臨床中，有一些病人經(jīng)胸部CT檢查提示肺部結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)師高度懷疑肺癌。但是經(jīng)過纖支鏡檢查、淋巴結(jié)活檢、或者肺結(jié)節(jié)穿刺檢查，最終也沒能確診是什么病。也有一些病人，經(jīng)過上述檢查發(fā)現(xiàn)是肺癌，甚至是肺癌晚期。經(jīng)醫(yī)院專家會診不能手術(shù)，或者病人本人拒絕手術(shù)。都會問醫(yī)生有沒有一種治療方法既不像化療、放療那么痛苦，又獲得手術(shù)治療那樣的效果呢，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的診斷和治療已經(jīng)進(jìn)入了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代。經(jīng)過科學(xué)家們不懈的努力確實(shí)發(fā)明了兩種特殊的治療方式—肺癌靶向治療、肺癌的免疫治療。有效的肺癌靶向治療、免疫治療后藥物治療1個(gè)月后，腫塊能明顯縮小。效果及前景均非常樂觀。目前臨床經(jīng)驗(yàn)提示中位生存時(shí)間＞4年。但是目前這兩種這么好的治療方式不是能適用于每一名患者，在行這兩種治療方式前醫(yī)生都建議行基因檢測?；驒z測在肺癌的精準(zhǔn)治療過程中起著至關(guān)重要的作用。因?yàn)橹挥谢驒z測有效才提示有良好的臨床效果。10年前非小細(xì)胞肺癌僅1/3患者發(fā)現(xiàn)有靶向基因，近年來約62%的非小細(xì)胞肺癌患者能獲得靶向基因檢測陽性率。這就是說還有約40%的患者基因檢測提示為陰性?；驒z測結(jié)果是陰性，能吃靶向藥物嗎？患者1：女性，無吸煙，49歲， CT增強(qiáng)提示右肺陰影并縱膈及右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，纖維支氣管鏡病理：腺癌。肺腺癌并轉(zhuǎn)移無手術(shù)指證，患者家屬不想告知患者真實(shí)病情，在未行EGFR檢測情況下盲吃國產(chǎn)伊瑞可1月，面部出現(xiàn)皮疹，不能觸及之前腫大的淋巴結(jié)，完善EGFR檢測提示陰性，復(fù)查胸部CT提示右肺原發(fā)灶縮小，大家是否遇見過類似病例，EGFR陰性患者使用靶向藥物有效，是因?yàn)闄z測結(jié)果假陰性還是別的什么原因？臨床中的這種情況有如下幾個(gè)原因：患者執(zhí)行的基因檢測可能不太精確，以目前的檢測技術(shù)有熒光PCR技術(shù)、ARMS-PCR技術(shù)、Sanger測序技術(shù)、高通量測序技術(shù)（NGS）、FISH技術(shù)等。FISH技術(shù)日前主要應(yīng)用于染色體和 DNA水平上的病理診斷檢測。 染色體FISH主要檢測染色體易位、缺失、重復(fù)、變異等; DNA FISH主要是檢測基因突變、擴(kuò)増、易位、缺失、重復(fù)、變異等。與原位雜交技術(shù)相比,FISH更加安全、快速、特異性好、定位準(zhǔn)確；病人的突變豐富比較低，常規(guī)敏感度的檢測就會出現(xiàn)陰性結(jié)果，但是低豐富的突變對于TKI的治療也是有效的；罕見突變，目前，EGFR突變方式大概已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了200種，但是臨床上常見的檢測法僅僅涵蓋了最常見的29種，剩下的罕見突變，有一部分是對TKI有效的；送檢標(biāo)本是有差別的，血液檢測還是組織活檢檢測，如果是血液活檢，因?yàn)樗嬖谝欢ǖ募訇幮?；就算是腫瘤送檢，也有一組織兩種甚至多種癌成分，活檢的組織剛好是EGFR表達(dá)陰性?；颊?：男性，無吸煙，51歲， CT增強(qiáng)提示左肺門陰影包饒肺動(dòng)脈，纖維支氣管鏡未能取得病理組織?；颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，隨在彩超引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)。病理結(jié)果提示：肺腺鱗癌。完善基因檢測提示陰性。患者拒絕化療、放療。自行購買鹽酸?？颂婺峥诜?月，復(fù)查胸部CT提示左肺門病灶明顯縮小。臨床中的這種情況有如下原因：由于穿刺活檢相當(dāng)少，索取的組織中并不能真正含有病變組織。就算是EGFR檢測陰性的患者，口服靶向藥物仍然存在有效率，但是這種有效率一般不超過1%,所以臨床上出現(xiàn)了這種病例并不奇怪，但就是因?yàn)檫@種極低的概率，我們是建議病人一定要做基因檢測。且在基因檢測前明白以下幾個(gè)事實(shí)： 1.手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本>1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本>最新的血標(biāo)本>2年以上的舊的組織標(biāo)本。 2.盡量選擇二代測序，又名下一代測序（Next Generation Sequencing，NGS），也叫高通量測序（High-Throughput Sequencing），是相對于傳統(tǒng)的桑格兒測序（Sanger Sequencing）而言的。有些文章中可能還會稱為大規(guī)模平行測序平臺（massively parallel DNA sequencing platform）和深度測序(Deep sequencing)。目前，二代測序平臺的兩個(gè)主要廠家是life及illumina，因life平臺的通量相對較小，所以在臨床檢測的應(yīng)用相對較多一些。在它們穿過每個(gè)孔底部時(shí)能被檢測到，通過對H+ 的檢測，實(shí)時(shí)判讀堿基，從而得到大量高質(zhì)量的測序數(shù)據(jù)?？梢詫?shí)現(xiàn)低成本下的多基因、多位點(diǎn)、多樣本的檢測。帶著這個(gè)優(yōu)勢，二代測序在腫瘤臨床中主要進(jìn)入了以下兩大領(lǐng)域。 3.必要時(shí)選擇全面檢測180個(gè)肺癌相關(guān)基因，獲得基因變異情況，可以分析現(xiàn)在很火的腫瘤突變負(fù)荷（TMB），為是否適用免疫治療做指導(dǎo)。20外顯子的T790m突變與獲得性耐藥相關(guān)，可應(yīng)用第三代靶向藥物AZD9291（泰瑞沙）進(jìn)行治療。 4.非小細(xì)胞肺癌基因檢測最好是檢測8個(gè)以上基因：EGFR, KRAS, HER2, ALK, ROS1, MET, HER2, RET。二代高通量測序技術(shù)可以一次性檢出所有基因。 5.檢測結(jié)果全陰，可以嘗試靶向藥嗎？ 可以，但是應(yīng)優(yōu)先嘗試化療。中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年）：基因檢測為陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。 6.產(chǎn)生耐藥后，需要做二次的基因檢測嗎？ 需要，有條件的情況下盡量去做?！笆裁?？！基因檢測做一次還不夠嗎？”有些患者誤以為基因檢測，患病后做一次就夠了，其實(shí)不然。如果腫瘤復(fù)發(fā)或耐藥，醫(yī)生很可能會推薦再一次做基因檢測。原因在于，這時(shí)候的癌細(xì)胞很可能建立了“新的通路”（基因再次發(fā)生突變）。

一、血壓控制的最高境界 1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動(dòng)。只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓； 2、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90 mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥就難以控制； 3、器官保護(hù)：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護(hù)心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用。 二、降壓藥使用的幾個(gè)原則 1、個(gè)體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什么藥好，你就選擇什么藥。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥； 2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時(shí)間長，能保持血壓平穩(wěn)控制。 3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2~3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加； 4、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動(dòng)中，而并發(fā)癥大多在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生。

研究顯示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的四大因素。57%的肺癌患者會發(fā)生咳嗽，而這些患者中有一半認(rèn)為咳嗽需要進(jìn)行治療，其中23%的患者感覺咳嗽伴有疼痛。在臨床中，很多腫瘤的伴隨癥狀都得到了不錯(cuò)的處理，但是對于咳嗽的處理卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠理想。筆者經(jīng)過總結(jié)，將如何處理肺癌相關(guān)頑固性咳嗽作一綜述：1.沒有特殊禁忌癥的成年肺癌相關(guān)頑固性咳嗽處理方式如下：首先采用黏漿藥比如各種止咳糖漿。市場上雖然有多種止咳糖漿，但很多都含有不同濃度的右美沙芬或者福爾可定（與磷酸可待因具有相似中樞性鎮(zhèn)咳作用），由于這些藥物價(jià)格便宜，而且有一些證據(jù)表明鎮(zhèn)咳有效，副作用少，可以考慮初始應(yīng)用。2.當(dāng)止咳黏漿藥不能起效時(shí)，還咳嗽呢？處理方式如下：阿片類衍生物。阿片類藥物是對肺癌患者鎮(zhèn)咳應(yīng)用中證據(jù)最為充足的。對于有阿片類衍生物適應(yīng)證的患者，我們建議采用福爾可定或二氫可待因酮（如果有的話）或雙氫可待因或嗎啡。盡管關(guān)于可待因鎮(zhèn)咳的研究在這個(gè)領(lǐng)域最多，但由于它比其他阿片類藥物有更多的副作用，所以可待因并不優(yōu)先推薦。當(dāng)其他嗎啡類衍生物或其他方法（比如中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬）不能壓制咳嗽的話，嗎啡需要上場了。3.當(dāng)患者出現(xiàn)嗎啡抗拒性咳嗽，我們該怎么辦？處理方式如下：外周鎮(zhèn)咳藥，比如左羥丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸鈉。在外周鎮(zhèn)咳藥物中，左羥丙哌嗪可能與雙氫可待因或莫吉斯坦是等效的，而且可能比右美沙芬緩解咳嗽見效更快。4.當(dāng)外周鎮(zhèn)咳藥也對阿片類抗拒的咳嗽失效的時(shí)候呢？處理方式如下：局部麻醉藥物，比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯霧化，但是一定要注意局部應(yīng)用麻醉藥物引起呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。5.當(dāng)上述方法仍不能控制時(shí)，我們怎么辦？處理方式如下：建議患者進(jìn)行隨機(jī)對照臨床研究來確定以下藥物是否有效，包括：安定、加巴噴丁、卡馬西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺。同時(shí)要排除咳嗽是不是如下因素引起：腫瘤的浸潤或阻塞、胸腔積液或心包積液、肺不張、感染、胃食管反流病、肺栓塞、現(xiàn)有COPD加重或慢性心衰加重、食管氣管瘺、癌性淋巴管炎、上腔靜脈壓迫綜合征、放療或化療誘發(fā)的咳嗽（化療引起咳嗽少見）。處理方式如下：需要進(jìn)行抗腫瘤治療（腫瘤本身導(dǎo)致），胸水引流（胸腔積液導(dǎo)致），抗感染（感染存在）或激素（COPD或哮喘）。醫(yī)師還需要區(qū)分咳嗽是干咳還是伴有咳痰，因?yàn)檫@兩種治療目的是不同的，有痰的就要用粘液溶解劑，而干咳就以壓制咳嗽發(fā)作為主。有沒有不用藥物或者少用藥物的方法？有，肯定有，不過需要醫(yī)師指導(dǎo)患者應(yīng)用：咳嗽壓制訓(xùn)練--縮唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸。必要時(shí)與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。有沒有不用藥物且用醫(yī)用治療方式呢？處理方式如下：由局限在氣管內(nèi)的病變引發(fā)的咳嗽，但不適合做手術(shù)、化療或外照射治療的肺癌咳嗽可以考慮做腔內(nèi)治療。尤其適合于小的支氣管內(nèi)腫瘤，病灶比較局限或腫瘤延伸到大氣道內(nèi)。我們推薦的劑量是10 Gy*1F，7~8 Gy*2F或5 Gy*3F。當(dāng)然了，外照射一次或兩次分割照射同樣可以緩解胸部癥狀，對于沒有條件做腔內(nèi)治療的單位，也可以考慮外照射。腔內(nèi)治療一定要注意腫瘤的位置及危及器官的放療副反應(yīng)。