臨床用藥 血糖不降反升，原因為哪般？ 有的患者一到夏季，血糖就高，不知何故。鄭先生就是其中的一位。老鄭今年 52 歲，糖尿病病史 10 年了，兩年前開始使用胰島素治療，一天 3 次，血糖一直控制得非常理想，空腹血糖 6 mmol/L 左右，餐后 2 小時血糖 8 mmol/L 左右，糖化血紅蛋白 6.5% 以下。 可是，今年夏天，老鄭的血糖像天氣的溫度節(jié)節(jié)攀升。空腹血糖從 6 mmol/L 左右，上升到 7～8 mmol/L，增加了 2U 的胰島素劑量，血糖不但沒有下降，又上升到 9～10 mmol/L，再增加胰島素，血糖竟然竄到了 10 mmol/L 以上。這到底是怎么回事？老鄭趕緊要求住院，好好查查。 1. 飲食方面 老鄭的生活一直比較規(guī)律，每天早晨在家吃飯，常年熱量穩(wěn)定；中午在單位用餐，伙食還是老樣；晚餐在家，家屬做飯比較注意，很少外出用餐。 2. 運動方面 老鄭每天兩次運動，早餐后步行 25 分鐘；晚餐后健身半小時，已經(jīng)堅持多年。另外，他的心態(tài)平和，工作穩(wěn)定，睡眠良好。 3. 用藥情況 有沒有忘記吃藥或者漏打胰島素的情況？他說剛開始的時候，還真忘記過幾次，現(xiàn)在這么多年，早已成習(xí)慣了！ 突然，他像找到了答案一樣，問到「天氣這么熱，胰島素不放冰箱能不能失效??？怎么不能??！」 要想回答這個問題，首先要弄明白胰島素是一種什么東西。另外，由于胰島素的穩(wěn)定性容易受到多種因素的影響，如溫度、光照和振動等，都會影響胰島素的藥效。所以，在胰島素的保存過程中，要盡可能減少可能降低藥效的因素。 01 保存不當(dāng)會變質(zhì) 如果說胰島素是一種精細(xì)的蛋白質(zhì)分子，可能有點抽象，若是說胰島素就像牛奶一樣是一種蛋白質(zhì)就太容易理解了。冬天的時候，放在零度以下牛奶會結(jié)冰，胰島素會失效。夏天的時候，不含防腐劑的鮮牛奶，如果不放在冰箱里，牛奶就可能肉眼可見其變質(zhì)、凝結(jié)成塊，甚至成豆腐渣樣。 牛奶是蛋白質(zhì)，胰島素也是蛋白質(zhì)，所以，牛奶在高溫下會發(fā)生什么變化，胰島素就會發(fā)生什么變化，只是牛奶是食物會變質(zhì)；胰島素是藥物，會分解、變性，藥效明顯大打折扣。 02 在家里要固定放著 1. 沒有開封的胰島素 要求放置在 2～8 度的冰箱冷藏，不要貼近冰箱后壁，以免溫度過低，胰島素受凍結(jié)冰；也不要放在冰箱門上，避免來回開關(guān)冰箱發(fā)生震蕩；最好固定放置在靠近冰箱門的位置，并注意定時清理冰箱，保持冰箱的清潔；禁止放在冰箱冷凍層或者放入冰柜中，冷凍過的胰島素即使已經(jīng)融化也不能使用。 2. 已經(jīng)開封的胰島素 也就是安裝在胰島素筆裝置，正在使用過程中的胰島素，可以直接放在室溫下保存。禁止露放在陽光下直曬的窗臺、桌子上面；更要避免隱藏在空調(diào)、電視、微波爐等家用電器旁邊能夠產(chǎn)熱的位置。 但是，一定要保證室內(nèi)的溫度低于 25℃，因為，一旦室溫高于 25℃，胰島素的生物活性就會降低，繼而藥效也會相應(yīng)降低。所以，家中要備溫度計，一旦發(fā)現(xiàn)溫度高于 25℃，為防止影響胰島素藥效，即使已經(jīng)開封的胰島素最好放到放到冰箱冷藏。 如果擔(dān)心胰島素放到冰箱太涼，注射時有不適感，可注射前 30 分鐘提前取出復(fù)溫。如果擔(dān)心胰島素放入冰箱，影響胰島素的穩(wěn)定性，權(quán)衡利弊，總比注射失效的胰島素要強無數(shù)倍。 03 在外面要隨身帶著 胰島素治療不能中斷，出差或旅游時必須隨身攜帶。溫度在 2～25 度時，可將胰島素放在隨身的手提包或背包中。如果溫度超過 25 度，則要將胰島素放在胰島素冷藏包中。 乘坐公交汽車時，不要將裝有胰島素的包包放在發(fā)動機上；乘坐火車時，不要將胰島素放在靠近正在使用的電腦旁邊或者熱水杯邊；駕駛私家車，不要把胰島素放在后備箱內(nèi)，可以放在小型冰箱中。 因為，溫度越高，時間越久，藥效越低。一旦溫度超過 50 度，胰島素會迅速在短時間內(nèi)全部失效；乘坐飛機時，不要將胰島素隨行李托運，以免凍壞胰島素，使胰島素失去活性。 04 輕拿輕放，避免過度搖晃 胰島素由兩個氨基酸通過二硫鍵連接在一起，任何原因?qū)е乱葝u素劇烈震蕩時，二硫鍵就會斷裂，破壞胰島素的生物活性，導(dǎo)致藥效喪失。 所以，胰島素要平拿平放，防止跌落。隨身攜帶時，避免奔跑；上下樓梯時，避免劇烈顛簸。預(yù)混或混懸胰島素使用前常規(guī)搖勻時，要避免過度搖晃。 最后注意這四點 1. 胰島素種類繁多，每一種胰島素使用前，均要閱讀藥物說明書，在有效期內(nèi)使用。 2. 開封后的胰島素，使用期限是 4 周（28 天），不管用沒用完，都要棄掉。 3. 每次打開一瓶新的胰島素或者每次注射胰島素以前，均要檢查胰島素有無變色、變質(zhì)、渾濁、結(jié)晶、結(jié)冰、絮狀物等情況，發(fā)現(xiàn)異常，禁止使用。 4. 注射胰島素期間，要嚴(yán)密監(jiān)測血糖的變化，發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，要檢查胰島素保存是否得當(dāng)。 由此可見，胰島素使用過程中的任何一個細(xì)節(jié)都會影響胰島素的藥效，所以，發(fā)現(xiàn)血糖不明原因升高時，不要盲目增加胰島素的劑量或者更換胰島素的種類，先確定胰島素的保存是否得當(dāng)，藥效有無受到影響，會更妥當(dāng)。

近期發(fā)表的中國臺灣研究表明，首次缺血性卒中發(fā)作后3-6個月內(nèi)停用他汀治療的患者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加。 研究從臺灣全民健保項目中納入4.5萬多例缺血性卒中患者，并均已于出院后90天內(nèi)接受他汀治療。出院3-6個月內(nèi)，7%的患者將他汀藥物減量，18.5%的患者停用他汀。 研究者發(fā)現(xiàn)，與發(fā)生缺血性卒中后堅持服用他汀的患者相比，首次發(fā)作后3-6個月內(nèi)停止他汀治療的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加42%，全因死亡風(fēng)險增加37%。。研究結(jié)果表明，卒中患者應(yīng)長期持續(xù)服用他汀藥物，無法耐受高-中強度他汀治療的患者可以減量后維持治療，減少卒中再發(fā)風(fēng)險。

全谷物比如糙米、燕麥、藜麥、小米、薏米、黑米、玉米、大麥仁、蕎麥仁、青稞以及這些谷物制成的粉、餅、面包等。蔬菜比如土豆、芋頭、山藥、紅薯、藕、荸薺、馬蹄、南瓜等的蔬菜都能提供優(yōu)質(zhì)的碳水化合物。豆類比如紅豆、綠豆、蕓豆、鷹嘴豆、豌豆等。天然完整水果「壞碳水」來源如果你的碳水主要來自這些東西，那盡量從日常飲食中拿掉吧！糕點、餅干、高糖高油的烘焙產(chǎn)品（比如丹麥面包）、其他含有添加糖的加工食品、含糖飲料和果汁等精白米面得控制比例按照指南，精白米面不在建議的主要碳水來源之列，但如果腸胃弱的人把主食大量換成全谷物、豆類后出現(xiàn)了腹脹、腹痛等一系列不適，那可以循序漸進(jìn)，先按照自己能接受的水平把1/3-1/2換成全谷物、豆類。膳食纖維怎么吃夠？如果你能做到每天吃至少400g的水果蔬菜，再配合全谷物與豆類，那么膳食纖維也可以基本達(dá)標(biāo)了！脂肪怎么吃關(guān)于脂肪怎么吃，WHO給出3條強烈建議：關(guān)于飽和脂肪酸：科學(xué)解釋：盡管現(xiàn)在網(wǎng)上流傳出不少“飽和脂肪酸無害”論，WHO的最新指南仍強烈建議限制飽和脂肪酸！目前證據(jù)仍強烈支持著降低飽和脂肪酸攝入與降低心血管疾病風(fēng)險及全因死亡率相關(guān)。科學(xué)解釋：用多不飽和脂肪酸代替飲食中的飽和脂肪酸，對降低心血管疾病風(fēng)險的效果最好、證據(jù)最強。還有些不那么強的證據(jù)顯示，用來自植物的單不飽和脂肪酸或富含天然膳食纖維的碳水化合物類食物（包括全谷物、蔬菜、水果、豆類）來取代飲食中的飽和脂肪酸也可能有益，由于證據(jù)不夠強，建議級別不是「強烈」，而是降為「有前提的」。指南也說了，在保證總能量攝入平衡的情況下，把飲食中的飽和脂肪酸全部替換掉也沒問題。我們具體該怎么做那么指南里說的，把飽和脂肪酸供能比限制在10%到底是什么概念？其實我們具體算一算，會發(fā)現(xiàn)很多人吃超了。一個中國普通輕體力活動成年女性一天所需的熱量大概是1800kcal，10%就是180kcal，而1g脂肪提供9kcal熱量，那么換算一下，也就是說一天飽和脂肪酸要限制在20g以內(nèi)。20g是多少？如果換算成豬肋排肉，只要吃100g就超了，換算成火鍋肥牛卷也不到200g就超標(biāo)了[4]。況且我們并不只從肉中獲得飽和脂肪酸，炒菜用的豬油、重慶火鍋底料里的牛油、糕點里的黃油、零食里的完全氫化植脂末，還有一些人當(dāng)做保健油脂的椰子油，都是飽和脂肪酸含量很高的。那怎么控制呢？我建議你：1來自豬、牛、羊的大肥肉、五花肉、雪花肉、肉皮盡量少吃，瘦的豬、牛、羊肉也要限量，改用魚類、海鮮和堅果代替一部分豬牛羊肉，就能實現(xiàn)多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸的目的。2日常烹飪不用豬油、牛油、黃油、棕櫚油、椰子油。3牛奶如果喝很多，比如每天喝超過500ml的牛奶，那建議換成低脂或者脫脂奶，以控制飽和脂肪酸攝入量。4配料表里黃油、氫化植物油、棕櫚油排位靠前的糕點和零食也少買少吃！關(guān)于反式脂肪酸：科學(xué)解釋：反式脂肪酸比飽和脂肪酸還「壞」，因此要限制得更嚴(yán)。證據(jù)表明反式脂肪酸攝入量和血壓中的壞膽固醇（LDL-C）強烈相關(guān)，或者可以說吃反式脂肪越少，壞膽固醇越少。我們具體該怎么做？同樣換算一下，把反式脂肪酸供能比控制在1%以內(nèi)，意味著每天大概要限制到2g。說到反式脂肪酸很多人就想到了「植脂末」、休閑食品什么的，其實，有包裝的食品中反式脂肪酸整體還算是可控的，得益于我國的強制標(biāo)識規(guī)定，你只要看看營養(yǎng)成分表，就知道反式脂肪酸有沒有、有多少（沒有“反式脂肪酸”一欄的話代表該食品不含可能產(chǎn)生反式脂肪酸的原料），這個壓力也倒逼了很多企業(yè)改良原料和技術(shù)。但是很多人恰恰忽略了來自「正餐」的反式脂肪酸，你烹飪時把植物油加熱到過高溫度、過長時間，也是會產(chǎn)生反式脂肪酸的！比如有試驗發(fā)現(xiàn)，把葵花籽油加熱到190℃炸油餅，炸8分鐘，1個油餅（250g）中的反式脂肪酸含量就會超過一天限量[5]。所以日常烹飪要注意：1烹調(diào)時控制油溫，日常烹調(diào)時盡量控制在150℃以下，不要等到油冒煙了再下菜，如果拿不準(zhǔn)可以買一支用來測油溫的金屬溫度計。2盡量少吃油炸食品，尤其避免用葵花籽油、大豆油、玉米油這些油進(jìn)行油炸。