破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）作為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要病因，其相關(guān)高質(zhì)量研究及先進(jìn)的診療技術(shù)陸續(xù)發(fā)布，而我國關(guān)于RIA的規(guī)范性診療仍缺乏推薦，故專家組結(jié)合文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)共同撰寫了本指南，旨在對RIA的病因診斷治療并發(fā)癥以及隨訪等內(nèi)容進(jìn)行更新與改寫【RIA的手術(shù)治療】1.RIA患者狀態(tài)的臨床評估●對突發(fā)性劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性患者，應(yīng)該高度懷疑動脈瘤性SAH的診斷（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●應(yīng)用Hunt-Hess分級或基于WFNS分級，對動脈瘤性SAH患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評價，可以評估其嚴(yán)重程度及預(yù)后，為制定治療策略提供信息（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●推薦頭部CT平掃作為診斷動脈瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●應(yīng)用改良Fisher分級等影像學(xué)分級量表可以對患者的遲發(fā)性腦梗死及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2.RIA的術(shù)前輔助檢查●對懷疑RIA的患者，應(yīng)盡早行頭部CT平掃檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）●若頭部CT結(jié)果陰性，頭部MRI及腰椎穿刺檢查對進(jìn)一步明確診斷有效（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●CTA具有良好的敏感度和特異度，可作為動脈瘤性SAH輔助檢查的首選（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●DSA是診斷動脈瘤性SAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對最大徑＜3mm的微小動脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的敏感度，故對于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)SAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）3.RIA的治療時機(jī)●RIA早期治療可以降低再出血率，對多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，但早期和延期手術(shù)對RIA患者的總體預(yù)后可能并無影響（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對于臨床情況良好病情分級低（Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅲ級或WFNS分級Ⅰ~Ⅲ級)的患者，應(yīng)該盡早行動脈瘤夾閉或介入栓塞治療以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●高分級RIA存在更高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，對于年輕高級別（Hunt-Hess分級Ⅳ~Ⅴ級或WFNS分級Ⅳ~Ⅴ級）患者，適合盡早外科干預(yù)（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）●對于高級別（Hunt-Hess分級Ⅳ~Ⅴ級或WFNS分級Ⅳ~Ⅴ級）患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果病情分級好轉(zhuǎn)，適合盡快進(jìn)行外科干預(yù)（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）4.RIA的術(shù)前處理●對于劇烈頭痛患者，應(yīng)該積極對癥治療，保持大便通暢，避免用力及過度搬動，盡可能避免血壓波動（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）●行心電監(jiān)護(hù)有助于保護(hù)心功能（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●需要保持呼吸道通暢（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●控制血壓，使收縮壓＜160mmHg是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）可以靜脈給予尼卡地平等鈣通道阻滯劑，以維持合理的血壓水平（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●發(fā)熱時應(yīng)予以對癥處理，但亞低溫治療仍存在爭議（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●需維持水?電解質(zhì)平衡，及時糾正低鈉血癥或高鈉血癥（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●傾向空腹血糖＜10mmol/L，同時避免低血糖（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）●抗纖維蛋白溶解制劑雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后，不推薦用于RIA再出血的預(yù)防（Ⅳ級推薦，B級證據(jù)）●建議使用尼莫地平，以改善RIA預(yù)后（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）●促紅細(xì)胞生成素也可能通過減輕血管痙攣損傷而改善預(yù)后（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）5.RIA治療術(shù)中的麻醉管理●麻醉前評估以利于早期進(jìn)行最佳治療為目標(biāo)，需要明確患者的病理生理狀態(tài)及已接受治療的情況（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）●RIA治療時應(yīng)該常規(guī)行5導(dǎo)聯(lián)心電圖有創(chuàng)動脈壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓尿量以及體溫監(jiān)測（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）●喉罩全身麻醉對血流動力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ~Ⅱ級者或術(shù)畢需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的血管內(nèi)治療者（Ⅱ級推薦，D級證據(jù))●麻醉中應(yīng)控制顱高壓，防止顱內(nèi)壓的急性升高或降低（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）●對合并心肌損害的患者，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心肌損傷的進(jìn)一步加重，以維持正常心臟功能（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）●控制術(shù)中收縮壓＜160mmHg，血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓水平（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）●尚無可以明確改善患者結(jié)局的腦保護(hù)藥物，但在血管臨時阻斷過程中，可以采用誘導(dǎo)性高血壓來防止患者發(fā)生腦缺血（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）●不建議使用藥物誘發(fā)腦電圖爆發(fā)抑制的方式進(jìn)行腦保護(hù)（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）●建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，以維持患者正常的血容量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）●術(shù)中應(yīng)避免高碳酸血癥及低碳酸血癥（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）●術(shù)中應(yīng)維持患者的正常體溫（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），不推薦行術(shù)中誘導(dǎo)性低體溫進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)（Ⅳ級推薦，A級證據(jù)）●建議將患者血糖值維持在4.44~10.00mmol/L（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎做出輸血決定（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●若患者合并腦血管痙攣，可維持血紅蛋白≥100g/L，可能使患者獲益（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）6.RIA的血管內(nèi)治療●開顱夾閉和介入治療對RIA患者是有效的治療方式，對于病情分級較低的RIA患者進(jìn)行夾閉與介入均可，但應(yīng)首先考慮介入治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）●對重癥RIA老年椎-基底動脈RIA患者，傾向于首選介入栓塞治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●球囊輔助或支架輔助栓塞與單純彈簧圈栓塞相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對單純彈簧圈栓塞困難的破裂寬頸動脈瘤，可考慮選擇支架輔助栓塞治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）●與單純彈簧圈栓塞或球囊輔助栓塞相比，支架輔助栓塞動脈瘤具有較高的動脈瘤閉塞率，在降低動脈瘤再治療率方面很可能更有效（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）●血流導(dǎo)向裝置（FD）可用于治療破裂囊狀動脈瘤血泡樣動脈瘤（BBA）和夾層動脈瘤，但急性期治療具有較高的再出血和缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）7.開顱手術(shù)治療●RIA合并明顯占位效應(yīng)的血腫（出血量＞50ml）推薦開顱手術(shù)治療，特別是前循環(huán)動脈瘤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●對于年輕MCA分叉部位動脈瘤患者，可首選開顱夾閉，且合并血腫患者同期開顱清除血腫或鉆孔引流血腫是可行的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對于復(fù)雜動脈瘤患者或后循環(huán)動脈瘤破裂合并血腫（尤其是腦池血腫）患者，可以考慮復(fù)合手術(shù)處理（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）●術(shù)中腦血管造影或多普勒超聲檢查吲哚氰綠熒光造影可以評估動脈瘤是否夾閉完全載瘤動脈及其穿支是否通暢，并指導(dǎo)調(diào)整動脈瘤夾閉方式，以減少并發(fā)癥（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●RIA術(shù)中可以通過軀體感覺誘發(fā)電位或運(yùn)動誘發(fā)電位進(jìn)行電生理監(jiān)測，預(yù)防手術(shù)過程中缺血性事件的發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）8.圍手術(shù)期特殊用藥（1）抗血小板聚集藥物●支架輔助血管內(nèi)治療患者，其圍手術(shù)期應(yīng)該使用抗血小板聚集藥物治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●支架輔助血管內(nèi)治療前，推薦給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，或術(shù)中給予靜脈抗血小板聚集藥物，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●有條件時，可以完善血小板功能檢查，且抗血小板聚集藥物使用前后可以監(jiān)控血小板功能的相關(guān)指標(biāo)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）●圍手術(shù)期使用替羅非班是合理的，與負(fù)荷劑量氯吡格雷治療比較，替羅非班引起缺血事件的發(fā)生率更低，同時并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（2）抗腦血管痙攣藥物●推薦口服尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；若患者無法口服藥物，可考慮尼莫地平持續(xù)泵入作為替代治療（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣發(fā)生率及減少遲發(fā)性腦缺血事件（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）●他汀類藥物有預(yù)防腦血管痙攣的作用，但對動脈瘤性SAH患者的有效性有待證實(shí)（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可預(yù)防動脈瘤性SAH后的腦血管痙攣（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但克拉生坦未能改善動脈瘤夾閉患者的臨床預(yù)后，對該藥的臨床應(yīng)用存在爭議（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●不推薦使用硫酸鎂預(yù)防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血（Ⅳ級推薦，A級證據(jù)）（3）抗癲癇藥物●對于具有明確癲癇發(fā)作史的動脈瘤性SAH患者，應(yīng)該行抗癲癇藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●不推薦長期預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，B級證據(jù)），但對于高危險(xiǎn)因素人群，如存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作Hunt-Hess分級Ⅳ~Ⅴ級腦梗死MCA動脈瘤破裂接受動脈瘤夾閉患者，可行預(yù)防性抗癲癇治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）【RIA并發(fā)癥的防治】●目前相關(guān)RIA術(shù)后早期腦損傷（EBI）的機(jī)制研究多數(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，臨床研究結(jié)果仍不足以支持機(jī)制相關(guān)藥物的有效性●可以使用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●CTA或CTP有助于識別遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●在動脈瘤治療前，對于動脈瘤性SAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水患者，建議行腦脊液腦室外引流術(shù)或腰大池引流術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。●動脈瘤性SAH導(dǎo)致的慢性腦積水應(yīng)該進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù)治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）●終板造瘺術(shù)并不能有效地降低分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率，不建議常規(guī)使用（Ⅳ級推薦，B級證據(jù)）●術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用高血容量升高血壓及血液稀釋（3H）療法（Ⅳ級推薦，B級證據(jù)），僅低血容量SAH患者可能獲益（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●對于合并低鈉血癥抗利尿激素異常分泌綜合征或腦鹽耗綜合征患者，可使用晶體液或膠體液糾正血容量不足，且需結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測，行緩慢補(bǔ)鈉，限制補(bǔ)液量，同時監(jiān)測血容量（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●使用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水糾正低鈉血癥是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對有腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的RIA患者，可輸注濃縮紅細(xì)胞治療貧血，使血紅蛋白最低值達(dá)110g/L，血紅蛋白的最佳目標(biāo)值仍有待確定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對破裂動脈瘤患者的血栓預(yù)防管理推薦盡早使用彈力襪和（或）氣囊間歇加壓裝置（血栓泵），以預(yù)防血栓形成（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●RIA患者傾向于發(fā)生無癥狀性深靜脈血栓，且與預(yù)后不良及住院時間延長相關(guān)（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)），合并有動脈瘤手術(shù)史男性長期臥床及癥狀重等的SAH患者，提示發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）若無禁忌證，予皮下或靜脈注射肝素行預(yù)防性抗凝治療很可能是有效的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●當(dāng)有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的適應(yīng)證時，低分子肝素的使用不應(yīng)早于動脈瘤外科夾閉術(shù)后12h，栓塞術(shù)后可以考慮立即使用（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）●腔靜脈濾器置入術(shù)等血管外科專科治療適用于深靜脈血栓并抗凝失敗或有抗凝禁忌證的患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對于動脈瘤性SAH后發(fā)生的心肺并發(fā)癥，建議積極治療，因心肺并發(fā)癥會增加患者不良預(yù)后（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●多巴酚丁胺或米力農(nóng)等藥物對改善心功能處理心臟并發(fā)癥均有效（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●對于嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，及時氣管插管及機(jī)械通氣使用呋噻米等減輕肺水腫兼顧呼吸機(jī)參數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)是可行的（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）●術(shù)前及術(shù)后意識恢復(fù)后，推薦早期開展認(rèn)知功能障礙干預(yù)治療，改善患者術(shù)后的生活能力及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●術(shù)后早期開展認(rèn)知功能規(guī)范化評估，可以采用MMSEMoCA等綜合量表，其臨床使用性較強(qiáng)，操作簡便（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●對認(rèn)知功能障礙的治療，傾向于采取基礎(chǔ)疾病的一級預(yù)防，并可以應(yīng)用胞磷膽堿，使患者的行為癥狀及日常功能有所改善（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）●動脈瘤性SAH后發(fā)生腦水腫可影響預(yù)后，推薦評估腦水腫情況，特別應(yīng)監(jiān)測臨床高級別患者的顱內(nèi)壓，為制定RIA治療策略提供信息（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）●滲透療法等藥物治療是干預(yù)動脈瘤性SAH腦水腫的有效手段（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）參考：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會，中國顱內(nèi)動脈瘤計(jì)劃研究組.中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南2021，中國腦血管病雜志,2021,18(08):546-574.

隨著新冠疫苗接種人數(shù)不斷增多公眾又出現(xiàn)了一些新的問題就是“我這種情況能不能打？”，有時接種人員也難以確定，為進(jìn)一步落實(shí)好新冠病毒疫苗接種工作，及時為公眾和接種人員提供新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項(xiàng)的科學(xué)識別與應(yīng)對，黑龍江省疾病預(yù)防控制中心制定 《新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項(xiàng)指引（第二版）》。 可以接種的情況 1、已知對塵螨、食物（雞蛋、花生、海鮮、芒果）、花粉、酒精、青霉素、頭孢或者其他藥物過敏，可以接種。 2、患有心臟病、冠心病、冠狀動脈粥樣硬化等疾病，不是急性發(fā)作期，可以接種。 3、健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種。 4、高血壓藥物控制穩(wěn)定，血壓低于160/100mmHg，可以接種。 5、糖尿病藥物控制穩(wěn)定，空腹血糖≤13.9mmol/L，無急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒），可以接種。 6、甲減患者服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂），甲功正常，可以接種。 7、慢性濕疹沒有明顯發(fā)作，且處于非治療階段，可以接種。 8、慢性蕁麻疹當(dāng)前癥狀不明顯，且處于非治療階段，可以接種。 9、慢性鼻炎、慢性咽炎癥狀不明顯，可以接種。 10、慢性肝炎非治療階段，肝功正常，可以接種。 11、肺結(jié)核不是活動期，可以接種。 12、銀屑病非膿皰型等急性類型，處于非治療階段，可以接種。 13、白癜風(fēng)處于非治療階段，可以接種。 14、慢阻肺非急性發(fā)作期，無明顯咳喘，可以接種。 15、強(qiáng)直性脊柱炎無急性疼痛表現(xiàn)，且炎癥指標(biāo)無明顯異常可以接種。 16、抑郁癥藥物控制良好，生活工作如常，可以接種。 17、精神疾病患者，病情穩(wěn)定，可以接種。 18、用于治療糖尿病的各種藥物（包括注射胰島素），均不作為疫苗接種的禁忌。 19、免疫系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等等）總體原則是謹(jǐn)慎接種。一般情況下，在病情穩(wěn)定時可以接種新冠滅活疫苗和重組亞單位疫苗。 20、惡性腫瘤術(shù)后超過三年，不再進(jìn)行放化療；腎病綜合征；腎移植后吃免疫抑制藥物；艾滋病患者、HIV感染者，建議接種滅活疫苗或重組亞單位疫苗。 21、陰道炎、尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染，無發(fā)熱，處于非治療階段，可以接種。 22、單純腹瀉，無發(fā)熱，每日不超過三次，可以接種。 23、心臟病、支架、搭橋、安裝起搏器，術(shù)后恢復(fù)正常，可以接種。 24、器官移植術(shù)后，恢復(fù)良好，體征平穩(wěn)，建議用新冠滅活疫苗。 25、腦梗死治愈者，或有后遺癥（且病情穩(wěn)定、血壓控制平穩(wěn)）者，可以接種。 26、闌尾炎術(shù)后、人工流產(chǎn)術(shù)后，身體恢復(fù)良好，沒有其他不適的話，可以接種。 27、骨折、外傷，無感染發(fā)熱，可以接種。 28、備孕期、哺乳期可以接種，哺乳期可繼續(xù)哺乳。 29、男性不存在因備孕不能接種新冠病毒疫苗的問題。 30、月經(jīng)期可以接種。 31、侏儒癥可以接種。 暫緩接種的情況 1、任何原因（感冒、傷口感染、局部炎癥）引起的發(fā)熱（腋下體溫≥37.3℃），暫緩接種。 2、痛風(fēng)發(fā)作、重感冒、心梗、腦梗等疾病急性發(fā)作期，暫緩接種。 3、惡性腫瘤患者手術(shù)前后，正在進(jìn)行化療、放療期間，暫緩接種。 4、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、胃部不適等，暫緩接種，查明原因再考慮是否接種。 5、蕁麻疹發(fā)作期，有皮膚瘙癢癥狀，暫緩接種。 6、諾如病毒或其它病毒引起的急性腹瀉，暫緩接種。 不可以接種的情況 1、患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合征、脫髓鞘疾病等），不能接種。 2、既往接種疫苗出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等），不能接種。 3、對疫苗成分及輔料過敏者不能接種，滅活新冠病毒疫苗輔料主要包括：磷酸氫二鈉、氯化鈉、磷酸二氫鈉、氫氧化鋁。 4、正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者。 5、妊娠期婦女不能接種。 6、患血小板減少癥或出血性疾病的，不能接種。 其他情況 1、接種后發(fā)現(xiàn)懷孕不需要終止妊娠，建議做好孕期檢查和隨訪。 2、對于有備孕計(jì)劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計(jì)劃。 3、新冠病毒疫苗不推薦與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。 4、任何情況下，當(dāng)因動物致傷、外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白時，不考慮間隔，優(yōu)先接種上述疫苗和免疫球蛋白。 5、如果先接種了狂犬疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一針接種，間隔14天后可以接種新冠病毒疫苗。 6、注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個月以上接種本疫苗，以免影響疫苗免疫效果。 7、既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無癥狀感染者），在充分告知基礎(chǔ)上，可在6個月后接種1劑新冠病毒疫苗。 8、在疫苗接種前無需開展新冠病毒核酸及抗體檢測。 9、接種后不建議常規(guī)檢測抗體作為免疫成功與否的依據(jù)。 10、現(xiàn)階段建議用同一個疫苗產(chǎn)品完成接種。如遇當(dāng)?shù)匾呙鐭o法繼續(xù)供應(yīng)、或者異地接種等特殊情況，無法用同一個疫苗產(chǎn)品完成接種時，可采用相同種類的其他生產(chǎn)企業(yè)的疫苗產(chǎn)品完成接種。 11、新冠滅活疫苗需要接種2劑，未按免疫程序完成者，建議盡早補(bǔ)種。免疫程序無需重新開始，補(bǔ)種完成相應(yīng)劑次即可。 12、新冠滅活疫苗在14-21天完成2劑接種的，無需補(bǔ)種。 13、現(xiàn)階段暫不推薦加強(qiáng)免疫。新冠滅活疫苗按照免疫程序完成兩劑次，不再加強(qiáng)。 14、其他情況請咨詢接種點(diǎn)醫(yī)生或撥打我省24小時咨詢熱線：12320。 15、沒有上臂人員，可以在大腿前外側(cè)中部，肌內(nèi)注射。

抗血小板治療是血栓栓塞性疾病如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和缺血性卒中的基本治療策略。 現(xiàn)有的抗血小板藥物中，阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用。噻吩吡啶類（氯吡格雷、替格瑞洛）通過抑制血小板ADP受體而減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集，但阿司匹林和噻吩吡啶類的作用機(jī)制并未完全覆蓋所有導(dǎo)致血小板聚集的信號通路。 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集、血栓形成 的最終共同通路，其拮抗劑可通過占據(jù)受體的結(jié)合位點(diǎn)，使之不能與黏附蛋白相結(jié)合，從而特異且快速地抑制血小板聚集。 目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）是替羅非班，其他GPI尚需進(jìn)口，今天我們主要介紹替羅非班注射液在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用。 鹽酸替羅非班（Tirofiban hydrochloride）是一種可逆性非肽類血小板 GPIIb/ IIIa 受體拮抗劑， 2004年8月在國內(nèi)上市，是目前國內(nèi)唯一的血小板模 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑，臨床用于治療急性冠脈綜合癥，包括不穩(wěn)定性心絞痛或無 Q 波心肌梗死患者，以及行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)或動脈粥樣斑塊切除術(shù)的患者，該藥物作用機(jī)制獨(dú)特， 對血小板 GPIIb/IIIa 受體具有高度的選擇性和特異性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、無抗原性、無不良反應(yīng)、臨床療效確切、安全性好，是一種極有發(fā)展前途的治療性藥物（目前說明書僅僅限于心內(nèi)科應(yīng)用，且醫(yī)保也僅限于心內(nèi)科報(bào)銷）。 藥理作用 血小板激活、粘附和聚集是粥樣斑塊破裂表面動脈血栓形成的關(guān)鍵性起始步驟，血栓形成是急性冠脈缺血綜合癥即不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗塞以及冠脈血管成形術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥的主要病理生理學(xué)問題。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。 用法用量 本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。建議用有刻度的輸液器輸入本品。必須注意避免長時間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞：鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4μg/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/kg/min的速率維持滴注。 本品維持量滴注應(yīng)持續(xù)36小時。以后，停用肝素。如果病人激活凝血時間小于180秒應(yīng)撤掉動脈鞘管。嚴(yán)重腎功能不全病人：如上面調(diào)整劑量表所特別指出的，對于嚴(yán)重腎功能不全的病人 (肌酐清除率小于30ml/min) ，本品的劑量應(yīng)減少50%。本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、鹽酸咪達(dá)唑侖、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀、鹽酸普萘洛爾及法莫替丁。但是本品不能與地西泮 (安定) 在同一條靜脈輸液管路中使用。 不良反應(yīng) 根據(jù)文獻(xiàn)資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是出血 (研究者的報(bào)告通常是滲出或輕度出血) 。在PRISM-PLUS (血小板受體抑制對缺血綜合征的治療一限于有不穩(wěn)定的癥狀和體征的病人) 和RESTORE (替羅非班對結(jié)果和再狹窄的隨機(jī)療效研究) 研究中用TIMI標(biāo)準(zhǔn)判定的嚴(yán)重和輕度出血的發(fā)生率如下：除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個確定部位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。血紅蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血。 接受鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療或肝素單獨(dú)治療的女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發(fā)癥。不考慮年齡和性別因素，接受鹽酸替羅非班和肝素聯(lián)合治療的患者與肝素單獨(dú)治療的患者相比，其出血的危險(xiǎn)性增加相似。對這些人群不需調(diào)整劑量 (參見用法用量，其他病人) 。接受鹽酸替羅非班和肝素聯(lián)合治療的患者較對照組更易出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降。這種下降在中斷鹽酸替羅非班治療后可逆轉(zhuǎn)。 藥物相互作用 對于鹽酸替羅非班與阿司匹林和肝素的相互作用已進(jìn)行了研究。鹽酸替羅非班與肝素和阿司匹林聯(lián)用時，比單獨(dú)使用肝素和阿司匹林出血的發(fā)生率增加 (參見不良反應(yīng)) 。當(dāng)鹽酸替羅非班與其它影響止血的藥物 (如華法令) 合用時應(yīng)謹(jǐn)慎 (參見注意事項(xiàng)，出血的預(yù)防) 。在臨床研究中鹽酸替羅非班與β-阻滯劑、鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥 (NSAIDS) 及硝酸酯類聯(lián)用，未見有臨床意義的不良相互作用。 在PRISM研究 (血小板受體抑制對缺血綜合征的治療) 一個亞組的病人 (n=762) 中，接受下列藥物之一的患者的替羅非班血漿清除率與未接受這些藥物的患者的血漿清除率相似。這些藥物對替羅非班的血漿清除率沒有具臨床意義的相互作用。這些藥物是：醋丁洛爾、醋氨酚、阿普唑侖、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛爾、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地爾硫卓、多庫酯鈉、依那普利、呋塞米、優(yōu)降糖、肝素、胰島素、異山梨酯、左旋甲狀腺素、勞拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛爾、嗎啡、硝苯地平、硝酸酯類、奧美拉唑、奧沙西泮、氯化鉀、普萘洛爾、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖鋁和替馬西泮。 藥物過量 臨床試驗(yàn)中，曾由于疏忽導(dǎo)致替羅非班過量，分別發(fā)生在推注和負(fù)荷滴注時，為推薦劑量的5倍和2倍，及0.15μg/kg/min的維持滴注速率的9.8倍。過量用藥最常見的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導(dǎo)管部位的輕度出血 (參見注意事項(xiàng)，出血的預(yù)防) 。過量使用替羅非班時，應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況適當(dāng)中斷治療或調(diào)整滴注劑量。鹽酸替羅非班可通過血液透析清除。 注意事項(xiàng) 鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人：近期 (1年內(nèi)) 出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血 。已知的凝血障礙、血小板異?；蜓“鍦p少病史、血小板計(jì)數(shù)小于150000/mm3 。1年內(nèi)的腦血管病史 1個月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史 近期硬膜外的手術(shù)病史、 出血性視網(wǎng)膜病 、慢性血液透析、 出血的預(yù)防因?yàn)辂}酸替羅非班抑制血小板聚集，所以與其它影響止血的藥物合用時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。鹽酸替羅非班與溶栓藥物聯(lián)用的安全性尚未確定。鹽酸替羅非班治療期間，應(yīng)監(jiān)測病人有無潛在的出血。當(dāng)出血需要治療時，應(yīng)考慮停止使用鹽酸替羅非班。也要考慮是否需要輸血。 老年用藥 在臨床研究中，鹽酸替羅非班對老年病人 (≥65歲) 的有效性與對年輕病人 (＜65歲) 的相似。老年病人接受本品和肝素聯(lián)合治療或者肝素單獨(dú)治療比年輕病人有較高的出血發(fā)生率。不考慮年齡因素，接受鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)用治療的患者與單獨(dú)應(yīng)用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的總發(fā)生率在老年患者要高一些 (與年輕患者相比) ；但在老年患者中，鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療和肝素單獨(dú)治療相比，非出血性不良事件的發(fā)生率相似。不需要調(diào)整劑量 (參見用法用量，其他病人) 。 鹽酸替羅非班常用配比 以國產(chǎn)鹽酸替羅非班注射液舉例，臨床上配比一般為0.9氯化鈉注射液200ml+鹽酸替羅非班注射液12.5mg(50ml)，這樣配比后，1ml含替羅非班50ug。 給藥途徑和劑量 心內(nèi)科給藥途徑和劑量 2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）》等國內(nèi)外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病權(quán)威指南的推薦：對于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，若血 栓負(fù)荷重、冠狀動脈造影出現(xiàn)血流慢或無復(fù)流、存在嘔吐或處于無法進(jìn)食的狀態(tài)、雙聯(lián)抗血小板藥物服用時間距直接PCI時間間隔較短或存在氯吡格雷抵抗等情況時，推薦使用替羅非班，10～25 μg/kg靜脈推注，隨后0.15 μg/（kg·min）滴注18～36 h，可根據(jù)患者年齡、性別、體重等因素個體化調(diào)整替羅非班用量（分層劑量：半量或減量）；對具有高危因素且沒有預(yù)先給予足夠P2Y12受體拮抗劑抗血小板藥物治療，或接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者，介入治療中可考慮應(yīng)用替羅非班。 動脈粥樣硬化性腦血管疾病給藥途徑和劑量 治療急性缺血性卒中時，替羅非班推薦的給藥劑量和方式為：靜脈給藥或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給藥。靜脈內(nèi)給予負(fù)荷劑量0.4 μg/（kg·min）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入0.1 μg/（kg·min）維持24 h?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2018》推薦替羅非班在橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期使用的劑量為0.1～0.2 μg/（kg·min），持續(xù)泵入不超過24 h（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。腦血管疾病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的常用靜脈給藥劑量為：負(fù)荷劑量0.4 μg/（kg·min）輸注30 min，隨后0.1 μg/（kg·min）連續(xù)滴注維持12 h或適當(dāng)延長； 動脈內(nèi)給藥劑量為0.2～1.0 mg，以1 mL/min替羅非班的速度輸注，每2～3 min增加0.1 mg，根據(jù)血栓負(fù)荷而定，直至血管造影檢查提示血栓溶解；或通過微導(dǎo)管注射每分鐘總劑量0.2 μg/kg，15 min后如血管開通，則通過靜脈繼續(xù)注射0.1 μg/（kg·min）。 替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識推薦意見 替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用 對于小動脈閉塞型的進(jìn)展性卒中患者，使用替羅非班0.4 μg/（kg·min）靜脈輸注30 min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1 μg/（kg·min）維持至少24 h是合理的（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。 替羅非班與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用于急性缺血 性卒中 對于發(fā)病時間處于溶栓時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后2～12 h期間以0.4 μg/（kg·min）的速率輸注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）速率連續(xù)靜脈輸注24～72 h，并根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。 替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的 應(yīng)用 對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術(shù)中動脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.25～0.5mg，以1 mL/min速度輸注，隨后靜脈滴注0.2～0.25 mg/h維持12～24 h，并嚴(yán)格監(jiān)測出血（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。 對于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動脈給藥給予負(fù)荷劑量0.4 μg/（kg·min）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），隨后靜脈泵入0.1 μg/（kg·min）維持24～48 h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。 替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時，建議復(fù)查影像學(xué)檢查排除出血，可以考慮重疊4～6 h（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。 非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的 應(yīng)用 對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15 μg/（kg·min）維持36 h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)） 替羅非班在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的 應(yīng)用 顱內(nèi)動脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4 μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1 μg/（kg·min），持續(xù)12 h（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1 μg/（kg·min），維持12 h（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。 破裂或者未破裂顱內(nèi)寬頸或夾層動脈瘤臨時決定需要采用支架的情況下靜脈滴注替羅非班0.1 μg/（kg·min），優(yōu)于臨時性口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物治療（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。 特殊情況下用藥 替羅非班在老年患者中的應(yīng)用 對于>75歲的老年患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用GPI（替羅非班）。 替羅非班在嚴(yán)重腎功能不全患者中的應(yīng)用 對 嚴(yán) 重 腎 功 能 不 全 [ 腎 小 球 濾 過 率（glomerular filtration rate，GFR）