強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，以下簡稱AS）屬于風(fēng)濕病范疇，是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。 AS多發(fā)于10～40歲。男性較女性多見。 遺傳基因和環(huán)境因素在AS的發(fā)病中發(fā)揮著作用。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27基因密切相關(guān)，我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右，而普通人群HLA-B27陽性率僅為8%~10%。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，而HLA-B27陽性的AS患者一級親屬中高達11%～25%，這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險性增加。 1. 臀髖部疼痛 臀髖部疼痛是強直性脊柱炎最常見的早期癥狀，常為雙側(cè)交替性，夜間疼痛尤為明顯，?？蓪?dǎo)致行走受限。 2. 腰背痛 AS另一個常見的癥狀是腰背痛?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部疼痛或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發(fā)僵明顯。這種腰背痛發(fā)僵可在活動后減輕。 3. 關(guān)節(jié)病變 部分AS患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，發(fā)生關(guān)節(jié)炎，其中以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多。 4. 眼部病變 25%的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，病情越長發(fā)生率愈高，一般可以自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。 5. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。 6. 肺部病變 極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核。 7. 其他 本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血。極少數(shù)患者會發(fā)生腎功能損害或淀粉樣變。 腰背痛大多數(shù)為機械性疼痛非炎性疼痛，而AS則為炎性疼痛。鑒別方式如下： ①背部不適發(fā)生在40歲以前； ②緩慢發(fā)?。?③癥狀持續(xù)至少3個月； ④背痛伴發(fā)晨僵； ⑤背部不適在活動后減輕或消失。 以上5項有4項符合則即為炎性背痛。 1. 化驗檢查 血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是AS病情活動導(dǎo)致，但并非絕對。AS類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。 HLA-B27基因陽性能為診斷AS增添籌碼，但不是決定性的，因為HLA-B27陽性人群中僅有20%發(fā)生AS。大約10%的AS患者HLA-B27為陰性，因此B27陰性也不能排除AS。 2. X線 AS患者X線片骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。 脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛。 3. 骶髂關(guān)節(jié)CT 表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)輕度糜爛、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。 4. 骶髂關(guān)節(jié)MRI 表現(xiàn)為軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。 5. 超聲影像學(xué) 適于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊腫及關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的糜爛、侵蝕等病變的診斷。 AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷，治療適當(dāng)，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。 1. 疾病知識科普。它有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。 2. 適度的體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。 3. 養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣。站立時挺胸、收腹、雙眼平視前方。坐姿應(yīng)保持胸部直立。睡覺應(yīng)選擇硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位，枕頭要矮。 4. 減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。 5. 對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。 1. 非甾類抗炎藥 如：塞來昔布、美洛昔康、洛索洛芬鈉、依托考昔、雙氯芬酸鈉、布洛芬、阿西美辛等。此類藥物可迅速改善AS患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，增加活動范圍。 非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓，及過敏反應(yīng)等。 2. 柳氮磺吡啶 用于改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，對并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。見效慢，一般可選用一種起效快的抗炎藥并用。 柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。 3. 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶和抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。對外周關(guān)節(jié)炎、虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C-反應(yīng)蛋白水平有改善作用。 不良反應(yīng)包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。 4. 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素一般用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，在其他治療不能控制癥狀時使用。關(guān)節(jié)腔重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般每年不超過2-3次。 5. 沙立度胺 一些男性難治性AS患者可使用沙立度胺（Thalidomide，反應(yīng)停）。不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等，孕期婦女服用該藥物可導(dǎo)致海豹胎畸形發(fā)生。因此在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能，對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 6. 生物制劑 目前治療AS的生物制劑為腫瘤壞死因子-α拮抗劑，國內(nèi)常用的有依那西普（不同廠家商品名分別為：益賽普、強克、恩利），以及阿達木單抗（修美樂）和英夫利昔單抗（類克），該類藥物對AS療效顯著，可以迅速改善癥狀，降低血沉和C反應(yīng)蛋白，堅持應(yīng)用一段時間后對新近發(fā)生的脊柱僵直變形有改善作用。該類藥物在足量應(yīng)用一段時間完全控制病情之后減量維持應(yīng)用對疾病的長期控制療效尤佳。但擬應(yīng)用該類藥物者須行相關(guān)檢查排除存在結(jié)核病、活動期病毒性肝炎、嚴(yán)重感染、心力衰竭和惡性腫瘤等疾病。 髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄，強直和畸形，是AS致殘的主要原因。為了改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇。置入關(guān)節(jié)的壽命90%達10年以上。 AS患者長期的軀體疼痛和功能受限、夜間腰背痛嚴(yán)重影響睡眠、對預(yù)后的心理負(fù)擔(dān)以及治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等常常引發(fā)抑郁和焦慮，而抑郁或焦慮常常引發(fā)表現(xiàn)為周身疼痛的纖維肌痛癥，從而使AS的癥狀復(fù)雜化。因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)AS患者存在的抑郁或焦慮，適時地給予相關(guān)抗抑郁焦慮藥物治療以及心理疏導(dǎo)治療。 強直性脊柱炎是一種慢性進展性疾病。一旦發(fā)現(xiàn)存在患病的癥狀，需要尋找專業(yè)醫(yī)生進行詳細(xì)的診斷，以因免誤診或診療失誤而致殘。一般通過非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，完全可以改善和提高患者生活質(zhì)量。

嚴(yán)重痛風(fēng)管理的策略在臨床實踐中，嚴(yán)重痛風(fēng)的特征表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)痛風(fēng)頻繁發(fā)作、大量的痛風(fēng)石沉積、關(guān)節(jié)損傷和肌肉骨骼功能障礙。嚴(yán)重痛風(fēng)是可預(yù)防的，但多年來在許多病例報道中都未得到充分地治療?，F(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療推薦對于嚴(yán)重痛風(fēng)來說可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；因為這些患者頻繁需要加強降尿酸和抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用的個體化治療。最近，由曾參與制定ACR痛風(fēng)管理指南的Nicola Dalbeth教授等國際風(fēng)濕界專家發(fā)表了一篇研究綜述《嚴(yán)重痛風(fēng)：有效管理的策略和創(chuàng)新》。研究目的在于整合最近的治療進展，為嚴(yán)重痛風(fēng)的優(yōu)化管理提供一個實用的框架。 嚴(yán)重痛風(fēng)的定義 雖然嚴(yán)重痛風(fēng)的定義還未被廣泛接受，2012ACR痛風(fēng)管理指南已將那些“有＞4個痛風(fēng)石，或至少有一處不穩(wěn)定、復(fù)雜或嚴(yán)重的痛風(fēng)結(jié)節(jié)”的病例定義為嚴(yán)重慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎。在這之后，一些研究對嚴(yán)重痛風(fēng)也做出了不同的定義，但這些定義均未充分涵蓋治療中可能出現(xiàn)困難的各種情形。該研究認(rèn)為嚴(yán)重痛風(fēng)的特征是單鈉尿酸鹽（MSU）晶體蓄積的極大負(fù)荷且伴有關(guān)節(jié)損傷（圖1），和/或痛風(fēng)頻繁甚至連續(xù)發(fā)作，寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)作，伴有并發(fā)癥（如慢性腎臟疾病（CKD）、心衰或代謝綜合征），和/或藥物不耐受。 圖1.嚴(yán)重痛風(fēng)范例 在1例年輕嚴(yán)重痛風(fēng)患者的手部有許多大個的痛風(fēng)石且伴有關(guān)節(jié)畸形。 在過去的十年間，痛風(fēng)的認(rèn)知和管理方面都有著較大的進展，新的治療藥物獲批上市、治療指南的發(fā)布、以及痛風(fēng)有效管理中SUA治療目標(biāo)的確定。該研究目的在于整合這些進展，為嚴(yán)重痛風(fēng)的優(yōu)化管理提供一個實用的框架。嚴(yán)重痛風(fēng)管理的關(guān)鍵點概述見（表1），嚴(yán)重痛風(fēng)評估和管理的決策樹見圖2。 表1 嚴(yán)重痛風(fēng)管理的關(guān)鍵點 1.嚴(yán)重痛風(fēng)患者通常對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療應(yīng)答不足，并且需要加強個體化藥物治療。 2.在嚴(yán)重痛風(fēng)患者中，需要將血尿酸水平降至5mg/dl(300μmol/l)以下，以促進結(jié)晶溶解，使用最大劑量的降尿酸藥物或聯(lián)合用藥 3.由于嚴(yán)重痛風(fēng)患者在尿酸水平下降后經(jīng)常會有痛風(fēng)發(fā)作，需要靈活的預(yù)防治療策略 4.合并癥如心血管或腎臟疾病，在嚴(yán)重痛風(fēng)患者中常見，通常會決定治療方法 5.嚴(yán)重痛風(fēng)通常是疾病被忽視所造成的結(jié)果；在發(fā)展為大量MSU晶體沉積、痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)損傷之前，應(yīng)為痛風(fēng)患者建立有效的降尿酸治療策略 圖2.嚴(yán)重痛風(fēng)評估和管理的決策樹。 CKD：慢性腎臟疾??；GCC：糖皮質(zhì)激素；IL-1：白細(xì)胞介素 1；IA：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；IM：肌肉注射； NSAIDs:非甾體類抗炎藥；SUA：血尿酸水平；ULT：降尿酸治療。+嚴(yán)重痛風(fēng)可能還有其它特征。 嚴(yán)重痛風(fēng)的預(yù)防及結(jié)論 嚴(yán)重痛風(fēng)是可預(yù)防的，它能引起疼痛、功能障礙，同時降低生活質(zhì)量。這種疾病狀態(tài)反映了晚期連續(xù)的尿酸鹽晶體沉積。在大多數(shù)病例報道中，多年來嚴(yán)重痛風(fēng)都被忽視，未得到充分地治療。作者呼吁所有的臨床工作者意識到痛風(fēng)的嚴(yán)重性，以確保在發(fā)展為大量MSU晶體沉積、痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)損傷之前，讓患者在早期接受有效的降尿酸治療。 文獻來源： Dalbeth N,et al. Severe gout: Strategies and innovations for effective management. Joint Bone Spine. 2016