他們逼瘋了，”科尼利厄斯博士在華盛頓大學(xué)時(shí)說。他們只好用身體摩擦門框，大量購置癢癢撓，并要求其他人來幫他們瘙癢。這種疾病名為感覺異常性背痛(notalgiaparesthetica)，它通常與脊柱和椎間盤出現(xiàn)問題，壓迫或損傷了神經(jīng)相關(guān)。癢點(diǎn)處的膚色有可能會變暗?！耙徊糠稚窠?jīng)科醫(yī)生，甚至可以說其中的大多數(shù)都不知道這一點(diǎn)，”楊斯波維奇博士說。他和其他醫(yī)生也曾處方過多種治療方法：止癢貼片，有時(shí)輔以辣椒中的成分辣椒素；注射肉毒桿菌毒素(Botox)；加巴噴丁(gabapentin)等可影響神經(jīng)傳導(dǎo)的藥劑；物理治療等，試圖改善瘙癢癥狀。但基本上沒有一種見效。楊斯波維奇博士說，許多患者都是在拜訪過眾多表示愛莫能助的醫(yī)生（其中甚至有人將身體的瘙癢誤診為心理疾?。┖蟛耪疑狭俗约??！八麄儺?dāng)然不是腦筋出了問題，”他說。其中一名患者是個(gè)男孩子，他把自己的手臂和腿都抓撓得破了皮。醫(yī)生找不到病因，也沒什么有效的療法，只好將他轉(zhuǎn)診給了心理醫(yī)生。這位名叫喬舒亞·里格爾(JoshuaRiegel)的患者現(xiàn)年18歲，他在接受采訪時(shí)說：“他們都說我這樣是故意的，目的是為了作弄我的父母?！睆哪菚r(shí)候起，他稱其為“我被當(dāng)成精神病的一段最詭異的人生經(jīng)歷”開始了。在他十二三歲的時(shí)候，心理醫(yī)生一直給他處方抗抑郁藥物，他聽話地堅(jiān)持服用了兩三年?？蛇@些藥物帶來了可怕的副作用：他一度因?yàn)樽詺⒛铑^而不得不住院。抱著最后一絲希望，他的父母帶他離開了位于弗吉尼亞州希爾斯維爾的家，來到維克森林大學(xué)拜訪當(dāng)時(shí)在那里工作的楊斯波維奇博士。“他好像憑直覺就知道是哪里不對勁，”里格爾先生說。經(jīng)過測試，研究人員發(fā)現(xiàn)他患有一種很罕見的遺傳病——大皰性表皮松解癥(epidermolysisbullosa)，這種病可以造成一系列極具破壞性的癥狀：劇烈瘙癢，皮膚極度脆弱，以至于連撓癢都會將皮膚劃破?！霸诘弥髅鳑]有精神病的我卻被人說成是精神病時(shí)，楊斯波維奇博士非常生氣，”里格爾先生回憶道。停用抗抑郁藥物后，他的精神重新振奮起來，并恢復(fù)了正常。此后，醫(yī)生向他處方了其他藥物來治療瘙癢，效果好壞參半。雖然從未真正擺脫過瘙癢，但里格爾先生可以借助電腦游戲或手機(jī)轉(zhuǎn)移自己的注意力，以避免抓傷自己。對于患有其他類型慢性瘙癢的患者而言，楊斯波維奇博士說：“這個(gè)偉大的時(shí)代才剛剛拉開序幕。預(yù)計(jì)在接下來的五年里就會出現(xiàn)專門針對瘙癢的靶向藥物。我們正站在冰山的一角上。”